Patomorfologia trzustki
Zewnątrzwydzielnicza część trzustki
Zapalenia trzustki
Ostre zapalenie trzustki
Zapalna choroba trzustki spowodowana przez uczynnienie enzymów trzustkowych i samostrawienie miąższu.
Etiologia: gł. choroby dróg żółciowych i alkoholizm
kamica żółciowa
inne przeszkody w odpływie soku trzustkowego: nowotwory, pasożyty, ciała
obce
leki (np. tetracykliny, sulfonamidy, erytromycyna, azotiopryna)
urazy
10% hiperlipoproteinemia
hiperkalcemia
infekcje (np. świnka, WZW t. A i B, cytomegalia, mononukleoza)
ostre niedokrwienie trzustki (wstrząs, guzkowe zapalenie tętnic)
10% charakter idiopatyczny
Morfologicznie:
Ogniskowa martwica miąższu trzustki
W postaci martwiczo-krwotocznej → trzustka makroskopowo jest pstra, pola ciemnoczerwonych wylewów krwawych są przemieszane z szarożółtawymi obszarami tkanki tłuszczowej (martwica Balsera)
W jamie otrzewnej jest obecny zwykle mętny, surowiczy, brązowawy płyn z kulkami tłuszczu
W lżejszej postaci → obrzęk zrębu gruczołu i ogniskowa martwica enzymatyczna tkanki tłuszczowej
W martwiczo-krwotocznej postaci → zmiany martwicze obejmują cały miąższ (zraziki, przewody i wyspy Langerhansa), rozległe ogniska martwicy tkanki tłuszczowej
Zmiany martwicze ulegają nacieczeniu przez neutrofile, do których w późniejszym etapie uprzątania dołączają także makrofagi i limfocyty.
Wczesnym zjawiskiem jest odkładanie soli wapnia w obszarach martwicy
Klinicznie:
ból w nadbrzuszu o różnym nasileniu, promieniującym do pleców, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami.
Powikłania:
Zapaść sercowo-naczyniowa (krwotoki, wysięki do przestrzeni zaotrzewnowej, zawał)
Powikłania płucne (hipoksemia, niedodma, płyn w jamie opłucnej, ciężka niewydolność oddechowa)
Niewydolność nerek (spadek ciśnienia krwi, ostra martwica cewek nerkowych)
Wtórna infekcja uszkodzonego miąższu nerek
Torbiele rzekome
Ropnie
Krwawienie z wrzodów żołądka powikłania późne
Encefalopatia trzustkowa
Retinopatia
Przetoki trzustkowo-okrężnicze
Pęknięcie śledziony
Przewlekłe zapalenie trzustki
Schorzenie to charakteryzuje się obecnością cech przewlekłego zapalenia, postępującym zanikiem zewnątrzwydzielniczego miąższu trzustki, nieodwracalnym włóknieniem i destrukcją części wewnątrzwydzielniczej (wysp).
Prowadzi do niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej.
95% - przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki (pancreatitis chronica calcificans)
Efekt: nadużywania alkoholu, hiperkalcemii, zaburzeń w odżywianiu, defektów genetycznych
Nierównomierne rozmieszczenie zmian w obrębie narządu
Różny stopień nasilenia zapalenia w obrębie poszczególnych zrazików
Zwężenia i poszerzenia światła przewodów, zanik lub rozrost ich nabłonka
Obecność kamieni w świetle przewodów
5% - zapalenie obstrukcyjne (pancreatitis chronica obstructiva) – zamknięcie przewodu
Wirsunga (nowotwór, pozapalne włóknienie, wrodzone zwężenie)
Zmiany rozmieszczone równomiernie w obrębie całego narządu
Nabłonek przewodów nie wykazuje zmian patologicznych
Brak w świetle przewodów kamieni, precypitatów białkowych
Zaawansowane pzt charakteryzuje się:
Wzmożeniem konsystencji narządu i utratą typowej makroskopowej budowy zrazikowej
Włóknieniem okołoprzewodowym, powodującym odcinkowe zwężenia przewodów na przemian z poszerzeniami i zanik zrazików
Przewód Wirsunga ma nieregularny przebieg ze zwężeniami i poszerzeniami, często zawiera kamienie
Nacieki zapalne (limfocyty, plazmocyty i makrofagi) obecne w zrębie łącznotkankowym gruczołu i w przestrzeniach okołonerwowych
W tkance tłuszczowej – ogniska martwicy i torbiele rzekome
Włóknienie postępuje i w końcu wśród zbitej tkanki łącznej pozostają tylko przewody i wyspy Langerhansa
Rodzinne przewlekłe zapalenie trzustki –autosomalna dominująca
Tropikalne zapalenie trzustki – południowe Indie, Indonezja i Nigeria, związane z dietą ubogo tłuszczową i ubogobiałkową oraz niezidentyfikowanymi do tej pory toksynami
Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki - wokół przewodów średniego kalibru nacieki złożone z limfocytów B, nielicznych T, plazmocytów, makrofagów i czasem neutrofili → destrukcja nabłonka i okołoprzewodowe włóknienie → obliteracja przewodów → zanik części wydzielniczej ( nie ma: zwapniałych kamieni, ognisk martwicy i pseudotorbieli)
Torbiele trzustki
Torbiele rzekome – 75%
Nagromadzenie płynu w jamie pozapalnej, pomartwiczej lub pokrwotocznej
Powikłanie zapalenia trzustki
Na ogół pojedyncze (średnica 5-10 cm)
Często w okolicy ogona trzustki
Ściana torbieli → tkanka włóknista i ziarninowa zawierająca nacieki zapalne, wylewy krwawe, hemosyderynę, złogi wapnia i kryształy cholesterolu
Zawartość torbieli → masy martwicze lub płyn bogaty w enzymy trzustkowe
Prawdziwe torbiele trzustki
Posiadają wyściółkę z nienowotworowego nabłonka gruczołowego
Są wrodzone
Towarzyszą torbielom innych narządów, np. wątroby, nerek, mogą być elementem zespołu von Hippel-Lindaua
Torbiel limfoepitelialna trzustki
Wyścielona przez nabłonek wielowarstwowy płaski
Obfite nacieki limfatyczne w ścianie, z tworzeniem grudek chłonnych
Nowotwory
Nowotwory trzustki mogą być łagodne i złośliwe.
Nowotwory torbielowate
Nowotwory surowicze torbielowate
(cystadenoma serosum microcysticum, macrocysticum, oligocysticum)
Częściej u kobiet w 7 dekadzie życia
Zajmują najczęściej głowę trzustki
Są prawie zawsze łagodne
Ból, żółtaczka, utrata wagi
Guzy dobrze odgraniczone, okrągłe, różnej wielkości (średnio 11 cm)
Na przekroju mają „gąbczasty” charakter z centralną gwiazdowatą blizną i ogniskowymi zwapnieniami
Zbudowane są z licznych małych torbielek wyścielonych nabłonkiem sześciennym, pooddzielanych od siebie łącznotkankowymi przegrodami zawierającymi nacieki zapalne, makrofagi z hemosyderyna i zwapnienia
Nowotwory śluzowe torbielowate
Mają strukturę torbielowatą o zbitej, włóknistej ścianie wyścielonej przez walcowaty nabłonek wydzielający śluz
Z reguły w ogonie trzustki
Częściej u kobiet
Duże guzy, jedno- lub wielotorbielowate, o gładkiej powierzchni zewnętrznej, zawierające śluz
Torebka włóknista jest zbita i może zawierać zwapnienia
Ściana torbieli ma 3 warstwy:
Wewnętrzna wyściółka nabłonkowa
Środkowa warstwa zbudowana z bogatokomórkowej tkanki mezenchymalnej
Zewnętrzna – szkliwiejąca tkanka łączna
Torbiele wyścielone są przez nabłonek walcowaty śluzotwórczy, kubiczy lub płaski, który może tworzyć brodawkowate wyrośla, zawierać komórki kubkowe i komórki Panetha
Gruczolakotorbielaki śluzowe są nowotworami potencjalnie złośliwymi!!!
Lity rzekomobrodawkowaty guz trzustki
(papillary cystic tumor)
U młodych kobiet
W trzonie i ogonie
Dobrze odgraniczony, czasem otorebkowane
5-15 cm
Mogą być w jego obrębie zmiany torbielowate → wtórne do krwotoków i martwicy
Powolny wzrost i mała tendencja do przerzutowania
Rak trzustki
Częściej chorują mężczyźni.
Może występować rodzinnie.
U 80% chorych z rakiem trzustki występuje cukrzyca → jest ona skutkiem raka (↑ poziom amyliny wskutek uwalniania przez komórki raka AMF – amylin releasing factor).
Wykazano związek pomiędzy pojawieniem się raka trzustki, a spożywaniem alkoholu, dietą wysokotłuszczową i paleniem papierosów (niezaprzeczalna rola!).
80-90% nowotworów złośliwych trzustki stanowi rak gruczołowy z nabłonka przewodów trzustkowych, tzw. adenocarcinoma ductale.
85-95% raków przewodowych trzustki wykazuje punktową mutację genu K-ras w kodonie 12 krótkiego ramienia chromosomu 21.
60-70% przypadków raka lokalizuje się w głowie trzustki (→ występowanie żółtaczki spowodowanej naciekaniem przewodu żółciowego wspólnego).
Rak trzonu i ogona manifestują się bardzo późno, w okresie znacznego rozsiewu
Morfologia
twarde guzy o niewyraźnych granicach, średnica ok. 2-3 cm (w materiale operacyjnym z głowy trzustki, z trzonu i ogona 5-7 cm)
desmoplazja – tworzenie zbitego, włóknistego podścieliska zawierającego kolagen typu I i V i fibronektynę
rak szybko zaczyna naciekać około trzustkową tkankę tłuszczową i przestrzenie okołonerwowe (neurotropizm raka trzustki może być przyczyną silnych bólów, ale może też objawiać się jako zmiany skórne imitujące półpasiec)
rak rozsiewa się drogą chłonną do okolicznych węzłów chłonnych, następnie krwionośną do wątroby, płuc, nadnerczy, nerek, kości, mózgu i skóry
mikroskopowo są to raki gruczołowe (adenocarcinoma)
mogą być wysoko, średnio lub nisko zróżnicowane
dominuje różnicowanie cewkowe
nabłonek nowotworowy wyścielający cewki rakowe jest walcowaty lub sześcienny, z reguły jednowarstwowy, komórki wykazują cechy atypii
cewki mogą być różnej wielkości i leżą wśród delmoplastycznego podścieliska
Rak anaplastyczny olbrzymiokomórkowy
(carcinoma gigantocellulare)
Rak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy około 10% raków trzustki
(carcinoma planoepitheliale)
Rak śluzotwórczy
(carcinoma mucinosum, gelatinosum)
Rak z komórek zrazikowych trzustki (carcinoma acinocellulare) – bardzo rzadko, 4 typy histologiczne: acinarny, lity, gruczołowy i beleczkowy, ze względu na uwalnianie lipazy do krwi u części chorych pojawia się eozynofilia, martwica tkanki podskórnej i polyartralgia.
W trzustce może też powstać rak drobnokomórkowy, który może być skojarzony z wydzielaniem ACTH lub hiperkalcemią.
Nowotwory nienabłonkowe – bardzo rzadkie, najczęściej spośród nich mięsak z komórek mięśni gładkich (leiomyosarcoma)
Trzustka może być siedliskiem nowotworów przerzutowych, najczęściej raka sutka, płuca (głównie anaplastycznego drobnokórkowego), nerki, czerniaka skóry.
Wewnątrzwydzielnicza część trzustki
Cukrzyca
Jest chorobą metaboliczną, której objawem jest hiperglikemia wynikająca z niedoboru insuliny lub oporności tkanek na nią.
Cukrzyca typu I
Jej istotą jest ciężki niedobór insuliny wskutek immunologicznego uszkodzenia komórek β trzustki przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko komórkom wysepek trzustkowych, przeciwko insulinie i dekarboksylazie kwasu glutaminowego.
Insulitis → nacieki komórkowe w wyspach, składające się głównie w limfocytów T CD8 i makrofagów.
Rolę odgrywają także czynniki genetyczne i środowiskowe
Cukrzyca typu II
Cechuje się zaburzeniami wydzielania insuliny przez komórki β, względnym niedoborem insuliny oraz obniżoną odpowiedzią tkanek obwodowych na insulinę, tzw. insulinoopornością.
Głównie osoby otyłe → redukcja masy i farmakologiczne zwalczanie hiperglikemii zmniejszają insulinooporność
Prawdopodobieństwo zachorowania rośnie z wiekiem, przy braku aktywności fizycznej, u kobiet, które chorowały na cukrzycę ciążową, u osób z nadciśnieniem i dyslipidemią
Ważny udział czynników genetycznych
Nieznaczna redukcja wysp, złogi amyloidu w wyspach
Cukrzyca powoduje przyspieszenie i nasilenie miażdżycy → zawał serca, zgorzel kończyn dolnych.
Mikroangiopatia cukrzycowa:
rozlane pogrubienie błon podstawnych (koncentrycznie ułożone warstwy substancji szklistej zbudowanej głównie z kolagenu typu IV)
najbardziej kapilary skóry, mięśni szkieletowych, siatkówka, kłębki nerkowe i rdzeń nerek
dotyczy także struktur nienaczyniowych, tj. cewki nerkowe, torebka Bowmana, nerwy obwodowe i łożysko
Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej
Większość wyspiaków lokalizuje się w trzonie i ogonie trzustki.
Guzy dobrze odgraniczone, bez torebki, pojedyncze, różowawe bądź szarobiałe, dość twarde, średnicy 1-5 cm
Mogą ulegać wapnieniu a nawet kostnieniu
Złośliwe przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych i do wątroby, rzadko poza wątrobę
Guzy zbudowane są z jednakowej wielkości komórek, z centralnie położonym jądrem i lekko ziarnistą cytoplazmą
Komórki tworzą beleczki, wstęgi, lite pola, czasem wykazują różnicowanie gruczołowe lub acinarne → mogą być układy mieszane w obrębie jednego guza
Podścielisko jest silnie unaczynione
Komórki wyspiaków mogą wydzielać α i/lub β podjednostki HCG, mogą też wydzielać: ACTH, ADH, MSH, kalcytoninę, neurotensynę, PTH, GH
Insulinoma
Obraz kliniczny:
Triada Whipple’a
Osłabienie, męczliwość, drgawki
Hipoglikemia na czczo i po posiłku, poziomem glukozy na czczo poniżej 50 mg%
Ustępowanie tych objawów po posiłku
Gastrinoma
Guzy z komórek G powodują zespół Zollingera-Ellisona (ZES) → skutek nadmiernego wydzielania gastryny (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, biegunki tłuszczowe).
Vipoma
Nowotwór z komórek D1 produkujących VIP.
Powoduje powstanie zespołu WDHA (Vernera-Morrisona) → wodniste biegunki, znaczna hipokaliemia, hipo- lub achlorydia, hiperkalcemia, hiperglikemia.
Glukagonoma
Nowotwór z komórek A produkujących glukagon.
Może być zespół glukagoma → nieprawidłowy test na tolerancję glukozy, normochromiczna anemia, zmiany skórne, bolesne zaczerwienienie języka, znaczna utrata wagi ciała, depresja, zakrzepica żył głębokich, zwiększona tendencja do infekcji
Somatostatinoma
Guzy z komórek delta objawiają się: cukrzycą, kamicą żółciową, biegunkami tłuszczowymi, hipochlorydią i anemią.