Organizacja opieki chirurgicznej jest to praca pielęgniarki w oddziale chirurgicznym, pooperacyjnym i w chirurgii ambulatoryjnej
Oddział chirurgiczny to oddział, który wraz z całym wyposażeniem i obsadą personalna jest zorganizowany dla ludzi, których stan zdrowia wymaga zdrowia wymaga leczenia chirurgicznego. Wszystko ze strony środowiska oddziału ma służyć choremu, być dostosowane do jego aktualnych potrzeb zdrowotnych.
Czynniki ułatwiające adaptację pacjenta w oddziale:
- życzliwość ze strony personelu
- stały dostęp do informacji
- sprawna organizacja pracy w oddziale
- komunikacja międzyludzka pomiędzy personelem i między personelem i pacjentem
- planowanie procesu pielęgnowania
- świadomy udział pacjenta w procesie leczenia i pielęgnacji
- dobry kontakt z rodziną i współpracownikami
Urządzenie i wyposażenie oddziału chirurg.
Podział na część „czystą” i „brudną”
Pomieszczenie oddziału
1. Sala chorych 4 łóżkowe, 1-2 łóżkowe(separatki),męskie i żeńskie, przedoperacyjne, pooperacyjne
2. Pomieszczenie pomocnicze(pokój zabiegowy, dziennego pobytu chorych, jadalnia dla chorych, dyżurka pielęgniarska, pokój podręczny- przygotowanie zestawów, leków; gabinet oddziałowej, lekarski, ordynatora
3. Pomieszczenie zespołu sanitarnego(brudownik, umywalnia, pomieszczenie na baseny, łazienka i toaleta dla personelu i pacjentów)
4. Pomieszczenie gosp. (kuchnia oddziałowa, pomieszczenie na czystą bieliznę, na brudną, na przybory do sprzątania, składowe, szatnia personelu).
5. Sala opatrunkowa „czysta” i „brudna”
Rola i zadania pielęgniarki chirurg.
- przyjęcie pacjenta do oddziału
- założenie i prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta
- zapoznanie pacjenta z tomografią i regulaminem oddziału
- poinformowania o prawach pacjenta
- poinformowania o planowanych badaniach diagnostycznych ich istotę, przebieg, przygotowanie i zasad postępowania pacjenta
- przygotowania fizyczne i psychiczne do zabiegu
- prowadzenie działań profilaktycznych w zakresie powikłań wczesnych i późnych
- zmiana opatrunku pooperacyjnego
- udział w rehabilitacji pooperacyjnej
Zadania pielęgniarki odcinkowej
Przyjęcie pacjenta w oddział(wyznaczenie Sali, zapoznanie z personelem, współpacjentami, regulaminem i topografią), przyjęcie i wykonanie zleceń lekarskich, wnikliwa obserwacja pacjenta i zgłaszanie niepokojących objawów lekarzowi, przygotowanie pacjentów do badań, opieka w trakcie i po badaniach, pobieranie materiału do badań diagnostycznych, przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego, wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, aktywny udział w obchodzie lekarskim, udział w żywieniu chorych.
Pielęgniarka opatrunkowa
- przygotowanie sali opatrunkowej do pracy,
- prowadzenie dokumentacji- książka opatrunkowa, przygotowanie pacjenta do zmiany opatrunku i samodzielne jego wykonanie lub przy współpracy z lekarzem
- obserwacja podczas zmiany opatrunku, nauczenie pacjenta samoopieki i samopielęgnacji
- zaopatrzenie sali opatrunkowej w sprzęt
- uporządkowanie sali opatrunkowej po wykonanych zabiegach
oddział pooperacyjny strefa zabezpieczająca chorego na okres po operacji i znieczuleniu, niezależna część oddziału chirurg., w której przebywają pacjenci operowani jednego dnia, czas ich pobytu wynosi 2- 6 godzin tzn. po pełnego powrotu świadomości, ustabilizowania się tętna, ciśnienia krwi.
Wymagane wyposażenie oddziału pooperacyjnego
1. Na jedno stanowisko pacjenta:
* monitorowanie
- EKG
- pomiar temp. Ciała
- pomiar parametrów oddechowych
- pomiar ciśnienia tętniczego metodą krwawą
* pulsoksymetr
* przyrząd do pomiaru ciśnienia ze stetoskopem
* źródło tlenu z nawilżaczem
* stojak do kroplówki
* stolik na narzędzia i leki
* ssak z cewnikami
2. Dodatkowy sprzęt
- wózek z lekami niezbędnymi do przeprowadzenia znieczulenia dorosłych i dzieci
- szafa na leki
Przekazanie pacjenta na oddział pooperacyjny
- pacjenta przekazuje anestezjolog, który wykonywał znieczulenie
- przekazując należy nie tylko dokumentacje, ale i także:
- rodzaj operacji
- r. znieczulenia
- powikłania anestezji
- liczba i rodzaj drenów
- obecny stan pacjenta
- nazwisko pacjenta
- ważne elementy wywiadu
- powikłania śródoperacyjne










Opieka nad pacjentem w pierwszej dobie pooperacyjnej
1. Pielęgniarka powinna monitorować (karta intensywnego nadzoru):
- tętno(szybkość, miarowość, wypełnienie)
- ciśnienie tętnicze krwi
- wysycenie tlenem hemoglobiny(pulsoksymetria- saturacja)
- krzywą EKG
- diurezę
- temp. ciała
- świadomość
- OCZ
- oddech i jego wydolność(liczba i rodzaj)
- kolor i wilgotność skóry
Przekazanie pacjenta z bloku operacyjnego
Do oceny stanu pooperacyjnego pacjenta służy skala Aldreta, która określa oddech, krążenie, aktywność chorego, przytomność i kolor jego skóry. Każdy element jest oceniany od 0 do 2 punktów. Najwyższy wynik to 10 punktów, najniższy – 0.

Przedmiot obserwacji	Wynik badania
Aktywność	Porusza czterema kończynami samodzielnie lub na polecenie Porusza dwiema kończynami samodzielnie lub na polecenie Nie porusza samodzielnie lub na polecenie	2 1 0
Oddech	Oddycha głęboko, kaszle Duszność, lub płytki oddech Bezdech	2 1 0
Krążenie	Ciśnienie +/- 20% wartości przed znieczuleniem Ciśnienie +/- 20- 50 % wartości przed znieczuleniem Ciśnienie +/- 50% wartości przed znieczuleniem	2 1 0
Przytomność	W pełni przytomny Budzi się na polecenie Nie reaguje	2 1 0
Kolor skóry	Różowy Blady, plamisty, żółty siny	2 1 0

Wskazanie do stosowania premedykacji
Stosuje się ją u pacjentów:
- niespokojnych i nerwowych
- operowanych w znieczuleniu miejscowym i przewodowym
- z dolegliwościami bólowymi przed operacją
- u dzieci
- u chorych z nadczynnością tarczycy, u których premedykacja stanowi jeden z elementów zaplanowanego postępowania anestezjologicznego
Skutki palenia papierosów

Skutki odwracalne	Skutki nieodwracalne
Krążeniowe: przyspieszona czynność serca obniżony stosunek dowozu do zapotrzebowania tlenowego w mięśniu sercowym zmniejszony transport i dostarczanie tlenu upośledzona gospodarka wapniowa w mięśniu sercowym	Krążeniowe: choroba niedokrwienna serca
Oddechowe: zwiększona wydzielina śluzu zmniejszone oczyszczanie hiperreaktywność górnych i dolnych dróg oddechowych zwiększona przepuszczalność nabłonków w płucach	Oddechowe: przewlekła obstrukcyjna choroba dróg oddechowych niewydolność prawokomorowa
Hematologiczne: wzrost wartości hemoglobiny, hematokrytu, erytrocytów i leukocytów zwiększona lepkość wzróść ilości fibrynogenu
Immunologiczne: zmieniona funkcja komórek zmiany morfologiczne mikrofagów komórkowych

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w trybie planowym
Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być kontynuowane:
- obniżające nadklasowość i gastro kinetyczne
- przeciwpadaczkowe
- przeciwnadciśnieniowe, przeciwdusznicowe, antyarytmiczne
- przeciwparkinsoidalne
- kortykosteroidy
- przeciwastmatyczne
- immunosupresyjne
Skala ASA
W ośrodkach transplantacji można się spotkać z zapisem ASA VI- ozaczającego pacjenta, u którego stwierdzono śmierć przyżyciową mózgu(dawca narządów). Według A. R. Aitkenheada i G. Smitha, śmiertelność po znieczuleniu i operacji w poszczególnych grupach według oceny ASA(w przypadku znieczuleń i operacji planowych i doraźnych) wynosi (w procentach): ASA I – 0,1 ; ASA II – 0,2 ; ASA III- 1,8 ; ASA IV – 7,8 ; ASA V- 9,4. Do operacji pozaszpitalnych kwalifikuje się tylko pacjentów z ASA I i ASA II.
Dbanie o komfort chorego
Wczesny okres pooperacyjny powinien przebiegać w spokoju i ciszy. Dbanie o komfort chorego – osoba starsza bardziej niż osoba młoda jest wrażliwa na bodźce płynące z otoczenia – hałas, bardzo jasne światło.
Premedykacja farmakologiczna to podanie odpowiednich środków farmakologicznych przed znieczuleniem i operacją.
Rodzaje znieczulenia przewodowego
- znieczulenie podpajęczynówkowe, które uzyskuje się przez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej, w której znajduje się płyn mózgowo- rdzeniowy, nakłucie wykonuje się w przestrzeni lędźwiowej, najczęściej na wysokości L3- L4, zmiana pozycji chorego wpływa na wysokość znieczulenia, podczas tego rodzaju znieczulenia obserwuje się czasem spadek ciśnienia tętniczego krwi, nudności, wymioty oraz bóle głowy, porażenie oddechu, które wymaga niekiedy intubacji i oddechu zastępczego
Uwolnienie chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym
Zadania pielęgniarki
- systematyczna podaż leków przeciwbólowych u osób starszych jest to istotne, z powodu spłycenia oddechu i sprzyja groźnym powikłaniom płucnym
- szybkie reagowanie na objawy zgłaszane przez chorego objawy zgłaszane ustnie, a także objawy manifestowane inaczej niż ustnie, chociaż mogące świadczyć o doznaniach bólowych najważniejsze z nich to:
* niewielki wzrost ciśnienia tętniczego
* przyspieszenie tętna przebiegające najczęściej z przyspieszeniem i spłyceniem oddechu
* tendencja do minimalizacji(ograniczenia)ruchów całego ciała
Cel farmakologicznego przygotowania:
- uspokojenie, wyeliminowanie lub zmniejszenie uczucia strachu
- zniesienie bólu przed operacją i częściowo w okresie pooperacyjnym
- zmniejszenie dawki środków anestetycznych i analgetycznych
- zmniejszenie ilości wydzieliny w drogach oddechowych i napięcia nerwu błędnego, które prowadzi do zwolnienia czynności serca w czasie wprowadzania do anestezji i podczas znieczulenia
- obniżenie przemiany materii
- osłabienie niepożądanych odruchów
SPOSOBY OCENY NASILENIA BÓLU
Skala wizualno – analogowa (VAS – ang. Visual analogue scale)
* skala milimetrowa 0- 100 mm odcinek
* skala procentowa 0 – 100 %
* skala numeryczna 0 – 10

* VAS 1 – 3 bóle umiarkowane o miernym nasileniu
* VAS 4- 5 bóle silne
* VAS 6- 10 bóle bardzo silne, nie do wytrzymania
Leki przeciwbólowe powinne być podawane z wyprzedzeniem tj. nie należy czekać, aż doznania bólowe będą bardzo silne, ale podać lek przeciwbólowy już w momencie kiedy pacjent odczuwa ból w skali 1- 10 na granicy najdalej 5(optymalnie kiedy pacjent odczuwa ból w graniach 3- 4 punktów)
Sposób ułożenia pacjenta po znieczuleniu ogólnym
Pozycja na plecach, półwysoka(przeciwwskazana przy nudnościach i wymiotach)wówczas ułożyć w pozycji półwysokiej na boku
Kontrola wydalanego moczu
Należy prowadzić:
* kontrolę godzinową wydalanego moczu
* kontrolę diurezy np. co 6- 12 godz.
* dobową zbiórkę moczu(DZM)
DZM jest wskazana u pacjentów po rozległych zabiegach operacyjnych, np. po operacjach na jelicie grubym z wyłonieniem sztucznego odbytu lub z wykonaniem zespolenia jelitowego, po operacjach trzustki, żołądka, wątroby, śledziony. Po zabiegu operacyjnym chory powinien oddać mocz w ciągu pierwszych 6-8 h, od momentu zakończenia operacji.
ILOŚĆ WYDALNEGO MOCZU
Bieżąca kontrola diurezy jest szczególnie istotna u chorego:
* któremu przeszczepiono nerkę
* któremu usunięto jedną nerkę
* u którego w okresie okołooperacyjnym doszło do wstrząsu hipowolemicznego
* u którego zabieg operacyjny był wykonany na drogach moczowych(wówczas mocz we wczesnym okresie pooperacyjnym będzie krwisty – oceniamy wtedy ilość i jakoś wydalanego moczy, w tym wypadku także jego kolor i zagęszczenie)
* u osób starszych jest to szczególnie ważne, bo ilość wydalanego moczu jest oznaką uprzednio prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego podanymi płynami infuzyjnymi, oraz świadczy o zdolności wydzielniczej nerek
* założenie cewnika Foleya, bo część pacjentów(gł. Kobiety) ma problem z nietrzymaniem moczu, lub część mężczyzn ma trudności z wydalaniem moczu(przerost gruczołu krokowego)
Metody monitorowania i zwalczania dolegliwości bólowych:
ból pooperacyjny wywołany jest przez chirurgiczne uszkodzenie tkanek i pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja
Źródło bólu
uszkodzenie tkanki powierzchownej (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe)
struktury położone głębiej(mięśnie, powięzie, więzadła, okostna)
Nasilenie bólu największy w pierwszej dobie po zabiegu a zmniejsza się w trzeciej i czwartej dobie. Większe po zabiegach w obrębie nadbrzusza i po torakotomii, mniejsze – zabiegi na powłokach i kończynach.
Cel leczenia bólu pooperacyjnego: stworzenie choremu subiektywnego komfortu, ułatwienie procesu zdrowienia oraz wynikające z tego zmniejszenie częstotliwości powikłań pooperacyjnych.
Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w trybie planowym:
Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być wstrzymane, lub powinne być wprowadzone preparaty alternatywne:
* przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
* przeciwcukrzycowe
* aspiryna i inne leki przeciwzapalne
* moczopędne
* doustne antykoncepcyjne
Inne kierunki obserwacji
* obserwacja rany operacyjnej(jej szczelności), a także ilości i jakości treści, jaka może wypływać z ewentualnie założonych w trakcie zabiegu drenów
Niezwłocznie zgłosić lekarzowi:
- przesiąkanie opatrunku treścią krwistą(niekiedy żółciową, żołądkową, surowiczą lub mieszaną)
- duży napływ wydzieliny do drenów, sondy żołądkowej
* obserwacja niebezpieczeństwa wystapienia głównych powikłań pooperacyjnych:
krwotok wewn. i zewn.
- wstrząs
- ostra niewydolność krążenia
- zaburzenia rytmu serca
- niewydolność oddechowa
- ostra niewydolność nerek
- zator płucny
- obrzęku płuc
Działania pielęgniarskie wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg
1. Przypomnienia choremu o kąpieli całego ciała.
2. Wykonanie toalety pępka, jeśli zabieg operacyjny wykonany jest na jamie brzusznej metodą laparoskopową, polega ona na dokładnym umyciu i zdezynfekowaniu pępka, a następnie założeniu jałowego gazika i umocowaniu go przylepcem na noc. Zabieg ten ma na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia rany podczas operacji.
3. Przypomnienie choremu, aby cenne przedmioty, pieniądze oddał rodzinnie
4. Około godz. 21 podanie zgodnie z kartą zleceń środek farmakologiczny, który uspakaja chorego przed zabiegiem operacyjnym.
5. Wykonanie pozostałych zleceń zgodnie z kartą zleceń, np. zamówienie krwi w Punkcie Krwiodastwa, wykonanie próby uczuleniowej, uczestniczenie w przygotowaniu farmakologicznym, osmotycznym chorego.
Wskazania operacyjne:
* względne w przypadku schorzen, które mogą być leczone zachowawczo, a leczenie operacyjne jest jedna z możliwości leczenia
* bezwzględne stosuje się wtedy, gdy jedynie leczenie chirurgiczne(operacyjne)daje choremu szanse wyzdrowienia
Metody monitorowania i zwalczania dolegliwości bólowych
* drogi podawania leków przeciwbólowych
- dożylna
- przez pozostawiony cewnik w blokadach obwodowych i centralnych
- analgezja „sterowana przez chorego”(PCA)gdy chory zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia system dozujący(strzykawka automatyczna strowana mikroprocesorem)i otrzymuje dożylnie dawkę leku zaprogramowaną przez zespół terapeutyczny. Istniejący układ zabezpieczający PCA uruchamia tzw. okres refrakcji – czasową blokadę systemu dozującego, który pozostaje nieczynny – pacjent nie może wyłączyć zbyt często systemu PCA i przedawkować leku.
Palenie tytoniu a zabieg
Zaprzestanie palenia na określoną ilość czasu przed zabiegiem powoduje zmiany:
1. Okres 12 godzin – obniżenie się zwartości karboksyhemoglobiny do poziomu prawidłowego.
2. Okres 3- 4 h – ustąpienie skutków działania nikotyny.
3. Okres minimum 4-6 dni aktywność rzęsek wyścielających drogi oddechowe wzrasta w niewielkim zakresie, ale do całkowitej poprawy wymagana jest wielomiesięczna abstynencja.
4. Okres minimum 7- dniowej abstynencji powrót kształtu komórek nabłonka wyścielającego drogi oddechowe.
5. Okres 2- 6 tygodni abstynencji powrót objętości wydzieliny dróg oddechowych do objętości prawidłowej.
6. Okres 6 tygodni abstynencji powrót aktywności limfocytów T.
7. Czas 8-tygodniowej abstynencji ogranicza występowanie zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym.
Okres okołooperacyjny jest to czas przed i po zabiegu operacyjnym oraz czas samego zabiegu operacyjnego.
Elementy oceny stanu pacjenta po umieszczeniu go w łóżku:
- określa stan przytomności chorego(nawiązuje kontakt werbalny z chorym)
- sprawdza drożność układu oddechowego, liczbę, rodzaj oddechów, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych
- kontroluje trzy cechy tętna(rytm, napięcie, częstotliwość)
- mierzy cienienie tętnicze krwi
- obserwuje kolor skóry
- sprawdza drożność dostępu zylnego
- sprawdza opatrunek na ranie operacyjnej, czy jest suchy czy przesiąknięty wydzielinami(krew, żółć, ropa)
- obecne dreny podłącza do systemu ssania lub na spływ
- ssanie typu Redon polega na połączeniu drenu złożonego do loży po usuniętym narządzie lub usunięciu części narządu z naczyniem, w którym istnieje podciśnienie, dren może być umieszczony również w tkance podskórnej, obecność ssania w naczyniu obrazuje np. harmonijkowy wskaźnik
inną metodą odprowadzenia wydzieliny(płyn wysiekowy)jest założenie drenów połączonych z jałowymi pojemnikami na spływ – tzw. drenaż bierny
Kontrola świadomości
systematyczna kontrola świadomości chorego tj. czy po zabiegu operacyjnym jest on:
- w pełni wybudzony(zachowany logiczny kontakt słowny)
- czy tez ciągle(lub okresowo)śpi, ale reaguje na bodźce słowne i/lub dotykowe
- czy tez nie reaguje na takie bodźce w ogóle natychmiastowe zawiadomienie lekarza o niepokojącym stanie chorego(niebezpieczeństwo krwotoku i wstrząsu hipowolemicznego)
Sposób ułożenia pacjenta po znieczuleniu przewodowym
W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego – pozycja płaska na grzbiecie lub na boku z głową uniesioną pod kątem 30 stopni
Elementy oceniane przez pielęgniarkę przy odbiorze pacjent z bloku operacyjnego po zabiegu
Pielęgniarka zatrudniona na oddziale pooperacyjnym:
odbiera pacjenta z oddziału, przedstawiając się pyta się go o nazwisko i samopoczucie, nawiązuje z nim kontakt, w ten sposób potwierdza ze pacjent jest przytomny i wybudzony, sprawdza opatrunek, uzyskuje informacje na temat(rodzaju zabiegu, znieczulenia, stanu pacjenta podczas zabiegu i we wczesnym okresie pooperacyjnym , otrzymywanych leków, sprawdza dokumentacje).
Opieka nad pacjentem w pierwszej dobie pooperacyjnej :
- drenaże(jakość i ilość wydzielny)
- opatrunek
- bol
- możliwość poruszania się
- czynności nerwowo- mięśniowe(ruchy konczyn, napiecie miesni, drgawki, drzenie mięśniowe)
- drożność drog oddechowych
2. Dobranie właściwej pozycji ciala w zależności od zabiegu operacyjnego(połwysoka,wysoka, na boku)
3. Wykonywanie czynności pielęgnacyjnych i higienicznych
4. Podawanie leków, nadzór nad podawaniem płynów dożylnych.
Metody leczenia chirurgicznego:
amputacje – kończyn, sutka, odbytnicy
wycięcia – ectomia np. żołądka, pęcherzyka żółciowego
resekcja wycięcie pewnego odcinka narządu i zeszycie pozostałych tkanek
przecięcie np. nerwu błędnego
połączenie np. żołądka z jelitem, połączenie tętnic
udrożnienie tętnice zmienione miażdżycowo
plastyka odpowiednie ukształtowanie tkanek
zamknięcie nieprawidłowych otworów np. preferowany wrzód żołądka
poszerzenie chorobowo zmienionych naczyń
przeszczepy nerek, płuc, serca
Metody monitorowania i zwalczania dolegliwości bólowych
Rodzaj leków przeciwbólowych stosowanych w bólu:
opioidowe – morfina, Fortral, Dolargan, Dolcontral, Fentanyl
nieopioidowe Pyralgina, Ketonal, Paracetamol, Panadol, Apap, Acenol, Ibuprofen
koanalgetyki(adiuwanty)np. trój cykliczne antydepresanty, leki przeciwgorączkowe, kortykosteroidy, benzoazepiny
U osób starszych opoidy mogą być tak samo stosowane jak u osób młodszych, a ryzyko uzależnienia jest niewielkie.
PETYDYNA(Dolargan, Dolcontral) nie powinna być podawana osobom starszym, bo :
- grozi to nadmierną sedacją i objawami psychotycznymi(halucynacje)
- długie stosowanie może wystąpić nadmierna drażliwość i niepokój
- objawy niepożądane: nadmierna sedacja, wymioty, zaparcia, świąd skory, depresja ośrodka oddechowego
Inne kierunki obserwacji
We wczesnym okresie pooperacyjnym(tj. do 24 h. od momentu zakończenia operacji)pielęgniarka jest odpowiedzialna za przetaczanie i podawanie pacjentowi zleconych przez lekarza płynów infuzyjnych i leków pod bieżącą kontrolą stanu ogólnego chorego, a w szczególności pod stałą kontrolą jego ciśnienia tętniczego i tętna(np. w przypadku hipowolemii tętniczej pielęgniarka może przyśpieszyć dożylny wlew kroplowy, zaś w przypadku zbyt wysokiego ciśnienia tętniczego u chorego powinna zwolnic tenże wlew, informując każdorazowo lekarza o niepokojącym ją stanie pacjenta).
Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w trybie planowym
II. Przygotowanie fizyczne bliższe:
Poinformowanie pacjenta przez pielęgniarkę o godzinie planowanego zabiegu operacyjnego oraz poinstruowanie o konieczności przygotowania fizycznego do zabiegu:
- poinformowanie, że w dniu zabiegu operowana okolica skóry powinna być pozbawiona owłosienia, wskazanie miejsca zabiegu i zalecenie koniecznego golenia(maszynka jednorazowa lub wielorazowa z nową żyletką, krem do depilacji)okolice słabo owłosione pozostawić bez golenia, dezynfekcja okolicy ciecia operacyjnego. Ogolenie pola operacyjnego najlepiej wykonać w okresie krótszym niż 1- 2 dni godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym(najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowanego ciecia chirurgicznego)
DZIAŁANIA PIELĘCIIARSKIE WIECZOREM W DNIU POPRZEDZAJĄCYM ZABIEG

• Wykonanie pomiary masy ciała i wzrostu pacjenta i dokumentowanie w karcie gorączkowej; pomiary te konieczne są do obliczenia dawki leków stosowanych do znieczulenia podczas zabiegu.
• Kontrola czy płytki paznokciowe są pokryte lakierem (lakier uniemożliwia obserwację objawu niedotlenienia, którym jest sinica najdalej położonych części ciała).
• Wykonanie enemę (hegar) lub podanie pacjentowi środek farmakologiczny zgodnie z kartą zleceń. Zabieg oczyszczenia jelita grubego wykonywany jest niezależnie od rodzaju przyszłego zabiegu.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE WIECZOREM W DNIU POPRZEDZAJĄCYM ZABIEG
• Przypomnienie choremu zalecenie anestezjologa dotyczące diety ścisłej po godzinie 22 00, niezależnie od rodzaju zabiegu. Pacjent nie powinien spożywać pokarmowi ani płynowi co najmniej 8 godzin przed znieczuleniem-wypełniony żołądek może być przyczyną zachłyśnięcia się chorego podczas znieczulenia . Czasami zabieg wykonywany w obrębie przewodu pokarmowego wymaga zaostrzonej diety
• Przygotowanie pola operacyjnego, tzn. usunięcie włosów z okolic planowanej rany operacyjnej (na 1-2 godziny przed planowanym zabiegiem), obszar ten jest zazwyczaj większy niż rana. Najlepszym sposobem jest depilacja, która nie powoduje uszkodzenia naskórka, ale niestety może spowodować uczulenie skóry na środek depilujący. Innym sposobem jest golenie owłosionej skóry. Sam zabieg jest dla chorego krępujący i dlatego należy pamiętać o zapewnieniu warunków intymnych. Celem tego zabiegu jest zredukowanie bakterii w przyszłym polu operacyjnym. Istnieją oddziały, gdzie przygotowanie pola operacyjnego odbywa się na stole operacyjnym w dniu zabiegu, co w większym stopniu zmniejsza ryzyko infekcji rany operacyjnej.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI W DNIU ZABIEGU OPERACYJNEGO
- przypomina pacjentowi o pozostaniu na czczo, jeżeli chory ma zgodnie z kartą ceń przyjąć doustny lek, to w drodze wyjątku może go potknąć popijając jednym łykiem płynu
- wyklucza przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego, do których zaliczamy: gorączkę, nieżyt górnych dróg oddechowych (pacjent skarży się na ból gardła, kaszel katar), podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, tętno i oddechy przyspieszone, zmiany na skórze niewiadomego pochodzenia, u kobiet pierwsze dni cyklu miesięcznego (podczas pierwszych dni cyklu poziom krzepnięcia krwi jest obniżony).
- pomaga w spakowaniu wszystkich rzeczy. pozostawia pacjentowi czas na wykonanie toalety porannej, jeżeli zachodzi potrzeba pomaga mu w tym, kobietom z długimi włosami proponuje zawiązanie ich
DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI W DNIU ZABIEGU OPERACYJNEGO
• Przypomina o usunięciu wszelkich metalowych spinek, biżuterii, kolczyków; metalowe części bywają przyczyną uszkodzenia skóry lub przyczyną niebezpiecznego iskrzenia podczas stosowania środków znieczulających.
• Przypomina o usunięciu sztucznego uzębienia (mostki, protezy, pojedyncze ruchome zęby). Pozostawienie ich w czasie operacji może być przyczyną zadławienia
• Dopilnowuje, aby pacjent przed samym zabiegiem oddał mocz; podczas operacji w obrębie jamy brzusznej lub miednicy wypełniony pęcherz może utrudniać wykonanie zabiegu i zwiększyć ryzyko jego uszkodzenia. Zwiotczenie mięśni może spowodować mimowolne oddanie moczu.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARKI W DNIU ZABIEGU OPERACYJNEGO

Uczestniczy w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Obecnie stosuje się standard profilaktyki przeciwzakrzepowej i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej obowiązujący w szpitalach chirurgicznych.
• Zapewnia choremu koszulę chirurgiczną, którą chory zakłada, nie pozostawiając żadnej części bielizny osobistej
• Wykonuje zlecenia zgodnie z kartą zleceń dotycząc, przygotowania do zabiegu, np. założenie sondy do żołądka, cewnika do pęcherza moczowego (z reguły dotychczasowe zlecenia są odwoływane na czas okresu okołooperacyjnego) i dokumentuje czynności.
• Podaje premedykację i dokumentuje.
Leki stosowane w premedykacji
- leki przeciwbólowe i uspokajające(Relanium, Dormocum, Dolargan)
- leki antycholinergiczne: zmniejszają wydzielanie gruczołów tchawiczo – oskrzelowych i żołądkowych, zapobiegają niepożądanemu podrażnieniu nerwu błędnego podczas operacji, wspomagają działanie leków przeciwbólowych i uspokajających, np. Atropina
- leki antyhistaminowe: powodują uspokojenie i senność, zmniejszają odruchy wymiotne, wzmagają działanie innych leków używanych do premedykacji np. Diphergan
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO W TRYBIE PLANOWYM cd.
Wyjaśnienie pacjentowi w jaki sposób zostanie przetransportowany na sale operacyjną,
• istotę terapii przeciwbólowej,
• cel założenia drenów cewników (sposób postępowania z nimi, zachowanie szczególnej ostrożności • cel dokumentowania pomiarów
• znaczenie ćwiczeń oddechowych z uwzględnieniem rany pooperacyjnej
• znaczenie znieczulenia i premedykacji
• nauka zakładania pończoch przeciwzakrzepowych -nauczyć posługiwania się sprzętem- pomocami ortopedycznymi, rehabilitacyjnymi
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU W TRYBIE NAGŁYM PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE POLEGA NA:
• pomiarze tętna, oddechów, temperatury, ciśnienia tętniczego krwi i udokumentowanie
• przygotowaniu chorego do badania fizykalnego, badanu per rectum zgodnie z procedurą przyjętą na oddziale.
• skierowaniu chorego zgodnie z kartą zleceń na badania endoskopowe, radiologiczne lub/i ultrasonograficzne.
• pobraniu krwi na oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh, antygenu HBsAg na próbę krzyżową, jeżeli zachodzi potrzeba podania preparatów krwiopochodnych zgodnie z kartą zleceń i udokumentowanie.
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU W TRYBIE NAGŁYM
• założeniu dostępu żylnego i podłączenie zgodnie z kartą zleceń kroplowego wlewu dożylnego i udokumentowanie.
• wykonaniu pozostałych zabiegów zgodnie z kartą zleceń w zależności od stanu chorego i udokumentowanie.
• uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta na zabieg operacyjny, jeżeli stan chorego na to pozwala. Jeżeli stan chorego na to pozwala, przed zabiegiem operacyjnym należy go umyć, przygotować pole operacyjne, zawsze usunąć protezy, zabezpieczyć wszystkie rzeczy chorego w depozycie. Premedykacja najczęściej stosowana jest już na bloku operacyjnym
Przekazanie pacjenta z bloku operacyjnego
Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym pacjent powinien przebywać na sali pooperacyjnej(wybudzeń)znajdującej się w obrębie bloku operacyjnego(lepszy dostęp anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej). Przekazanie pacjenta na macierzysty oddział chirurgiczny powininno nastąpić dopiero po ustabilizowaniu się wszystkich funkcji życiowych pacjenta i nie można spodziewać się żadnych zaburzeń- decyzję o tym podejmuje lekarz anestezjolog.
TĘTNO powinne być mierzone: tętno dystalne np. na tętnicy promieniowej, w przypadku „braku tętna na obwodzie”/tętno niewyczuwalne(co świadczy o centralizacji krążenia, słabym wypełnianiu łożyska naczyniowego pacjenta, stanie zagrożenia wstrząsem)pomiar tętna może być dokonany w okolicy uderzenia koniuszkowego serca(wyczuwalne w V międzyżebrzu w linii środkowo obojczykowej lewej, rozległe na jedno międzyżebrze), wówczas pomiar ten należy odnotować w dokumentacji chorego(tętno 105’ cor – świadczy to, że pomiar liczby uderzeń tętna został dokonany w okolicy serca). U osób starszych należy ten pomiar wykonywać częściej ze względu na częstsze występowania u nich chorób sercowo- naczyniowych, jak również zażywania leków na te schorzenia.
Ocena tętna u pacjenta- informacje dodatkowe
Przy ocenie liczby uderzeń tętna należy zwrócić uwagę na leki, które zmieniają fizjologicznie reakcję ustroju na utratę krwi(np. leki beta- adrenolityczne – Propanolol), zapobiegają one występowaniu tachykardii, przy utracie do 15 % objętości krwi krążącej przy przyjmowaniu tych leków, może nie wystąpić wyrównawcza tachykardia. Należy zwrócić uwagę również na rozrusznik serca, bo serce pobudzane rozrusznikiem bije ze stałą częstością niezależnie od objętości utraconej krwi, tak więc ocena tętna u takiego pacjenta ma ograniczone znaczenie. Również u sportowców należy zwrócić uwagę na ocenę tętna, bo spoczynkowa czynność serca u takiej osoby jest wolniejsza od spoczynkowej czynności serca, jaka może wynosić ok. 50 uderzeń/min. Wyrównawcza tachykardia u sportowca może wahać się w graniach lub nawet poniżej 100 u/min. Także u kobiet ciężarnych ważna jest ta ocena, bo częstość tętna w czasie ciąży(wraz ze wzrostem objętości krwi krążącej)narasta, przekraczając w 3 trymestrze wartości normalne o 15- 20 u/min, ciężko jest zinterpretować jej wynik. Zarówno hipowolemia, jak i odczuwany w znacznym stopniu ból mogą powodować do przyspieszenia tętna.
CIŚNIENIE TĘTNICZE pomiar ten prowadzi się we wczesnym okresie pooperacyjnym w ustalonych odstępach czasu, takich jak: w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu co 15- 30 minut, później co 2- 3 h, u osób starszych wykonywać częściej na częste występowanie chorób sercowo- naczyniowych i leków przyjmowanych na te schorzenia. Częstość wykonywania pomiaru tego i innych parametrów zależy od: stanu pacjenta, rodzaju wykonywanej operacji, zleceń lekarza, jak i od przyjętego w danym szpitalu/oddziale standardu pielęgniarskiej opieki pooperacyjnej czy też schematu pielęgniarskiego postępowania pooperacyjnego.
ODDECH obserwacja we wczesnym okresie po zabiegu – każdorazowo, gdy dokonuje się jakichkolwiek innych pomiarów. Niepokój powinien budzić występujący u chorego: spłycony i zwolniony oddech(alarmująco rzadka częstość oddechów <5/min), a także gdy oddech jest przyspieszony(częstość oddechów >35/min). Stany te mogą świadczyć o zaburzeniach krążeniowo – oddechowych. U osób starszych oddech należy oceniać pod względem bólu odczuwanego w trakcie oddychania, bo występuje w celu minimalizacji doznań bólowych- spłycanie wdechu i wydechu, czyli nieefektywna wymiana gazowa(niska saturacja)i zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym- groźne w wieku starszym powikłania oskrzelowo – płucne.
STAN SKÓRY I BŁON ŚLUZOWYCH
Kontrola barwy skóry i błon śluzowych pacjenta(fizjologicznie różowa), powrotu kapilarnego to znaczy szybkość powrotu fizjologicznej barwy płytki paznokciowej po jej uprzednim naciśnięciu(u osób zdrowych płytka paznokciowa po zastosowaniu na nią nacisku wraca do swojej różowatej barwy ciągu 1-2 s. jeśli przedłuża się wówczas rozwija się stan hipowolemii i niedotlenienie, kontrola temp. Ciała w razie wzrostu temp. Po zabiegu zawsze należy zgłosić to lekarzowi, bo może to świadczyć o pozabiegowych powikłaniach anestezjologicznych lub chirurgicznych. Osoby w wieku podeszłym, jeśli obniży się im temp. Ciała(nawet w trakcie zabiegu)predysponuje to do zaburzeń rytmu serca, obkurczania naczyń krwionośnych i następowego wzrostu oporu obwodowego oraz zwiekszonej pracy serca, co jest niebezpiecznie u osób starszych wcześniej obciążonych schorzeniami sercowo – naczyniowymi.
Metody monitorowania i zwalczania dolegliwości bólowych
Percepcja bólu u osób starszych:
- zmiany zwyrodnieniowe mogą prowadzić do zmian percepcji bólu w postaci osłabienia lub nasilenia dolegliwości bólowych
- zmiany przebiegające zwykle z silnym bólem u osób starszych mogą powodować tylko nieznaczny dyskomfort bólowy
- częściej iż osoby młode, osoby starsze miewają „bezbólowe” postacie zawału mięśnia sercowej, a dolegliwości bólowe związane z zapaleniem otrzewnej i/lub niedrożnością jelit także są u nich z reguły mniej nasilone
Czynniki wpływające na próg bólowy:
podwyższenie progu bólu(zrozumienie, życzliwość otoczenia, odwrócenie uwagi, komfort psych. , sen, odpoczynek, okazanie współczucia, obecność innych osób, dostarczenie informacji o chorobie i leczeniu
obniżenie progu bólu(bezsenność, zmęczenie, strach, złość, gniew, smutek, depresja, nuda, zły stan ogólny, poczucie osamotnienia, brak zrozumienia istoty choroby