Zespoły otępienne w przebiegu chorób zwyrodnieniowych mózgu

MCI – łagodne zaburzenia poznawcze

• Skargi na zaburzenia pamięci potwierdzone przez informatora

• Zaburzenia pamięci (potwierdzone badaniami psychologicznymi) adekwatne do wieku i wykształcenia

• Brak deficytu w innych sferach poznawczych

• Niezaburzone codzienne funkcjonowanie

• Brak otępienia

• Badania obrazowe CT, MRI oraz SPECT

Otępienie – zaburzenia

• pamięci, głównie świeżej

• orientacji w miejscu, czasie i sytuacji

• zdolności do myślenia abstrakcyjnego

• zdolności uczenia się

• funkcji językowych

• planowania i organizacji działania

• UWAGI: depresja może poprzedzać otępienie (faza prodromalna), współistnieć (koincydencja lub reakcja na czynniki stresowe) lub wystąpić już po objawach otępienia

• BRAK: zaburzeń przytomności, intoksykacji, choroby gorączkowej

Leki mogące powodować „otępienie”

• cholinolityki

• sedatywne

• leki dopaminergiczne

• neuroleptyki

• TLPD

• opiaty

• propranolol

Czynniki egzogenne

• alkohol

• metale ciężkie

• CO

• rozpuszczalniki organiczne

Choroby

• niedoczynność tarczycy, choroba Hashimoto

• niedobór witaminy B12, kwasu foliowego

• zapalenia naczyń, kolagenozy

• niedoczynność przysadki

• nadczynność przytarczyc

• encefalopatia mocznicowa i wątrobowa

• infekcyjne: AIDS, prionowe, kiła, zapalenia mózgu

• dotyczące OUN: zawał mózgu, guz mózgu, urazy, wodogłowie, choroby spichrzeniowe, padaczka

Badania

• morfologia, elektrolity, OB, CRP

• Rtgklp

• lipidogram, proteinogram

• hormony tarczycy

• witamina B12, kwas foliowy

• CT/MRI, EEG

• ewentualnie: badanie CSF, caruloplazmina, Cu w surowicy i moczu

Diagnostyka otępienia

• CCSE (cognitive capacity screening examination)

• test rysowania zegara

• badanie psychologiczne

1. Zespoły otępienne o podłożu neurozwyrodnieniowym

   1. choroba Alzheimera

   2. otępienie czołowo-skroniowe

   3. otępienie z ciałami Lewy’ego

2. Otępienie naczyniopochodne

Choroba Alzheimera

• najczęstsza forma otępienia – 4-6% populacji, 50-60% otępień

• ↑ ryzyka wraz z wiekiem: 60 lat → 1%, 80 → 20%, 90 → 50%

• 24,3 mln chorych na świecie, w 2040 r. przewidywane 81 mln

• 4,6 mln nowych przypadków rocznie (1 na 7 sekund)

• koszty w USA – 18,2 bln $ rocznie

• rozpoznanie pewne – histopatologia

• blaszki amyloidowe – złogi β-amyloidu, α-synukleiny, ubikwityny, ApoE

• zwyrodnienie neurofibrylarne – hiperfosforylowane białko Tau oraz ApoE

• rzadziej zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe komórek piramidowych hipokampa, angiopatia neuronalna, wtręty wewnątrzkomórkowe (ciałka ???)

Etiopatogeneza

• 10-15% – genetyczne (ch21 – β-amyloid, ch19 – ApoE, ch12 – późna postać, ch14 i ch1 – presenilina 1 i 2)

• teoria autoimmunologiczna

• zatrucie substancjami egzogennymi

• stres oksydacyjny

Czynniki ryzyka

• wiek

• czynniki rodzinne (ApoE E4/E4 →↑ ryzyka 7x)

• płeć żeńska

• urazy głowy

• ↓ wykształcenie

• czynniki stresogenne

• deprywacja sensoryczna

• osobowość przedchorobowa

• zespół Downa

Kryteria podstawowe

• stopniowe i postępujące zaburzenia pamięci zgłaszane przez chorego lub osobę która z nim mieszka, trwające > 6 miesięcy, potwierdzone w testach psychometrycznych

• zanik przyśrodkowej części płatów skroniowych w ocenie ilościowej MRI/PET

• nieprawidłowe stężenie białka w CSF: ↓ β-amyloidu, ↑ całkowitego białka Tau (ale u 35% prawidłowy)

Kryteria kliniczne

• spełnione kryteria zespołu otępiennego

• podstępny początek, stopniowe pogarszanie stanu pacjenta

• nieobecne objawy kliniczne i wyniki badań wykluczające inne przyczyny objawów

• brak nagłego udarowego początku i objawów neurologicznych

Objawy kliniczne

• zaburzenia pamięci świeżej → dawnej

• zaburzenia orientacji

• zaburzenia uwagi i koncentracji

• zaburzenia językowe

• zmiana osobowości

• objawy psychotyczne

Etapy czynnościowe – 2 plik

Leczenie

• brak leczenia przyczynowego → choroba jako współdziałanie kilku czynników ryzyka

• leczenie anty-amyloidowe + p/zapalne

Otępienie lekkie/średniozaawansowane

• inhibitory AChE (Davies i Maloney 1976, Whitehouse 1982) → 30% refundacji

  • donepezil – wybiórczy, tabletki a 5 i 10 mg (Aricept, Yasnal, Cogiton, Donepex)

  • riwastygmina – niewybiórcza, tabletki lub płyn (1,5; 3; 4,5; 6 mg) → DN z pp plastry (4,6; 9,5 mg) → silniejsze działanie, mniej DN; (Exelon)

  • galantamina – modulator receptora N, tabletki a 4, 8, 12 mg (Reminyl)

• DN leków: nudności u 10-30% (głównie riwastygmina) – zwykle przemijające lub zmniejszające się przy przyjmowaniu z pokarmem

• p/w: ciężka niewydolność wątroby, zaburzenia rytmu serca

• skuteczność leczenia 45-70% (funkcje poznawcze i zachowanie)

  • ↓ progresji zaniku hipokampa

  • ↓ śródmiąższowych złogów β-amyloidu o 68%

  • w MCI →↑ śmiertelności (?)

Memantyna (Ebixo, Axura 2x10 mg)

• zawsze rozważyć przy braku skuteczności I-AChE

• antagonista NMDA → działanie neuroprotekcyjne, ↓ Ca w komórkach, ↓ekscytotoksyczności i śmierci komórek

• ↓hiperfosforylowanego białka Tau w CSF

• DN – bardzo rzadko: bóle głowy, zmęczenie, zaburzenia koncentracji, niepokój, tendencja do nadciśnienia

• p/w: niewydolność wątroby, krążenia, padaczka

Szczepionka antyamyloidowa→↓β-amyloidu, ↓ reakcji zapalnej

• immunizacja czynna β-amyloidem → p/ciała u 53%, ale w 6% ZOMRiM

• immunizacja bierna – monoklonalne chimeryczne (w 90% humanizowane) p/ciała antyamyloidowe

  • blokowanie fragmentu β-sekretazy→↓ agregacji β-amyloidu

  • u myszy dobre wyniki, wyjściowy poziom β-amyloidu w CSF bez zmian

  • mniej przypadków zapalenia mózgu i mikrokrwotoków do OUN

  • Bapineuzumab→ 0,5 mg/kg nosiciele i 1 mg/kg nie nosiciele ApoE4; dawka >1mg/kg i nosicielstwo ApoE4 – czynniki ryzyka obrzęku mózgu (ograniczonego do zakrętów kory)

Otępienie czołowo-skroniowe

• 10% otępień (choroba Alzheimera – 50-60%)

• 2. przyczyna demencji (neurozwyrodnieniowa)

• 20-25% przypadków < 65 rż.

• wiek 40-65 lat, M=K

• trwa 2-20 lat (średnio 8)

• przyczyny genetyczne

  • 40-45% – postaci rodzinne, dziedziczenie AD

  • otępienie z objawami parkinsonowskimi (FTDP, ch17)

• objawy: głównie zaburzenia zachowania i osobowości oraz objawy otępienne

• podłoże neurofizjologiczne

  • brak deficytu ACh

  • ↓ receptorów 5-HT w płacie czołowym → możliwość stosowania SSRI (sertralina, fluoksetyna)

• typy FTLD

  • FTD

  • demencja semantyczna (SD)

  • pierwotna postępująca afazja bez płynności mowy (PPA)

  • otępienie towarzyszące chorobom neuronu ruchowego

Objaw/Badanie	FTD	AD
wczesne zaburzenia zachowania	+++	+
zaburzenia koncentracji uwagi	+++	+
zaburzenia myślenia abstrakcyjnego	++	++
zaburzenia planowania	++	++
urojenia/halucynacje	-	+
zaburzenia wzrokowo-przestrzenne	-	++
wczesne głębokie zab. pamięci	-	+++
EEG	N	↓ częstotliwość
CT	zanik płatów czołowych i przyśrodkowych części skroniowych	zanik hipokampa i przyśrodkowej części płatów skroniowych
SPECT	↓ przepływu w przedniej części mózgu	↓ przepływu w tylnej części płatów skroniowych

Otępienie z ciałami Lewy’ego

• 65-70% objawy parkinsonizmu

• fluktuacyjne zaburzenia świadomości (patologiczna senność)

• omamy, urojenia, konfabulacje

• nadwrażliwość na neuroleptyki!

• leczenie

  • I-AChE

  • atypowe neuroleptyki

  • L-dopa

  • profilaktyka upadków, rehabilitacja

Otępienie naczyniopochodne

• kryteria rozpoznania

  • zespół otępienny

  • związek czasowy między udarem a wystąpieniem otępienia

  • objawy choroby naczyniowej mózgu: obecność objawów neurologicznych, zmian pozawałowych w CT/MRI

• obraz kliniczny

  • otępienie wielozawałowe → skokowe postępowanie choroby, często deficyt ruchowy

  • choroba małych naczyń mózgu

    • stan zatokowaty

    • zmiany w istocie białej

    • postępujące otępienie, spowolnienie, zespół czołowy, objawy ogniskowe (może nie być udaru w wywiadzie)

  • otępienie o etiologii krwotocznej → głównie wylew podpajęczynówkowy

Wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima)

• zaburzenia wchłaniania CSF do żył

• objawy: otępienie, zaburzenia chodu, zaburzenia zwieraczowe

• diagnostyka: badania obrazowe, test infuzyjny

• leczenie – operacyjne