ZAPŁODNIENIE - akt połączenia gamety żeńskiej (komórki jajowej) z męską (plemnikiem)
w wyniku, czego powstaje:

Z Y G O T A - Komórka płciowa żeńska i męska przechodzą odpowiednią przemianę
 

KOMÓRKA JAJOWA
 - po pęknięciu pęcherzyka z jajnika dostaje się do
ujścia brzusznego jajowodu
- przechodzi do jajowodu otoczona komórkami
ziarnistymi „osłonki promienistej”
- w jajowodzie przesuwa się w wyniku jego skurczów
i ruchów rzęsek
- dostaje się do jamy macicy
- jeśli nie ulegnie zapłodnieniu po 12 godz. obumiera
- gameta żeńska (komórka jajowa) przed zapłodnieniem
zawiera 22 autosomy i chromosom płciowy X

PLEMNIK
 -   objętość nasienia 3 ml
-    200-300 mln plemników
-    nasienie po stosunku znajduje się w tylnym sklepieniu i ma kontakt z ujściem zewnętrznym szyjki macicy
-   plemniki mają zdolność zapłodnienia w ciągu 48 godz.

AKT ZAPŁODNIENIA
-         zwykle następuje w jajowodzie (część bańkowa)
-         prawidłowo jeden plemnik zapładnia jedną komórkę
-         w miejscu jego wniknięcia powstaje tzw. „wzgórek
przyjęcia”
-         zapłodnienie wczesne: plemnikami ze stosunku
odbytego przed jajeczkowaniem
-         zapłodnienie późne: plemnikami ze stosunku
odbytego po jajeczkowaniu
 

ZMIANY
W ZAPŁODNIONEJ KOMÓRCE JAJOWEJ
 
Zygota: ma diploidalną liczbę chromosomów, następuje druzkowanie a powstałe komórki noszą nazwe blastomerów
 
Najwcześniej zapłodnioną komórkę znaleziono u człowieka
w stadium dwóch blastomerów – 30 godzin po zapłodnieniu.
 Do jamy macicy jajo płodowe dostaje się w stadium moruli (12,16 blastomerów) w 3-4 dobie po zapłodnieniu. Następne stadium to blastocysta

Zagnieżdżenie (implantatio)

DOCZESNA (DECIDUA)
- błona śluzowa macicy zmieniona pod wpływem hormonów
i przygotowania do zagnieżdżenia jaja zapłodnionego

Przemiana doczesnowa (transformatio decidualis)
zmiany w obrębie gruczołów endometrialnych jak i podścieliska

DOCZESNA CIĄŻOWA

powstaje w chwili zapłodnienia i zanika po zakończeniu ciąży - obejmuje ona tylko błonę śluzową macicy. W zależności od miejsca zagnieżdżenia i rozwoju jaja płodowego oraz miejsca łożyskowego całą doczesną podzielono na 3 obszary:
 ·        doczesną podstawową (decidua basalis)
·        doczesną torebkową (decidua capsularis)
·        doczesną ścienną (decidua parietalis)

DOCZESNA PODSTAWOWA
znajduje się pod zagnieżdżonym jajem, a następnie pod łożyskiem

DOCZESNA TOREBKOWA
część oddzielająca zagnieżdżone jajo od światła jamy macicy

DOCZESNA ŚCIENNA
obejmuje pozostały obszar jamy macicy znajdujący się poza jajem płodowym

DOCZESNA EKTOPOWA (DECIDUA ECTOPICA)
ogniska doczesnowe w różnych miejscach poza jamę macicy

HORMONY CIAŁKA ŻÓŁTEG - są czynnikami inicjującymi przemianę doczesną. Zapłodnione jajo płodowe, zróżnicowane w postać blastocysty ulega zagnieżdżeniu w doczesnej
 

PROCES ZAGNIEŻDŻENIA rozpoczyna się w 5-7 dniu po zapłodnieniu, a w 12-14 dniu miejsce zagnieżdżenia zostaje pokryte przez nabłonek błony śluzowej trzonu macicy

MIEJSCE ZAGNIEŻDŻENIA - na ścianie przedniej bądź na tylnej
 
Zmiany ciążowe w narządach płciowych dotyczą całego ustroju kobiety, ale najsilniej są wyrażone

w narządach płciowych
 

ZMIANY CIĄŻOWE W MACICY

-         zmienia się wielkość, kształt i masa
-         pod koniec ciąży długość 30 cm, szerokość dna 25 cm
-         masa zwiększa się 20-krotnie i wynosi 1 kg
-         zwiększa się pojemność macicy (do kilkunastu litrów)
-         cieśń i górna część szyjki przekształca się w przebiegu
ciąży w dolny odcinek
-         brak łączności między szyjką i trzonem (objaw I Hegara)

Zmiany ciążowe w szyjce
 
-         szyjka przed ciążą stanowi 1/3 masy i długości macicy
-         pod koniec ciąży długość szyjki wynosi 2 cm
-         spełnia ważną rolę aparatu zamykającego dolną część
jamy macicy
-         rolę filtra dla flory bakteryjnej pochwy.
Szyjka spełnia dzięki znacznemu jej ukrwieniu
i bakteriostatycznej roli śluzu szyjkowego

Zmiany ciążowe w jajowodzie
 
-         zwiększona objętość
-         rozrost komórek wnękowych
-         obecność ciałka żółtego (corpus luteum)
-         na początku ciąży rozrost ciałka żółtego jest nieraz bardzo znaczny

Zmiany ciążowe w pochwie i na sromie
 
-         przekrwienie
-         obrzęk
-         zasinienie
-         kwaśność treści pochwy pH 4.0
-         obecność globulin odpornościowych:
IgG, IgA, IgM
 

Zmiany ogólnoustrojowe w przebiegu ciąży
 

Objętość i skład krwi:
 - zwiększenie objętości osocza (maksymalnie w 32 tygodniu ciąży)
- względna niedokrwistość w powyższym okresie
- zwiększenie liczby krwinek białych
- nieznaczne zwiększenie liczby płytek
- zmniejszenie poziomu białka w surowicy krwi

Układ krążenia
 
- zwiększenie objętości wyrzutowej serca z 4,5 do 6,0 litrów/
minutę i jest najwyższa w 30 tygodniu ciąży
- przyspieszenie czynności serca o około 20 uderzeń/minutę
- serce uniesione przez przeponę, zwiększa się też jego pojemność
- ciśnienie tętnicze krwi: skurczowe obniża się nieznacznie na
początku ciąży i wraca do normy w ostatnich tygodniach.
Ciśnienie rozkurczowe – spada wyraźnie
- zespół żyły głównej dolnej – ucisk macicy zmniejsza przepływ
krwi przez żyłę główną dolną i zmniejsza dopływ krwi do serca
(omdlenia)

Układ oddechowy
 Zmiany anatomiczne
·        zwiększenie wymiaru poprzecznego klatki piersiowej
·        zmiana toru oddechowego z żebrowego na przeponowy
 
Zmiany czynnościowe
 
·        zwiększona wentylacja
·        zwiększona pojemność płuc
·        zwiększenie wymiany gazowej

Czynność nerek
 
Zmiany morfologiczne: znaczne poszerzenie dróg wyprowadzających mocz (moczowodów - wpływ progesteronu)
 
Zmiany czynnościowe zwiększony przepływ krwi, zwiększenie przesączu kłębkowego,zwiększenie resorpcji zwrotnej sodu i wody

Przewód pokarmowy 
Zmiany anatomiczne - 
- rosnąca macica uciska na żołądek i jelita
(wymioty, zgaga, zaparcia)
-  spowolnienie motoryki błony mięśniowej przewodu
pokarmowego
 

Zmiany czynnościowe
 

- hypersekrecja gruczołów ślinowych daje lepsze trawienie
i wchłanianie się
 - zwolnienie ruchów robaczkowych jelit treści pokarmowej
 

Przemiana materii
 
Masa ciała: zwiększa się o 20% (obowiązkowe ważenie ciężarnych w II połowie ciąży)
 
Zapotrzebowanie energetyczne:
zwiększa się → 500Kcal – przeznaczone dla płodu i związane ze wzmożoną przemianą materii

Węglowodany - zwiększone zapotrzebowanie energetyczne ciężarnej jest pokrywane przez zwiększenie podaży i lepsze wykorzystanie węglowodanów
 Białka
dodatni bilans azotowy
 
Lipidy - hiperlipidemia jest normalnym objawem ciąży

Gruczoły wydzielania wewnętrznego
 Przysadka mózgowa - rozrasta się część gruczołowa (a w niej duże komórki o jasnej cytoplazmie –       komórki ciążowe)
 

Gruczoł tarczowy


powiększenie gruczołu tarczowego (przekrwienie i rozrost)
oraz:
- wzmożone wychwytywanie jodu przez gruczoł tarczowy
- zwiększenie o 50-100% ilości jodu związanego z białkami
- zwiększenie o 50-100% stężeń jodu hormonalnego
- zwiększenie stężenia globuliny transportującej tyroksynę

Kora nadnerczy

- rozrasta się nieznacznie część środkowa warstwy
pasmowatej nadnercza
- wzmożona o 100% produkcja glikokortykosterydów
  mierny wzrost produkcji mineralokortykoidów

Powikłania w przebiegu ciąży i porodu

 Wypadnięcie pępowiny

 Pępowina znajduje się przed częścią przodującą płodu

Podział

• Przodowanie pępowiny

(przed pęknięciem pęcherza płodowego)

• Wypadnięcie pępowiny

(po pęknięciu pęcherza płodowego)

1. ukryte (pępowina pomiędzy częścią przodującą a ścianą miednicy)

2. jawne (pętla pępowiny znajduje się przed częścią przodującą w pochwie)

Częstośc występowania - 0,3 do 0,6% ciąż

Wypadnięcie pępowiny a położenie płodu

• Najczęściej – w poprzecznym

• Mniej często – w miednicowym

• Najrzadziej – w główkowym

Wypadnięcie pępowiny a zagrożenie dla płodu

• Największe – w główkowym

• Średnie – w miednicowym

• Najmniejsze – w poprzecznym

Najczęściej po pęknięciu pęcherza płodowego
i w I lub II okresie porodu.

Rzadko przed rozpoczęciem porodu.

Po pęknięciu pęcherza płodowego każdą rodzącą lub ciężarną należy zbadać wewnętrznie.

Rozpoznanie

• Badanie wewnętrzne

• Zaburzenia czynności
  serca płodu

• Badanie wewnętrzne

Wyczuwalny w pochwie, przed częścią przodującą płodu, okrągły, śliski i równy sznur grubości palca. Czasami sznur wypada przed srom.

Wyczuwamy tętnienie pępowiny.

Brak tętnienia – płód martwy.

• O wypadnięciu pępowiny należy zawsze myśleć, gdy bezpośrednio po pęknięciu pęcherza płodowego stwierdzamy wahania tętna płodu.

• Zwolnienie tętna płodu nasila się podczas skurczu macicy i utrzymuje się po jego ustąpieniu.

Postępowanie

• Odepchnięcie części przodującej ku górze.

• Podanie tokolityków.

• Ścisłe monitorowanie tętna płodu.

• Cięcie cesarskie.

• Natychmiastowy poród w przypadku bardzo korzystnych warunków.

• Odepchnięcie części przodującej ku górze.

- włożyć całą dłoń do pochwy,

- ułożyć rodzącą z miednicą ku górze
w pozycji Trendelenburga
(poduszka, wałek, koc) lub

- ułożyć w pozycji kolankowo-łokciowej

- zabronić parcia.

• Zależy od:

- położenia płodu

- obecności tętna płodu

- rozwarcia ujścia wewnętrznego

Położenie główkowe lub miednicowe. Pępowina tętni.

• Odepchnięcie części przodującej.

• Nie opróżniać pęcherza moczowego.

• Podanie tokolityków.

• Ścisłe monitorowanie tętna płodu.

• Natychmiastowy przewóz do szpitala.

• Położenie poprzeczne

Brak tętna płodu. Pępowina nie tętni. -- Odepchnięcie części przodującej tętno + oddychanie i szpital lub tętno – szpital

Postępowanie

• Odpychać część przodującą.

• Tokolityki.

• Powiadomić szpital.

• Natychmiast do szpitala.

• Nie odprowadzać pępowiny.

Rokowanie Umieralność płodów 20% – 25%

WYPADNIĘCIE RĄCZKI

• Wypadnięcie rączki płodu może nastąpić w przypadku jego położenia:

- główkowego

- poprzecznego

• Wypadniecie rączki stanowi dla matki i płodu zagrożenie życia!

- przeszkoda porodowa

- pękniecie macicy

Postępowanie

• Wpadniętej rączki nigdy
  nie należy odprowadzać:

- rączkę owinąć i pozostawić luźno,

- podać tokolityki,

- zakazać rodzącej parcia,

- rodzącą przewieźć do szpitala.

Położenie poprzeczne zaniedbane

• Stan bezpośredniego zagrożenia życia kobiety.

• Najmniejsza próba przemieszczenia płodu musi prowadzić do rozdarcia macicy.

KRWOTOKI

• Przedporodowe:

  • Poronienie

  • Placenta previa, acreta, percreta

  • Przedwczesne oddzielenie łożyska

  • Pęknięcie macicy

  • Przyczyny miejscowe

  • Przyczyny nieznane

• Poporodowe:

  • Wynicowanie macicy

  • Atonia macicy

  • Uraz porodowy tkanek narządu rodnego

Łożysko przodujące
Placenta praevia

• Definicja: łożysko umiejscowione w dolnym odcinku macicy, częściowo lub całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy.

Częstość występowania 0,5 - 1% porodów.

• Rodzaje:

- ł. nisko usadowione - 40-60%

- ł. brzeżnie przodujące - 20%

- ł. częściowo przodujące - 20%

- ł. centralnie przodujące - 5% - 20%

Czynniki ryzyka dla nieprawidłowego przyczepu łożyska

• Mięśniaki macicy

• Przebyte cięcie cesarskie

• Przebyty krwotok poporodowy

• Wieloródka

Migracja łożyska

• W związku z rozwojem ciąży

i wzrostem macicy umiejscowienie

łożyska ulega zmianie.

• Wraz z przegrupowującymi się

mięśniami macicy łożysko przemieszcza się ku górze nawet o 10- 15 cm.

Łożysko przodujące

• Przyczyny:

- nieprawidłowości jaja płodowego (zbyt późna implantacja, duże łożysko, wady np. błoniaste)

- nieprawidłowości doczesnej ( stany zapalne, liczne poronienia, szybko następujących po sobie porody, blizny po cięciu cesarskim)

- wieloródki

- ciąże wielopłodowe

Zagrożenia :

• Dla matki:

- obfite krwawienie i wstrząs pokrwotoczny

- niedokrwistość, zakażenie, zator powietrzny

• Dla płodu:

- niedotlenienie (zmniejszenie powierzchni wymiany)

- wykrwawienie (uszkodzenie naczyń kosmkowych)

- umieralność okołoporodowa 4,2 - 8,1%

Rozpoznanie łożyska przodującego oznacza istnienie dużego niebezpieczeństwa śmiertelnego skrwawienia się dla matki i płodu.

• Krwawienie:

- w II połowie ciąży lub na początku porodu

- krwawienie jest zwykle niegroźne, często w nocy podczas snu, przed pęknięciem błon płodowych

-po pęknięciu błon krwawienie mniejsze

- każde następne krwawienie może być obfitsze

-krew jasnoczerwona, brak bólu

Krwawienie, które pojawia się po pęknięciu błon płodowych nie jest przyczynowo związane
z łożyskiem przodującym.

Krwawienie jest tym większe, im silniejsze są skurcze macicy i im większe jest rozwarcie ujścia zewnętrznego.

Łożysko przodujące postępowanie

-Natychmiast przekazać do szpitala

-Powiadomić szpital

-Dostęp do żyły (venflon)

-Podać tokolityki

-Ułożenie Fritscha

Nie należy –

-Badać przez pochwę

-Badać per rectum

-Tamponować pochwę

Placenta Praevia

• Rozpoznanie w usg

• Postępowanie resuscytacyjne, monitorowanie RR, ocena ilości utraconej krwi

• Długotrwałe i obfite krwawienie stanowi wskazanie do zakończenia ciąży bez względu na wiek ciążowy.

• ≤ 34 tygodnie –odroczyć poród 2 dni i podać steroidy

• Zapobiegać skurczom macicy (tokoliza).

• Odesłać w przypadku łożyska na przedniej ścianie

• Cięcie cesarskie elektywne jeśli ciąża trwa ≥ 37 tygodni

• Nigdy nie ciąć przez łożysko

• Dolny odcinek może wymagać tamponady.

Postępowanie anestezjologiczne

• Zbadać drogi oddechowe w przypadku konieczności wykonania nagłego znieczulenia i wdrożyć profilaktykę antyaspiracyjną

• Zapytać położnika o usg ocenę blizny po uprzednim cięciu cesarskim (ryzyko acreta)

• Umieścić dwa duże wkłucia do naczyń żylnych i mieć przygotowane ciepłe płyny
  do przetoczenia.

• Upewnić się, że oznaczona jest grupa krwi
  a krew jest skrzyżowana.

• Dokonać wyboru sposobu znieczulenia.

Retrospektywny przegląd 350 kolejnych przypadków łożyska przodującego (60% znieczulenie regionalne vs 40% ogólne) wykazało:

• Zmniejszenie środków p-bólowych w regionalnym vs ogólne

• Zmniejszenie transfuzji krwi w przypadku regionalnego

• Nie było różnic w częstości występowania hipotonii

• Dwa znieczulenia regionalne zostały konwertowane do ogólnego (2 cięcia cesarskie – histerektomia)

• 2 położnice po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym miały chorobę zatorową.

Przedwczesne oddzielenie łożyska
Ablatio placentae praecox

• Definicja:

Częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska przed porodem płodu.

Częstość występowania 0,5% - 1,0%

• Przyczyny:

- gestoza EPH (wzrost RR powoduje uszkodzenie naczyń włosowatych i ich pękanie)

- mechaniczne: uraz zewnętrzny (wypadek), krótka pępowina, gwałtowne odpłynięcie wód w przypadku wielowodzia lub w ciąży wielopłodowej.

- przyczyny nieznane - 50-70%

Rokowanie :

• Zagrożenie matki jest duże,

• Dla płodów bardzo duże

(śmiertelność płodów wynosi 70-90%).

• Niebezpieczeństwo dla matki

- możliwość wykrwawienia się

- zaburzenia krzepnięcia krwi - DIC

• Niebezpieczeństwo dla płodu

- niedotlenienie, wykrwawienie się płodu

- zgon płodu.

Powierzchnia odklejenia :

-1/4 płód ginie

-1/3 zagrożenie życia matki

• Objawy subiektywne:

- ból (często nagły, nasilający się),

- szybko pogarszający się stan pacjentki.

• Objawy obiektywne:

- krwawienie krwią ciemną, bez skrzepów,

- wzmożone napięcie macicy,

- bolesność macicy,

- narastające objawy wstrząsu.

Macica jest narządem wstrząsorodnym,
i dlatego wynaczyniająca się krew daje bardzo nasilone dolegliwości bólowe.

Krwawienie

• Krwawienie do wewnątrz (krwiak pozałożyskowy) odklejenie w części środkowej łożyska (20%)

• Krwawienie do wewnątrz i na zewnątrz - odklejenie brzeżnej części łożyska (80%)

• Krwawienie z pochwy nigdy nie jest miarą całkowitej utraty krwi.

• Krwawienie jest głównie krwawieniem wewnętrznym

Przedwczesne oddzielenie łożyska

-Ilość wypływającej krwi z pochwy nie odpowiada prawdziwej ilości utraconej krwi.

-Krew jest ciemna, bez skrzepów.

-Bolesność i wzmożone napięcie macicy.

• Postępowanie:

- Kontakt z żyłą (venflon).

- Kroplówka (walka ze wstrząsem).

- Tokolityki.

- Powiadomić szpital.

- Przebić pęcherz płodowy (wyjątkowa
sytuacja).

Pęknięcie macicy

• Zagrażające pęknięcie macicy

(ruptura uteri imminens)

• Dokonane pęknięcie macicy

(ruptura uteri)

• Ciche pęknięcie macicy

Dwa rodzaje

• Prawdziwe pęknięcie

• Rozejście się blizny

Prawdziwe pęknięcie

• Ustanie skurczów

• Ciągły ból

• Napięcie powłok brzucha

• Dno macicy obniżyło się

• Krwawienie z pochwy

• Zaburzenia FHR lub brak tętna.

Rozejście się blizny

• Rozejście może być „ciche” bez krwawienia.

• Zaburzenia tętna płodu

• Haematuria

• Niewyraźny zarys macicy

• Nieskuteczna indukcja

• Czynniki predysponujące:

1. Blizny macicy:

- stan po przebytym cięciu cesarskim lub wyłuszczeniu mięśniaków

- operacjach plastycznych macicy

2. Niewspółmierność porodowa

3. Nadmierne skurcze macicy

Zagrażające pęknięcie macicy

Objawy:

• Narastanie intensywności skurczów.

• Bolesność macicy.

• Wyczerpanie, tachykardia, niepokój.

• Krwawienie krwią jasną

Objawy

• Nagły ostry ból

• Nagłe ustanie czynności skurczowej macicy

• Zaburzenia tętna płodu

• Pogarszający się stan ogólny matki

• Krwawienie z dróg rodnych

Postępowanie:

• Kontakt z żyłą (venflon).

• Kroplówka (walka ze wstrząsem).

• Tokolityki (fenoterol dożylnie).

• Powiadomić szpital.

Natychmiast przekazać do szpitala

III okres porodu (łożyskowy)

Dla położnicy jest to najbardziej niebezpieczny okres porodu, bowiem wówczas dojść może do wystąpienia jednego z najbardziej masywnych krwotoków znanych medycynie.

• Czas trwania

Pierwiastka - 10 - 30 min.

Wieloródka - 5 - 10 min.

• Mechanizm odklejania

Po porodzie płodu, skurcze macicy powodują zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska. Łożysko jako tkanka twarda nie może kurczyć się i oddziela się od ściany macicy

Postępowanie:

• Pępowinę kładzie się na udo w pachwinie
  nie pozwalając jej zwisać nad odbytem.

• Pępowinę przecina się pomiędzy podwiązkami dla ochrony noworodka przed krwawieniami oraz nadania sprężystości łożysku, które bez krwi jest wiotkie i gorzej się odkleja. Po kilkunastu minutach skurcz macicy wydala łożysko.

Sposoby odklejania

• Sposób Schultzego (80%) - odklejanie zaczyna się w środku. Najpierw rodzi się środek łożyska.

• Sposób Duncana (20%) –

odklejanie zaczyna się od dolnego brzegu. Łożysko rodzi się dolnym brzegiem.

Podczas fizjologicznego odklejania utrata krwi wynosi 200-300 ml.

Hemostaza miejsca łożyskowego

1. Skurcz mięśnia macicy.

Skurcze poporodowe zaciskając naczynia, zamykają ich światło.

2. Tworzenie skrzepów w naczyniach.

Niezbędne dla uzyskania hemostazy.

Jeżeli jeden z mechanizmów zawiedzie, to wystąpi obfite krwawienie z dróg rodnych, np. atonia macicy lub hipofibrynogenemia.

Okres łożyskowy

• Najważniejszym zadaniem jest uniknięcie nadmiernej utraty krwi.

Czynne prowadzenie III okresu:

Nie wolno podawć Metherginy !

Objawy odklejenia łożyska

• Objaw maciczny - uniesienie dna macicy
  i zmniejszenie wymiaru poprzecznego.

• Objawy pępowinowe:

1. Objaw Kustnera - ucisk dłonią między spojeniem łonowym a macicą.

2. Objaw Ahfelda - obniżanie się tasiemki zawiązanej na pępowinie.

Przedłużone odklejanie

Jeżeli w ciągu 30 min. łożysko
nie odkleja się to należy:

1. Podać dożylnie - 5 j oksytocyny.

2. Chwyt Credego - masaż macicy i wyciśnięcie łożyska.

3. Ręczne wydobycie łożyska.

Ocena płodu po porodzie

• Całość łożyska i błon płodowych:

1. makroskopowa ocena płyty podstawnej,

2. ciągłość błon płodowych,

3. przebieg naczyń płyty kosmkowej.

Sznur pępowinowy:

1. miejsce przyczepu do łożyska,

2. ciągłość i liczba naczyń,

3. obecność węzłów prawdziwych i rzekomych.

Ocena zabarwienia błon i pępowiny.

Kontrola łozyska

• Ocena całości łożyska

- czy brak jest fragmentu tkanki łożyska

- czy poszczególne płaty dają się złożyć

- czy powstaje przy tym ubytek.

Brak najmniejszego fragmentu łożyska jest bezwzględnym wskazaniem do kontroli
jamy macicy z powodu możliwości:

- atonicznego krwawienia po porodzie

- zakażenia połogowego

- przekształcenia resztek w raka kosmówki

Po porodzie domowym łożysko musi być dostarczone do szpitala.

Krwawienia z uszkodzonych tkanek

Krwawienia występujące w przypadku dobrze obkurczonej macicy.

• Pęknięcie szyjki macicy - najczęściej po porodach zabiegowych. Postępowanie: uwidocznienie szyjki we wziernikach, uchwycenie kulociągami i założenie szwów, w tym ponad szczytem pęknięcia.

• Pękniecie pochwy, krocza i łechtaczki - szwy hemostatyczne.

Atonia macicy

Objawy:

Macica duża wiotka.

Obfite krwawienie.

Przyczyny

• Wyczerpanie mięśnia macicy:

- poród przedłużony,

- poród wielopłodowy,

- wielowodzie, bardzo duży płód,

- liczna wieloródka,

• Zabiegi na macicy i niecałkowitego odejście łożyska.

• Obecność wad anatomicznych, blizn czy mięśniaków macicy.

Czynniki ryzyka

• Ciąża wielopłodowa

• Makrosomia

• Wielowodzie

• Wieloródka > 5

• Wiek kobiety > 40 lat

• Poród uliczny

• Długotrwający poród

• Poród indukowany

• Chorioamnionitis

• Tokoliza

• Znieczulenie halogenem

Postępowanie położnicze

• Dwuręczny ucisk macicy
  i masaż

• Infuzja oksytocyny

• Usunięcie resztek łożyska

• Podanie innych preparatów naskurczowych macicy

Wynicowanie macicy – czynniki ryzyka

• Nadmierny ucisk na dno macicy

• Zbyt silne pociąganie za sznur pępowinowy

Rozpoznanie

• Obecność guza w pochwie lub przed sromem

• Obfity krwotok

• Wstrząs i hipotensja

Postępowanie położnicze

Odprowadzenie macicy tak szybko jak to jest możliwe,
a następnie podanie oksytocyny w celu wywołania skurczu macicy.

Postępowanie anestezjologiczne

• Relaksacja macicy

- fenoterol 50ug, nitrogliceryna, - znieczulenie wziewne

• Znieczulenie

- znieczulenie regionalne przed porodem

- ketamina

- znieczulenie wziewne

• Uzupełnianie łożyska naczyniowego

• Podanie oksytocyny po odprowadzeniu macicy w celu uzyskania skurczu mięśnia

Nieznane lub miejscowe przyczyny krwawienia w ciąży

• Pęknięcie macicy

• Rak szyjki

• Uraz narządu rodnego

• Polip szyjki

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

• Żylaki pochwy i sromu

• Hemoroidy

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Klasyfikacja

• Nadciśnienie indukowane ciążą

• Nadciśnienie przewlekłe

• Nadciśnienie przemijające

• Zagrażająca rzucawka

• Rzucawka

Nadciśnienie tętnicze indukowane przez ciążę

• Pojawia się w II połowie ciąży.

• Wcześniej: w przypadku choroby trofoblastycznej i w ciąży wielopłodowej.

• Częściej pojawia się w pierwszej ciąży.

• Białkomocz (10%), obrzęki (60%).

• Inne określenia: gestoza EPH.

• Kryteria nadciśnienia

• Rozkurczowe ≥ 90 mmHg

• Skurczowe ≥ 140 mmHg

• Wzrost ciśnienia rozkurczowego
  o co najmniej 15 mmHg

• Wzrost ciśnienia skurczowego
  o co najmniej 30 mmHg

• Białkomocz

Utrata > 0,5g białka na dobę
z moczem lub >300mg/l
w pojedynczej próbce moczu.

• Obrzęki

Uogólnione zatrzymanie płynów
w ustroju wyrażające się powstaniem obrzęków utrzymujących się po odpoczynku nocnym.

Przyrost masy ciężarnej >2kg/msc.

• Czynniki predysponujące:

- Pierwiastki 6-8 x częściej.

- Czynnik dziedziczny.

- Ciąża wielopłodowa 5 x częściej.

- Obecność w poprzedniej ciąży.

• Nadciśnienie w ciąży spełniające następujące kryteria:

1. Nadciśnienie istniejące już przed ciążą.

2. Wystąpienie nadciśnienia już przed 20

tygodniem ciąży.

3. Nadciśnienie utrzymujące się po ukończeniu połogu.

Nadciśnienie tętnicze przemijające lub późne

Wystąpienie nadciśnienia
pod koniec ciąży lub
w połogu i ustępującego
po 2 tygodniach od porodu.

Zagrażająca rzucawka

Ciśnienie > 160/110 mmHg

- Bóle głowy i nadbrzusza

- Zaburzenia widzenia

Zmiany narządowe

• Obrzęk mózgu.

• Zakrzepy naczyń mózgowych.

• Obrzęk płuc.

• Wylewy w siatkówce.

Uszkodzenie wątroby

Rzucawka

Wystąpienie u ciężarnej

z ciężkim nadciśnieniem

drgawek toniczno-klonicznych.

Fazy rzucawki

. Okres objawów wstępnych: chora traci przytomność, pojawiają się drgania włókienkowe twarzy i rąk.

2. Okres skurczu tonicznego (10-60 sek) : tężcowy skurcz wszystkich mięśni szkieletowych, gałki oczne skierowane ku górze.

3. Okres skurczów klonicznych (1/2 – 2 min) nieskoordynowane skurcze mięśni, pienista wydzielina w ustach, często krwista z powodu przygryzienia języka.

4. Okres śpiączki – kilka sekund do trwałej śpiączki

Cel leczenie -Przerwanie napadu drgawek

i zapobieganie

kolejnym napadom.

Postępowanie

I etap - postępowanie doraźne:

1. Ułożenie i ochrona chorej przed urazami mechanicznymi i bodźcami zewnętrznymi.

2. Zapewnienie sprawnej wymiany gazowej (udrożnienie dróg oddechowych i odessanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych).

Farmakoterapia

3. Leczenie przeciwdrgawkowe

- dostęp do żyły

- Relanium 10 – 40 mg dożylnie.

- Magnesium sulfuricum 1 amp. dożylnie,

nastepnie wlew dożylny 1-2g/godz.

4. Leczenie uzupełniające:

- obniżanie ciśnienia krwi (Nepresol iv, Cordafen po)

- leki moczopędne (Furosemid)

5. Zwiotczenie i intubacja.

HELLP sydrome

Zespół objawów uszkodzenia wątroby towarzyszących ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego indukowanego przez ciążę.

• H – hemoliza (bilirubina)

• EL - podwyższone stężenie enzymów wątrobowych

(AspAT, AlAT, LDH)

• LP - niska liczba płytek krwi

(< 150 000/ml)

Cykl miesiączkowy

Główne przemiany w cyklu dotyczą:

• jajnika - cykl jajnikowy

• endometrium - cykl endometrialny

Są one regulowane przez wspólny układ hormonalny (układ podwzgórze–przysadka-jajnik) i dlatego są wzajemnie powiązane

Czynniki regulujące

• Ośrodkowy układ nerwowy

• układ wydzielania wewnętrznego

• czynniki wewnątrzkomórkowe

Endokrynologia cyklu

Podwzgórze

- Gonadoliberyna (GnRH)

Przysadka mózgowa

- Gonadotropiny (LH i FSH)

- Prolaktyna (Prl)

Jajnik

- estrogeny (E)

- progesteron (P)

- androgeny (A)

Gonadoliberyna

1. Neurohormon podwzgórzowy

2. Reguluje wytwarzanie
i uwalnianie hormonów gonadotropowych (FSH i LH)

Hormony gonadotropowe

• Lutropina (LH) i Folitropina (FSH)

• Wydzielane przez przedni płat przysadki mózgowej

• Zbudowane z podjednostki a i b

• Działają wyłącznie na receptory w jajniku

Kontrolują czynność gonad

Prolaktyna

• Wydzielana przez przedni płat przysadki mózgowej

• Wpływa na gruczoł piersiowy, jajnik oraz podwzgórze

• Nadmiar –zaburza czynność jajnika

Hormony steroidowe jajnika

• Estrogeny:

  • estron (E-1),

  • 17β-estradiol (E-2),

  • estriol (E-3).

• Gestageny : progesteron (P)

• Androgeny

Estrogeny
Działanie biologiczne

• Warunkują powstawanie II i III rzędowych cech płciowych

• Powodują wzrost endometrium

• Wzrost pobudliwości skurczowej mięśnia macicy i perystaltyki jajowodów (PG)

• Umożliwiają penetrację plemników poprzez działanie na śluz szyjkowy

• Wzrost i dojrzewanie nabłonka pochwy

• Wzrost w gruczołach sutkowych nabłonka kanalików, pęcherzyków gruczołowych, podścieliska i tkanki tłuszczowej

Działanie metaboliczne

• Wpływ na biosyntezę tłuszczów i białek

• Wpływ na procesy krzepnięcia krwi

• Pobudzanie działania osteoblastycznego

• Wzrost nawodnienia tkanek – poprawa elastyczności błon śluzowych i skóry

• Rozszerzanie naczyń krwionośnych – poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek

• Kształtowanie się sylwetki kobiecej

• Wpływ na psychikę i emocjonalny typ zachowania kobiecego oraz reakcje seksualne

Progesteron
Działanie na narządy płciowe

• Przemiana wydzielnicza, a następnie doczesnowa w endometrium

• Umożliwia implantację zapłodnionego jaja

• Przekrwienie, rozpulchnienie oraz relaksację mięśnia macicy

• Śluz szyjkowy staje się zbity nieprzenikliwy
  dla plemników

• Hamuje działanie prostaglandyn

• Ogranicza wzrost nabłonka przewodów
  w piersiach

Działanie ogólno narządowe

• Obniża działanie hipoglikemiczne insuliny

• Obniża napięcie mięśni gładkich układu moczowego

• Działa diuretycznie – blokuje aldosteron

• Zwiększa wydalanie wapnia i fosforu

• Podwyższa podstawową temperaturę ciała

• Działa antyandrogennie w skórze

Androgeny

• Wytwarzane są w jajniku, nadnerczach
  i obwodowej konwersji z proandrogenów

• W jajniku powstają pod wpływem LH

• Stanowią podstawowe ogniwo w syntezie E

• Odpowiadają za atrezyjne zmiany pęcherzyków

Wykazują działanie anaboliczne

Regulacja wydzielania hormonów

• Pętla ultrakrótka – wzrost stężenia wewnątrz komórki hamuje syntezę hormonu

• Pętla krótka - sprzężenia zwrotne pomiędzy gonadotropinami przysadkowymi a GnRH

• Pętla długa – sprzężenie zwrotne pomiędzy hormonami płciowymi a ośrodkami podwzgórza i przysadki

Cykl miesiączkowy

Okresowe cykliczne zmiany w jajniku
i błonie śluzowej macicy występujące
od menarche (pierwsza miesiączka w życiu) do menopauzy (ostatnia miesiączka w życiu)

Prawidłowy cykl miesiączkowy

• Cykl rozpoczyna się krwawieniem miesiączkowym (menstruacja, menses),
  a kończy ostatniego dnia przed krwawieniem

• Średni czas trwania - 28 dni

• Prawidłowy zakres - 24 - 32 dni

• Cykl jajnikowy – jest sterowany hormonami gonadotropowymi przedniego płata przysadki mózgowej
  i przez sam jajnik

• Cykl endometrialny – jest sterowany przez steroidy płciowe jajnika

Cykl jajnikowy

• Oznacza cyklicznie przebiegające zmiany w jajniku w okresie dojrzałości płciowej

• Dzieli się na 2 fazy (dwufazowy):

1. faza dojrzewania pęcherzyka (Graafa)

2. Faza ciałka żółtego (lutealna)

a)faza dojrzewania jajnika

• Czas trwania – od 1 do 12 dnia cyklu

• Wzrost i dojrzewanie pęcherzyka Graafa – zwiększenie syntezy i uwalniania do krwi E

• Estrogeny powodują wzrost błony śluzowej macicy

• Pomiędzy 12 a 14 dc pęcherzyk pęka i wyrzuca komórkę jajową – jajeczkowanie (ovulatio)

b)faza ciałka żółtego

• Czas trwania – od 14 do 28 dnia cyklu

• Powstaje ciałko żółte – wytwarza progesteron (także E)

• Progesteron powoduje przemiany wydzielnicze w endometrium

• Jeżeli nie dochodzi do zapłodnienia komórki jajowej, to w ciałku żółtym zachodzą zmiany wsteczne – spadek stężenia E i P – miesiączka

Krwawienie miesiączkowe jest krwawieniem
z odstawienia endogennych hormonów

Cykl endometria lny

Oznacza cykliczne zmiany występujące w błonie śluzowej macicy, ściślej – w jej warstwie czynnościowej (zbita i gąbczasta)

Fazy:

1. Miesiączkowa

2. Folikularna (wzrostowa)

3. Owulacyjna

4. Lutealna (wydzielnicza)

Ad.1

• Czas trwania – od 1 do 5 dnia cyklu

• Warstwa czynnościowa (składająca się
  z warstwy gąbczastej i zbitej) ulega złuszczeniu

• Odnowa nabłonka z pozostałych elementów gruczołowych warstwy podstawowej

Ad.2

• Czas trwania – od 6 do 13 dnia cyklu

• Odbudowa warstwy czynnościowej

- rozrost błony śluzowej

- powiększenie gruczołów

- wzrost unaczynienia podścieliska

Zmiany te następują pod wpływem estrogenów

Ad.3

• Czas trwania – 14 dzień cyklu

• Błona śluzowa macicy nadal grubieje, jednak jej zasadnicza struktura jest taka sama jak w fazie folikularnej

Ad.4

• Czas trwania – od 15 do 28 dnia cyklu

• Przygotowanie warstwy czynnościowej do zagnieżdżenia zapłodnionego jaja

• Dalszy rozrost błony śluzowej (z 1-3mm do 7-8mm grubości)

• Komórki gromadzą glikogen, lipidy i białka środki odżywcze dla zapłodnionego jaja - przemiana doczesnowa

Owulacja

• Około 14 dnia cyklu

• 10-11 dzień cyklu – wzrost stężenia E-3

• W dniu owulacji – znaczny wzrost stężenia LH i mniejszy FSH

• Po owulacji – spadek stężenia FSH, LH
  i E oraz wzrost stężenia P.

Objawy dokonanej owulacji

• Objawy pewne

- ciąża

- uwidocznienie w laparoskopii
wolnej komórki jajowej

1. Domyślne

2. Pomiar podstawowej temperatury ciała

3. Ocena śluzu szyjkowego

4. Rozmaz cytohormonalny

5. Ból owulacyjny

6. Krwawienie owulacyjne (20-30%)

7. Oznaczanie stężenia E i P

8. Badanie ultrasonograficzne

Ocena śluzu szyjkowego

• Faza przedowulacyjna

• wzrost ilości śluzu

• przeźroczysty

• ciągliwy (8-12 cm)

• krystalizacja

• rozwarcie ujścia zew.

Oznacza obecność dojrzałego pęcherzyka

i śluzu do zapłodnienia

• Faza poowulacyjna

• mała ilość śluzu

• lepki i mętny

• nieciągliwy

• brak krystalizacji

• szyjka zamknięta

Plemniki nie mogą wędrować w głąb kanału szyjki

Fizjologiczne krwawienie macicy

• Występuje tylko wtedy, kiedy krwawienie poprzedził wzrost błony śluzowej macicy pod wpływem endogennych hormonów jajnika, uległa ona przemianie wydzielniczej, a samo krwawienie jest skutkiem ustąpienia działania tych hormonów. O krwawieniu miesiączkowym można zatem mówić tylko wtedy, kiedy w odbytym cyklu w jajniku powstało ciałko żółte, tzn. odbyło się jajeczkowanie.

Krwawienie miesiączkowe

Każde inne krwawienie z macicy nie jest fizjologicznym i może być spowodowane:

1. Zmianami organicznymi – np. nowotwór

2. Zaburzeniami hormonalnymi – krwawienie czynnościowe

3. Z odstawienia estrogenów lub gestagenów podawanych egzogennie w celach leczniczych lubdiagnostycznych.

Menarche - pierwsze krwawienie miesiączkowe

w Polsce pojawia się zwykle pomiędzy 12 a 15 r.ż, średnio w 13 r.ż.

Menopauza – ostatnie krwawienie miesiączkowe

obecnie występuje około 51-52 r.ż.

Menstruatio praecox – przedwczesne miesiączkowanie

Menarche przed 11 rokiem życia

Menstruatio tarda – miesiączkowanie opóźnione

wystąpienie Menarche po 16 roku życia

Miesiączka

Czas trwania – zwykle 3 – 5 dni, jeżeli

powyżej 7 dni – nieprawidłowa

Nasilenie krwawienia – 20–100 ml (śr.50 ml)

2 podpaski/dzień – skąpa

3-4 podpasek - prawidłowa

> 5 podpasek - obfita (stan patolog.)

Krew miesiączkowa nie krzepnie (fibrynoliza)

• Częstość występowania

prawidłowa – długość cyklu 24 – 31 dni

częsta (polymenorrhoea) – co 21 - 23 dni

rzadka (oligomenorrhoea) – powyżej 31 dni

Najkrótszy cykl, który może mieć jeszcze przebieg dwufazowy trwa 21 dni.

Przesuwanie miesiączki

Cel: okres życia, w którym występują większe obciążenia psychiczne lub fizyczne, czasem planowane leczenie operacyjne

Metody:

1. Opóźnianie miesiączki

2. Przyspieszenie miesiączki

Zaburzenia cyklu

1. Nieprawidłowa częstość

- zbyt rzadkie miesiączki

- zbyt częste

2. Nieprawidłowy przebieg

- zbyt skąpe krwawienia

- zbyt obfite

3. Krwawienia dodatkowe w cyklu dwufazowym

4. Krwawienia w przypadku przetrwałego p. Graafa

5. Brak miesiączki

Dodatkowe krwawienia w cyklu dwufazowym

• Definicja - wszystkie krwawienia występujące poza miesiączką czyli od 8 do 28 dnia cyklu

• Podział:

1. Krwawienia przedmiesiączkowe - do 10 dni przed

2. Krwawienia pomiesiączkowe - od 8 do 14 dnia

3. Krwawienia międzymiesiączkowe - wszystkie pozostałe

Krwawienia cykliczne - tylko w cyklu dwufazowym, a przyczyna jest zazwyczaj hormonalna

Krwawienia acykliczne - w cyklu dwu- jak i jednofazowym, najczęściej organiczne

Krwawienia czynnościowe
i organiczne

Krwawienie czynnościowe - wszystkie krwawienia spowodowane zaburzeniem czynności jajników, czyli niefizjologicznym odstawieniem hormonów (fizjologiczne to miesiączka).

Krwawienia organiczne - spowodowane zmianami organicznymi (nowotwór, mięśniaki, polipy, gruczolistość, zapalenia).

Przebieg krwawienia w obu przypadkach może być identyczny, zatem nie można ich różnicować wyłącznie na tej podstawie.

Przetrwały pęcherzyk Graafa
(folliculus persistens)

W przypadku braku jajeczkowania przedłuża się wytwarzanie estrogenów. Po 5-6 tyg. dochodzi do przerostu endometrium, a względny niedobór E powoduje złuszczanie się powierzchownej warstwy i długotrwałe krwawienie (> 7 dni).

Najczęściej występuje w okresie klimakterycznym, rzadziej u młodych dziewcząt, są acykliczne.

Krwawienia młodocianych
Leczenie

• Nie wolno stosować leków blokujących układ podwzgórze-przysadka (leki antykoncepcyjne, Progestageny - Depot).

• Schemat leczenia uzależniony jest od oceny usg endometrium:

• przerost bł. śluzowej: gestageny (Provera 7-10 dni).

• długotrwałe krwawienie: E 3-15 dni; P 6-15 dzień.

• odtwarzanie cyklu: E 2mg 5-25dc; P 16-25 dc.

Brak miesiączki

• Fizjologiczny - przed menarche i po menopauzie, ciąża, laktacja.

• Patologiczny - każdy nie wywołany fizjologiczną przyczyną.

• Pierwotny- brak miesiączki po 18 r ż.

• Wtórny - po wcześniej istniejących, brak miesiączki trwający dłużej niż 6 mc. (z wyjątkiem ciąży).

Zespół napięcia miesiączkowego

• Definicja: ogólne i miejscowe dolegliwości występujące w trakcie drugiej części cyklu

• Etiologia: przewaga E, niedobór P (gromadzenie wody w tkankach), wzrost stężenia Prl, stres

• Objawy: psychiczne, mastodynia, bóle brzucha, głowy (migrena), obrzęki

• Leczenie: gestageny-17-26 dc, mastodynia-bromergon, obrzęki - diuretyki

Znp nie ma nic wspólnego z bolesnym miesiączkowaniem