Ocena ruchów płodu

• Najstarsze

• Najprostsze

• Najbardziej dostępne

• Najtańsze

Zmniejszenie aktywności ruchowej płodu wiąże się z niekorzystnym zakończeniem ciąży. Brak ruchów płodu wiązany jest ze znacznym zwiększeniem ryzyka niskiej oceny punktowej wg V. Apgar, zagrożenia płodu podczas porodu
i śmiertelności okołoporodowej.

Okres aktywności ruchowej płodu wynosi

około 40 minut

Brak aktywności ruchowej płodu może wynosić do 75 minut (sen płodu)

Ruchy płodu najwyraźniej czuje się w czasie odpoczynku.

• Stanowią czynnik pobudzający prawidłowy rozwój układu:

  • kostnego

  • mięśniowego

  • nerwowego.

Mimo wprowadzenia do praktyki klinicznej kilku schematów liczenia ruchów płodu nie określono jak dotąd optymalnej liczby ruchów płodu ani czasu liczenia tych ruchów. Istnieje wiele sposobów przeprowadzenia tego testu, a każdy z nich wydaje się być wartościowy.

< 4/godz.

< 10/2godz.

< 32 cm - hipotrofia

> 36 cm - hipertrofia

USG

Rozpoznanie wczesnej ciąży

• Pęcherzyk ciążowy - 4,5 tydz.

• Pęcherzyk żółtkowy - 5 tydz.

• Płód - 6 tydz.

• Czynność serca płodu - 6 tydz.

• Ruchy płodu - 8 tydz.

• Komory mózgu płodu - 8 tydz.

• Kręgosłup i kończyny - 9 tydz.

Patologia ciąży

• Ciąża wg OM >6 tyg. - brak GS

• ß-hCG > 750 mU/ml - brak GS

• GS > 20mm - brak YS

• GS > 25mm - brak płodu

• Widoczny płód - brak FHR

• YS > 10mm - poronienie

Ultrasonografia
I trymestr

• Ciąża wielopłodowa i rodzaj ciąży

• Pomiar GS, CRL i FHR

• GS i CRL – wiek płodu ± 4 – 7 dni

• FHR - > 120/min (120 – 180/min).

• Ocena wielkości i struktur główki (9Hbd)

Można rozpoznać wady niektórych struktur mózgu np. bezczaszkowiec.

Przejaśnienie karkowe (NT) (10-14Hbd) – obecność zespołu Downa i innych wad.

Ultrasonografia
II i III trymestr

• Pomiary płodu (BPD, CRL, HC, AC, FL)

• Budowa anatomiczna i rozwój płodu

• Masa płodu

• Umiejscowienie i budowa łożyska

• Miejsce przyczepu i budowa pępowiny

• Pomiar objętości płynu owodniowego

• Ocena szyjki macicy

Dojrzałość łożyska według Grannuma

• Stopień 0: tkanka łożyskowa jest homogeniczna. Powierzchnia owodniowo-kosmówkowa (płodowa) jest równa na całej przestrzeni.
  Okres ciąży: koniec I i początek II trymestru.

• Stopień I : tkanka łożyskowa zawiera kilka ognisk
  o wzmożonej echogenności, o wymiarach 2-4 mm. Powierzchnia płodowa posiada kilka małych wgłębień. Okres ciąży: środek II
  i początek III trymestru (18 – 29 tydzień).

• Stopień II: Płyta kosmówkowa (powierzchnia płodowa) zawiera wyraźne wgłębienia oraz podobne do przecinka zagęszczenia w obrębie tkanki łożyskowej, które nie sięgają do płyty podstawowej. Ogniska wzmożonej echogenności wewnątrz łożyska zwiększają się co do liczby i wielkości. Błona podstawna staje się ziarnista z linijnymi echami które są rozmieszczone
  w osi długiej wzdłuż błony podstawnej.
  Okres ciąży: III trymestr (od około 30 tygodnia do porodu)

• Stopień III: płyta kosmówkowa z całkowitymi wgłębieniami sięgającymi płyty podstawnej ukazując zrazikowatość łożyska (części łożyska oddzielone od siebie przez wgłębienia
  i zwapnienia).
  Okres ciąży: od 39 tygodnia i powyżej.

Diagnostyka USG

• Puste jajo płodowe

• Ciąża obumarła

• Wady rozwojowe płodu i popłodu

• Ciąża z guzami narządów płciowych

• Ciąża wielopłodowa

• Resztki po poronieniu

• Ciąża ektopowa

• Ciąża z wkładką wewnątrzmaciczną

• Rozrosty i nowotwory trofoblastu

Diagnostyka wad w USG

• Rozszczep kręgosłupa

• Wady mózgu i czaszki

• bezczaszkowiec

• wodogłowie

• przepukliny mózgowo-rdzeniowe

• Wady serca

• Wady nerek

• Wady w obrębie jamy brzusznej

• Wady kończyn

Diagnostyka prenatalna Markery biochemiczne

• 10 - 14 tydzień ciąży

- osoczowe białko ciążowe - A (PAPP)

- test podwójny (PAPP + β-hCG)

• 16 - 18 tydzień ciąży

- test potrójny (β-hCG + E₃ + AFP)

Diagnostyka inwazyjna

• Amniopunkcja:

- wczesna (10 - 14 tydzień ciąży)

- późna (15 - 17 tydzień ciąży)

• Kordocenteza

• Biopsja kosmówki

Podstawowe wskazania to: wiek kobiety > 35 lat, wady w wywiadzie.

Amnioskopia

• Badanie polega na ocenie wzrokowej dolnego bieguna pęcherza płodowego przy pomocy przyrządu optycznego (wziernika) nazywanego amnioskopem.

• Wziernik wprowadzany jest przez pochwę do szyjki macicy.

• Amnioskopia informuje o barwie
  i ilości płynu owodniowego, o stanie błon płodowych oraz niekiedy
  o części przodującej płodu.

• Stwierdzenie zielonego płynu owodniowego lub zmniejszonej jego ilości wskazuje na możliwe zagrożenie płodu.

Monitorowanie czynności serca płodu

Nadal pozostaje uznaną metodą nadzoru stanu płodu w trakcie ciąży i porodu.

• Osłuchiwanie

1. Podczas każdej wizyty ciężarnej w Poradni K

2. W trakcie porodu

• I okres porodu co 15 – 30 min

• II okres porodu co 5 – 10 min

• Zaburzony przebieg porodu – po każdym skurczu

Częstość serca płodu:

• Częstość podstawowa (120 – 160/min.)

• tachykardia >160/min (>10 min)

• bradykardia >120/min (>10 min)

Kardiotokografia

• W sposób ciągły zapisywana jest częstotliwości tętna płodu, równolegle
  z czynnością skurczową macicy.

• Stosowana jest do nadzoru płodu przed porodem i w czasie porodu.

• Dzięki ciągłemu nadzorowi KTG możliwe jest wczesne rozpoznanie niedotlenienia płodu
  i tym samym uniknięcie wystąpienia późnych uszkodzeń u dziecka.

• Podczas każdego skurczu macicy następuje ucisk naczyń tętniczych przechodzących przez mięsień macicy i tym samym do zależnego od skurczów upośledzenia dopływu tlenu do płodu.

• Ucisk na główkę płodu podczas skurczu wskutek pobudzenia nerwu błędnego powoduje synchroniczne ze skurczami zwolnienia tętna płodu (deceleracja wczesna)

• Klinicznie zapis kardiotokograficzny oceniamy w trzech przedziałach czasu:

• a/ charakter zapisu w długim odcinku czasu - > 3 minut,

• b/ charakter zapisu w średnio długich odcinkach czasu – od 15 sek do 3 minut,

• c/ krótkotrwałe zmiany w charakterze zapisu - < 15 sek.

• Normokardia: 120-160 uderzeń/min

• bradykardia: to zwolnienie częstotliwości podstawowej trwające dłużej niż 3 minuty

• tachykardia: to przyspieszenie częstotliwości podstawowej trwające dłużej niż 10 minut.

Akceleracje

przyspieszenia tętna płodu

Deceleracje

zwolnienia częstotliwości tętna płodu - zależne od skurczów

deceleracja wczesna

deceleracja późna

deceleracja zmienna

• Akceleracje - Przejściowe, trwające
  (od 15 sek do 10 minut) zwiększenie częstości akcji serca płodu (FHR >160/min.) towarzyszące skurczom macicy lub ruchom płodu.

Występowanie akceleracji jest wykładnikiem dobrostanu płodu
i wskazuje na prawidłowe jego utlenowanie. Są objawem prognostycznie korzystnym

• Deceleracja wczesna- początek, najniższy punkt i koniec obniżenia częstotliwości tętna płodu występują w tym samym czasie co początek, najwyższy punkt i koniec skurczu

• Deceleracje – Zwolnienie tętna (FHR <120/min) przez okres od 15 sek do 3 minut

1. Wczesne

Zmniejszenie FHR wraz z początkiem skurczu macicy, największe podczas szczytu skurczu
i powrót do normy po skurczu. Jest to zjawisko powszechne, bez wpływu na stan płodu.

Przyczyna: ucisk główki płodu i pobudzenie nerwu błędnego.

Atropina znosi deceleracje wczesne

1. Późne Późne

2. Spadek FHR na szczycie skurczu, maksymalna bradykardia po skurczu i powrót do normy tuż przed następnym skurczem.

3. Są wykładnikiem niewydolności maciczno-łożyskowej oraz zmniejszonej wymiany między matką a płodem. Prowadzi to do niedotlenienia, a następnie kwasicy u płodu.

4. Przyczyny:

5. przedwczesne oddzielenie łożyska,

6. nadmierna czynność skurczowa macicy

7. niedokrwistość, kwasica i hipotonia u matki,

8. hipotrofia płodu.

9. Najgorzej rokują deceleracje późne z brakiem zmienności w czynności serca płodu oraz ich przejście w nieodwracalną bradykardię, co prowadzi do zgonu płodu.

Zmienne - zmienny czas obniżenia częstotliwości tętna płodu (początek i koniec) w stosunku do skurczu , zmienny kształt deceleracji

Początek deceleracji może nastąpić przed rozpoczęciem skurczu, na początku lub po nim.

Przyczyny: zaburzenia w przepływie pępowinowym

• okręcenia, ucisk przez części płodu.

Powtarzające się i głębokie (FHR <80/min) mogą prowadzić do niedotlenienia i kwasicy.

Postępowanie: zmiana pozycji matki

Oscylacje lub fluktuacje

• Czas trwania 3 – 15 sekund

• Typy oscylacji:

  • Prawidłowa 10-25 uderzeń/minutę

  • Skacząca >25 uderzeń/min

objaw zaburzonego przepływu pępowinowego

• Zawężona od 3 – 10 uderzeń/min

• Milcząca <3 uderzeń/minutę

przyczyny oscylacji milczącej

- sen płodu

- wpływ leków podanych matce niedotlenienie płodu

• Kardiotokografia - Nieprawidłowy zapis KTG- należy w sposób zachowawczy spróbować usunąć przyczyny nieprawidłowego zapisu KTG (np. zmiana ułożenia w zespole żyły głównej dolnej lub podwyższenia ciśnienia tętniczego w hipotonii). Jeżeli brak poprawy zapisu KTG należy przyjąć inną przyczynę niedotlenienia - w takim przypadku należy ukończyć ciążę -wzniecenie porodu lub wykonanie cięcia cesarskiego.

Sposoby monitorowania płodu

• Test niestresowy

• Test stresowy

• Test wibroakustyczny

• Kardiotokografia komputerowa

• Test bez obciążenia NST(non stress test) występujące w ciągu 20 minut dwa lub więcej przyspieszenia tętna płodu o 15 uderzeń na minutę trwające 15 sekund- wskazują na prawidłowy stan płodu

• Test NST opiera się na założeniu, że czynność serca zdrowego płodu zwiększa się okresowo po ruchach własnych płodu. Reaktywność serca płodu jest dobrym wskaźnikiem jego czynności autonomicznych.

• Utrata reaktywności wiąże się najczęściej z okresami snu i czuwania płodu, ale może być spowodowana depresją ośrodkowego układu nerwowego, w tym kwasicą płodu.

• Test niestresowy (NST)

Analiza zmienności częstości serca płodu oraz ocena akceleracji towarzyszących ruchom płodu w czasie ciąży.

Wykonanie: rejestracja FHR przez okres 30 min. W przypadku braku akceleracji przedłużenie do 60 min (sen płodu – brak ruchów).

Ocena testu:

• test reaktywny – obecność 2 lub więcej akceleracji, o amplitudzie >15 uderzeń/min w ciągu 20 min.

• test niereaktywny – brak akceleracji w okresie 60 min.

Reaktywny zapis KTG

Definicja:

Dwie lub więcej akceleracje w ciągu 20 minutowego zapisu przy prawidłowej wartości podstawowej akcji serca, zmienności krótkoterminowej i bez deceleracji.

W teście niereaktywnym w ciągu 40 minut monitorowania nie stwierdza się żadnych akceleracji.

Wynik testu u niedonoszonych zdrowych płodów jest często niereaktywny : od 24 do 28 tygodnia ciąży dotyczyć to może aż 50% wyników testu, zaś między 28 a 32 tygodniem ciąży około 15%.

Testy kardiotokograficzne

• Test stresowy (OCT)

Analiza zmienności częstości serca płodu oraz ocena deceleracji i akceleracji towarzyszących skurczom macicy.

Wykonanie:

• skurcze macicy samoistne,

• podanie oksytocyny we wlewie kroplowym

• test brodawkowy.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ciąża przeterminowana – ciąża trwająca dłużej niż 42 tygodnie

Ciąża przenoszona – ciąża w której płód osiągnął już cechy dojrzałości a ciąża trwa nadal.

• Umieralność płodów wzrasta
  na skutek niewydolności łożyska

jest to zatem ciąża WYSOKIEGO RYZYKA

Częstość występowania

37 – 42 tygodnie - poród o czasie - 80%

dokładnie w 40 tygodniu – 5%

>42 tygodni - poród “po terminie” – 10%

powyżej 43 tygodnia – 4%

Etiologia

I. Nieznana

II. Niedobór łożyskowej fosfatazy

III. Choroby płodu:

1. bezczaszkowie

2. niedorozwój nadnerczy płodu

3. brak przysadki płodu

IV. Przyczyny matczyne:

1. pierwiastka

2. wcześniejsze porody “po terminie”

Rozpoznanie ciąży przenoszonej

• termin porodu - wg reguły Naegelego

• regularność cykli

• data pierwszych ruchów płodu

• USG (ilość płynu owodniowego, jakość łożyska)

• Kryteria przemawiające za obecnością

• ciąży w terminie

• 1.Czynność serca słyszalna fetoskopem od 20 tygodni

• 2.Czynność serca rejestrowana techniką dopplerowską od co najmniej 30 tygodni

• 3.Upłynęło co najmniej 36 tygodni od wykazania obecności HCG

• 4.Pomiar ultrasonograficzny CRL pomiędzy 6 a 12 tyg ciąży

• wskazuje na ciążę co najmniej 39 tygodniową

Ciąża “po terminie”. – Zagrożenia

I. Płodowe: IUGR, przedwczesne odklejenie się łożyska, małowodzie, powikłania pępowinowe, asfyksia (3x wyższy odsetek niskiego Apgar), MAS, makrosomia, nagły zgon wewnątrzmaciczny płodu.

II. Matczyne: EI, cukrzyca, porody zabiegowe, zakażenia okołoporodowe, krwotoki, zgony.

III. Psychologiczne

IV. Ekonomiczne

V. Prawne

I. Zmniejszenie objętości płynu owodniowego

1. Maksymalna objętość w 36 tygodniu -1000 ml

w 40 tygodniu - 900 ml

w 42 tygodniu - 400 ml

w 43 tygodniu - 250 ml

2.Wtórnie do stopnia starzenia się łożyska

II. Obecność smółki w wodach płodowych

1. 10% w terminie, 30% po terminie

2. Dojrzałości przewodu pokarmowego

i zmniejszanie się wydolności łożyska

3. Obecność smółki i ↓ AFI powoduje ↑ gęstości

i lepkości smółki

4. Ryzyko MAS 13% do 46%

III. Makrosomia płodu (masa urodzeniowa >4 500g)

1.Wzrost prawdopodobieństwa wraz z czasem

trwania ciąży

2.Wzrost powikłań związanych z dystocją barkową

3.Wzrost odsetka cięć cesarskich

IV. Niewydolność łożyska

1. Masa łożyska i jego powierzchnia osiągają pik

w 34-37 tyg.

2.Płód kontynuuje swój wzrost, łożysko nie:

↓ rezerw łożyska

3.Kontynuacja dojrzewania łożyska,

↑ prawdopodobieństwa niewydolności łożyska

4.W przypadku niewydolności łożyska wzrasta

ryzyko: zgonu płodu, niskiego Apgar, cięcia

cesarskiego.

Zmiany w łożysku w ciąży przenoszonej

• Zmiany zwyrodnieniowe:

  • martwica włóknikowa,

  • miażdżyca naczyń,

  • zwężenie światła

• Skutkiem w/w zmian jest niewydolność łożyska, zmniejszenie ilości płynu owodniowego (400 ml w 42 t.c.)

  Ciąża “po terminie”.

  Sposoby postępowania

  I. Postawa wyczekująca

  II. Zakończenie ciąży (indukcja porodu lub

  elektywne cięcie cesarskie)

  Do kontynuacji ciąży po 41 tygodniu jej

  trwania powinny być kwalifikowane jedynie te ciąże w których istnieje
  bardzo małe ryzyko wystąpienia powikłań
  w dalszym ich przebiegu.

  Wskazanie do indukcji porodu stanowi sytuacja kiedy kontynuacja ciąży jest wyjściem gorszym, bardziej ryzykownym niż szybkie zakończenie ciąży, a jednocześnie brak jest uzasadnień dla wykonania cięcia cesarskiego.

W każdej ciąży w 42 tygodniu należy ustalić czy jest to ciąża jedynie przeterminowana czy biologicznie przenoszona czy istnieje zagrożenie dla płodu

Wskazania do indukcji porodu

w ciąży przeterminowanej

I. Płodowe

II. Matczyne

III. Pozamedyczne

IV. Ekonomiczne

I. Płodowe

1. Małowodzie

2. Obecność smółki w wodach płodowych

3. Nieprawidłowe zapisy w KTG

4. Nieprawidłowe wartości przepływów

II. Matczyne

1. Choroby matki

2. Nadciśnienie indukowane ciążą

3. Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego

4. Zapalenie błon płodowych

III. Pozamedyczne

1. znaczna odległość zamieszkania od szpitala

2. ryzyko szybkiego porodu

3. psychologiczne

IV. Ekonomiczne

1. mniejsze wydatki ponoszone przez placówki

służby zdrowia na indukcję porodu niż na monitorowanie ciąż po terminie.

Przeciwwskazania do indukcji porodu

I. Bezwzględne

1. łożysko przodujące

2. naczynia przodujące

3. wypadnięcie pępowiny

4. położenie poprzeczne płodu

5. ostre zagrożenie wewnątrzmaciczne płodu

6. przebyte operacje w obrębie trzonu macicy

7. przebyte 2 lub więcej cięć cesarskich

II. Względne

1. przebyte 1 cięcie cesarskie

2. położenie miednicowe płodu

3. choroby serca matki

4. masa płodu >4500g

5. ciąża wielopłodowa

6. małowodzie

7. część przodująca ruchoma ponad wchodem

8. ciężkie nadciśnienie tętnicze u matki

9. Nieprawidłowy zapis KTG

Indukcja porodu – Korzyści

1. niższy odsetek cieć cesarskich

2. niższy odsetek zamartwicy płodu

3. niższy odsetek MAS

4. niższy odsetek umieralności okołoporodowej

5. niższe koszty

Indukcja porodu

• ocena dojrzałości szyjki (> 6 punktów)

• preindukcja porodu ( prostaglandyna E₂, cewnik Foley´a założony za ujście wewnętrzne kanału szyjki)

• indukcja porodu mechaniczna lub farmakologiczna.

Ocena szyjki macicy

• Długość

• Rozwarcie ujść

• Konsystencja

• Stosunek osi

szyki macicy

do osi pochwy

• Wysokość części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

Ocena szyjki na 9 punktów i więcej daje pewność skutecznej indukcji porodu.

Punktacja poniżej 5 sugeruje prawdopodobieństwo niepowodzenia indukcji porodu lub ryzyko przedłużającego, niepostępującego porodu.

Przeprowadza się maksymalnie 2 indukcje porodu. W razie braku efektu: CIĘCIE CESARSKIE

Preindukcja porodu

I. Mechaniczna

- cewnik Foleya

II. Farmakologiczna

- prostaglandyny PGE-2 i PGE-1

Zasady zastosowania prostaglandyn

w preindukcji porodu

1. pozycja leżąca ciężarnej przez 30 min

2. kolejna dawka po upływie 6 – 12 godzin

3. maksymalna dawka 3 porcje żelu

4. po 2-4 godzinach KTG przez 30 - 60min

5. obecność czynności skurczowej – ciągłe

monitorowanie KTG

Działanie niepożądane prostaglandyn

1. tachykardia

2. skurcz oskrzeli

3. wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego

4. nudności, wymioty

5. uderzenia gorąca

6. biegunka

7. wzrost temperatury ciała i RR

Przeciwwskazania do zastosowania prostaglandyn

1. nadwrażliwość na prostaglandyny

2. astma oskrzelowa

3. jaskra

4. nadczynność tarczycy

5. padaczka

6. nieprawidłowe położenie płodu

7. stan po cięciu cesarskim

8. ciąża wielopłodowa

9. wielowodzie

Preindukcja.

Niebezpieczeństwa zastosowania prostaglandyn

! hiperstymulacja macicy

! niedotlenienie płodu

! pęknięcie macicy

Indukcja porodu

I. Farmakologiczna

1. Oksytocyna

II. Niefarmakologiczna

1. odklejenie dolnego bieguna pęcherza płodowego

2. amniotomia

3. drażnienie brodawek piersiowych

4. balon (cewnik Foleya)

Indukcja porodu.

Oksytocyna

1. rozcieńczenie 5J/500ml; 10J/1000ml; 5J/20ml

0,9% NaCl

2. prędkość wlewu 3 do 24 mj/min

3. maksymalna prędkość wlewu – 30-40mj/min

4. zwiększenie kolejnej dawki po 30-60min.

Amniotomia przebicie błon płodowych

• czynnik przyspieszający poród (stymulacja produkcji prostaglandyn, zmniejszenie objętości macicy, napór główki płodu)

• tylko przy przypartej główce do wchodu miednicy!

• przeciwwskazania: przodowanie części drobnych, obecność naczyń błądzących, zakażenie pochwy, niedojrzałość szyjki, obecność absolutnych wskazań do cięcia cesarskiego

• Propozycje postępowania

• * Od 40 tygodnia: ruchy płodu, NST ewentualnie

• CST, profil biofizyczny, AFI, Doppler, amnioskopia,

• ciała ketonowe w moczu

• * Ocena szyjki macicy: po 41 tygodniu wzbudzić

• poród u ciężarnych z dojrzałą szyjką macicy

• * Zahamowania wzrastania płodu, SGA, spadek AFI,

• wzrost HC/AC i S/D – poród

• * 2 razy w tygodniu NST i profil biofizyczny;

• nieprawidłowe – poród

• * 41 tydzień i szyjka niedojrzała – prostaglandyny

• * 42 tygodnie – indukcja porodu

Połóg

• Definicja:

Połóg jest to okres 6-8 tygodni po porodzie,
w czasie którego cofają się zmiany powstałe w organizmie kobiety podczas ciąży
i porodu. Procesami charakterystycznymi dla połogu są ponadto laktacja oraz ponowne podjęcie funkcji przez jajniki.

• Zmiany w narządach płciowych

- zmniejszanie się (inwolucja) macicy,

- zamykanie się kanału szyjki,,

- wydalanie resztek doczesnej

- gojenie się miejsca łożyskowego,

- gojenie się ran szyjki, pochwy i krocza,

- pojawienie się mleka w piersiach.

Inwolucja macicy

Wysokość dna macicy:

• Bezpośrednio po porodzie - połowa odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem.

• Po 24 godzinach - ponownie na wysokości pępka.

• 5 doba - w połowie odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem.

• 10 doba - na wysokości spojenia łonowego.

• 2 doba - szyjka formuje się.

• 3 doba - kanał szyjki jest wyraźnie zwężony.

• 8 doba - kanał jest zamknięty.

• I tydzień – krwiste.

• II tydzień – brunatno-czerwone, potem żółte.

• III tydzień - białe.

• Zanikają po 4-6 tygodniach.

Uwaga: odchody są bardzo zakaźne
i mają mdły zapach.

Laktacja

• W ciągu pierwszych 3 dni po porodzie gruczoły piersiowe wytwarzają siarę (około 200-500g/dobę). W porównaniu do mleka ma większą wartość energetyczną, zawiera więcej białka, soli mineralnych oraz witamin, natomiast mniej tłuszczów i węglowodanów.

• Mleko pojawia się w 3-4 dniu połogu w ilości 700-900ml/dobę.

• Pierwsze karmienie powinno nastąpić w pierwszych 2 godzinach życia, następne „na żądanie”.

• Podczas każdego karmienia należy przystawiać dziecko do obu piersi na przemian, a po jego zakończeniu dokładnie opróżnić gruczoły piersiowe.

• Wyłączne karmienie piersią powinno trwać do 6 miesiąca życia dziecka.

Przeciwskazania do karmienia piuersia

• Ze strony matki:

- ciężkie wyniszczające choroby (układowe),

- wady serca w stanie niewydolności,

- kiła, HIV,

- Choroba o przebiegu gorączkowym,

- ropień sutka,

- stosowane leki, które szkodzą dziecku.

• Ze strony dziecka - tylko choroby metaboliczne np. galaktozemia.

Kontrola przebiegu porodu

Obejmuje ocenę stanu ogólnego oraz przebiegu procesów połogowych.

• Tętno: prawidłowe 60-80/min. Przyspieszone - zakażenie, zapalenie zakrzepowe żył.

• Ciśnienie tętnicze krwi: norma do 140/90mmHg.

Temperatura ciała: norma do 37,0° C, podwyższona - podejrzenie zakażenia

• Oddawanie moczu: w pierwszych dniach połogu wzmożone wydalanie moczu.

• Oddawanie stolca: najczęściej zaparcia. Pierwszy stolec zazwyczaj w 3 dobie połogu.

• Kontrola wysokości dna macicy.

Ocena odchodów połogowych

• Kontrola gojenia się krocza:

- ocena zabarwienia, obrzęku, krwiaków,

- postępowanie aseptyczne - mycie 3 razy dziennie z dodatkiem środka aseptycznego, mycie po każdym oddaniu moczu i stolca, używanie jałowych wkładek,

- przez 4 tygodnie prysznic, dopiero później kąpiel w wannie.

• Kontrola gruczołów piersiowych:

- obserwacja czy nie ma zaczerwienienia, bolesności lub uszkodzenia brodawek,

- zwrócić uwagę na możliwość przeniesienia zakażenia z wkładek (mycie rąk),

- przed każdym karmieniem obmyć brodawki przegotowaną ciepłą wodą,

- jeżeli doszło do pęknięć brodawek smarować je po każdym karmieniu,

- dokładne opróżnianie piersi po każdym karmieniu,

- trudności w odpływie mleka – oksytocyna

Uruchamianie położnicy

• Po porodzie fizjologicznym położnica powinna wstać najpóźniej po 6-8 godzinach.

- zapobieganie powikłaniom zakrzepowym,

- szybsza inwolucja macicy,

- łatwiejszy odpływ odchodów,

- ułatwione oddawanie moczu,

- poprawa perystaltyki jelit,

- zapobieganie powikłaniom płucnym,

- korzystny wpływ na samopoczucie

Zakażenia połogowe

Definicja:

Infekcja po 24 godzinach od porodu. Powstaje na skutek wniknięcia drobnoustrojów do ran poporodowych.

1. Zakażenia ran krocza i pochwy

• Objawy:

- zaczerwienie rany oraz duża bolesność,

- ropna wydzielina,

- rozejście się rany, która pokryta jest szarym nalotem.

• Leczenie:

- przemywanie płynami aseptycznymi,

- 10% NaCl.

Zapalenie endometrium

• Objawy:

- stany podgorączkowe lub skok temperatury
do 38-39 stopni w 3-4 dobie połogu,

- cuchnące odchody lub ich zatrzymanie
(najczęściej pomiędzy 4 a 7 dobą połogu),

• wolniejsze zwijanie się macicy i jej bolesność,

• skąpe krwawienia.

• Leczenie: antybiotyki, leżenie, leki p-bólowe
  i obkurczające macicę.

Posocznica połogowa

• Uogólnione zakażenie drogą krwionośną.

• Objawy:

- ciężki stan ogólny,

- wysoka gorączka,

- dreszcze,

- szybkie tętno,

- wstrząs endotoksyczny.

• Leczenie: intensywna terapia w OIOM-ie, antybiotyki, heparyna itd.

Krwawienia w połogu

• Krwawienie występujące po 24 godz.
  od porodu do 6 tygodnia połogu.

• Przyczyny:

1. Obecność resztek łożyska w macicy,

2. Zapalenie błony śluzowej jamy macicy,

3. Zaburzone gojenie się miejsca łożyskowego.

Leczenie:

• wyskrobanie jamy macicy

• podanie leków obkurczających,

• antybiotykoterapia.

• Profilaktyka:

- dokładna ocena całości popłodu w III okresie porodu, w przypadku wątpliwości wyskrobanie ścian macicy,

- zapobieganie zakażeniom: przestrzeganie zasad aseptyki, stosowanie jałowych rękawiczek, częste mycie rąk oraz mycie i odkażanie krocza.

Połogowe zapalenie piersi

Najczęściej pomiędzy 8 a 12 dniem połogu

• Przyczyna: najczęściej gronkowiec złocisty z jamy ustnej noworodka przez pęknięcia brodawek.

• Objawy:

- ból piersi i gorączka,

- zaczerwienienie i zwiększone ucieplenie,

- twardy i bolesny naciek,

- ropień gruczołu piersiowego.

• leczenie:

- antybiotyki (pochodne penicyliny, klindamycyna, cefalosporyny),

- niekiedy zahamowanie laktacji (bromergon),

- w przypadku ropnia - nacięcie ropnia i drenowanie.

• Profilaktyka: zapobieganie pęknięciom brodawek, utrzymywanie higieny podczas karmienia, zapobieganie zastojowi mleka.

Rozejście się spojenia łonowego

Najczęściej po porodzie samoistnym, czasem już pod koniec ciąży.

• Objawy:

- bolesność okolicy spojenia łonowego,

- ból nasilający się podczas wstawania, podnoszenia cięższych przedmiotów oraz przy leżeniu na boku,

- trudności w chodzeniu (chód kaczkowaty).

• Leczenie: ograniczenie chodzenia i dźwigania, opatrunek uciskowy na wysokości spojenia łonowego, leki p-bólowe.

• PsychozyPrzyczyna - nieznana.

• Na jej wystąpienie ma wpływ:

- zaburzony stan emocjonalny kobiety,

- jej sytuacja domowa,

- brak akceptacji ciąży i dziecka,

- brak przygotowania do porodu,

- gorączkowy przebieg połogu.

• Postępowanie: ścisły nadzór (możliwość popełnienia samobójstwa lub dzieciobójstwa), odizolowanie chorej od dziecka i innych położnic, konsultacja psychiatryczna i postępowanie zgodnie z jego zaleceniami.