PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE- WYKŁAD 16.10.2009

PRZEWÓD POKARMOWY

Endoskopia przewodu pokarmowego

1. Wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Wskazania diagnostyczne:

1. Zaburzenia połykania

2. Pieczenie za mostkiem (zgaga)

3. Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu

4. Odbijanie i9 wymioty

5. Krwawienie z górnego odcinka p. pok. ( krwawe wymioty, smolisty stolec, anemia)

6. Niewyjaśniony spadek masy ciała

• Wskazania terapeutyczne:

1. Usuwanie ciał obcych z przełyku lub żołądka

2. Rozkawałkowanie bezoarów

3. Polipektomia

4. Poszerzenie zwężeń

5. Protezowanie

6. Ewaporyzacja guzów nowotworowych (laser, koagulacja plazmą argonową)

7. Przez skórna endoskopowa gastrostomia

8. Tamowanie krwawień z górnego odcinka p. pok.

1. Wziernikowanie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego ( EWCP, ETCPW)

• Wskazania diagnostyczne:

1. Aktualna lub przebyta żółtaczka mechaniczna

2. Dolegliwości bólowe po wcześniej wykonanej operacji dróg żółciowych

3. Zmiany w miąszu trzustki stwierdzone w badaniu USG

4. Podejrzenie kliniczne raka trzustki

• Wskazania terapeutyczne:

1. Papillotomia

2. Usuwanie kamieni z dróg żółciowych

3. Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych

4. Endoskopowe protezowanie przewodu trzustkowego

• Przeciwwskazania:

1. Brak współpracy ze strony chorego

2. Podejrzenie perforacji w okolicy górnego odc. P. pok.

3. Świeży zawał mięśnia sercowego, niestabilna choroba wieńcowa

1. Wziernikowanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• Wskazania diagnostyczne:

1. Krwawienie z odbytu stwierdzone makroskopowo lub w przypadku tzw. Krwi utajonej

2. Zaburzenia rytmu wypróżnień oraz charakteru stolca

3. Uporyczywe parcie na stolec, bolesne wypróżnienie

4. Niedokrwistość

5. Kontrola po resekcjach jelita

• Wskazania terapeutyczne:

1. Polipektomia

2. Tamowanie krwawień

3. Udrażnianie zwężonego nowotworowo odcinka j. grubego

• Przeciwwskazania:

1. Podejrzenie przedziurawienia w dolnym odc. P. pok.

2. Zaostrzenie chorób zapalnych jelita grubego( duże ryzyko przebicia ściany p. pok.)

3. Wczesny okres po operacyjnego zespolenia w zakresie j. grubego

4. Ciąża

5. Zaburzenia krzepnięcia krwi przy planowej biopsji lub polipektomii

Rola pielęgniarki:

• Przygotowanie chorego do wykonania badania endoskopowego

• Asystowanie podczas badania

• Opieka nad chorym po badaniu

• Edukacja chorego po badaniu

• Profesjonalna obsługa aparatury medycznej

Pielęgnowanie pacjenta przy schorzeniach układu przewodu pokarmowego

1. Przełyk

Czynność przełyku:

• Zapewnienie odpowiedniego pasażu przyjętego doustnie pokarmu z jamy ustnej przez klatkę piersiową, w której panuje ujemne ciśnienie, do żołądka

• Zapewnienie możliwości zwrócenia substancji zalegającej

Choroby:

• Zaburzenia czynnościowe

• Uchyłki przełyku

• Przepuklina rozworu przełykowego

• Refluks żołądkowo- przełykowy

• Przełyk Barreta ( stan przedrakowy)

• Ciała obce

• Oparzenia przełyku

• Mechaniczne uszkodzenia przełyku

• nowotwory przełyku

Nowotwory przełyku:

1. rak płaskonabłonoyw- najczęstszy nowotwór przęłuku, stanowi ok. 90% wszystkich nowotwóróz złośniliwych tego narządu

2. rak gruczołowy- stanowi 10%, który umiejscawia się w 1/3 dolnej cz. Przełyku

Czynniki ryzyka chorób nowotworowych przełyku:

1. nadmierne spożywanie alkoholu, papierosów- czynniki są odpowiedzialne za 80- 90% raków przełyku

2. nieodpowiednia dieta

3. achalazacja- zwiotczenie ściany przełyku

4. przełyk Baretta (ogniska metaplazji jelitowej, w następstwie rak gruczołowy- 40 razy częściej)

5. bliznowacenie przełyku

6. po oparzeniach chemicznych i termicznych

7. stan po napromieniowaniu RTG okolicy przełyku

8. w 5-12% przypadków rak przełyku może współistnieć z nowotworami innych narządów: jamy ustnej, krtani, gardła, płuc ( tzw. Nowotwory tytoniowo zależne)

Objawy:

• 90%- pierwsze objawy- zaburzenia połykania, występują one, gdy guz nacieka na więcej niż 2/3 przełyku

• Większość chorych zgłasza się z objawami dysfagii trwającej 3-6 m-cy, okres dysfagii jest okresem rokującym

• Wyróżniamy 4 stopnie dysfagii:

I stopień- Możliwość połykania pokarmów stałych

II stopień- możliwość połykania tylko pokarmów rozdrobnionych

II stopień- możliwość połykania tylko płynów

IV- asfagia- całkowity brak możliwości połykania nawet śliny

• Ok. 50% występuje ból przy połykaniu promieniujący do pleców o różnym stopniu nasilenia

• Wymioty bezpośrednio po posiłku

• Utrata wagi jest obserwowana u 80% chorych

Katechsja- wyniszczenie nowotworowe

Diagnostyka:

1. Badanie podmiotowe- ustalenie stanie stanu ogólnego, stopnia niedożywienia i odwodnienia, obecność powiększonych węzłów chłonnych okolicy adobojczykowej i szyjnej

2. Badanie wziernikowe(ezofagostomia)- ocena umiejscowienia guza nowotworowego, ocena stopnia zwiężenia , pobranie wycinków na badania histologiczne

3. Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem- określa ono długość guza, umiejscowienie, typ (spiralny, ząbkowaty, lejkowaty) obecność Ew. przetoki oskrzelowej, szerokość światła przełyku

4. Badanie radiologiczne płuc w 2 płaszczyznach- ocena pod kątem przerzutów, niedodma płynów w jamie opłucnowej

5. USG szyji i płyc

Leczenie:

• Podstawowym sposobem jest resekcja radykalna

• Ok. 30% kwalifikuje się do radykalnej resekcji

• Pozostali kwalifikują się tylko do leczenia paliatywnego bądź zachowawczego

• Często stosuje się leczenie skojarzone radio lub radiochemio terapia, przed zabiegiem operacyjnym

• Do najczęściej wykonywanych zabiegów paliatywnych nalezą- laseroterapia, mikroprzetoka do karmienia zakładane dojelitowo

• Rokowanie: 5- letnie przeżycie ogółem nie przekracza 8%

Główne kierunki pielęgnacji:

• Niepokój chorego zw. Ze stanem zdrowia chorego

• Problemy z połykaniem

• Przykry zapach z ust

• Przygotowanie do leczenia pooperacyjnego

• Odżywianie

• Ryzyko wystąpienia powikłań po operacji

• Opieka nad chorym z gastrostomią, jejunostomią

Żołądek

IPP- inhibitory pompy protonowej

• Hamują wydzielanie kwaśnej treści żołądkowej (Controloc, Omeprazol)

• Są bardzo bezpieczne i dobrze tolerowane

• Zalecane jest podawanie 20- 30 min. przed pierwszym posiłkiem

• Są szybko wchłaniane w dwunastnicy

• Nie wpływają na wchłanianie Mg, Fe, cynku, Ca, tłuszczów

Nowotwory żołądka

Etiopatogeneza:

• Palenie tytoniu, %

• Starszy wiek

• Czynniki żywieniowe (wysokie spożycie soli, żywności wędzonej marynowanej itp.)

• Zakażenie H. pylori

• Obciążenie dziedziczne

• Częstsze występowanie u os. Z grupą krwi A

• Stany przed nowotworowe: polipy żołądka, nieżyt zanikowy, anemia złośliwa, stan po częściowej resekcji żołądka

• Najczęstsze umiejscowienie- 35-40% przedoddźwziernikowa i odźwzienikowa

• 25% trzon, 30- 40% wpust

Objawy:

• W okresie wczesnym rak żołądka przebywa skrycie, zazwyczaj bezobjawowo, w bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i bardzo często lekceważone przez pacjentów:

- utrata apetytu, tępe bóle w nadbrzuszu, wymioty, nudności, utrata wagi ciała, wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia( guzy wpustu)

* w zaawansowanych rakach żołądka guz jest wyczuwalny przez powłoki wyniszczenie nowotworowe (kacheksja)

Diagnostyka:

• Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna (typ nowotworu, stopień złośliwości (weryfikacja wycinka z guza za pomocą endoskopii)

• Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego opartego o klasyfikację TNM. Do tego celu niezbędne jest wykonanie badania USG

Leczenie:

• Resekcja radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych (zespolenie metodą Rydygiera)

Postępowanie pielęgniarskie pooperacyjne:

• Kontrola podstawowych parametrów życiowych

• Kontrola wydzieliny ze zgłębnika i drenów

• Zwalczanie bólu

• Żywienie drogą dożylną, przez zgłębnik, doustnie

• Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym

Jelito cienkie- uchyłek Meckela:

• Jest pozostałością istniejącego w życiu płodowycm przewodu pępkowo- jelitowego

• Jest najczęstszą wadą wrodzoną jelita cienkiego

• Najczęściej uchyłek jest rozpoznawany w czasie laparotomii diagnostycznej

• Sam uchyłek może być przyczyną niedrożności mechanicznej, bądź może on ulec …

• Leczenie polega na jego usunięciu

Uchyłki jelita grubego:

SA to nabyte przepukliny błony śluzowe, uwypuklające się przez rozstęp w okrężnej błonie mięśniowej jelita (uchyłki rzekome) występują przede wszystkim w wieku podeszłym w lewej cz. Okrężnicy

Przyczyny powstawania:

• Zmiany wsteczne ściany jelita związane z wiekiem, osłabiające ściany jelita

• Sposób żywienia- spożywanie potraw ubogo resztkowych, Zaparcia

• Brak aktywności fizycznej

• Stresy psychiczne

• Częste wlewy doodbytnicze

Rozpoznanie:

• Opiera się na objawach klinicznych

• Pierwszym objawem jest krwawienie z dolnego odc. P. pok.

• Badaniem diagnostycxzym rozstrzygającym jest wlew kontrastowy

Leczenie:

• Większość chorych powino być leczonych zachowawczo: dieta bogato resztkowa, środki rozkurczowe, zapobieganie zaparciom

• Wskazania do leczenia pooperacyjnego: znaczne dolegliwości bólowe, przewlekłe nawracające zapalenia uchyłków, wątpliwości diagnostyczne (rak czy nie rak?), leczenie powikłań

Choroby zapalne jelit

1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

2. Choroba Leśniowskiego- Crohna

• Stanowią 2 odrębne jednostki chorobowe

• *przewlekłe, z okresami zaostrzeń i remisji

• Ich etiologia w dalszym ciągu nie jest nadal dokładnie znana

• Czynniki predysponujące: czynniki genetyczne ( pochodzenie etnicze, dziedziczne), środowiskowe (tytoń, dieta, zakażenia, leki, stres), immunologiczne(zaburzenia regulkacji ukł. odpornościowego , nadprodukcja cytokinin zapalnych)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego- objawy spoza ukł. P. pok.

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo- biodrowych

• Zapalenie stawów

• Rumień guzowaty i ropne zgorzelinowe zapalenie skóry

• Aftowe zapalenie błony sluzowej jamy ustnej

• Zapalenie nadtwardówki i tęczówki

• Twardniejące zapalenie dróg żółciowych

Leczenie operacyjne w przebiegu WZJG:

• Leczenie radykalne polega na usunięciu prawie całego jelita grubego i zazwyczaj wiąże się z wyleczeniem chorego, najczęstszym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest długotrwałe nieskuteczne leczenie zachowawcze i jego powikłania

• 90% leczenie operacyjne planowe, 10% nagłe przyjęcie

Leczenie operacyjne w przebiegu choroby Leśniowskiego- Crohna:

• Zabieg operacyjny nie gwarantuje wyleczenia, ze względu na znaczną częstotliwość nawrotów w miejscu zespolenia lub w innych odcinkach p. pok.

• Wskazania do leczenia operacyjnego:

- niedrożność mechaniczna jelit

- masywny krwotok z p. pok.

- perforacja jelita, rozlane zapalenie otrzewnej

- przetoki wew. I zew. (pęcherz moczowy, pochwa, skóra)

- septyczne powikłania śródbrzusze (ropnie)

Problemy pielęgnacyjne- okres przedoperacyjny:

• Niepokój pacjenta związany z hospitalizacją i badaniami diagnostycznymi

• Poczucie dyskomfortu z powodu biegunki

• Dolegliwości bólowe ze str. Jamy brzusznej

• Dużego stopnia niedożywienie

• Lek przed zabiegiem przed utratą samodzielności po zabiegu- deficyt info na temat przyszłego zabiegu operacyjnego

• Obawy związane z konsekwencjami planowanego zabiegu- wykonanie Stomil

Okres pooperacyjny:

• Niebezpieczeństwo wystąpienia wczesnych powikła pooperacyjnych

• Ból rany pooperacyjnych

• Dyskomfort pacjenta związany z obniżeniem aktywności ruchowej

• Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze str. Ukł krążenia, oddechowego zw. na ból pooperacyjny i unieruchomienie

• Brak możliwości odżywiania drogą doustną we wczesnym okresie pooperacyjnym, uczucie pragnienia

• Niebezpieczeństwo wystąpienia zakażenia Ray pooperacyjnej

• Niedostatek wiedzy i umiejętności w zakresie pielęgnowania Stomil

Polip jelita grubego

• Występują u 5% populacji

• Uważane za stany przed rakowe

• Najczęściej umiejscowione w odbytnicy i esicy

Rak jelita grubego:

• Etiologia raka grubego nie jest jeszcze dobrze znana

• Prowadzone obserwacje wskazują na:

1. Czynniki środowiskowe- jako przyczyna zachorowań uważa się, że rolą pierwszoplanową odgrywają tu składniki pożywienia

2. W grupie chorych u których zachorowania występują przed 40 r. ż. Należy liczyć się z czynnikami dziedzicznymi

3. Może rozwinąć się na podłożu innych chorób, do stanów przed rakowych należą:

- polipy gruczolakowa te

- wrzodziejące zapalenie jelita grubego

- choroba L.- C.

Objawy kliniczne:

• Są najczęściej związane z umiejscowieniem i zaawansowaniem nowotworu

• Rak j. grubego jest nowotworem rosnącym wolno i skrycie

• Skąpe objawy kliniczne oraz zbyt duża tolerancja chorych na symptomy choroby powoduje , że wykrywanie raka j. grubego jest późne lub przypadkowe

• Nowotwór w prawej cz. Okrężnicy- guz kątnicy, okrężnicy wstępującej:

- niedokrwistość niedobarwliwa ( z niedoboru Fe)

- pobolewania w prawej cz. Jamy brzusznej

- niekiedy kolki

- biegunki naprzemienne z zaparciami

- objawy dyspeptyczne, zaburzenia łaknienia

-u ogólnione osłabienie, spadek m.c.

- guz po prawej stronie jamy brzusznej

- zaburzenia łaknienia

• nowotwór lewej cześci okrężnicy esowatej :

- krwawienia przy oddwaniu stolca

- zmiana rytmu wypróżnień

- zmiana średnicy uformowanego stolca (ołówki)

- oddwanie stolca z domieszką śluzu i krwi

- stolce daremne

- wzdęcia, bóle, złe samopoczucie

- niedokrwistość, spadek masy ciała, osłabienie (objawy późne)

• nowotwór w odbytnicy:

- krwawienie związane z oddawaniem stolca

- obecność krwi w stolcu, ból, bolesne parcie

- uczucie niepełnego wypróżnienia

- zmiana rytmu wypróżnień, zwykle zaznaczone zaparciem

• nowotwór odbytu

- krwawienie samoistne, szczególnie przy defekacji

- uczucie ciała obcego w odbycie

- parcie na stolec, często ze śluzem, bądź domieszką krwi

- bolesne krwawienia

- dyskomfort, ból, swędzenie

- plamy śluzu, krwi na bieliźnie

Badania diagnostyczne:

• kolonoskopia

• oglądanie okolicy odbytu

• badanie proktologiczne (palcem per rectum)

Ostry brzuch

„ W pojęciu tazw. Ostrgo brzucha mieszczą się nagłe i dramatyczne przebiegające choroby chirurgiczne, wymagające natychmiastowej operacji, w których bez zabiegu operacyjnego naogoł dochodzi do zejścia śmiertelnego” wg. Górala

• ostre zapalenie otrzewnej

• ostra mechaniczna niedrożność

• masywne krwawienie z przewodu pokarmowego