Podstawy chirurgii

przewodu

pokarmowego

Przewód pokarmowy



Rozciąga się od

jamy ustnej do

odbytu



Rozdrabnianie,

trawienie,

wchłanianie,

formowanie kału



Choroby przewodu

pokarmowego są

częstą przyczyną

hospitalizacji

Podstawowe elementy

przewodu pokarmowego

Przełyk - fizjologia



Umięśniona rura

długości 22-28 cm

łącząca jamę ustną

z żołądkiem



Pokryty

nabłonkiem

płaskim

nierogowaciejącym



Przechodzi przez

rozwór przełykowy

przepony

Przełyk - patologie



uchyłki przełyku

•

z pociągania

•

z wypychania



kurcz wpustu (achalazja)



zapalenie i owrzodzenia przełyku

(zarzucanie)



przełyk Barretta



poparzenia



żylaki przełyku



nowotwory łagodne i złośliwe

Uchyłki przełyku



Workowate

uwypuklenie ściany



Powstają w wyniku

pociągania

(procesy zapalne)

lub wypchnięcia



Uchyłek na granicy

gardła i przełyku –

uchyłek Zenkera



Objawy:

zaburzenia

połykania,

zaleganie treści

pokarmowej

(zachłystowe

zapalenia płuc),

foetor ex ore



Diagnostyka:

endoskopia, RTG z

kontrastem

Uchyłki przełyku -

diagnostyka

Kurcz wpustu (achalazja)



Neurogenne zaburzenie motoryki o

nieznanej etiologii



Brak motoryki, zaburzenia relaksacji

dolnego zwieracza przełyku



Trudności w połykaniu, nasilające

się po pokarmach zimnych



Ulewanie zalegającego pokarmu



Leczenie: nacięcie mięśniówki

przełyku (miotomia wg Hellera),

ostrzykiwanie toksyną botulinową

Stopniowanie ciężkości

achalazji

Achalazja – obraz RTG

Refluks żołądkowo –

przełykowy (GERD)



Zmniejszone

napięcie zwieracza

dolnego przełyku



Zarzucanie kwaśnej

treści żołądkowej

do światła przełyku



Objawy: zgaga, ból

za mostkiem,

dysfagia, astma,

uszkodzenie zębów



Przyczyny:

niewłaściwa dieta,

zbyt obfite posiłki,

palenie tytoniu,

obecność przepukliny

rozworu

przełykowego



Leczenie: zakaz

palenia tytoniu, dieta,

inhibitory wydzielania

HCl w żołądku, zabieg

operacyjny

Przełyk Barretta



Metaplazja nabłonka

z płaskiego do

walcowatego



Powstaje przy

przewlekłym, nie

leczonym refluksie

żołądkowo –

przełykowym



Jest stanem

przedrakowym

Operacyjne leczenie GERD

- fundoplikacja wg Nissena

Zapalenia, owrzodzenia

przełyku



Etiologia:

refluksowa,

wirusowa,

bakteryjna,

grzybicza u

chorych z

obniżoną

odpornością

(AIDS, cytostatyki,

cukrzyca,

sterydoterapia

Oparzenia przełyku



Oparzenia kwasami: martwica

skrzepowa, rzadko perforacja, często

zwężenia



Oparzenia zasadami: martwica

rozpływna, często perforacja i

zapalenie śródpiersia



Nie należy prowokować wymiotów –

efekt powtórnej ekspozycji



Wczesna endoskopia



Endoskopowe leczenie zwężeń –

stenty, balony

Zwężenia przełyku

Żylaki przełyku



Powstają wskutek wzmożonego ciśnienia w

podśluzówkowych splotach żylnych



Najczęściej występują w marskości wątroby

jako droga krążenia obocznego



Częstym powikłaniem jest krwawienie,

mogące doprowadzić do zgonu



Postępowaniem z wyboru jest endoskopia:

ostrzyknięcie, koagulacja, banding



W razie niemożności wykonania

endoskopii: sonda Sengstakena, płukanie

Sonda Sengstakena –

Blakemore’a

Nowotwory przełyku



Łagodne: mięśniaki, tłuszczaki,

włókniaki, naczyniaki



Złośliwe: rak



Trzeci co do częstości nowotwór

przewodu pokarmowego



Wykrywany w późnych stadiach

zaawansowania – późne

występowanie objawów, leczenie

paliatywne

Rak przełyku -

diagnostyka

Rak przełyku – leczenie

radykalne

Rak przełyku - leczenie

paliatywne



Poszerzanie przełyku balonem

endoskopowym



Brachyterapia



Laseroterapia



Zakładanie stentów

Stent przełykowy

Żołądek i dwunastnica



Rozdrabnianie +

trawienie



Wydzielanie HCl

przez komórki

okładzinowe



Elementy

funkcjonalne:

wpust, dno, trzon,

odźwiernik



Dwunastnica: ujście

dróg żółciowych i

przewodu

trzustkowego

Wirsunga

Obraz endoskopowy

prawidłowego żołądka

Kierunki rozwoju chirurgii

żołądka



Chirurgia żołądka u progu XXI wieku

zatacza koło i - podobnie, jak w czasach

Billrotha- zostanie ograniczona do

leczenia chorych na raka żołądka”

Weil,

Buchberger, World J. Surg., 1999;23:736



Aktualne wskazania do operacji żołądka

i XII-stnicy:



nie dające się opanować krwawienie



perforacja



leczenie otyłości



zwężenie



nowotwory

Choroba wrzodowa



Dotyka ok. 10% populacji



„

nie ma wrzodu bez kwasu” – dictum

Schwartza



Odkrycie

Helicobacter pylori

w latach

’80 XX wieku – Warren i Marshall



Aktualna hipoteza: działanie

H.pylori

+ HCl



Owrzodzenia polekowe: NLPZ,

sterydy



Wrzody stresowe: Cushinga, Curlinga

Choroba wrzodowa c.d.



Objawy: bóle nadbrzusza (bóle

głodowe – wrzód XII-stnicy, bóle po

posiłku – wrzód żołądka);

dyspepsja (zgaga, wzdęcie

brzucha, nudności, wymioty)



Powikłania: krwawienie,

perforacja, zwężenie,



Konieczne badanie

histopatologiczne

–

możliwość

występowania raka

Zakażenie

H.pylori

Wrzód żołądka – obraz

endoskopowy

Krwawiący wrzód

żołądka

Perforacja przewodu

pokarmowego



Przedziurawienie

ściany żołądka/XII-

stnicy, najcz. przez

wrzód



Nagły, bardzo silny

ból brzucha –

„uderzenie nożem”



Obecność wolnego

powietrza pod

kopułami przepony

Zeszycie perforacji

Choroba wrzodowa -

leczenie



Eradykacja

H.pylori

- schemat

trójlekowy : metronidazol +

amoksycylina + IPP (omeprazol,

pantoprazol)



Dieta



Zaprzestanie palenia tytoniu



Odstawienie leków uszkadzających

śluzówkę żołądka



Leki zobojętniające, blokery

receptorów histaminowych H2



Wagotomia wysoce selektywna

Rak żołądka



Jedna z najczęstszych przyczyn

zgonów z powodu nowotworów

złośliwych (lecz maleje)



Największa zachorowalność: Japonia



Wczesna postać wyleczalna w 90%



Wskaźnik przeżycia 5-letniego <10%



Częściej u mężczyzn



Częstość zachorowania wzrasta z

wiekiem

Etapy rozwoju raka

żołądka

Objawy raka żołądka



Utrata masy ciała, zmniejszenie

łaknienia + dolegliwości

dyspeptyczne u chorych w

średnim lub podeszłym wieku

zobowiązują do wykluczenia raka

żołądka



Badanie z wyboru - gastroskopia

Postacie morfologiczne

raka żołądka

RAK

Rak żołądka – obraz

endoskopowy

Rak żołądka - leczenie



Rak we wczesnym

stadium

zaawansowania –

totalna lub

subtotalna

resekcja żołądka z

zespoleniem lub

wytworzeniem

zbiornika

zastępczego



Rak nieoperacyjny

– zabiegi

paliatywne:

endoskopowe

protezowanie

wpustu, zespolenie

omijające,

przezskórna

gastrostomia

endoskopowa

(PEG)

Operacja Rydygiera (B I)



1881 – Chełmno – Ludwik Rydygier

wykonuje pierwszą resekcję żołądka z

powodu choroby wrzodowej

( zespoleniem żołądkowo –

dwunastnicze)

Operacja Rydygiera (B I)

Resekcja Bilrotha (BII)

Dwunastnica

Brodawka Vatera

Rola brodawki Vatera w

patofizjologii OZT



W obrębie brodawki Vatera znajdują się

ujścia: przewodu żółciowego wspólnego

oraz przewodu Wirsunga



Często oba przewody mają wspólne ujście



W przypadku przedostania się złogu

żółciowego do PŻW i utknięcia w okolicy

brodawki, dochodzi do blokady odpływu

żółci i soku trzustkowego



Konsekwencje: zastój żółci



żółtaczka

mechaniczna, marskość żółciowa

wątroby; zarzucanie żółci do przewodu

Wirsunga



aktywacja enzymów

trzustkowych



OZT

Ostre zapalenie trzustki

(OZT)



Śmiertelność ogólna 10%



Istotą choroby jest samotrawienie

narządu na skutek

przedwczesnego uaktywnienia

enzymów proteolitycznych



Po zainicjowaniu proces aktywacji

postępuje kaskadowo



Dwie najczęstsze przyczyny:

alkohol i kamica żółciowa

OZT – objawy



Bardzo silny ból w nadbrzuszu,

promieniujący do pleców



Intensywne wymioty



Wzdęcie brzucha



Porażenie perystaltyki



Postacie: obrzękowa (łagodna) i

martwiczo-krwotoczna (do 70%

śmiertelności), septyczna

Endoskopowa

cholangiopankreatografia

wsteczna (ERCP)



Po wprowadzeniu duodenoskopu, do

brodawki Vatera wprowadza się

cewnik i podaje kontrast do dróg

żółciowych i przew. Wirsunga



W razie stwierdzenia złogów nacina

się brodawkę i ewakuuje je



badanie pomocne w diagnostyce

kamicy i zwężeń dróg żółciowych,

dobre wyniki w leczeniu OZT

ERCP

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Jedno z najczęstszych schorzeń jamy

brzusznej



3-5 x częściej u kobiet, szczególnie

otyłych (6xP)



Istotą choroby jest tworzenie się kamieni

(złogów) w zewnątrzwątrobowych drogach

żółciowych



Złogi składają się z cholesterolu,

barwników żółciowych i białek –

niewidoczne w RTG



Nie leczona może doprowadzić do

powikłań obarczonych nawet 15%

śmiertelnością

Kamica żółciowa – objawy i

leczenie



Objawy: napady bólów brzucha

zlokalizowanych w prawym

podżebrzu (kolka żółciowa)



Napady występują często po

błędach dietetycznych (tłusty,

obfity posiłek)



Leczenie: operacyjne usunięcie

pęcherzyka żółciowego

(cholecystektomia) laparoskopowa

lub klasyczna

Jelito cienkie



Ma około 6 metrów

długości



Dzieli się na jelito

czcze i kręte



Kończy się

zastawką krętniczo-

kątniczą Bauhina



Jest głównym

miejscem

wchłaniania

pokarmów

strawionych w

wyższych

odcinkach

Nowotwory jelita

cienkiego



Bardzo rzadkie



Łagodne: mięśniak, włókniak,

naczyniak



Złośliwe: rakowiak, rak,

mięśniakomięsak

Uchyłek Meckela



Uwypuklenie w

końcowym odcinku

jelita krętego,

pozostałość

przewodu pępkowo-

jelitowego



Występuje niestale



Może zawierać

tkankę ektopową

(trzustki, żołądka)



Może ulec zapaleniu

(różnicować z

zapaleniem wyrostka

robaczkowego)

Zapalenie wyrostka

robaczkowego



Choroba bardzo często występująca,

potencjalnie groźna



Wyrostek robaczkowy: uchyłek

kątnicy, prawdopodobnie narząd

szczątkowy



Zawiera obfitą ilość tkanki chłonnej



Objawy: ból brzucha, początkowo

rozlany, po kilku godzinach

lokalizujący się w prawym podbrzuszu

Zapalenie wyrostka

robaczkowego- c.d.



Często nudności, wymioty,

zawsze spadek łaknienia



Znaczna bolesność uciskowa w

prawym dole biodrowym



Dodatni objaw Blumberga (ból

wzmaga się przy nagłym

puszczeniu uciśniętej otrzewnej)



Leczenie: appendektomia

Wyrostek robaczkowy

Niedrożność jelit



Mechaniczna: zatkanie światła

jelita przeszkodą (guz, kamienie

kałowe, ciało obce) lub jego

zaciśnięcie (zrosty, przepuklina,

skręt jelita)



Porażenna : zanik perystaltyki

jelit (po zabiegach operacyjnych,

w ciężkich zakażeniach,

zaburzeniach elektrolitowych)

Niedrożność jelit – c.d.



Powyżej przeszkody – rozdęcie pętli

jelitowych, zaleganie treści,

przechodzenie płynów do światła jelita



Po pewnym czasie – utrata zdolności

zatrzymywania bakterii w świetle jelita



bakterie jelitowe przenikają do

krwiobiegu



Objawy: zatrzymanie gazów i stolca,

wzdęcie brzucha, nudności i wymioty

treścią jelitową, kurczowe bóle brzucha



Leczenie: operacyjne usunięcie przyczyny

Niedrożność -obraz RTG

Skręt jelit

Jelito grube



Części składowe:

kątnica,

okrężnica

(wstępnica +

poprzecznica +

zstępnica), esica,

odbytnica



Rola: wchłanianie

zwrotne wody,

formowanie kału

Jelito grube - fizjologia

Uchyłkowatość okrężnicy



Występuje u osób

starszych



Uwypuklenia

ściany jelita

spowodowane

osłabieniem ściany

i/lub długotrwałym

działaniem

wzmożonego

ciśnienia wewnątrz

jelita (zaparcia)

Polipowatość okrężnicy



Polipy pojedyncze : uwypuklenia

błony śluzowej jelita. Na ich

podłożu może rozwijać się rak

jelita grubego.



Polipy mnogie: dziedziczne

zespoły polipowatości

(polipowatość rodzinna) : setki

polipów w całej okrężnicy, w 100%

rozwinie się rak jelita grubego.

Pojedyncze polipy

okrężnicy

Polipowatość okrężnicy

Rak jelita grubego



Drugi pod względem częstości

nowotwór złośliwy u obu płci



Wykrywany zbyt późno – niski

odsetek wyleczeń



Objawy: zmiana rytmu

wypróżnień, zaparcia i biegunki,

krew w stolcu, niedokrwistość,

spadek masy ciała, stolce

ołówkowate (objaw późny)

Rak jelita grubego -

diagnostyka



Badanie

per

rectum



Badanie kału na

krew utajoną



Endoskopia



wlew

kontrastowy



USG



Rak jelita grubego

odsetek 5-letnich przeżyć



Polska 25%

USA i Europa Zachodnia 40-50 %



Późne rozpoznanie



pacjent



lekarz



możliwości

Rak jelita - leczenie



Operacyjne



Leczenie skojarzone raka

odbytnicy



Problem stomii

Zakres resekcji

Operacja Hartmana

Hemikolektomia

prawostronna

Wycięcie odbytnicy

(operacja Milesa)

–

kolostomia ostateczna,

jednolufowa

Lokalizacja stomii

Ileostomia

kolostomia

Stomia - definicja



Stomią nazywamy czasowe lub

ostateczne połączenie narządu

wewnętrznego ze skórą w celu

odprowadzenia zawartości.



Wytworzenie stomii jest

zjawiskiem niefizjologicznym,

stąd generuje ona powikłania

zarówno ogólne jak i miejscowe.

Kolostomia ostateczna

Operacje ze staplerami

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84

Podstawy chirurgii przewodu pokarmowego

Document Outline