Podstawy chirurgii przewodu pokarmowego

Przewód pokarmowy

• rozciąga się od jamy ustnej do odbytu

• rozdrabnianie, trawienie, wchłanianie, formowanie kału

• choroby przewodu pokarmowego są częstą przyczyną hospitalizacji

Podstawowe elementy przewodu pokarmowego

Przełyk - fizjologia

• umięśniona rura długości 22-28 cm łącząca jamę ustną z żołądkiem

• pokryty nabłonkiem płaskim nierogowaciejącym

• przechodzi przez rozwór przełykowy przepony

Przełyk - patologie

• uchyłki przełyku

• z pociągania

• z wypychania

• kurcz wpustu (achalazja)

• zapalenie i owrzodzenia przełyku (zarzucanie)

• przełyk Barretta

• poparzenia

• żylaki przełyku

• nowotwory łagodne i złośliwe

Uchyłki przełyku

• workowate uwypuklenie ściany

• powstają w wyniku pociągania (procesy zapalne) lub wypchnięcia

• uchyłek na granicy gardła i przełyku – uchyłek Zenkera

• objawy: zaburzenia połykania, zaleganie treści pokarmowej (zachłystowe zapalenia płuc), foetor ex ore

• diagnostyka: endoskopia, RTG z kontrastem

Kurcz wpustu (achalazja)

• neurogenne zaburzenie motoryki o nieznanej etiologii

• brak motoryki, zaburzenia relaksacji dolnego zwieracza przełyku

• trudności w połykaniu, nasilające się po pokarmach zimnych

• ulewanie zalegającego pokarmu

• leczenie: nacięcie mięśniówki przełyku (miotomia wg Hellera), ostrzykiwanie toksyną botulinową

Stopniowanie ciężkości achalazji

Refluks żołądkowo – przełykowy (GERD)

• zmniejszone napięcie zwieracza dolnego przełyku

• zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do światła przełyku

• objawy: zgaga, ból za mostkiem, dysfagia, astma, uszkodzenie zębów

• przyczyny: niewłaściwa dieta, zbyt obfite posiłki, palenie tytoniu, obecność przepukliny rozworu przełykowego

• leczenie: zakaz palenia tytoniu, dieta, inhibitory wydzielania HCl w żołądku, zabieg operacyjny

Przełyk Barretta

• metaplazja nabłonka z płaskiego do walcowatego

• powstaje przy przewlekłym, nie leczonym refluksie żołądkowo – przełykowym

• jest stanem przedrakowym

Operacyjne leczenie GERD

• fundoplikacja wg Nissena

Zapalenia, owrzodzenia przełyku

• etiologia: refluksowa, wirusowa, bakteryjna, grzybicza u chorych z obniżoną odpornością (AIDS, cytostatyki, cukrzyca, sterydoterapia

Oparzenia przełyku

• oparzenia kwasami: martwica skrzepowa, rzadko perforacja, często zwężenia

• oparzenia zasadami: martwica rozpływna, często perforacja i zapalenie śródpiersia

• nie należy prowokować wymiotów – efekt powtórnej ekspozycji

• wczesna endoskopia

• endoskopowe leczenie zwężeń – stenty, balony

Zwężenia przełyku

Żylaki przełyku

• powstają wskutek wzmożonego ciśnienia w podśluzówkowych splotach żylnych

• najczęściej występują w marskości wątroby jako droga krążenia obocznego

• częstym powikłaniem jest krwawienie, mogące doprowadzić do zgonu

• postępowaniem z wyboru jest endoskopia: ostrzyknięcie, koagulacja, banding

• w razie niemożności wykonania endoskopii: sonda Sengstakena, płukanie

Nowotwory przełyku

• łagodne: mięśniaki, tłuszczaki, włókniaki, naczyniaki

• złośliwe: rak

• trzeci co do częstości nowotwór przewodu pokarmowego

• wykrywany w późnych stadiach zaawansowania – późne występowanie objawów, leczenie paliatywne

• diagnostyka

• leczenie radykalne

• leczenie paliatywne

♪ poszerzanie przełyku balonem endoskopowym

♪ brachyterapia

♪ laseroterapia

♪ zakładanie stentów

Żołądek i dwunastnica

• rozdrabnianie + trawienie

• wydzielanie HCl przez komórki okładzinowe

• elementy funkcjonalne: wpust, dno, trzon, odźwiernik

• dwunastnica: ujście dróg żółciowych i przewodu trzustkowego Wirsunga

Kierunki rozwoju chirurgii żołądka

• chirurgia żołądka u progu XXI wieku zatacza koło i - podobnie, jak w czasach Billrotha- zostanie ograniczona do leczenia chorych na raka żołądka” Weil, Buchberger, World J. Surg., 1999;23:736

• aktualne wskazania do operacji żołądka i XII-stnicy:

• nie dające się opanować krwawienie

• perforacja

• leczenie otyłości

• zwężenie

• nowotwory

Choroba wrzodowa

• dotyka ok. 10% populacji

• „nie ma wrzodu bez kwasu” – dictum Schwarza

• odkrycie Helicobacter pylori w latach ’80 XX wieku – Warren i Marshall

• aktualna hipoteza: działanie H.pylori + HCl

• owrzodzenia polekowe: NLPZ, sterydy

• wrzody stresowe: Cushinga, Curlinga

• objawy: bóle nadbrzusza (bóle głodowe – wrzód XII-stnicy, bóle po posiłku – wrzód żołądka); dyspepsja (zgaga, wzdęcie brzucha, nudności, wymioty)

• powikłania: krwawienie, perforacja, zwężenie,

• konieczne badanie histopatologiczne – możliwość występowania raka

Perforacja przewodu pokarmowego

• przedziurawienie ściany żołądka/XII-stnicy, najcz. przez wrzód

• nagły, bardzo silny ból brzucha – „uderzenie nożem”

• obecność wolnego powietrza pod kopułami przepony

Choroba wrzodowa - leczenie

• eradykacja H.pylori - schemat trójlekowy : metronidazol + amoksycylina + IPP (omeprazol, pantoprazol)

• dieta

• zaprzestanie palenia tytoniu

• odstawienie leków uszkadzających śluzówkę żołądka

• leki zobojętniające, blokery receptorów histaminowych H2

• wagotomia wysoce selektywna

Rak żołądka

• jedna z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych (lecz maleje)

• największa zachorowalność: Japonia

• wczesna postać wyleczalna w 90%

• wskaźnik przeżycia 5-letniego <10%

• częściej u mężczyzn

• częstość zachorowania wzrasta z wiekiem

Objawy

• utrata masy ciała, zmniejszenie łaknienia + dolegliwości dyspeptyczne u chorych w średnim lub podeszłym wieku zobowiązują do wykluczenia raka żołądka

• badanie z wyboru - gastroskopia

Leczenie

• rak we wczesnym stadium zaawansowania – totalna lub subtotalna resekcja żołądka z zespoleniem lub wytworzeniem zbiornika zastępczego

• rak nieoperacyjny – zabiegi paliatywne: endoskopowe protezowanie wpustu, zespolenie omijające, przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG)

Operacja Rydygiera (B I)

• 1881 – Chełmno – Ludwik Rydygier wykonuje pierwszą resekcję żołądka z powodu choroby wrzodowej ( zespoleniem żołądkowo – dwunastnicze)

Rola brodawki Vatera w patofizjologii OZT

• w obrębie brodawki Vatera znajdują się ujścia: przewodu żółciowego wspólnego oraz przewodu Wirsunga

• często oba przewody mają wspólne ujście

• w przypadku przedostania się złogu żółciowego do PŻW i utknięcia w okolicy brodawki, dochodzi do blokady odpływu żółci i soku trzustkowego

• konsekwencje: zastój żółci  żółtaczka mechaniczna, marskość żółciowa wątroby; zarzucanie żółci do przewodu Wirsunga aktywacja enzymów trzustkowych  OZT

Ostre zapalenie trzustki (OZT)

• śmiertelność ogólna 10%

• istotą choroby jest samotrawienie narządu na skutek przedwczesnego uaktywnienia enzymów proteolitycznych

• po zainicjowaniu proces aktywacji postępuje kaskadowo

• dwie najczęstsze przyczyny: alkohol i kamica żółciowa

Objawy

• bardzo silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców

• intensywne wymioty

• wzdęcie brzucha

• porażenie perystaltyki

• postacie: obrzękowa (łagodna) i martwiczo-krwotoczna (do 70% śmiertelności), septyczna

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP)

• po wprowadzeniu duodenoskopu, do brodawki Vatera wprowadza się cewnik i podaje kontrast do dróg żółciowych i przew. Wirsunga

• w razie stwierdzenia złogów nacina się brodawkę i ewakuuje je

• badanie pomocne w diagnostyce kamicy i zwężeń dróg żółciowych, dobre wyniki w leczeniu OZT

Kamica pęcherzyka żółciowego

• jedno z najczęstszych schorzeń jamy brzusznej

• 3-5 x częściej u kobiet, szczególnie otyłych (6xP)

• istotą choroby jest tworzenie się kamieni (złogów) w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych

• złogi składają się z cholesterolu, barwników żółciowych i białek – niewidoczne w RTG

• nie leczona może doprowadzić do powikłań obarczonych nawet 15% śmiertelnością

Objawy i leczenie

• objawy: napady bólów brzucha zlokalizowanych w prawym podżebrzu (kolka żółciowa)

• napady występują często po błędach dietetycznych (tłusty, obfity posiłek)

• leczenie: operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) laparoskopowa lub klasyczna

Jelito cienkie

• ma około 6 metrów długości

• dzieli się na jelito czcze i kręte

• kończy się zastawką krętniczo-kątniczą Bauhina

• jest głównym miejscem wchłaniania pokarmów strawionych w wyższych odcinkach

Nowotwory jelita cienkiego

• bardzo rzadkie

• łagodne: mięśniak, włókniak, naczyniak

• złośliwe: rakowiak, rak, mięśniakomięsak

Uchyłek Meckela

• uwypuklenie w końcowym odcinku jelita krętego, pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego

• występuje niestale

• może zawierać tkankę ektopową (trzustki, żołądka)

• może ulec zapaleniu (różnicować z zapaleniem wyrostka robaczkowego)

Zapalenie wyrostka robaczkowego

• choroba bardzo często występująca, potencjalnie groźna

• wyrostek robaczkowy: uchyłek kątnicy, prawdopodobnie narząd szczątkowy

• zawiera obfitą ilość tkanki chłonnej

• objawy: ból brzucha, początkowo rozlany, po kilku godzinach lokalizujący się w prawym podbrzuszu

• często nudności, wymioty, zawsze spadek łaknienia

• znaczna bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym

• dodatni objaw Blumberga (ból wzmaga się przy nagłym puszczeniu uciśniętej otrzewnej)

• leczenie: appendektomia

Niedrożność jelit

• mechaniczna: zatkanie światła jelita przeszkodą (guz, kamienie kałowe, ciało obce) lub jego zaciśnięcie (zrosty, przepuklina, skręt jelita)

• porażenna : zanik perystaltyki jelit (po zabiegach operacyjnych, w ciężkich zakażeniach, zaburzeniach elektrolitowych)

• powyżej przeszkody – rozdęcie pętli jelitowych, zaleganie treści, przechodzenie płynów do światła jelita

• po pewnym czasie – utrata zdolności zatrzymywania bakterii w świetle jelita  bakterie jelitowe przenikają do krwiobiegu

• objawy: zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie brzucha, nudności i wymioty treścią jelitową, kurczowe bóle brzucha

• leczenie: operacyjne usunięcie przyczyny

Jelito grube

• części składowe: kątnica, okrężnica (wstępnica + poprzecznica + zstępnica), esica, odbytnica

• rola: wchłanianie zwrotne wody, formowanie kału

Uchyłkowatość okrężnicy

• występuje u osób starszych

• uwypuklenia ściany jelita spowodowane osłabieniem ściany i/lub długotrwałym działaniem wzmożonego ciśnienia wewnątrz jelita (zaparcia)

Polipowatość okrężnicy

• polipy pojedyncze: uwypuklenia błony śluzowej jelita. Na ich podłożu może rozwijać się rak jelita grubego.

• polipy mnogie: dziedziczne zespoły polipowatości (polipowatość rodzinna) : setki polipów w całej okrężnicy, w 100% rozwinie się rak jelita grubego.

Rak jelita grubego

• drugi pod względem częstości nowotwór złośliwy u obu płci

• wykrywany zbyt późno – niski odsetek wyleczeń

• objawy: zmiana rytmu wypróżnień, zaparcia i biegunki, krew w stolcu, niedokrwistość, spadek masy ciała, stolce ołówkowate (objaw późny)

Rak jelita grubego - diagnostyka

• badanie per rectum

• badanie kału na krew utajoną

• endoskopia

• wlew kontrastowy

• USG

• TK

Rak jelita grubego – odsetek 5-letnich przezyć

• Polska 25%

• USA i Europa Zachodnia 40-50 %

• Późne rozpoznanie

♪ pacjent

♪ lekarz

♪ możliwości

Rak jelita - leczenie

• Operacyjne

• leczenie skojarzone raka odbytnicy

• problem Stomil

Stomia - definicja

• stomią nazywamy czasowe lub ostateczne połączenie narządu wewnętrznego ze skórą w celu odprowadzenia zawartości

• wytworzenie stomii jest zjawiskiem niefizjologicznym, stąd generuje ona powikłania zarówno ogólne jak i miejscowe.

Zakres resekcji

Operacja Hartmana

Hemikolektomia prawostronna

Wycięcie odbytnicy (operacja Milesa) – kolostomia ostateczna, jednolufowa

Lokalizacja stomii

Kolostomia ostateczna

13