1

1

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Prof. dr n. med. Krzysztof Bielecki

Klinika Chirurgii Ogólnej

i Gastroenterologicznej CMKP

w Warszawie

2

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- choroba Leśniowskiego-Crohna

-

wrzodziejące zapalenie jelita grubego
/colitis ulcerosa/

-

zapalenia niesklasyfikowane (do 15%)

3

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroba Crohna

1904r - Leśniowski – pierwszy opis
1932r – Crohn, Ginzberg, Oppenheimer

zmiana w jelicie

1954r – Pugh – jelito grube
1969r – Madden - przełyk
1970r – Fielding – żołądek i XII-ca
1972r – Croft, Wilkinson – jama ustna

4

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Częstość występowania

Choroba Crohna : 5,6 / 100.000

Colitis ulcerosa : 10,4 / 100.000

Szczyt zachorowań 2-4 dekada życia

5

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- objawy kliniczne

z

Choroba Crohna

- biegunki
- bóle brzucha, gorączka
- zmiany okołoodbytnicze

/szczeliny, przetoki,

zwężenie odbytu/ - 40%

- pod/niedrożność
- guz/ropień w brzuchu
- przetoki wewnętrzne i

zewnętrzne

z

Colitis ulcerosa

- biegunki /często z domie-

szką krwi, ropy i śluzu/

- bóle brzucha, gorączka
- objawy poza przewodem

pokarmowym: ZZSK,
zapalenie stawów,
zapalenie tęczówki,
cholangitis sclerosans,
rumień guzowaty i in.

6

Nieswoiste choroby zapalne jelit –

objawy kliniczne :

z

Choroba Crohna:

-najczęściej okolica

krętniczo-kątnicza

-zajęcie odbytnicy u 50%
-owrzodzenia linijne

„kocie łby”

-megacolon tox.-20-30%
-ca.- rzadko

z

Colitis ulcerosa :

-

lewa połowa
okrężnicy

-

prawie zawsze

-

nieregularne, polipy
rzekome

-

70-80% wszystkich

-

po 10 l.- 0,7% rocznie

2

7

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- leczenie zachowawcze

z

Choroba Crohna

-

Sterydy – najbardziej efektywne w ostrej fazie
choroby (Budesonid)

-

5-ASA – najczęściej stosowane w podtrzymaniu
remisji (Pentasa, Salofalk, Colitan)

-

Metronidazol / Ciprofloxacyna

-

AZA / 6-MP lub MTX

-

P-ciała monoklonalne p-TNF

α (Infliximab)

8

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- leczenie zachowawcze

z

Colitis ulcerosa

-

postać łagodna, odcinkowa :

-

miejscowo sterydy i/lub 5-ASA

-

postać średnia, zmiany rozległe :

-

doustnie sterydy i/lub 5-ASA + terapia miejscowa

-

postać ciężka, zmiany rozległe :

-

sterydy doustnie lub dożylnie, Cyklosporyna A,
Tacrolimus

9

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- wskazania do leczenia chirurgicznego

z

Choroba Crohna

-oporność na leczenie

zachowawcze

- przetoki
- zaburzenia drożności

przewodu pokarmowego

- ropień wewnątrzbrzuszny
- rak lub ryzyko rozwoju

raka

z

Colitis ulcerosa

-

oporność na leczenie
zachowawcze

-

krwawienie

-

piorunujący przebieg
choroby (megecolon
toxicum)

-

rak lub ryzyko rozwoju
raka (> 8 lat choroby)

10

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- leczenie chirurgiczne

Choroba Crohna :

- Pierwsza operacja – wycięcie chorego

fragmentu jelita i zespolenie pierwotne.

- lub wycięcie chorego odcinka +

wytworzenie stomii /czasowej lub
definitywnej/ - gdy przeciwwskazania
do zespolenia

11

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- leczenie chirurgiczne

z

Choroba Crohna – ryzyko powstania
zespołu krótkiego jelita =>

Operacje nieresekcyjne :

- plastyka zwężenia
- zespolenia omijające
- rozszerzanie balonem

12

Nieswoiste choroby zapalne jelit

- leczenie chirurgiczne

z

Choroba Crohna :

PRZECIWWSKAZANE SĄ OPERACJE

Z WYTWARZANIEM ZBIORNIKÓW

JELITOWYCH !

3

13

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroba Chohna

z

Częstość nawrotów w chorobie Crohna

po 5 latach po 10 latach po 15 latach

–

Pareja (1996r) 30% 49% 59%

–

Raab (1996r) 28% 51% 60%

–

Nordgren (1994) 32% 42% 46%

–

Wettergren (1991) 38% 52% 79%

–

Bielecki (2002) 51% 60%

14

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Colitis ulcerosa

z

Kolektomia + ileostomia =>

operacja z wyboru na ostro

z

Kolektomia + zespolenie krętniczo-

odbytnicze => mało kandydatów

z

Całkowita proktokolektomia +

ostateczna ileostomia => nieodwracalna

z

Odtwórcza proktokolektomia =>

planowo, jedno- lub wieloetapowa

15

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Colitis ulcerosa

Odtwórcza proktokolektomia = OP

-

Alternatywa dla definitywnej ileostomii

-

Powikłania 25-40% (śmiertelność 1%)

-

Wyniki po ileostomii i OP są podobnie

akceptowane przez chorych

-

98% chorych z ileostomią i 94% po OP

wraca do pracy

16

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Colitis ulcerosa

Ocena czynnościowa OP:

z

Ilość wypróżnień na dobę < 4

z

Ilość wypróżnień w nocy - 0

z

Nagłość wypróżnień > 30’

z

Trzymanie stolca i gazów – skala Wexnera

z

Konieczność stosowania leków przeciwbiegunkowych

17

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Colitis ulcerosa

Zapalenie zbiornika = pouchitis :

-

Biegunka, gorączka, zmiany śluzówkowe

-

Występuje u ok. 50% chorych w ciągu 5 lat

-

Zanik kosmków jelitowych => colonic metaplasia

-

Leczenie : Metronidazol / Ciprofloksacyna

5-ASA
miejscowo działające sterydy

18

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Colitis ulcerosa

Pouchitis – powikłania odległe :

z

Przewlekłe zamiany zapalne i zanik kosmków

jelitowych => Colonic metaplasia => ca.

z

Rozwój raka

po 10 l : 0 – 0,7% rocznie
po 20 l : 5,0 – 7,2%
po 30 l : 13,0 – 16,5%

4

19

Nieswoiste choroby zapalne jelit

25% w ch.Crohna i 75% w colitis ulcerosa

TOXIC MEGACOLON

Jest to stan zagrażający życiu i powinien być rozwiązany
w ciągu 72 godzin. Średnica okrężnicy w rtg > 8 cm.
Wskazania do pilnej kolektomii:

z

Pogarszanie się stanu chorego pomimo intensywnego

leczenia zachowawczego ( sterydy i.v., antybiotyki)

z

Wstrząs endotoksyczny (CRP > 45 mg/l)

z

Towarzyszący krwotok (> 8 wypróżnień/d)

z

Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej

20

Megacolon toxicum :

z

W ostrej fazie odróżnienie choroby podstawowej
może być niemożliwe (biopsja jest pwskazana)

z

Kolektomia z ileostomią - metodą z wyboru

z

Agresywne podejście chirurgiczne pozwoliło na
obniżenie śmiertelności :

w latach 70-tych : 35 –75%
w latach 80-tych : 13 – 50%
obecnie : 3 – 7% w wiodących ośrodkach