QUO VADIS CHIRURGIA

ENDOCRINOLOGICA

Krzysztof Kuzdak

Obrazy PET/TK przypadkowo wykrytego

raka brodawkowatego gruczołu tarczowego

o średnicy 7 mm (białe strzałki)

Obrazowanie metodą SPECT

1800 genów wykazujących znamienną
statystycznie różnicę ekspresji między

tkankami zdrowymi a guzami

nowotworowymi

Wybranych 110 genów

różnicujących tkankę zdrową

od nowotworowej

Ca. papillare

Ca. folliculare

Postęp w diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej

wymusza na chirurgach

konieczność radykalnej zmiany koncepcji leczenia

i wprowadzenia minimalnie inwazyjnych -

endoskopowych technik operacji

poszczególnych narządów

w tym

głównie gonadów odpowiedzialnych

za homeostazę organizmu

PRZYSADKA

JULES HARDY z MONTREALU
1962r.
- PRZEZKLINOWE WYCIĘCIE PRZYSADKI

SPOSOBEM HARDY’EGO

- ZASTOSOWANIE TELEWIZYJNEJ FLUOROSKOPII

ŚRÓDOPERACYJNEJ

TARCZYCA

Polska 1982 rok - 5 674 operacji tarczycy

1998 rok - 23 623 operacji tarczycy

2005 rok - 17 700 (dane ankietowe)

21 432 (dane NFZ)

w tym: 1 175 (6,63%)
z powodu raka tarczycy

Podstawy operacji wola

1. dokładna lokalizacja zmian w badaniach obrazowych
2. potwierdzenie stanu eutyreozy w badaniu klinicznym

i laboratoryjnym

3. ocena cytologiczna bioptatów i ustalenie czynników

ryzyka nowotworu

4. anatomiczna operacja w suchym polu z lokalizacją

nerwów krtaniowych i przytarczyc

Złotym standardem jest operacja klasyczna

z cięcia u podstawy szyi w fałdzie skórnym

o długości adekwatnej do wielkości wola

z uwidocznieniem przebiegu

nerwów krtaniowych wstecznych,

górnych i przytarczyc.

RESEKCJA WOLA:

1) totalna: w raku niezróżnicowanym i raku zróżnicowanym

(poza jednoogniskowym mikrorakiem), chorobie
Graves-Basedowa, stanach zapalnych

2) subtotalna: w wolu guzkowym obojętnym, wolu guzkowym

toksycznym, mikroraku zróżnicowanym
(totalna lobektomia po stronie guza)

3) lobektomia lub

klinowe wycięcie guza : wyjątkowo w torbielach

i pojedynczych gruczolakach

Dodatkowy sprzęt w operacji wola:

• śródoperacyjny neuromonitoring
• nóż harmoniczny UHS
• LigaSure LS
• kleszczyki BiClamp 110 Erbe
• kleszczyki BiPolar Brown-Aeskulap

Harsley 1909 r. – nieskuteczne szycie nerwu

krtaniowego

Lahey 1928 r.

– skuteczne szycie nerwu

krtaniowego wstecznego

obecnie – doświadczalne zespolenia

nerwów w osłonach
z poliwinylopirolidonu

Operacje naprawcze nerwu krtaniowego

Przytarczyce w operacji wola

1. prezerwacja
2. śródoperacyjna ocena iPTH
3. ewentualny wszczep autogenny w mięśnie
4. rozpoczęte badania kliniczne nad

wszczepami hodowanych autogennych
komórek przytarczyc po krioprezerwacji

Technika MIVAT w operacji wola

Miccoli (Padwa) 7 lat doświadczeń – 700 chorych,
¾ powikłania identyczne jak w operacji klasycznej,
¾ czas trwania zabiegu 116 minut ± 85,
¾ cięcie 2-2,5 cm

Odsetek MIVAT w ogólnej liczbie operacji wola

w tych ośrodkach 20%

Bellatone (Gemelli – Rzym) wykonali:
¾ lobektomię u 110 chorych,
¾ tyreoidektomię u 343 chorych,
¾ tyreoidektomię + limfadenektomię u 14 chorych

Tyreoidektomia videoskopowa

bez odmy z dostępu pachowego

Inukai; Usui (Okayama)

od grudnia 1999 r. wykonali 191 operacji wola

w tym 43 tyreoidektomie,

odsetek powikłań podobny jak w operacjach

klasycznych,

średni czas trwania zabiegu 183 minuty

Przytarczyce

technika MIVAP

Grant (Mayo Clinic) wykonali 1361 parathyreoidektomii

(MIVAP),

skuteczność 97% - identyczna jak w operacjach

klasycznych.

Postulat autorów publikacji i Miccolego o odstąpieniu

od operacji przytarczyc techniką klasyczną?

Techniki obrazowania przytarczyc

Scyntygrafia Tc-sesta - MIBI spect. czułość 88%

Ultrasonografia czułość 61%

Śródoperacyjny pomiar iPTH

czułość 98%

Uważamy, że jedynie 60-70% chorych

z nadczynnością przytarczyc

kwalifikuje się do zabiegu

techniką MIVAP

W roku 2005 wykonano w Polsce
419 parathyreoidektomii:

- 184 pierwotne
- 199 wtórne
- 36 trzeciorzędowe

36

♦

15

♦

75

♦

♦ 51

♦ 23

♦ 102

4

♦

20

♦

lokalizacja przytarczyc
w naszym materiale

ogólna liczba
parathyreoidektomii 326

Grasica

technika VATs

Piwkowski i wsp. do 2005 r. – 49 przypadków resekcji
grasicy VATs, w tym:

przez prawą jamę opłucnej

2 przez lewą jamę opłucnej

Porównywalny wynik neurologiczny z operacjami
wykonanymi przez sternotomię,
zdecydowanie mniej powikłań,
znacznie krótszy okres rekonwalescencji

47

Trzustka

Gagner (1992 r.) – pierwsza laparoskopowa

pankreatektomia dystalna

Akceptowane i polecane są

aktualnie cztery typy zabiegów
laparoskopowych trzustki:

1. wyłuszczenie pojedynczego

guza endokrynnego
(7 przypadków operacji
w Polsce w 2005 r.)

2. dystalna pankreatektomia
3. wyłuszczenie guza

torbielowatego trzonu i ogona

4. technika VARD w usuwaniu

ognisk martwicy zakażonej

Nadnercza

Największe polskie opracowanie operacyjnego leczenia guzów

nadnerczy opublikowane przez Profesora Wajdę w roku 2000.

Badanie retrospektywne na podstawie analizy ankiet uzyskanych

od sześciu ośrodków za lata 1980-2000.

1216 (operacji nadnerczy)

1133 klasyczne (93%)

83 videoskopowe (7%)

Powikłania po operacji:

klasycznej 5,38%
laparoskopowej 7%

Dostępy operacyjne:

klasyczne

videoskopowe

1 – przez torakotomię

22 – transperitoneal lateral

6 – przez torakophrenolaparatomię

241 – transabdominalis anterior

61 – retroperitoneal posterior

743 – przez lumbotomię

2005 rok

w Polsce wykonano 379 adrenalektomii

w tym: 370 jednostronnych

9 obustronnych

Liczba laparoskopowych adrenalektomii - 138

w tym: 115 techniką przezotrzewnową

23 techniką pozaotrzewnową

Zdecydowana przewaga korzyści

dla chorego i mniejszy odsetek powikłań

przy zabiegach wykonywanych

techniką TVA