1

Miejsce chirurgii we

współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

Krzysztof Bielecki, Wiesław Tarnowski

Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP

w Warszawie

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• W patogenezie wrzodu trawiennego istotne

są trzy czynniki ryzyka powstania wrzodu:

• Kwas solny
• Zakażenie Helicobacter pylori (H.p.)
• Leki niesterydowe przeciwzapalne (NLPZ)

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Na przestrzeni XIX i XX wieku chirurgia

choroby wrzodowej zatoczyła koło.

• Obecnie chirurgicznie leczy się jedynie

powikłania choroby wrzodowej

– Przedziurawienie
– Krwawienie
– Zwężenie

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Nie znaczy to wcale, że nie ma miejsca dla

chirurgii w leczeniu choroby wrzodowej.

– w latach 90-tych nastąpił 3-krotny wzrost

zużycia H2 blokerów oraz PPI

– 9-krotny wzrost zużycia NLPZ.

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

I. Przedziurawienie wrzodu

– Badania epidemiologiczne:

• Norwegia lata 1935 – 1990
• Szkocja lata 1924 – 1963
• Anglia lata 1958 – 1983

– W połowie wieku XX najczęściej chorowali mężczyźni,

kobiety rzadko, a jeśli to młode, u których miejscem
przedziurawienia było okolica podwpustowa.

– Svanes C.: World. J. Surg. 2000, 24, 277.

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Częstość przedziurawienia wrzodu

2/100.000

• Najczęściej przedziurawieniu ulega okolica

okołoodźwiernikowa i dwunastnica

• Czynniki etiologiczne

– Palenie tytoniu – 78%
– NLPZ – 20%

• H. pylori nie odgrywa istotnej roli w tym powikłaniu

(Reinbach D.H.: Gut 1993, 34, 1344)

2

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Leczenie:

– Wczesna operacja

• Śmiertelność nadal 5-24%
• Jeśli opóźnienie operacji jest dłuższe niż 12 godzin

śmiertelność wzrasta, jeśli > 24 godzin wzrost jest 7-8 krotny,
a ilość powikłań wzrasta co najmniej 3-krotnie

• JAKA ?

– Techniki mini-inwazyjne
– Metoda Taylora

Powikłania choroby wrzodowej

przedziurawienie owrzodzenia

proste zeszycie

z omentopexią

technika

laparoskopowa

Powikłania choroby wrzodowej żołądka

wywiady + badanie przedmiotowe

przedziurawienie

krwawienie

zwężenie

RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu

a. resekcja żołądka
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia
(wycinki)

Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy

wywiady + badanie przedmiotowe

przedziurawienie

krwawienie

zwężenie

RTG jamy brzusznej

a. zeszycie
przedziurawienia
b. antrektomia +
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

II. Krwawienie z wrzodu żołądka lub

dwunastnicy

– Obecnie dominującą rolę pełni leczenie

endoskopowe i wynik leczenia zostaje uznany
za dobry jeśli w badaniu zmniejsza się liczba
operacji na korzyść endoskopii.

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Badania epidemiologiczne:

– USA
– Szkocja
– Finlandia

– Ohmann Ch.i wsp.: World J.Surg. 2000, 24, 284

• W ciągu ostatnich 25 lat ogólna częstość

krwawień z wrzodów nie uległa zmianom, chociaż

zarysowuje się trend zmniejszenia liczby

krwawień z wrzodów XII-cy, a wzrasta częstość

krwawienia z wrzodów żołądka.

3

Mortality data

A. 80% of GI bleeding stops spontaneously

B. 20% continue to bleed or rebleed

•

Rebleeding increases mortality 10-fold

•

Mortality:

– 11-15% in patients admitted to hospital because of

bleeding

– 20-33% in those hospitalized for other reasons

Palmer KR. BSG Endoscopic Committee Guidelines. Gut 2002; 51 /suppl. IV/: 1-6.

Upper GI bleeding

the size of the problem

•Incidence

50–150/100,000 population/year.

Longstreth & Feitelberg 1995

•Hospitalisation

100/100,000 population/year.

Longstreth 1995

•Mortality

13%.

van Leerdam et al 2003

Management of

bleeding peptic ulcer

•

Endoscopic haemostasis
– initial success rate of more than 90%.

•

Prevention of rebleeding
– occurs in up to 20% of patients.

Netzer et al 1999

Lau et al 2000

males
females

Age (years)

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Odsetek operacji w trybie nagłym uległ w

ostatnich latach zmniejszeniu do 5-10%
wszystkich przypadków leczonych z
powodu krwotoku.

– Villanueva C., Balanzo J.: Drugs 1997, 53, 389.

Krwawienie

z górnego odcinka przewodu

pokarmowego

• 5 – 15 %

ostrych chirurgicznych chorób

jamy brzusznej

• ¼

chorych hospitalizowanych na ostrych

dyżurach chirurgicznych

• 30%

osoby powyżej 60 roku życia

4

Najczęstsze przyczyny

krwawienia do górnego odcinka przewodu

pokramowego

częstość śmiertelność

• choroba wrzodowa

50 – 70% 5 - 10%

• nieżyt krwotoczny

10 – 20%

1%

• żylaki przełyku

3 – 10%

50%

• zespół Mallory-Weiss

3 – 7%

2%

• rak żołądka

2 – 5%

40%

Krwawienie do światła GOPP

wrzód dwunastnicy

Krwawienie do światła GOPP

wrzód żołądka

Czułość gastroskopii

w diagnostyce krwawień do g.o.p.p.

• do 24 godzin

90%

• do 48 godzin

66%

• do 72 godzin

50%

Klasyfikacja Forresta

• Ia

– tryskający wypływ krwi

• Ib

– sączące krwawienie

• IIa

– widoczne naczynie krwionośne aktualnie

niekrwawiące

• IIb

– świeży skrzep

• IIc

– zmiana pokryta hematyną

• III

– zmiana bez cech krwawienia

Krwawienie do światła GOPP

ocena dynamiki krwawienia (Forrest)

I b – sączenie

I a – krwawiące

naczynie

5

Krwawienie do światła GOPP

ocena dynamiki krwawienia (Forrest)

II a – widoczne naczynie

II b - skrzep

III – wrzód bez cech krwawienia

Nawrót krwawienia a skala

Forresta

• stopień I a

85 – 100%

• stopień II a

43%

• stopień II b

22%

• stopień III

5 – 8%

Tamowanie krwawienia z gopp

metoda iniekcyjna

Tamowanie krwawienia z gopp

koagulacja plazmą argonową

•

Incidence of UGI bleeding: 50-150/100,000 adults

•

The commonest emergency managed by

gastroenterologists

•

Urgent surgery is required by 2-10% of patients

Palmer KR. BSG Endoscopic Committee Guidelines. Gut 2002
Gallerani M. J Clin Epidemol 2004; 57: 103-110.

Stigmata of recent haemorrhage:

risks of rebleeding

0

10

20

40

Risk of reb

leeding

%

30

Active

bleeder

50

Nonbleeding
visible vessel

Clot

60

Black or red

ulcer base

Clean base

6

Risk factors
• Forrest class
• Age
• Magnitude of blood loss
• Previous heamorrhage
• Bleeding source
• Ulcer location
• Inhospital care and presentation

How to improve overall therapeutic outcome?

33

Why should acid inhibitors work?

•

Coagulation does not occur at pH <5.4

•

Platelet aggregation does not occur at
pH<6.3

•

Pepsin inactivated at pH >5

•

Rapid disintegration of a clot at pH <6

Powikłania choroby wrzodowej żołądka

wywiady + badanie przedmiotowe

przedziurawienie

krwawienie

RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu

a. resekcja żołądka
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia
(wycinki)

gastroskopia

endoskopowe
metody leczenia

brak efektu

leczenie operacyjne

wrzód części
przedodźwiernikowej

- wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
- www. + podkłucie wrzodu
ew. klinowe wycięcie
- wagotomia + antrektomia

wrzód o innej lokalizacji

resekcja żołądka +
wagotomia

Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy

wywiady + badanie przedmiotowe

przedziurawienie

krwawienie

zwężenie

RTG jamy brzusznej

a. zeszycie
przedziurawienia
b. antrektomia +
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie

gastroskopia

endoskopowe
metody leczenia

brak efektu

chirurgiczne zaopatrzenie
miejsca krwawienia
(jeśli wrzód < 2 cm,
wiek < 60 r.ż.
nie ma czynników ryzyka
nawrotu krwawienia
+
a. antrektomia + wagotomia
pniowa
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. WWW + pyloroplastyka

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Wskazania do doraźnego zabiegu

operacyjnego:

– Krwawienie tętnicze, które nie może być

leczone endoskopowo

– Zastosowane zabiegi endoskopowe są

nieskuteczne

– Nie ustalono źródła krwawienia, a chory

wymaga przetoczenia > 6 jednostek krwi (2,4 l)

7

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Wskazania do wczesnego zabiegu

operacyjnego:

– Krwawienie określone endoskopowo jako

Forest Ia, IIa po skutecznym leczeniu

endoskopowym, jeśli stwierdza się czynniki

ryzyka nawrotu krwawienia:

• Wiek > 70 r.ż.
• Wrzód o średnicy > 2 cm
• Wstrząs hipowolemiczny przy przyjęciu

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Konieczność przetoczenia > 6 jednostek krwi (2,4 l)
• Lokalizacja wrzodu (pod wpustem, tylna ściana

opuszki dwunastnicy)

• Stigmata: widoczne naczynie w dnie wrzodu, skrzep

pokrywający wrzód

– Więcej niż jedno źródło krwawienia

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Częstość operacji z powodu krwawienia do

przewodu pokarmowego:

– Niemcy -

16%

– Szkocja -

14%

– Japonia -

15%

– Materiał własny

-

10%

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

• Leczenie chirurgiczne

Resekcja żołądka Wagotomia + podkłucie

Nawrót krwawienia

3%

23%

Śmiertelność

14%

23%

Średni odsetek nawrotów po leczeniu chirurgicznym jest tym niższy

im bardziej agresywne jest postępowanie chirurgiczne

Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby

wrzodowej

III. Zwężenie odźwiernika
• Jest konsekwencją długotrwałej choroby.
• Może doprowadzić do znacznych zaburzeń

metabolicznych.

• Leczenie wyłącznie chirurgiczne.

Powikłania choroby wrzodowej żołądka

wywiady + badanie przedmiotowe

przedziurawienie

krwawienie

zwężenie

RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu

a. resekcja żołądka
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia

(wycinki)

gastroskopia

endoskopowe
metody leczenia

brak efektu

leczenie operacyjne

gastroskopia

RTG żołądka i
dwunastnicy

1. wagotmia +
pyloroplastyka
2. wagotomia pniowa +
antrektomia
3. wagotmia + zespolenie
żołądkowo-czcze

wrzód części
przedodźwiernikowej

- wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
- www. + podkłucie wrzodu
ew. klinowe wycięcie
- wagotomia + antrektomia

wrzód o innej lokalizacji

resekcja żołądka +
wagotomia

8

Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy

wywiady + badanie przedmiotowe

przedziurawienie

krwawienie

zwężenie

RTG jamy brzusznej

a. zeszycie
przedziurawienia
b. antrektomia +
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie

gastroskopia

endoskopowe
metody leczenia

brak efektu

gastroskopia

RTG żołądka i
dwunastnicy

a. WWW + pyloroplastyka
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. wagotomia pniowa +
antrektomia
d. wagotomia + zespolenie
żołądkowo-czcze

chirurgiczne zaopatrzenie
miejsca krwawienia
(jeśli wrzód < 2 cm,
wiek < 60 r.ż.
nie ma czynników ryzyka
nawrotu krwawienia
+
a. antrektomia + wagotomia
pniowa
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. WWW + pyloroplastyka

Choroba wrzodowa wg Sabistona

(2004 r)

• W USA co roku ok..500 000 nowych

zachorowań.Około 4 mln.pacjentów z nawrotami
wrzodu. Ponad 130 000 pacjentów wymaga
leczenia operacyjnego a 9000 umiera po operacji
rocznie

• „Despite advances in medical therapy to inhibit

acid secretion and to eradicate H.pylori,surgery
remains important in managing these(peptic
ulcer)patients „

Choroba wrzodowa wg.Sabistona

• Operacje planowe spadły dramatycznie z

80-90% do 10% ale liczba operacji z
powodu powikłań wzrosła.Wysoki procent
nawrotów wrzodów po przerwaniu leczenia
zachowawczego.

• „Thus,there is a renewed interest in

operative management of patients suffering
from peptic ulcer”

Choroba wrzodowa wg.Sabistona

• Obecnie operacje nie muszą być tak radykalne i

kaleczące jak w I-ej połowie XX wieku.

• Mało jest danych nt ryzyka rozwoju wrzodu u chorych z

zakażeniem H.pylori.

• Wg Cullena -18 lat obserwacji PU w 15% u H.p.+ zaś

tylko 3% w grupie H.p.-

• Eradykacja Hp obniza nawrotowość u chorych

zażywajacych NSAID,s.

• wgSipponena -10 lat obserwacji:antral gastritis(HP +)-PU

u 11% pts zaś bez antral gastritis (Hp -) PU tylko w 1%

pts.