1

KRZYSZTOF BIELECKI

STOMIA

Chirurgicznie wykonane połączenie

światła przewodu pokarmowego lub
moczowego z powierzchnią skóry

HISTORIA STOMII

Celsus – 55 B.C. do A.D. 7
Heister L. (1743) podszył do skóry otwór

pourazowy jelita

William Cheselden (1756) pierwsza

chirurgicznie wykonana stomia na

poprzecznicy z powodu uwięźniętej

przepukliny (pacjentka Margaret White lat 73)

George Freer (1815) pierwsza planowa

kolostoMia pętlową.

HISTORIA STOMII

Allingham (ok. 1865) pętlowa kolostornia

podpierająca pętlę jelita ponad skórą (rod)

Miller i wsp. (1943) jednoetapowa

pankolektomia z płaską ileostomią.

Sir Bryan Brooke (1952) ileostomia wywiniętą

(wykonywaną do dziś)

Niels Kock (1969) zbiornik jelitowy
Sir Alan Parks (1978) zbiornik jelitowy typu S

RODZAJE STOMII

1.

ileostomia – kolostomia

2.

– końcowa
– pętlowa
– boczno-końcowa

3.

czasowa – definitywna (jeżeli czasowa,
to lepiej ileostomia)

2

ILEOSTOMIA PĘTLOWA

Otwór obwodowy powinien wystawać nad

skórę 0.5 – 1 cm!!

– lepsza pielęgnacja

WSKAZANIA DO WYKONANIA

STOMII

Nowotwory jelita grubego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Choroba Leśniowskiego – Crohna
Mnoga rodzinna polipowatość jelita

grubego
„nisko umiejscowione” gruczolaki typu

adenoma villosum
powikłania choroby uchyłkowej jelita

grubego

3

WSKAZANIA DO WYKONANIA

STOMII

colitis ischaemica
urazy odbytnicy
skręt esicy
czynnościowe choroby jelita grubego
(zaparcia, biegunka, colon irritabile)
duże, niegojące się odleżyny

ZASADY WYTWARZANIA PRAWIDŁOWEJ

STOMII (TZW GOOD STOMY)

1967 – TURNBULL, WEEKLY

1.

Prawidłowa lokalizacja

2.

Odpowiedni kanał stomijny w powłokach

brzusznych

3.

Brak napięcia jelita

4.

Przyszycie krezki jelita do ściany jamy

brzusznej (z ominięciem naczyń)

5.

Wywinięcie śluzówki stomii i przyszycie jej

do skóry

6.

Dobre ukrwienie kikuta jelita

ZASADY WYTWARZANIA PRAWIDŁOWEJ

STOMII (TZW GOOD STOMY)

1967 – TURNBULL, WEEKLY

7.

Przy formowaniu stomi szwy zakładamy

poprzez - skórę, surowicówkę jelita na

poziomie skóry (może lepiej nie!

→ przetoka) -

całą grubość ściany jelita.

8.

Manewr zapobiegający odgłobieniu stomii (2-3

szwy materacowe lub stapler poprzeczny)

9.

Pilna obserwacja ukrwienie stomii

10.

Zaopatrzenie stomii sprzętem na stole

operacyjnym ( najlepiej typ akordeonowy)

11.

Ileostomia płaska z zachowaniem zastawki

krętniczo - kątniczej (Yoshinori i wsp 2004)

ZASADY WYBORU LOKALIZACJI

STOMII

Konieczny udział pacjenta!!!

1.

Kanał stomijny w powłokach brzusznych
powinien (jeśli możliwe) przebiegać przez
włókna mięśnia prostego brzucha

2.

Miejsce stomii powinno być widoczne dla
pacjenta (zwłaszcza dotyczy osób otyłych)

3.

Stomia powinna być oddalona od głównego
cięcia co najmniej 4 cm

ZASADY WYBORU LOKALIZACJI

STOMII

Konieczny udział pacjenta!!!

4.

Stomia nie powinna znajdować się w

pobliżu kolców biodrowych, blizn

pooperacyjnych i fałdów skórnych, zmian

popromiennych i przeszczepów skóry

5.

U bardzo otyłych chorych stomię można

wykonać w pępku po jego wycięciu

6.

Kanał stomii – szerokość 2 palce

7.

Miejsce stomii wyznaczać w trzech

pozycjach

Unikać lokalizacji stomii:

1.

pępek (poza otyłymi),

2.

stare blizny,

3.

miejsca po drenach,

4.

fałdy skórne,

5.

elementy kości miednicy,

6.

miejscowe zmiany alergiczne skóry

4

Przy wyborze miejsca stomii należy
uwzględnić:

1.

życzenie pacjenta,

2.

noszenie paska,

3.

aktywność sportową,

4.

zawód,

5.

duże, wiszące piersi,

6.

wyznanie religijne,

7.

protezy kończyn,

8.

umożliwienie samopielęgnacji i samodzielności

NAJCZĘSTSZA LOKALIZACJA

STOMII:

1.

końcowa i pętlowa ileostomia - prawy dół

biodrowy.

2.

pętlowa jejunostoMia -lewy, góry kwadrant

brzucha.

3.

końcowa kolostoMia -lewy dół biodrowy.

4.

pętlowa kolostoMia na esicy - lewy dół

biodrowy.

5.

pętlowa kolostoMia na poprzecznicy górnej

- prawy kwadrant brzucha.

PRZYCZYNĄ WCZESNYCH I

PÓŹNYCH POWIKŁAŃ STOMII SĄ:

1.

zła technika operacyjna wykonywania stomii -
nieprzestrzeganie zasad dobrej stomii

2.

choroby będące wskazaniem do wykonania
stomii

3.

chory nieprzygotowany do stomii pod
względem somatycznym i psychicznym

4.

niewłaściwa pooperacyjna pielęgnacja stomii

5.

niewłaściwy sprzęt stomijny

Wczesne powikłanie

przy wykonywaniu end

colostomy

Niedrożność i przedziurawienie jelita

spowodowane założeniem stomii na

niewłaściwym kikucie przeciętego

jelita.Stomia na kikucie obwodowym zamiast

na proksymalnym.który został zamkniety na

głucho.Jak zapobiegać ? Np..insuflacja

powietrza przez odbyt,wlew kontrastowy

zaraz po operacji,FSS,CT,.Uwaga-możliwość

takiego powikłania jeśli stomia nie działa po

5-7 dniach.
AJ.Shorthouse,Colorectal Dis.2006,8,239,

PROBLEM PSYCHOLOGICZNY

DLA PACJENTA ZE STOMIĄ

Nie mogą posiedzieć na sedesie!
Brakuje im tego!

DIETA PACJENTA ZE STOMIĄ

70% pacjentów nie wymaga diety
dodatek włókien roślinnych
niska zawartość tłuszczów zwierzęcych
wzbogacić 3’-5’ omega nienasyconymi
kwasami tłuszczowymi (ryby, oliwki,
słonecznik)
Odradzać: porzeczki, orzeszki, cytrusy

5

Stomia a dieta (WCG-

E,Canada,.2oo5)

1.nadmierna ilość gazów :fasola,brokuły,szparagi,płyny
gazowane,kalafior,wędliny wieprzowe,kukurydza,

orzeszki ziemne,piwo

2.brzydki zapach:ryby,łosoś,jajka,czosnek,owoce morza

Stomia a dieta

3.biegunka :mleko,rosoły,masło,sok po
midorowy

4.zaparcie:kukurydza,seler,gruszki,

Brukselka,orzeszki z.,szparagi

5.zagęszczanie stolca:ryż,ziemniaki,

sok jabłkowy,chleb,banany
Zaleca się indywidualny dobór diety !!!

CIĄŻA U PACJENTEK ZE STOMIĄ

Tak – nie odradzać
Możliwy poród drogą pochwową –

wielospecjalistyczna opieka

W XXI wieku stornia nadal jest i będzie

wykonywana.

Częstość raka jelita grubego wzrasta. Coraz

częściej rak jest zlokalizowany w obwodowej

części odbytnicy. Co prawda u około 60 - 70%

chorych można wykonać operację z

zachowaniem zwieraczy ale u 80 % pacjentów po

niskich przednich resekcjach odbytnicy i

radioterapii przed - i pooperacyjnej, obserwuje się

różnego stopnia zaburzenia kontroli oddawania

gazów i stolca. Efekt czynnościowy nie zawsze

jest dobry u chorych po 70 roku życia. Dobrze

funkcjonująca stomia często jest lepiej

akceptowana niż zespół przedniej resekcji.

Wykonywanie stomii powinno być profesjonalne,

tak aby zapewnić pacjentom dobrą jakość
życia. Wykonywanie stomii jest równie
ważnym etapem operacji.

Dojrzała stomia bez powikłań ,nie upośledzająca

jakości życia pacjenta jest wizytówką
doświadczonego chirurga - koloproktologa.

Socioeconomic deprivation has an

adverse effect on outcome after

ileostomy closure (BJS,2005)

Ogólnie powikłania po zamknięciu
ileostomii w 32% przyp:niedrożność
,nieszczelność
zespolenia,niedokrwienie jelita itd..
Im gorsze warunki socjoekonomiczne
pacjenta tym bardziej rozważnie należy
podchodzić do decyzji wytworzenia i
zamykania ileostomii.Dlaczego????

6

Jakość życia pacjentów

ze stomią

Dr n.med.D.Ponczek”Ocena jakości życia

chorych leczonych z powodu raka odbytnicy

metodą resekcji przedniej niskiej lub wycięcie

brzuszno-kroczowego ,bez radioterapii

przedoperacyjnej2004)
Wnioski:
1.Resekcja przednia niska i wycięcie

brzuszno-kroczowe,jako podstawowe metody

leczenia chirurgicznego raka odbytnicy w

porównywalny sposób wpływają na odległą

jakość życia.

c.d.

2.

Resekcja przednia niska jest szansą lecz nie
gwarancją lepszej jakości życia

3.

Czynniki społeczno-demograficzne istotnie
wpływają na jakość życia pacjentów operowanych
z powodu raka odbytnicy. Pozytywnie wpływają:
płeć męska, wiek od 46-55 lat, wyższe
wykształcenie dobry i wystarczający status
materialny, posiadanie rodziny, brak
współistniejących chorób, upływ czasu od operacji

4.

Niezależnie i najsilniej oddziałującymi czynnikami
na jakość życia chorych operowanych z powodu
raka odbytnicy są płeć, obecność dodatkowych
chorób i wystarczający status materialny.

Stomia w UK

Rocznie wykonuje się około 21 000
stomii.
Odległe powikłania w 58% kolostomii i
76% ileostomii.
Około 15 % stomii czasowych staje się
stałymi.
Stoma reversal –śmiertelność ok..0-4%

Stomia w UK-szpital

terenowy –200 000

populacji

W okresie 1992-2000 r.wykonano 345 stomii.
Planowe vs.ze wsk.nagłych:7 : 3
Kolostomia:257 (końcowa w 82%)
Ileostomia : 88 (końcowa i pętlowa po 50 %
Wskazania:rak-66%,chor.uchyłk.15%,IBD-
11%,Perianal sepsis-8%

Stomia w UK

Powikłania wystąpiły w 25% przyp.
Kolostomia-38% i ileostomia –16%
Jakie powikłania wg.częstości:
Przepuklina okłostomijna(jednakowo)
Wpadnięcie stomii-częściej w kolostomii
Martwica-częściej kolostomia
Wypadanie-głównie kolostomia
Niedrożność jelit-głównie po ileostomii

Stomia w UK

Powikłania częściej po stomii ze
wskazań pilnych i nagłych

7

Stomia w UK

Follow-up 8 lat:
Wyższa śmiertelność u chorych

operowanych ze wskazań pilnych (po 6 mies.

24 % vs.12%)
Wieksza śmiertelność u chorych z stoma-

specific complications:40% w grupie z

powikłaniami vs. 14% bez powikłan.
70% z martwicą stopmii zmarło do 6 mies.po

operacji.

Stomia w UK

Wnioski:
1.wysoki odsetek powikłań związanych

ze stomią
2.loop ileostomy-najlepsza stomia

odbarczająca
3.ścisłe powiązanie pomiędzy

powikłaniami stomii a śmiertelnościa.
A nn.R.Coll.Surg.Engl.2005,87,427