1

Wybrane problemy

laryngologii dziecięcej

Prof. dr hab. med. Mariola Śliwińska

Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi

Zagadnienia

Zapalenia nosa i zatok przynosowych

Zaburzenia słuchu i zapalenia ucha środkowego

Przerost i zapalenia migdałków

Choroby krtani

Anatomia górnych dróg oddechowych – nos, zatoki,
ucho środkowe jako wzajemnie połączona struktura

Rozwój zatok przynosowych

Zatoki szczękowe – rozwijają się najwcześniej,
upowietrznienie między urodzeniem a 12 m.ż

Zatoki (komórki sitowe) – obecne w chwili urodzenia,
zaczynają się powiększać między 3 a 7 r.ż

Zatoka klinowa – nie osiąga znaczących rozmiarów do 4-5
r.ż, upowietrznienie do ok.12 r.ż, bardzo zmienne

Zatoki czołowe – nieobecne u noworodka, rozwijają się jako
ostatnie – do końca okresu dojrzewania, często
asymetryczne

Unaczynienie nosa

Z dwóch źródeł

Od tętnicy szyjnej zewnętrznej,
poprzez tętnicę szczękową – w
głównej mierze dolna i środkowa
część nosa

Od tętnicy szyjnej wewnętrznej,
poprzez tętnice sitowe przednie i
tylne – głównie górna część jamy
nosowej

Splot Kisselbacha (pole Little’a) –
bogaty splot drobnych naczyń
tętniczych w przedniej części
przegrody nosa, pochodzących z obu
zakresów, najczęstsze miejsce
krwawień z nosa

Odpływ
żylny do
zatoki
jamistej

2

Nieżyt nosa

• Wydzielina z nosa
• Niedrożność nosa
• Kichanie/świąd

2 lub więcej objawów

przez > 1h w
większości dni

wg Raportu Międzynarodowego
Posiedzenia Dotyczącego
Diagnostyki i Leczenia
Nieżytu Nosa, Allergy, 1994

Podział nieżytów nosa u dzieci

infekcyjne

alergiczne

inne

• wirusowe

rhinovirus

• bakteryjne

H.influenzae

S.pneumoniae

M.catarrhalis

• grzybicze

• sezonowy

(pyłkowica)

• całoroczny

• naczynioruchowy

• polekowy

• hormonalne

• strukturalne np. przy
skrzywieniu nosa

• towarzyszące
chorobom ogólnym np.
mukowiscydoza, zespół
Kartagenera

Ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok

przynosowych – rozwój

• Ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok jest zwykle

wtórną infekcją wynikającą z zablokowania ujścia

zatok lub upośledzenia mechanizmów oczyszczania

śluzówki w następstwie ostrego wirusowego

zakażenia górnych dróg oddechowych

• Należy podejrzewać, gdy objawy ostrej infekcji nosa

(przeziębienia) nie ustępują w ciągu 7-10 dni

• Trwa do 4 tygodni

Zapalenie zatok przynosowych –

klasyfikacja u dzieci

Ostre

poniżej 4 tyg.

Podostre

4-12 tygodni

Ostre nawracające

co najmniej 4 epizody
rocznie, każdy 7-10 dni

Przewlekłe

powyżej 12 tyg.

Ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok

przynosowych – objawy

• Kaszel (zwłaszcza po położeniu się do łóżka)
• Ropny katar
• Ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (zaciek)
• Bóle głowy (u starszych dzieci)
• Temperatura
• Zatkanie nosa
• Oddychanie przez usta
• Nieprzyjemny zapach z ust dziecka
• Najczęstszy czynnik przyczyniający się obecnie do

rozwoju powikłania, jakim jest ropień mózgu

3

Leczenie - oporność bakterii

amoksycylinę

(antybiotyk I rzutu)

Polska

USA

Streptococcus
pneumoniae (30%)

Haemophilus
influenzae (20%)

Patogen
(częstość
występowania)

Oporność na amkosycylinę
(standardowe dawki)

Moraxella catarrhalis
(20%-5%)

15%

7%

50%

50%

90-100%

?

Ostre bakteryjne zapalenie nosa i

zatok przynosowych – leczenie

• Ponad 60% zapaleń ulega samowyleczeniu bez

stosowania terapii antybiotykowej

• Antybiotykoterapia –

I rzut - amoksycylina stosowana w wysokich dawkach

(75-90 mg/kg/dobę). Jej skuteczność kwestionowana

wobec oporności szczepów
II rzut –

amkosycylina +kwas klawulanowy,
makrolidy (klarytromycyna, azytromycyna)

cefalosporyny (aksetyl cefuroksym)

• Leki udrażniające nos – preparaty alfa adrenergiczne

– ostrożnie!, kortykosteroidy

Allergy as a Systemic

Disease

Atopic

Dermatitis

Urticaria

Conjunctivitis

Asthma

Allergic
Rhinitis

Food

Allergy

ALLERGY -

A SYSTEMIC

DISEASE

„Marsz” alergiczny

Wahn, Allergy 2000

0

4

8

12

16

3

13

23

33

43

53

63

73

83

Wiek (miesiące)

Cz

ęsto

ść

wy

st

ępo

w

an

ia

(%

)

Astma

Nieżyt nosa i spojówek

Atopowe

zapalenie

skóry

ANN –

rzadko przed 4 r.ż.

szczyt zachorowań 10-20r.ż.

u 80% chorych przed 20 r.ż.

Częstość alergicznych nieżytów nosa

200 lat temu –

choroba

nieznana w

Europie ani USA

Obecnie – choruje

20-30%

dorosłych i do

40% dzieci

2 lub więcej objawów przez > 1h

w większości dni

Strachan i wsp.Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: 161-76

Definicja alergicznego nieżytu nosa

* zapalna choroba błony śluzowej nosa, u
podłoża której leży IgE-mediowana reakcja
zapalna związana z ekspozycją na alergen;
charakteryzuje się kichaniem i upośledzeniem
drożności nosa

4

Komórka
tuczna

Alergen

Limfocyt Th2

Komórki tuczne

Histamina
Leukotrieny
Prostaglandyny
Bradykinina
PAF

Limfocyt B

IgE

IL-4

IL-3, IL-5

GM-CSF

Eozynofile

VCAM-1

Natychmiastowe
objawy nieżytu nosa
• świąd, kichanie
• wodnista wydzielina

z nosa

• zatkanie nosa

Przewlekle toczący

się nieżyt nosa

•blokada nosa
•utrata powonienia
•nadreaktywność
błony śluzowej nosa

Najczęstsze alergeny wziewne na świecie
powodujące alergiczny nieżyt nosa:

* roztocze kurzu domowego

* pyłki traw i drzew

* alergeny zwierzęce

* karaluchy

* pleśnie

* pyłki chwastów

Alergeny pokarmowe
•białko mleka krowiego
•mąka pszenna
•białko jaja
•ryba
•żółtko jaja
•mięso kury
•pomarańcza

Diagnostyka

Rutynowo

• szczegółowy wywiad osobniczy i rodzinny

• badanie lekarskie

* skórne testy alergiczne (prick testy) i/lub

* ocena swoistych IgE w surowicy

Wywiad – objawy choroby

Klasyczne: wodnista wydzielina, zatkanie nosa,
kichanie, swędzenie nosa (i oczu), pod wpływem
kontaktu z alergenem

(u 70% chorych z alergicznym nieżytem nosa objawy te szcze-
gólnie nasilone są rano, 45% osób z SANN ma zap.spojówek)

Obraz kliniczny z
przewagą kichania i
wydzieliny

– częściej w

sezonowym ANN

Obraz kliniczny z
przewagą zatkania nosa

–

częściej w całorocznym ANN,

Objawy alergiczne ze strony górnych

i dolnych dróg oddechowych

Wyciek z nosa

Kichanie /Świąd nosa

Niedrożność nosa

Kaszel

Świsty

Duszność

Badanie przedmiotowe

5

Najczęstsze alergeny na świecie powodujące
alergiczny nieżyt nosa

(wg dokumentu GLORIA):

* roztocze kurzu domowego

* pyłki traw i drzew

* alergeny zwierzęce

* karaluchy

* pleśnie

* pyłki chwastów

Testy skórne

Wybór testu – skórne (typu „prick”)
dobra korelacja między objawami i
wynikiem testu, dobra czułość i
swoistość, bezpieczne

Dodatni – bąbel > 3mm

Skórne testy alergiczne

Czynniki wpływające na wynik testu – jakość
ekstraktu alergenowego

(kalibracja w jednostkach biologicznych i

standaryzowany metodami biologicznymi),

wiek

(mniejsza reakcja u osób

w podeszłym wieku, dodatnie testy stwierdzane we wczesnym
niemowlęctwie),

zmienność sezonowa

(największa reakcja skórna

po sezonie pylenia),

wpływ leków

(leki przeciwhistaminowe – z reguły

od 3 do 10 dni, miejscowe kortykosteroidy)

Interpretacja wyniku –wyniki fałszywie dodatnie wyniki

(dermografizm, reakcja z podrażnienia, niewłaściwa technika lub ekstrakt)

fałszywie ujemne

(dotyczy zwłaszcza niemowląt, małych dzieci i

osób w wieku podeszłym)

wynik dodatni u 15-35% pacjentów

bez klinicznych objawów alergii, alergeny pokarmowe

(generalnie słaba jakość ekstraktów),

alergia zawodowa

(tylko w

odniesieniu do alergenów wysokocząsteczkowych

Swoiste IgE – wskazania (dokument ARIA)

Niemowlęta i małe dzieci

Rozległe zmiany skórne

Znaczny dermografizm

Konieczność przyjmowania leków przeciwhistaminowych

Brak współpracy chorego

Podejrzenie uczulenia na pokarmy

Nasilone dolegliwości

Niezgodność testów skórnych z wywiadem

Swoiste IgE

Ekstrakty

powinny być standaryzowane

Diagnostyka

in vitro alergii na pyłki

może być łatwiejsza

dzięki występowaniu reaktywności krzyżowej (oczyszczony naturalny
alergen Lol p 1 i Lol p 2 pozwala na wykrycie ponad 90% pacjentów z
pyłkowicą)

Na wynik

testu

nie wpływają

stosowane przez pacjenta

leki

Wyniki

korespondują z wynikami testów skórnych i prowokacji

donosowych

Wynik pozytywny lub negatywny nie przesądza o występowaniu lub
braku objawów klinicznych choroby

Miano przeciwciał IgE nie jest skorelowane ze stopniem ciężkości
choroby

Wysoki koszt

badania przy zastosowaniu pojedynczych alergenów

Klasyfikacja alergicznych nieżytów nosa (ARIA)

Objawy okresowe trwające

• < 4 dni w tygodniu
• lub < 4 tygodni

Objawy stałe trwające

• > 4 dni w tygodniu
• i > 4 tygodni

Łagodny

• bez zaburzeń snu
• normalna dzienna aktywność,

wysiłek fizyczny, rekreacja

• normalna praca i nauka
• bez dokuczliwych objawów

Umiarkowany – Ciężki

(jedna lub więcej pozycji)

• z zaburzeniami snu
• utrudnienie dziennej aktywności,

wysiłku fizycznego, rekreacji

• utrudnienie pracy i nauki
• obecność dokuczliwych objawów

6

Wpływ poszczególnych grup leków na objawy

alergicznego nieżytu nosa i spojówek (GLORIA)

Kichanie Wyciek

z

nosa

Zatkanie

nosa

Świąd

nosa

Objawy

oczne

Leki H

1

– antyhistaminowe

doustne
donosowe
dospojówkowe

Kortykosteroidy

donosowe

Kromoglikany

donosowe
dospojówkowe

Leki udrażniające

donosowe
doustne

Leki anty-cholinergiczne

Leki anty-leukotrienowe

++
++

0

+++

+

0

0
0

0

0

++
++

0

+++

+

0

0
0

++

+

+
+

0

+++

+

0

++++

+

0

++

+++

++

0

++

+

0

0
0

0

0

++

0

+++

++

0

++

0
0

0

++

Cauwenberge P. et al., Consensus statement on the treatment if allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology.;
Allergy, 2000; 55(2): p. 116-34

Uwagi dotyczące leczenia alergicznego

nieżytu nosa u dzieci

• Unikanie uczulających alergenów
• Leczenie rozpocząć od leków

przeciwhistaminowych II generacji

• Dołączyć kortykosteroid donosowy w przypadku

niepełnej poprawy

• Bardzo ostrożnie stosować objawowe leki

obkurczające błonę śluzową nosa (leki doustne

> 7.r.ż)

• Rozważyć immunoterapię

(zwłaszcza w pyłkowicy)

Częstość niedosłuchów

• Noworodki

poniżej 0.1%

• Młodzież i dorośli < 45 lat

ok. 4%

• Dorośli 45-64 lata

ok. 14%

• Dorośli > 65 lat

25% - 40%

• Dorośli > 75 lat

40% - 66%

• Dorośli > 85 lat

> 80%

10% całej populacji

Gallo-Teran et al.,2002

Trzecie pod względem częstości przewlekłe schorzenie, po nadciśnieniu i
zapaleniach stawów

Schemat obwodowej części narządu słuchu

Uszkodzenie przewodzeniowe

odbiorcze

Głuchoty dziedziczne izolowane

• Dominujące

– uszkodzenie słuchu

lżejsze

– częściej opóźniony

początek

– niedosłuch postępujący
– może dotyczyć

specyficznego zakresu
częstotliwości

• Recesywne

najczęstsza mutacja –
w genie koneksyny 26

– wrodzony, stały,

głęboki niedosłuch

– najczęściej wszystkie

częstotliwości

Głuchoty dziedziczne w zespołach

(>400 zespołów)

Zespół Alporta (XL,AR)

Branchio-oto-renal
syndrome

Zespoły Jervella i
Lange-Nielsena

Neurofibromatosis 2

Zespół Pendreda

Zespół Sticklera

Zespół Ushera

Zespół Waardenburga

zap. nerek
zaburzenia oczne

pozostałości łuków,
zaburzenia nerek

zaburzenia przewod-
nictwa serca

guzy n. słuchowego

wole tarczycy

zaburzenia twarzy,oczu,
zap.stawów

barwnikowe zapalenie
siatkówki

zaburzenia barwnikowe

Kolagen IV α5
Kolagen IV α3
Kolagen IV α4

EYA 1

KVLQT1
MinK/IsK

Merlina

Pendryna

Kolagen II α1
Kolagen Xiα2
KolagenXI α1
Miozyna VIIa
Kadheryna 23
Usheryna
PAV3
MITF, endotelina B,
receptor dla endoteliny
B, SOX 10

7

Przyczyny

wrodzonych

uszkodzeń słuchu

nie

uwarunkowanych

genetycznie

Skryning słuchu u noworodków i

niemowląt

• Objętych 100% niemowląt
• Otoemisja akustyczna – test skryningowy

Otoskopia

•Prawidłowa

błona

bębenkowa

Testy diagnostyczne (1)

Badanie szeptem - słyszalność 4-6 m
Stroiki – próba Webera i Rinnego –

różnicowanie miejsca uszkodzenia słuchu

Audiometria tonalna – podstawowe badanie

słuchu, określenie rodzaju uszkodzenia
(niedosłuch przewodzeniowy, odbiorczy,
mieszany)

Audiometria impedancyjna – ocena ucha

środkowego oraz skrzyżowanych dróg
ośrodkowych

Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci

•Przyczyna – infekcja wirusowa lub bakteryjna, z reguły
poprzedzona nieżytem nosa; najczęstsze bakterie:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inluenzae,
Moraxella catarrhalis

•Objawy: nagły ból ucha, uczucie pełności w uchu, gorączka,
wyciek z ucha, czasem biegunka, u niemowląt – ciężki stan
ogólny

•Leczenie: udrożnienie nosa, leki przeciwgorączkowe i
przeciwbólowe, antybiotyki – Amoksycylina (I rzędu)

•Wyciek u 70% dzieci utrzymuje się 2 tygodnie, 10%
przypadków nabiera charakteru przewlekłego

Zapalenia ucha środkowego u dzieci -

wysiękowe zapalenie ucha środkowego

objawy: upośledzenie słuchu
otoskopowo- poziom płynu, pęcherzyki powietrza

8

Zapalenia ucha środkowego u dzieci -

wysiękowe zapalenie ucha środkowego

•Leczenie – przy utrzymywaniu się wysięku > 3

miesięcy – założenie drenażu wentylacyjnego (tubka)

Zapalenia jamy ustnej i gardła w przebiegu

chorób zakaźnych

• Odra – plamki Fiłatowa-Koplika - białe drobne plamki,

otoczone czerwoną obwódką, bolesne, w okresie
późniejszym – owrzodzenia

• Płonica – drobnoplamkowa, czerwona wysypka

(podobna jak na skórze) + angina płonicza, błona
śluzowa silnie przekrwiona, język pokryty białym
nalotem, po usunięciu – malinowy, naloty łatwe do
usunięcia, nie krwawiące – cecha różnicująca z
błonicą

• Ospa wietrzna – czerwone plamki przekształcające

się w pęcherzyki wypełnione surowiczym płynem

Przerost migdałka gardłowego

• Największy między 1-5 r.ż., potem powinien się

zmniejszać, zanika w okresie dojrzewania

• Objawy:

– upośledzenie oddychania przez nosa (twarz adenoidalna)
– chrapanie
– nosowanie tylne zamknięte
– trudności w karmieniu (małe dzieci)
– wady zgryzu
– gorszy rozwój fizyczny
– moczenie nocne
Powikłania – nawracające zapalenia ucha środkowego, zatok, krtani i

tchawicy

Ostre nieżytowe zapalenie gardła

• Przyczyna - zakażenie wirusowe, wtórne zakażenie

bakteryjne (najczęściej paciorkowce, pneumokoki lub
H. influenzae)

• Objawy – ból przy połykaniu, temperatura, okoliczne

węzły mogą być powiększone

• Leczenie – początkowo tylko środki napotne i

przeciwbólowe, w nadkażeniu bakteryjnym –
antybiotyk

Angina – ostre zapalenie migdałków podniebiennych

• Przyczyna - najczęściej zakażenie paciorkowcem beta-

hemolizującym z grupy A, pneumokoki lub H. influenzae

• Objawy – ból przy połykaniu, gorączka, dreszcze, uczucie

rozbicia, bóle mięśniowe, łuki podniebienne przekrwione,

migdałki rozpulchnione, na 2-3 dzień pojawia się ropny nalot.

temperatura, okoliczne węzły mogą być powiększone

• Powikłania – ze strony serca (zapalenie wsierdzia, gorączka

reumatyczna, zapalenie m. sercowego), nerek, stawów

• Leczenie – antybiotyk I rzutu penicylina V (Ospen) lub

cefalosporyny, duża ilość płynów, łóżko

• Znaczenie rokownicze mają - poziom ASO (antystreptolizyny),

OB, przesunięcie wzoru krwinek białych

Różnicowanie zapaleń migdałków

podniebiennych

• Mononukleoza zakaźna – od 5 r.ż. zakażenie

wirusem Epstein-Barra, powiększenie węzłów

chłonnych, na migdałkach wysięk włóknikowy,

wysoka leukocytoza z przewagą monocytów, dodatni

test serologiczny Paula-Bunnella, wysypka

odrowopodobna lub płoniczopodobna

•

leczenie – objawowe

• Płonica - naloty włóknikowe, malinowy język,

wysypka na skórze i błonie śluzowej

9

Ostre podgłośniowe zapalenia krtani

• Etiologia – wiąże się z zakażeniem wirusowym;
• Klinika

– duszność krtaniowa (stridor, wciąganie dołka

nadmostkowego, przestrzeni międzyżebrowych)

– szczekający kaszel
– czysty głos (brak chrypki)
– gwałtownie narastające objawy

Leczenie: hospitalizacja, dożylnie kortykosteroidy, środki

uspokajające, antybiotyki, w razie konieczności

intubacja/tracheotomia

Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

• Etiologia – wiąże się z zakażeniem wirusowym,

najczęściej u dzieci < 3 r.ż;

• Klinika

– duszność wdechowo-wydechowa
– szczekający kaszel
– naloty włóknikowe w drogach oddechowych
– ciężki stan dziecka
– zagrożenie dla życia

Leczenie: duże dawki antybiotyków, miejscowo preparaty z

enzymami proteolitycznymi, hospitalizacja, w razie

konieczności intubacja/tracheotomia

Konikotomia

Intubacja