Wyrostek robaczkowy - Wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis) -cienkie uwypuklenie jelita ślepego; U człowieka narząd szczątkowy

OZWR -Definicja

• Jest to ostry proces zapalny obejmujący ścianę wyrostka. Punktem wyjścia jest układ chłonny ściany wyrostka.

• W przebiegu infekcji dochodzi do hiperplazji układu chłonnego w ścianie wyrostka, co powoduje zwężenie, lub zamknięcie jego światła.

• Mimo dużej ilości prac omawiających przyczyny które wywołują OZWR przyczyny nie są dokładnie wyjaśnione.

Szerzenie się zapalenia drogami:

• limfatyczną

• krwionośną

• mechaniczną

OZWR – Etiologia - Prawdopodobne przyczyny

• Zamknięcie jego światła przez kamień kałowy

• Obecność pasożytów

• Ucisk wyrostka, zagięcie

• Infekcja bakteryjna, zakażenie wirusowe

• Przerost tkanki chłonnej
  Kamień kałowy

OZWR - Patomechanizm

• Wtargnięcie drobnoustrojów do błony śluzowej, podśluzowej i warstwy mięśniowej wyrostka.

• Powstaje przekrwienie, obrzęk, naciek leukocytarny, przerost grudek chłonnych, zaczopowanie światła wyrostka, zapalny obrzęk naczyń wyrostka z jego zakrzepicą.

OZWR – Epidemiologia

• Jest najczęstszą nagłą chirurgiczną chorobą

• jamy brzusznej i przyczyną zakażenia

• otrzewnej u dzieci powyżej 1 r.ż.

• Szczyt zachorowań przypada ok. 10 roku życia

• Chłopcy stanowią 60% chorych.

• Występuje wyjątkowo u noworodków, rzadko u niemowląt i dzieci do trzeciego roku życia.

• Ból – w okolicy nadbrzusza, przemieszczający się do prawego dołu biodrowego. Bóle nocne w okresie przechodzenia zmian zapalnych w zmiany ropne. Bóle te mają charakter rwący i nie pozwalają choremu zasnąć.

• Brak łaknienia

• Nudności lub wymioty

• Często objawy nie są charakterystyczne!

OZWR – Diagnostyka - Objawy kliniczne Próba dwóch pytań (Two questions test)

Dzieci starsze

1.Pytanie- w którym miejscu najpierw pojawił się ból?

Odpowiedź- w całym brzuchu lub w okolicy pępka

2.Pytanie- w którym miejscu boli w tej chwili?

Odpowiedź- w dole brzucha po prawej stronie

Test dwu pytań jest dodatni w ok. 75% dla dzieci z

OZWR – Diagnostyka Badania kliniczne przed-operacyjne

• Temperatura 37-38st.C

• Nieproporcjonalny wzrost tętna

• Objawy otrzewnowe( Obrona mięśniowa ,objaw Rowsinga i Blumberga)

• Badanie per – rectum- Zawsze!!

• Badania dodatkowe (OB,CRP,Leukocytoza, mocz- bad og.)

• USG j. brzusznej

• Badanie uzupełniające w czasie diagonostyki pre- op (nie w każdym przypadku)

PODSUMOWANIE

Najważniejsza jest obserwacja kliniczna!!!
Objawy otrzewnowe

• Objaw Rowsinga - Palpacja lewej strony jamy brzusznej ( delikatne uciskanie) może spowodować ból nad prawym talerzem biodrowym-miejsce położenia wyrostka robaczkowego.

• Objaw Blumberga- Bolesność w chwili nagłego oderwania ręki od powłok brzusznych - dziecko odczuwa silny ból

Badanie per – rectum

Każde dziecko należy zbadać per- rectum w czasie procesu diagnostycznego oraz przy wypisie dziecka ze szpitala

Przy zmienionym zapalnie wyrostku te badanie pozwala czasami stwierdzić :

Objawy obronne od strony zagłębienia odbytniczo- macicznego( dziewczynki- zatoka Douglasa) lub odbytniczo- pęcherzowego u chłopców.

W czasie tego badania należy stosować lekki ucisk brzucha w miejscu badanym.

• Zapalenie wyrostka robaczkowego u noworodków i niemowląt

• Niezmierna rzadkość w tym wieku

• Brak typowych objawów i nietypowy przebieg spowodowany obniżoną odpornością i niezdolnością do ograniczenia procesu zapalnego.

  • Wymioty, gorączka, rozdrażnienie.

  • Podkurczanie nóg jako objaw bólu brzucha.

  • Brak apetytu, apatia, biegunka

  • Osłuchowo brak perystaltyki

  • W badaniu brzuch wzdęty, bez obrony mięśniowej

OZWR – Objawy kliniczne

• U dzieci nie we wszystkich przypadkach objawy są zgodne z obrazem patomorfologicznym

• Często znajdujemy w czasie operacji (szczególnie u dzieci młodszych) duże zmiany zapalno-zgorzelinowe przy niewielkich objawach klinicznych

• Generalnie- jest to najczęściej obraz w różnym stopniu zaawansowanego (od stopniowo postępującego do rozlanego) ropnego zapalenia otrzewnej.

OZWR -Diagnostyka różnicowa - Podstawowe choroby

• Zapalenie węzłów chłonnych krezki

• Pierwotne zapalenie otrzewnej

• Wgłobienie jelita

• Skręt torbieli lub stan zapalny jajnika

• Zakażenie dróg moczowych, kamica

• Zapalenie uchyłka Meckela

• Zapalenie narządów miednicy małej

• Zapalenie płuc,opłucnej i osierdzia

• Choroby zakaźne ( zwłaszcza – odra )

• Zapalenie końcowego odcinka jelita krętego

OZWR - Postacie histopatologiczne

• Zapalenie wyrostka >98%

• Carcinoid – 0,3%

• Adenocarcinoma – 0,01 – 0,04%

• Inne nowotwory (np. leyomyoma,

• leyomyosarcoma)

OZWR - Patomorfologia

• Zapalenie nieżytowe wyrostka robaczkowego (Appendicitis acuta simplex, catarrhalis)

• Zapalenie ropne wyrostka robaczkowego(Appendicitis purulenta)

• Zapalenie zgorzelinowe wyrostka robaczkowego (Appendicitis gangraenosa)

• Zapalenie zgorzelinowe wyrostka robaczkowego z przedziurawieniem(Appendicitis gangraenosa perforativa)

• Zapalenie przewlekłe wyrostka robaczkowego(Appendicitis chronica)

OZWR – Postać nieżytowa

• Obrzęk i zaczerwienienie wyrostka robaczkowego

• Powiększenie krezkowych węzłów chłonnych

OZWR – Postać nieżytowa

OZWR – Postać ropna

• Ropne nacieczenia ściany wyrostka

• Wyrostek pokryty włóknikiem

OZWR – Postać zgorzelinowa - Martwica ściany wyrostka doprowadzająca do perforacji jego ściany (ZAPALENIE OTRZEWNEJ!!!) Leczenie ostrego zapalenia wyrostka jest wyłącznie chirurgiczne

OZWR - Leczenie

• Cięcie poprzeczne (Weira), skośne naprzemienne McBurneya (80%), przyprostne (w razie wątpliwości)

• Podwiązanie naczyń, zmiażdżenie, podwiązanie z wgłobieniem kikuta szwem kapciuchowym, założenie szwu „Z”.

Dostęp operacyjny

• OZWR - Appendectomia klasyczna

• OZWR - Appendectomia met. laparoskopową

Zalety

• Mniejsze odczuwanie bólu w okresie pooperacyjnym

• Możliwość dokładnej inspekcji jamy brzusznej

• Łatwość operacji u dzieci otyłych

• Skrócony okres pobytu w szpitalu
  OZWR - Appendectomia met. laparoskopową

Wady

• Wyższy koszt – drogi sprzęt

• Relatywnie dłuższy czas operacji

• Wzrost odsetka zakażeń pooperacyjnych
  OZWR - Appendectomia met. laparoskopową

Technika operacyjna

• Używa się 3-4 troakarów

• Przecięcie krezki nożem harmonicznym lub nożem typu ligasure

• Zamknięcie kikuta wyrostka endoloopem lub klipsem

OZWR - Appendectomia laparoskopowa

OZWR – Okres pooperacyjny

• Celowana antybiotykoterapia

• Drenaż ( w zależności od rodzaju postaci patomorfologicznej wyrostka)

• Ułożenie dziecka w pozycji Fowlera

• OZWR – Okres pooperacyjny: Drenaż pooperacyjny : ropa w jamie otrzewnej; nacieczona zapalnie ściana kątnicy (ściana niepewna)

• Powikłania pooperacyjne

Powikłania wczesne

• Zakażenie ogólnoustrojowe

• Ropienie rany (rozejście się rany w zakresie skóry, powięzi.)

• Niedrożność porażenna ( zależy od stopnia ciężkości zapalenia otrzewnej)

Powikłania późne

• Niedrożność mechaniczna z zadzierzgnięcia( strangulattio)

• Ropnie:

  • Zatoki Douglasa lub zagłębienia pęcherzowo odbytniczego

  • Podprzeponowe

  • Międzypętlowe

• Rozejście się kikuta po usunięciu wyrostka

• Niepłodność

• Trwałe zbliznowacenie strzępków jajowodu

OZWR – Podsumowanie

• Do połowy XIX wieku OZWR było chorobą śmiertelną.

• Odkrycie znieczulenia ogólnego i znaczenia antyseptyki (druga połowa XIX wieku) skłoniło do prób leczenia chirurgicznego OZWR- w okresie tym śmiertelność wynosiła 40%

• Era antybiotyków- w połowie lat czterdziestych XX wieku śmiertelność wynosiła 2.4%

• Obecnie śmiertelność u dzieci z powodu OZWR powyżej 2 r. życia jest mniejsza niż 0,1%.

Wgłobienie jelitowe (invaginatio)

• Przemieszczenie się bliższego odcinka jelita do światła jego części położonej obwodowo.

Wgłobienie jelitowe - Epidemiologia

• Częstość występowania 1.9:1000 żywych urodzeń

• Chłopcy:dziewczynki = 2:1

• Szczyt zachorowalności 3-12 miesiąc życia

• 90% to wgłobienia idiopatyczne

• Najczęstsza przyczyna wgłobień: uchyłek Meckela, polipy, wyrostek robaczkowy, torbiel enterogenna, powiększone węzły chłonne, nowotwory

Wgłobienie jelitowe - Patomechanizm

• Stopniowe zaciskanie naczyń krezkowych powoduje przekrwienie, obrzęk, ograniczenie powrotu żylnego (obraz guza).

• Komórki kubkowe wydzielają nadmierną ilość śluzu, który miesza się z krwistym przesiękiem i w świetle jelita tworzy obraz porzeczkowej galaretki.

• Dalsze narastanie obrzęku powoduje zamknięcia odpływu żylnego, okluzję tętniczek, martwicę ściany, zakażenie otrzewnej.

Wgłobienie jelitowe - Objawy

• Nagłe bardzo silne, napadowe bóle brzucha z okresami bezbólowymi - w miarę trwania wglobienia okresy bezbólowe coraz krótsze

• Bladość powłok i zlewne poty podczas ataku bólowego

• Częste wymioty

• Odejście stolca śluzowo- krwistego „galaretka porzeczkowa”

• W badaniu przedmiotowym pustka w prawym dole biodrowym i objaw guza wzdłuż linii okrężnicy

Wgłobienie jelitowe - Klasyczna triada objawów

• charakter bólu

• wymioty

• krew w badaniu per rectum

Wgłobienie jelitowe - Diagnostyka

• USG

• Rtg

• TK

• Badanie USG jamy brzusznej

• RTG przeglądowe jamy brzusznej

• Badanie kontrastowe

Wgłobienie jelitowe - Leczenie

• Nieoperacyjne (wlew wody lub powietrza)

• Operacyjne (manewr Hutchinsona, odcinkowa resekcja jelita)

Wgłobienie jelitowe Leczenie nieoperacyjne (wlew wodny)

• Nieoperacyjne odgłobienie metodą hydrostatyczną - fizjologiczny roztwór NaCl, Próbę można powtórzyć 3 razy, a skuteczność wynosi do 95%

• Zastosowane ciśnienie hydrostatyczne 80 – 100 cm słupa wody;

• Nieoperacyjną próbę odgłobienia można podejmować przed upływem 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów.

Wgłobienie jelitowe - Leczenie operacyjne - wskazania

• Niepowodzenie odgłobienia nieoperacyjnego

• Objawy kliniczne wglobienia trwające powyżej 24 godzin

• Obraz pełnej niedrożności w Rtg (poziomy płynów)

• Objawy posocznicy, zapalenia otrzewnej, zawału jelita,perforacji

• Wgłobienie jelitowe
  Leczenie operacyjne - technika

Manewr Hutchinsona – wyciskanie jelita bez pociągania za odcinek proksymalny.

Zespolenie „koniec do końca” z usunięciem części wgłobionej.

• Wgłobienie jelitowe

Leczenie zachowawcze - nawrót, perforacja

Leczenie operacyjne - niedrożność zrostowa jelit, nieszczelność zespolenia, ropnie śródbrzuszne, wstrząs, zakażenie rany, zaburzenie wchłaniania i niedobór wit.B12 (w rozległych resekcjach).

• Przetrwały przewód żółtkowy

Patologia przewodu żółtkowo - jelitowego

• Najczęstszą postacią przetrwałego przewodu żółtkowo – jelitowego jest uchyłek Meckela

• Ch : D 1:1 gdy jest bezobjawowy

• Ch : D 3-4 : 1 gdy jest objawowy

• Częstość występowania wzrasta u dzieci z ciężkimi wadami wrodzonymi: niedrożność przełyku, odbytu, przepuklina pępowinowa, wady serca.

• Uchyłek Meckela

Objawy

• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• Bóle brzucha

• Niedrożność przewodu pokarmowego – wgłobienie jelitowe, zadzierzgnięcie, skręt jelit

Diagnostyka

• Wywiad

• USG jamy brzusznej

• Rtg jamy brzusznej

• Gastrofiberoskopia, kolonoskopia

• Scyntygrafia

• Fistulografia

Uchyłek Meckela- scyntygrafia

Leczenie

Operacyjne - Częściowa resekcja jelita wraz z uchyłkiem i zespolenie koniec do końca

Powikłania

• Ropienie rany

• Zapalenie jamy otrzewnej

• Niedrożność mechaniczna