Termin „terapia rodzinna" bywa używany w literaturze przedmiotu w trzech, dość odległych znaczeniach. Terminem tym określa się nową szkołę ontologiczno—teoretyczną w psychologii, teorię psychopatologii i terapii oraz technikę pracy psychoterapeutycznej z zaburzonymi pacjentami. W pierwszym znaczeniu bywa on niekiedy używany zamiennie z tzw. nową epistemologią. Oznacza wówczas odmienne, w stosunku do wszystkich szkół psychologicznych, a także innych nauk społecznych oraz przyrodniczych, ujmowanie możliwych do rozpoznania prawidłowości otaczającego świata. W taki sposób terminem „terapia rodzinna" posługują się teoretycy systemowego podejścia, których tezy okazały się inspirujące dla nowego widzenia psychopatologii (Bateson 1972, Dęli 1982, Keeney 1983). W drugim znaczeniu terapia rodzinna jest odrębną szkołą rozumienia patologii, jako zaburzenia systemu, a nie jednostki, oferującą specyficzne sposoby interweniowania w całą rodzinę w celu dokonania jej zmiany. Takim rozumieniem posługują się czołowi terapeuci rodzinni podejść systemowych (Haley 1976, Minuchin 1974, Selvini-Palazzoli i in. 1978, Watzlawick i in. 1974). Wreszcie terapia rodzinna traktowana jest także jako jedna z możliwych technik pracy psychoterapeutycznej w celu modyfikacji zaburzenia jednostki. Tak ujmują terapię rodzinną przedstawiciele nurtów psychoanalitycznych (np. Strean 1986, Chńst 1976, Neiberg 1976) i teońi uczenia (Jacobson, Margolin 1979).
Praktyka terapii rodzinnej jest inspirowana różnymi podejściami teoretycznymi. Jednak największy wpływ na nią wywarła ogólna teoria systemów, sformułowana przez von Bertalanffy'ego (1984). Najprościej ujmując, system jest zespołem elementów powiązanych ze sobą. Systemy mogą być otwarte i zamknięte. Systemy otwarte maj ą trzy główne właściwości: całościowość, wzajemne powiązania, ekwifinalność. System nie składa się z niezależnych od siebie części, lecz poszczególne elementy pozostają w interakcji z innymi. Von Bertalanffy używa terminu „całościowość" dla scharakteryzowania wzajemnych związków. Nie ma sensu analizowanie właściwości pojedynczych elementów systemu. Jedyną alternatywą jest badanie powiązań między częściami i sprawdzanie, jak one wzajemnie na siebie oddziałują (właściwość — wzajemne powiązania). Ekwifinalność systemów otwartych oznacza, że ten sam stan końcowy może być osiągnięty przy odmiennych warunkach początkowych różnymi drogami. Systemy zamknięte nie mają takiej właściwości, ponieważ ich stan końcowy jest zdeterminowany warunkami początkowymi.
Poszczególne części systemu powiązane są wzajemnie przez proces sprzeżenia zwrotnego, który utrzymuje system w homeostatycznej równowadze. Pojecie sprzężenia zwrotnego nie jest wywiedzione z linearnego modelu skutkowo-przyczynowego, w którym „a" powoduje „b", które z kolei wywołuje „c", lecz modelu cyrkulamego, gdzie „c" wpływa zwrotnie na „a". Sprzężenie zwrotne może być ujemne i dodatnie. Ujemne sprzężenie zwrotne koryguje system, przywracając mu poprzednią równowagę. Dodatnie może zniszczyć system.
Ogólna teoria systemów stała się inspirująca dla terapeutów tworzących odrębne szkoły terapii rodzinnej, jak również teoretyków rozważających kwestie ontologiczne i epistemologiczne na gruncie terapii rodzin.
Tezy ogólnej teorii systemów zostały zastosowane do wyjaśniania psychopatologii. Rodzina zaczęła być traktowana jako system kontaktujący się z innymi systemami. Tego, co dzieje się w systemie rodzinnym, nie daje się dobrze ująć w kategoriach opisujących jednostkę. Stąd język dotychczasowych koncepcji psychologicznych jest niewystarczający do zrozumienia wydarzeń w rodzinie. Może on jedynie dostarczyć indywidualnych opisów odrębnych rzeczywistości. Rodzina nie jest prostą sumą niezależnych od siebie jednostek, lecz zespołem ludzi pozostających ze sobą w interakcji. Ten punkt widzenia daje możliwość przedstawienia nowego obrazu wydarzeń w rodzinie. Istotne jest, jak poszczególni członkowie rodziny są ze sobą powiązani i w jaki sposób wchodzą w interakcje.
W odmienny sposób, w stosunku do dotychczasowych szkół, ujmowana jest patologia. Żadna osoba nie jest traktowana jako nośnik patologii. Patologii jednostki nie daje się też wyjaśnić w kategoriach zaburzonych procesów intrapsychicznych. Zaburzenie jednego z członków rodziny, manifestującego jawną psychopatologię, jest wyrazem zaburzenia całego systemu. Tak więc, patologia nie jest przypisywana procesom intrapsychicznym jednostek, lecz systemowi — jego strukturze lub relacjom, w jakie wchodzą członkowie rodziny. W podejściu systemowym procesy intrapsychiczne (emocje, ustosunkowania) ujmowane są raczej jako produkt wzajemnych relacji. Członek rodziny z objawami nie jest traktowany jako ofiara ustosunkowań pozostałych jej członków. Jest on włączony w patologiczną sekwencję wydarzeń, podobnie jak inni członkowie rodziny. Jego objawy mogą pełnić ważną funkcję utrzymywania homeostazy w rodzinie lub być sygnałem skłaniającym ją w kierunku zmiany. Bardziej równorzędne traktowanie wszystkich członków rodziny jest konsekwencją cyrkulamego ujmowania sekwencji wydarzeń, a równocześnie zaniechania myślenia w kategoriach linearnych, przy czynowo-skutkowych.
Powyżej opisane traktowanie patologii w podejściu systemowym pociąga za sobą ważne konsekwencje dla praktyki terapeutycznej. Postuluje się w nim pracę terapeutyczną z całym zaburzonym systemem rodzinnym. Koncentracja terapeuty na członku rodziny manifestującym jawną patologię jest niewskazana. Dawanie leków jest „oznaczaniem" jednego z członków rodziny jako chorego. Systemowo zorientowany terapeuta jest świadomy tego, że podejmując psychoterapię indywidualna, w istocie interweniuje w system rodzinny.
Przyjęcie założenia o naturze funkcjonowania systemów otwartych, głoszącego, że taki sam stan końcowy może być osiągnięty przy różnych warunkach początkowych i różnymi drogami, ma m.in. konsekwencje dla diagnozy klinicznej. Istotne i wystarczające jest bieżące diagnozowanie wzorów interakcji pomiędzy członkami systemu rodzinnego. W związku z tym zbędne jest detaliczne wypytywanie członków rodziny o stosunek do seksu, sposobu gospodarowania pieniędzmi, wychowywania dzieci itp. Wzór interakcji ujawni się niezależnie od szczegółowego przedmiotu dyskusji rodzinnej. Stosunkowo małe znaczenie przypisuje się także przeszłości poszczególnych członków i historii rodziny. Zakłada się, że to, co zdarza się w rodzinie aktualnie, musiało dziać się także wcześniej. Problemy rodziny muszą być wzmacniane aktualnie, skoro nadal istnieją. Rodzina nie jest traktowana jako zbiór jednostek z introjektowaną przeszłością. Nieprzydatne do diagnozy są tradycyjne kategorie opisujące jednostki, w tym — kategorie psychiatryczne.
Terapeuta podejmując pracę z rodziną, staje się elementem systemu rodzinnego (Haley 1970/71, Keeney, Ross 1985). Psychoterapeuta zorientowany systemowo ma świadomość, że diagnoza relacji w rodzinie jest produktem jego umysłu (nie jest niezależna i „obiektywna", jak w tradycyjnym ujęciu). Ważnym natomiast elementem diagnozy jest sposób, w jaki system rodzinny reaguje na interwencje terapeuty.
Istota oddziaływań psychoterapeutycznych w podejściu systemowym polega na interweniowaniu w cały system rodzinny w celu zmiany wzorca interakcji pomiędzy członkami rodziny, przez dostarczanie nowych informacji, na które dotychczas rodzina była zamknięta, modyfikowanie reguł kontaktowania się, przerywanie patologicznej sekwencji zdarzeń z prowokowaniem alternatywnego zakończenia.
Ogólna teoria systemów zainspirowała powstanie różnych szkół terapeutycznych.1 Namysłowska (1992) zalicza do takich terapię strukturalną, strategiczną i systemową. Radochoński (1984) w książce poświęconej terapii rodzinnej w ujęciu systemowym omawia strukturalną koncepcję Minuchina i sygnalizuje podejście Bowena. Bowena (1978) można traktować raczej jako prekursora podejścia systemowego, który czerpał inspiracje z psychoanalizy. Według Bowena dla zrozumienia tego, co dzieje się w rodzinie, konieczna jest ocena stopnia zróżnicowania „ja" poszczególnych jej członków. Osoby o mało zróżnicowanym „ja" żyją w świecie uczuć i są całkowicie zależne od uczuć innych ludzi; jednostki o zróżnicowanym „ja" uznają własną odrębność, w osądach i zachowaniach są niezależne od innych. Koncepcja Bowena pokazuje, w jaki sposób w rodzinie nuklearnej odbywa się proces projekcji rodzinnej, jak może odbywać się międzypokoleniowe przekazywanie patologii. Istotnym celem terapii w tym ujęciu jest pomaganie poszczególnym osobom w uzyskaniu większej niezależności od rodziny. Trudno jest zaklasyfikować koncepcję Bowena do teorii systemowych. Wśród różnorodnych nurtów terapii rodzinnej przyznawana jest jej raczej niezależna pozycja (np. Foley 1974).
W tym rozdziale do podejść systemowych zaliczono następujące szkoły: komunikacyjną, strukturalną, strategiczną. Takiej samej klasyfikacji dokonał Nichols (1984) zajmujący się przeglądem różnych nurtów terapii rodzinnej. Każda z tych szkół przyjmuje najbardziej podstawowe założenia ogólnej teorii systemów Rodzina jest w nich ujmowana jako system, a nie zespół jednostek. Patologia przypisywana jest wzajemnym relacjom, a nie procesom intrapsychicznym poszczególnych osób. Najbardziej ogólnym celem terapii ma być modyfikacja sposobu funkcjonowania systemu rodzinnego. Szkoły różnią się tym, jaki aspekt funkcjonowania systemu jest przedmiotem ich szczególnej uwagi w wyjaśnianiu patologii. W dalszych częściach niniejszego rozdziału każda z wymienionych szkół zostanie omówiona bardziej szczegółowo.
W latach osiemdziesiątych rozwinęła się dyskusja na gruncie podejścia systemowego wokół problemów zaliczanych do epistemologii i ontologii. Rzecznicy tzw. nowej epistemologii (Keeney 1983, Keeney, Ross 1985, Dęli 1982) uznają za niesłuszne ujmowanie przyczyn zjawisk przyrodniczych i społecznych w kategoriach liniowych, gdzie pojedyncza, izolowana przyczyna wpływa na całą sekwencję zdarzeń. Przyczynowość liniowa jest traktowana przez nich jako mechanistyczna, deterministyczna. Są zwolennikami przyczynowości nieliniowej, kołowej, uwzględniającej sprzężenia zwrotne, czyli przesyłanie informacji z wyjścia z powrotem do wejścia, tak że system staje się samoregulujący. Zajmowanie stanowiska w kwestii przyczynowości jest założeniem o naturze rzeczywistości, należy więc do ontologii, a nie epistemologii.
Inne twierdzenia „nowej epistemologii" odnoszą się do natury ludzkiego poznania, a więc są twierdzeniami epistemologicznymi w konwencjonalnym znaczeniu tego terminu. Doktryna Batesona (1972) głosi, że osoba poznająca punktuje, arbitralnie przerywa, strumień doświadczenia, nadając strukturę poznawanej rzeczywistości. Istnieją różnorodne nawyki punktacji strumienia doświadczenia, a to pociąga za sobą różne odmiany postrzegania związków i znaczeń. Ludzie mają raczej skłonność do traktowania zachowań innych jako przyczyny własnych, zaś własne zachowanie ujmują jako skutek (reakcję). Keeney (1983) termin „punktacja" odnosi do podstawowej aktywności poznawczej człowieka — różnicowania, tzn. wyodrębniania i nazywania elementów postrzeganej rzeczywistości oraz porządkowania za pomocą różnych wzorów organizacji. Samo użycie języka narzuca dokonywanie dualistycznych różnicowań typu „świadomość" versus „nieświadomość", „ciało" versus „umysł", „człowiek" versus „środowisko". Język nie tyle odzwierciedla rzeczywistość, ile raczej ją tworzy. Porządkując ciągi wydarzeń w różnorodny sposób tworzymy coś, co można określić odrębnymi rzeczywistościami. W tym znaczeniu każdy człowiek ma własną epistemologię. Jeszcze bardziej skrajne stwierdzenie głosi, że rzeczywistość jest zawsze funkcją subiektywnej organizacji, inaczej, obiektywna rzeczywistość nie istnieje albo jest nieosiągalna dla poznającego (Watzlawick 1978).
Niektórzy autorzy (Heid, Pols 1985) wskazują na znaczne zamieszanie na gruncie „nowej epistemologii", wynikające, po pierwsze, z konwencjonalnego i niekonwencjonalnego użycia terminu „epistemologia", po drugie, z charakteru niektórych jej twierdzeń. Jeżeli na gruncie epistemologii (w konwencjonalnym znaczeniu) twierdzimy, że „nie ma niezależnej od poznającego rzeczywistości" lub „niezależna rzeczywistość jest nieosiągalna dla poznającego", nie mamy żadnych podstaw, aby twierdzić, że którekolwiek stanowisko w kwestiach ontologicznych jest poprawne, w tym przypadku cyrkulamy charakter przyczynowości. Zarówno cyrkulame, jak i linearne ujmowanie przyczynowości jest równie uprawnione. Doktryna przyczynowości linearnej i cyrkulamej, przy założeniu nieosiągalności
niezależnej od poznającego rzeczywistości, są dwoma sposobami ujmowania jej przez różne osoby poznające. Żaden z nich nie może być prawidłowy lub nieprawidłowy.
Przedstawiciele „nowej epistemologii"" postulują, aby terapeuci byli świadomi własnej epistemologii i epistemologii klientów, tzn. sposobu porządkowania świata przez klientów. Świat ujmują w kategoriach całości i procesów. Rodzina jest systemem funkcjonującym w szerszym kontekście ekologicznym, wchodzi w skład szerszych systemów biologicznych, społecznych i kulturowych. Jednostka jest ogniwem procesów rodzinnych; symptom chorobowy traktowany jest jak część układu interakcji rodzinnych; terapeuta staje się elementem systemu rodzinnego lub procesu terapeutycznego. W ujęciu ekosystemowym podkreślana jest rola terapeuty jako elementu współtworzącego, wraz z rodziną, system cybernetyczny (Keeney, Ross 1985). Terapeuta nie jest osobą z zewnątrz interweniującą w system.
Każdy ekosystem ma zdolność do autokorekcji, tzn. skutki zaburzonej równowagi mogą być zniwelowane przez sam system. Stabilizacja i zmiana są dwiema stronami procesu cybernetycznego.. Systemy mają także możliwość przechodzenia do nowych poziomów funkcjonowania dzięki procesowi nieciągłych, przypadkowych, trudnych do przewidzenia zmian (Namysłowska 1992).
Patologia systemu rodzinnego polega na niezdolności rodziny do utrzymywania powiązań z szerszym systemem. Nie zaburzone rodziny tworzą harmonijne, podlegające stałym fluktuacjom wzory interakcji, co manifestuje się dużą różnorodnością zachowań, zmiennością ról. Rodziny zaburzone wykazują raczej nasilające się podobieństwo. Zmiany zachowania polegają na nasileniu intensywności dotychczasowych wzorów interakcji, a nie na zmianie ich jakości. Zachowania symptomatyczne są przejawem procesów samoregulacji systemu. Nasilający się symptom prowadzi do negacji błędnych przesłanek epistemologicznych, leżących u podstaw zachowań jednostki, interakcji pomiędzy członkami systemu lub całej jego organizacji. Sygnalizuje równocześnie istnienie problemu otoczeniu, które może być pomocne w jego rozwiązaniu.
Terapia ekosystemowa dostarcza rodzinie nowego kontekstu, ułatwiającego jej dostrzeżenie absurdalności założeń epistemologicznych leżących u podstaw zachowań, interakcji i całej „choreografii rodzinnej" (Keeney 1983). Nowy kontekst umożliwia rodzinie korekcję tych założeń i daje podstawy ukonstytuowania nowych wzorów interakcji. Terapeuta stosuje w tym celu m.in. interwencje paradoksalne, zalecające celowe manifestowanie symptomu, zamiast ciągłych prób kontrolowania go. Każda zmiana strukturalna systemu wymaga od terapeuty wprowadzenia „znacznego szumu". Źródłem szumu jest odpowiednio przedstawiona transformacja modelu. Forma transformacji jest tworzona na podstawie mitów kulturowych, religijnych, historii rodziny. Rodzina zgłaszając się do psychoterapii, komunikuje potrzebę zmiany, jak i zachowania stabilności. Interwencja terapeutyczna powinna więc zawierać propozycję zmiany, stabilności oraz znaczący szum.2
Ekosystemowe podejście jest krytykowane nie tylko za sprzeczności logiczne, jakie zostały zasygnalizowane wcześniej. Podważane bywa nowatorstwo idei zawartych w tej koncepcji, która bazuje wszak na teorii systemów. Zarzuca się używanie nowej terminologii dla pojęć wprowadzonych wcześniej w innych koncepcjach systemowych na gruncie terapii rodzin. Ponadto przedstawiciele „nowej epistemologii" stosują bardzo zawiły tok wywodu, pełen nieprecyzyjnych metafor, trudnych do zoperacjonalizowania pojęć, nie przyczyniając się do lepszego wyjaśniania wydarzeń w rodzinie i procesu zmian w toku terapii. Kwestionowane jest pretendowanie tego podejścia do pozycji kierunku uniwersalnego w terapii rodzin (np. Strzałkowska 1989). Powyżej przedstawione założenia, bazujące na ogólnej teorii systemów, decydują o miejscu terapii rodzinnej jako odrębnej teorii psychopatologii i terapii. Krytyczne tezy „nowej epistemologii" można odnieść nie tylko do terapii rodzin, ale także do sposobu uprawiania nauki i refleksji społecznej generalnie. Niemniej stały się one przede wszystkim inspirujące dla terapii rodzin.
Terapia rodzin jest także techniką pomagania jednostkom z problemami i modyfikowania ich zachowań. Techniki pracy psychoterapeutycznej z rodzinami i małżeństwami zostały wypracowane przez wszystkie główne szkoły terapeutyczne: psychoanalizę, behawioryzm, psychologię humanistyczną. Każdy z tych nurtów zachowuje główne pojęcia, tezy wyjaśniające mechanizm zaburzenia specyficzne dla szkoły, z której wyrósł. Patologia jest w nich przypisywana jednostce, tzn. zjawiskom i procesom intrapsychicznym lub zachowaniom. To patologiczne jednostki stworzyły zaburzoną, dysfunkcjonalną, nieszczęśliwą rodzinę. Zaburzenie jednostek ma specyficzne manifestacje na terenie rodziny jako ważnej grupie odniesienia. Poszczególne koncepcje w języku własnych teorii wyjaśniają, w jaki sposób zaburzenie poszczególnych osób przejawia się w kontaktach z innymi członkami rodziny. Celem terapii jest zmiana pojedynczych członków rodziny (ich konfliktów wewnętrznych, sposobów przeżywania, zachowań), aby mogli oni razem funkcjonować w sposób bardziej satysfakcjonujący dla siebie. Według koncepcji systemowych celem terapii jest modyfikacja systemu rodzinnego, a zmiana procesów intrapsychicznych to „produkt uboczny" zmiany wzorów interakcji. Częstym powodem podejmowania wspólnej terapii rodziny lub małżeństwa przez tradycyjne szkoły psychoterapeutyczne jest sformułowanie początkowego problemu jako dotyczącego rodziny (przez samą rodzinę lub innego profesjonalistę odsyłającego do terapeuty rodzinnego). Według tych nurtów zasadne są rozważania na temat wskazań i przeciwwskazań do terapii rodzinnej. W terapii zorientowanej systemowo terapeuta z założenia pracuje z całą rodziną, chociaż jej członkowie najczęściej problem definiują jako zaburzenie jednej osoby (np. produkcje psychotyczne, anoreksja u dorastającego dziecka). W podejściach systemowych nie ma sensu pytanie o wskazania do terapii rodzinnej.
W następnych rozdziałach zostaną przedstawione koncepcje psychoterapii rodzin: psychoanalityczna, bazująca na doświadczaniu,3 behawioralna oraz trzy szkoły systemowe - komunikacyjna, strukturalna i strategiczna. Przy prezentacji każdego z wymienionych nurtów będą omówione główne założenia, tezy wyjaśniające zaburzenie, cele terapii, strategie i techniki interwencji terapeutycznej.
Wielu terapeutów rodzinnych miało przygotowanie psychoanalityczne, m.in. Ackerman (1966), który jest uważany za prekursora terapii rodzinnej. Uwzględniał on zarówno poziom funkcjonowania intrapsychicznego jednostek, jak i poziom funkcjonowania interpersonalnego. Pojęciem kluczowym w jego koncepcji jest rola. Pojęcie to jest użyteczne, ponieważ łączy procesy życia wewnętrznego jednostki z procesami związanymi z jej społeczną aktywnością. Rola w ujęciu Ackermana jest synonimem „ja społecznego". Role mogą być uzupełniające się (komplementarne) lub podobne (symetryczne). Dla utrzymania tożsamości jednostki niezbędne jest zachowanie tożsamości rodziny jako grupy. Poczucie tożsamości warunkowane jest pewną stałością zachowań członków rodziny, która uwzględnia zmiany rozwojowe i zmiany zewnętrzne. Giętkość i przystosowawczość ról w rodzinie są istotne dla zachowania stałości. Przystosowanie ról wymaga podobieństwa lub uzupełniania się ich układu w rodzinie. Zmiany same w sobie nie muszą prowadzić do konfliktów. Mogą być one rozwojowe lub nie, w zależności od tego, jak zostaną wykorzystane. Rozwój zależy od: zdolności akomodacji do nowych doświadczeń, tworzenia nowych poziomów komplementamości w układzie ról rodzinnych, poszukiwania sposobów rozwiązywania konfliktów, budowania pozytywnego obrazu „ja", podtrzymywania podstawowych form obrony przed lękiem i dostarczania oparcia. Stałe przystosowywanie się do nowych ról jest istotne dla zdrowia jednostek i całej rodziny. Załamanie się komplementamości ról, nadmierna ich sztywność i niezgodności w ich rozumieniu prowadzą do problemów. Ludzie bywają zbyt sztywni lub nadmiernie płynni w przestrzeganiu ról.
Istotnym celem społecznym rodziny jest socjalizacja dzieci w kierunku uzyskania klarownej tożsamości. Jest to możliwe dzięki stopniowemu przechodzeniu dziecka od całkowitej symbiotycznej zależności do niezależności i zmianie infantylnej omnipotencji w kierunku realistycznego patrzenia na siebie. Dla przebiegu socjalizacji jest istotne to, co dzieje się z rodzicami.
Celem terapii jest ustanowienie równowagi pomiędzy nadmiernie sztywnym lub zbyt płynnym wypełnianiem ról, która pozwoli na pewną kontynuację starych zachowań i równocześnie otwartość na nowe doświadczenia. Terapeuta ma być nastawiony na rozwiązanie patologicznego konfliktu, redukcję lęku oraz wspieranie funkcjonujących w rodzinie sił działających w kierunku uzyskania zdrowia emocjonalnego. Według Ackermana zmiana sposobu porozumiewania się pomiędzy członkami rodziny jest niewystarczająca. Niezbędna jest zmiana wzajemnych postaw, a także wartości. Terapeuta powinien prowadzić rodzinę do momentu. kiedy jej członkowie zaczną odnosić się do siebie w nowy sposób. Nie będzie im wówczas potrzebna rola kozła ofiarnego, przypisywana jednemu z jej członków.
Ackerman inspirowany był zarówno teorią psychoanalityczną, jak i psychologią społeczną. Dla zrozumienia dynamiki procesów wewnętrznych jednostki czynił użytek z koncepcji freudowskiej, ale uwzględniał również adaptacyjny aspekt osobowości człowieka, pozwalający mu przystosować się do społeczności, w której żyje. Systemowe podejście w terapii rodzinnej uważał za przedwczesne.
Nichols (1984) do czołowych przedstawicieli terapii rodzinnej i małżeńskiej zorientowanej psychoanalitycznie zalicza: Boszormenyi-Nagy'ego, Framo, Sparka, Stierlina, Skynnera, Meissnera, Epsteina, Grunebauma, Sagera. Czerpią oni założenia przede wszystkim z teorii relacji z obiektem, w mniejszym zaś stopniu z klasycznej teorii freudowskiej.
Najbardziej generalne założenia podejścia psychoanalitycznego w terapii rodzin są następujące. Patologia lokalizowana jest w obrębie jednostek pozostających w kontakcie. Symptomy pochodzą z nieświadomych konfliktów wewnętrznych, Bazą patologii jest nieprawidłowy charakter wczesnych relacji z obiektem i zahamowany rozwój ego poszczególnych osób, zwłaszcza małżonków. Relacje, w które wchodzą ludzie w dorosłym życiu, są zdeterminowane charakterem związków z ważnymi postaciami we wczesnych etapach rozwoju i konfliktami wewnętrznymi.
Istotne twierdzenia na gruncie teorii relacji z obiektem wprowadzone przez Klein (cyt. Segal 1988) są następujące. Popędy z definicji dążą do obiektu. Główną funkcją popędu jest nawiązanie relacji z obiektem, ponieważ tylko w ten sposób popęd może zostać zredukowany. Ego istnieje od urodzenia, a jego główną funkcją jest uruchomienie mechanizmów projekcji, introjekcji i rozszczepienia, które pozwalają ego utrzymać relacje z obiektem. Zgodnie z poglądami tej autorki dziecko nie tworzy wyobrażeń matki wyłącznie na bazie realnych doświadczeń z nią, lecz filtruje te doświadczenia przez rozwinięty świat fantazji. Wrodzona struktura dziecka zawiera siły miłości i nienawiści. Dziecko nie rozwija wyobrażenia „złej" matki na podstawie aktualnych doświadczeń, ale rzutuje własne agresywne fantazje na nią. Następnie dziecko dokonuje re-introjekcji, tzn. intemalizuje obiekty, co staje się przyczyna bólu, ponieważ prowadzi do utworzenia okrutnego superego i poważnego lęku. Dziecko nigdy nie doświadcza realnego obiektu obiektywnie. Otoczenie może najwyżej potwierdzić, ale nie jest źródłem pierwotnych lęków i konfliktów dziecka. Pierwsze intemalizowane obiekty są fragmentaryczne. Doświadczane są jako osobne obiekty — „dobre" albo „złe". Introjekcja złych obiektów, takich jak rozzłoszczona twarz matki, generująca lęki i obawy, prowadzi do tzw. pozycji paranoidalnej. Jeżeli jednak dziecko ma także dostatecznie dobre doświadczenia z osobą opiekującą się nim, introjekty dobrych obiektów obniżają niepokój. W okresie odstawiania od piersi dziecko zaczyna doświadczać matkę jako jedną osobę z dobrymi i złymi właściwościami. W dodatku odkrywa ono, że posiada zdolność ranienia kogoś, kogo kocha. W konsekwencji staje się depresyjne — ambiwalentne wobec matki i winne. Przyjmuje tzw. pozycję depresyjną, która z kolei jest instrumentalna w stosunku do rozwoju konfliktu edypalnego, rozpoczynającego się według autorki w drugim roku życia. Klein wyodrębnia więc dwie istotne pozycje rozwojowe, paranoidalną i depresyjną.
Zdaniem Fairbaima (1952) ego przede wszystkim poszukuje obiektów. Celem, do którego dąży libido jednostki, nie jest gratyfikacja instynktów, ale sam obiekt. Relacje osoby z jej ludzkim otoczeniem są kluczowe, ponieważ bez nich ego nie mogłoby rozwijać się. Źródłem patologii psychotycznej i nerwicowej nie jest zablokowanie rozwoju libido w pierwszych pięciu latach życia, ale charakter relacji z wewnętrznymi złymi obiektami (Czownicka, Wojciechowska 1991).
Fairbaim stosował pojęcie rozszczepienia (splitting). Mechanizm ten jest odpowiedzialny za współwystępowanie dwóch przeciwstawnych tendencji, które nie wpływają nawzajem na siebie. Ego podzielone jest na struktury, które zawierają: część ego, część obiektu i afekt. Prymitywne ego używa rozszczepienia do utrzymania pozytywnych i negatywnych wyobrażeń osobno początkowo dlatego, że pozytywne i negatywne doświadczenia wydarzają się niezależnie, później jako sposobu unikania lęku. Rozszczepienie zapobiega lękowi skojarzonemu z negatywnymi wyobrażeniami. Mechanizm ten zwykle zanika w drugim roku życia, kiedy pozytywne i negatywne wyobrażenia są syntetyzowane. Jednak wtedy, gdy jest intensywny, wpływa na możliwość integracji tych wyobrażeń i uniemożliwia realistyczny rozwój reprezentacji świata.
Manier (Mahier i in. 1975) precyzyjnie wyodrębnia fazy rozwoju dziecka decydujące o kształtowaniu poczucia tożsamości. W fazie autystycznej (l. Miesiąc życia) dziecko nastawione jest na utrzymanie homeostazy. Nie odróżnia skutków własnych działań i działań matki. W fazie symbiotycznej (2.-8. miesiąc życia) powstają już ślady pamięciowe doświadczeń pozytywnych i negatywnych. Matka pełni wówczas funkcję posiłkowego ego dziecka. Dziecko nie różnicuje siebie od obiektu. Tworzy się struktura ja-obiekt dobry, ja-obiekt zły. Typowe dla tego okresu jest poczucie omnipotencji. Faza ta przebiega pomyślnie, jeżeli matka dostarcza dziecku adekwatnej opieki (karmienie, przytulanie, uśmiechanie się). Niezbędna jest także pewna doza frustracji. |
Od 8. do 36. miesiąca życia trwa faza separacji — indywidualizacji. Jest to okres stopniowego różnicowania „ja" od obiektu. Manier wyodrębniła subtazy w tym okresie rozwoju: dyferencjacji, praktykowania i powtórnego zbliżania, Około 8. miesiąca życia dziecko zaczyna różnicować siebie od matki. W subfazie praktykowania, kiedy wzrastają zdolności motoryczne dziecka, zaczyna ono oddalać się od matki. Jego samodzielna aktywność przyczynia się do wzrostu świadomości odrębności od matki. Podwyższa się równocześnie lęk przed utrata obiektu. Subfaza ta przebiega pomyślnie, kiedy matka akceptuje samodzielni, eksplorację otoczenia przez dziecko, ale równocześnie nie wycofuje niezbędnej opieki. W subfazie powtórnego zbliżania (1;6-2;6 rok życia) występuje coraz lepsze różnicowanie „ja" od obiektu. Zanika stopniowo rozdzielanie obiektu na „dobry" i „zły". Powinno nastąpić opanowanie lęku przed separacją na dojrzalszym poziomie. Zmniejszone poczucie omnipotencji ma być zastąpione wzrastającym poczuciem autonomii. Wytwarzają się także podstawy samokontroli. Niepomyślny przebieg tej fazy doprowadza do deficytów poczucia własnej wartości i własnej odrębności, silnej potrzeby bliskiego kontaktu z ludźmi, a równocześnie obawy przed takimi kontaktami. Niektóre matki są w stanie troszczyć się o bezradne dziecko, natomiast wycofują wsparcie emocjonalne, reagują złością i znacznym podwyższeniem dyscypliny na przejawy indywidualności dziecka, jego negatywizm, odrzucanie kontroli rodzicielskiej.
Kolejna faza, stałości obiektu, trwa od 3. do 7. roku życia. W tym okresie kształtuje się odrębne, stabilne, zintegrowane „ja". W rezultacie pomyślnego przejścia tej fazy reprezentacja obiektu jest także odrębna. W obrazie obiektu zintegrowane są zarówno cechy dobre, jak i złe.
Charakter kontaktu z pierwszym istotnym obiektem, matką, będzie wpływać na wszystkie późniejsze związki z ludźmi, w tym na małżeństwo.
Z psychoanalitycznego punktu widzenia jakość małżeństwa i rodziny, jaką stworzą dorośli ludzie, jest zdeterminowana rozwojem osobowości w rodzinach pochodzenia. Jeżeli małżonkowie są zdrowi i dojrzali, ich rodzina będzie zdrowa i harmonijna. Strean (1986) w następujący sposób opisuje dojrzałych małżonków. Są oni zdolni do ciepłego, bliskiego kontaktu z partnerem bez obawy, że zostaną przez niego pochłonięci lub przytłoczeni. Potrafią ufać i polegać na małżonku. Mogą tolerować niezależność partnera i okresowe frustracje, a także nie spełniać wszystkich jego życzeń. Małżonkowie tacy współpracują ze sobą bez wdawania się w walkę sił, ponieważ partnera widzą jako równego sobie. Wyrażają podziw, zauważają sukcesy współmałżonka i wczuwają się w jego troski i cierpienia. Cieszą się z odczuć erotycznych w kontaktach z partnerem bez obaw i poczucia winy. Ich kontakty są otwarte i spontaniczne. Potrafią jako rodzice współpracować ze sobą bez rywalizacji o uwagę i uczucia dzieci, popierają ich indywidualność i rozwój.4
Zgodnie z założeniami psychoanalizy patologia lokalizowana jest w obrębie zjawisk intrapsychicznych jednostek wchodzących ze sobą w związki w rodzinie. W klasycznej psychoanalizie symptom zaburzenia traktowany jest jako próba poradzenia sobie z nieświadomymi konfliktami i lękiem, który sygnalizuje możliwość pojawienia się zrepresjonowanych impulsów. W teoriach relacji z obiektem patologia widziana jest jako konsekwencja niepomyślnych wczesnych związków z ważnymi postaciami. Zahamowania rozwoju ego, a nie zrepresjonowane impulsy, są traktowane jako głęboka podstawa zaburzeń.
Podejście psychoanalityczne koncentruje się na charakterze związku, w jaki wchodzą ludzie dorośli ze współmałżonkiem i dzieckiem. Nie zajmuje się całym układem wzajemnych relacji. Już sam wybór partnera jest nieprzypadkowy, chociaż istotne motywy wyboru są nieświadome. Strean (1986) uważa, że partner życiowy dobierany jest w taki sposób, aby spełniał pragnienia ochrony, dominowania lub był osobą karzącą i kontrolującą nieświadome i nieakceptowane impulsy. Nie ma jednej, prostej zasady wyboru partnera.
Ludzie z osobowością narcystyczną nie mają spójnego „ja", adekwatnie zróżnicowanego od innych ludzi. Ich „ja" wielkościowe rozwija się z połączenia realnego „ja", idealizowanego „ja" i idealizowanego obiektu. Osoby narcystyczne mogą ujawniać aspekty wielkościowe albo poczucie głębokiej bezwartościowości i wstydu. Poszukują one kontaktu, aby wypełnić narcystyczne wewnętrzne deficyty. Nie są w stanie stworzyć związku z drugim człowiekiem jako „cała" osoba.
Wybór małżonka może bazować na pragnieniu znalezienia takiej postaci, która będzie spełniała i wzmacniała nieświadome fantazje. W zależności od tego, jaki jest charakter tych fantazji, jedni ludzie oczekują, że partner będzie wobec nich zawsze gratyfikujący, inni, że nie będzie nigdy zaspokajał pragnień. Częstą zasadą dobierania się małżonków jest wzajemne dopasowanie ich systemów projekcji. Najczęściej każdy z małżonków pragnie, aby jego partner był wyidealizowanym rodzicem. Potrzeba posiadania idealnego rodzica była frustrowana w dzieciństwie, stworzony został system obron i w związku z tym nie jest ona ani bezpośrednio odczuwana, ani ujawniania. Niemniej w konfrontacji z realnym partnerem mało świadome oczekiwania nie są spełniane.
Wskazywane są następujące mechanizmy zaburzające związki w dorosłym życiu. Rozszczepione i zrepresjonowane części „ja" są przemieszczane na zewnątrz. Patologiczne introjekcje nie tylko powodują złe wyobrażenia na temat własnej osoby, ale także wywierają ujemny wpływ na związki z innymi, stając się przyczyną reakcji przeniesieniowych. Jeżeli wczesne wyobrażenia obiektu nie zostały dobrze zintegrowane, mogą stosunkowo łatwo ujawnić się w dorosłym życiu. Dotyczy to zwłaszcza negatywnych doświadczeń z wczesnego dzieciństwa z ważnymi postaciami z tego okresu. Należy ponadto uwzględnić, że wielu małżonków po zawarciu małżeństwa, czując się „wolnymi w wyrażaniu siebie", popada w regresję do wcześniejszych etapów rozwoju. Dla przykładu, podobnie jak w okresie dorastania na frustrację zaczynają reagować wściekłym atakiem lub dąsaniem się.
Uznaje się, że rodziny, podobnie jak jednostki, przechodzą stadia rozwoju, a także mogą podlegać fiksacji i regresji. Na ogół rodziny funkcjonują sprawnie, kiedy nie podlegają szczególnym naciskom. Wielkość stresu, jaki może znieść rodzina, zależy od stopnia jej rozwoju i typu fiksacji jej członków. Rodzina może przejść z jednego etapu rozwoju do następnego bez całkowicie rozwiązanych problemów danego okresu. Tym samym, może być częściowo zafiksowana na jednym lub kilku okresach. W sytuacjach stresu rodzina nie tylko ponownie doświadcza starych konfliktów, ale może powrócić do dawnych, sztywnych, dysfunkcjonalnych wzorców radzenia sobie.
Wymieniane są następujące właściwości zaburzonych rodzin (Skynner 1976): dyfuzja granic interpersonalnych, niejasne identyfikacje, satysfakcje uzyskiwane z fantazji, a nie z realności, trudności radzenia sobie z separacją i utrata, próby zachowania dawnych, często fantazyjnych rodzajów związku, próby manipulowania innymi członkami rodziny w celu zachowania sztywnej ich wizji.
Najbardziej generalnym celem psychoanalitycznej terapii rodzinnej jest zmiana osobowości członków rodziny tak, aby byli oni zdolni do kontaktowania się ze sobą, jak ze zdrowymi osobami na bazie aktualnych realiów, a nie na podstawie wyobrażeń z przeszłości. Zmiana osobowości jest odległym celem. Terapeuci pracują z rodziną zwykle przeszło rok. Jeżeli rodzina zgłasza się w kryzysie, psychoterapeuci pomagają w zrozumieniu i przezwyciężeniu go. Mają nadzieję, że po rozwiązaniu bieżącej sytuacji kryzysowej, rodzina zaangażuje się w terapię długoterminową. Nie zawsze rodziny akceptują taką propozycję. Niektórzy psychoterapeuci wypracowują formy terapii krótkoterminowej, koncentrując się wówczas na specyficznie wybranych problemach.
Często podkreślanym celem terapii psychoanalitycznej, czerpiącej inspiracje z teorii relacji z obiektem, jest dyferencjacja i separacja. Terminy te oznaczają uzyskanie niezależności, doprowadzenie do autonomicznego rozwoju niezależnego od rodziny pochodzenia. Emocjonalny rozwój i autonomia mogą być najlepiej osiągnięte w w wyniku przepracowania emocjonalnych związków w rodzinie. Cel taki jest najczęściej wyznaczany, kiedy zaburzenie ujawniło się u dziecka w okresie późnej adolescencji. Terapeuta rodzinny pomaga wówczas członkom rodziny w daniu dziecku pozwolenia na odejście w kierunku niezależności, z zachowaniem więzi pomiędzy członkami rodziny.
Celem psychoterapii według Streana (1986) w przypadku zaburzenia relacji małżeńskiej jest przepracowanie indywidualnych problemów jednostek, wynikających z fiksacji na jednej z faz rozwoju psychospołecznego. Wymieniony autor jest konsekwentnym zwolennikiem prowadzenia terapii indywidualnej, mając nadzieję, że drugi partner zgłosi się, kiedy zauważy dostatecznie duże zmiany u współmałżonka. Inni terapeuci psychodynamiczni (Christ 1976, Grunebaum, Christ, Neiberg 1976) zalecają różne formy psychoterapii — indywidualną u dwóch różnych terapeutów, indywidualną u tego samego terapeuty, terapię pary małżeńskiej lub grupową terapię par małżeńskich. Wybór formy uzależniają od stopnia zaburzenia obu osób, trwałości i umiejscowienia symptomów, stopnia zaangażowania małżonków w rozwiązywanie problemów.
Terapeuta psychoanalityczny, niezależnie od tego, czy pracuje z pojedynczą osobą, parą czy całą rodziną, nastawiony jest na rekonstrukcję osobowości jednostki z uwzględnieniem historii jej kształtowania.
Warunkami terapii psychoanalitycznej są przeniesienie i wgląd. Przeniesienie występuje we wszystkich emocjonalnie znaczących relacjach z innymi ludźmi. Dla większości terapeutów rodzinnych przeniesienie jest użyteczne dla zrozumienia rodzinnego systemu emocjonalnego. Terapeuta rodzinny ma nawet większą szansę, niż psychoterapeuta indywidualny, obserwowania u pacjenta powtarzanych z przeszłości nieświadomych wzorów emocjonalnego odnoszenia się do innych członków rodziny, jak i do własnej osoby. Reakcje przeniesieniowe wobec terapeuty w terapii rodzinnej są słabsze, niż w terapii indywidualnej, ze względu na obecność innych członków rodziny, zwłaszcza współmałżonka.
Wgląd jest niezbędnym warunkiem zmiany funkcjonowania, ale nie wystarczającym. Członkowie rodziny mają odkryć i zaakceptować zrepresjonowane, nieświadome części własnej osoby. Samo ujawnienie nieświadomego materiału nie jest dostateczną podstawą zmiany. Kiedy został osiągnięty wgląd, musi on być następnie przepracowany, tzn. przełożony na bardziej produktywne sposoby zachowania i wchodzenia w relacje.
Członkowie rodziny w toku terapii swobodnie dyskutując, wchodzą ze sobą w różnego typu interakcje. Jawnie manifestowane zachowania są traktowane jako zamaskowana wersja latentnych uczuć ukrytych za demonstrowanymi interakcjami. Terapeuta rodzinny stara się wydobyć ten materiał, zwłaszcza taki, który jest ukryty, nieświadomy i pochodzi z przeszłości. Ryzyko wydobywania nieświadomych, najtajniejszych, zawstydzających uczuć wobec innych członków rodziny w ich obecności jest dużo większe niż w terapii indywidualnej. Terapeuta rodzinny uwzględniając tę trudność, szczególnie dba o klimat zaufania, bezpieczeństwa i pracuje powoli. Poczucie bezpieczeństwa jest niezbędne zarówno do odkrycia materiału do analizy, jak i do przepracowania tego materiału w interakcjach rodzinnych. Terapeuta przyczynia się do klimatu zaufania przez uważne słuchanie i własną mało ingerująca obecność. Członkowie rodziny natomiast mają nauczyć się odczytywać narzekania partnera jako ujawnianie odczuć, a nie jako atak na własne ego.
Po wypracowaniu atmosfery zaufania analityczny terapeuta rodzinny zaczyna identyfikować mechanizmy projekcji i przekłada je na małżeńskie relacje. Małżonkowie mogą ponownie zintemalizować części własnego ,ja" rzutowane na partnera. Zaczynają rozpoznawać i akceptować dawne rozszczepienia, doprowadzające do poczucia winy, libidinalne i agresywne części własnego ego. Terapeuta pomaga małżonkom odkryć i przepracować introjekty rodziców. Mogą oni zobaczyć, w jaki sposób ich aktualne trudności wynikają z nieświadomych prób powtórzenia dawnych konfliktów wyniesionych z rodzin pochodzenia.
Podstawowymi technikami interwencji w psychoanalitycznej terapii rodzinnej, podobnie jak w indywidualnej terapii, są: konfrontacja, klaryfikacja, interpretacja, przepracowanie. Odpowiednikiem wolnych skojarzeń z terapii indywidualnej jest swobodna dyskusja rodziny na dowolne tematy. Terapeuta zachęca członków rodziny do wypowiadania wszystkich myśli i odczuć. Sam ingeruje w przebieg rozmowy bardzo rzadko, przede wszystkim słucha. Psychoterapeuci psychoanalityczni są najmniej dyrektywnymi terapeutami rodzinnymi, w porównaniu z przedstawicielami innych szkół (są jednak trochę bardziej aktywni niż podczas terapii indywidualnej). Znaczna część interwencji terapeuty ma ułatwiać członkom rodziny ujawnianie nowego materiału — zapomnianego, zrepresjonowanego, wypowiadanie odczuć unikanych poprzednio. Pytania zmierzają do klaryfikacji lub rozwinięcia tematu. Pacjenci zachęcani są także do opowiadania swoich wspomnień z dziecięcych kontaktów z rodzicami.
Świadome i nieświadome zachowania członków rodziny blokujące postępy terapii widziane są w kategoriach oporu. W rodzinach opór manifestuje się częściej w postaci jawnych zachowań niż w psychoterapii indywidualnej. Najpowszechniejszymi formami oporu są: nieustające mówienie do terapeuty zamiast do innych członków rodziny, wbrew zachętom terapeuty; żądania niezależnych, indywidualnych sesji w w celu uniknięcia dyskutowania problemów rodzinnych; unikanie konfliktowych kwestii w rozmowach; ujawnianie depresji w celu uniknięcia wyrażania złości; czynienie z jednej osoby kozła ofiarnego; uporczywe odmawianie uznania własnej roli w utrzymywaniu problemowych interakcji. Opór w terapii rodzinnej jest interpretowany bardziej bezpośrednio i szybciej niż w terapii indywidualnej. Inna jest też technika jego interpretacji. W psychoterapii indywidualnej podstawowym celem jest uzyskanie przez pacjenta wglądu w naturę i znaczenie oporu. Dlatego też najbardziej efektywną interpretacją oporu jest taka, której dokonał pacjent, a nie terapeuta. W terapii rodzinnej sam psychoterapeuta częściej dokonuje interpretacji oporu, dlatego że zjawisko to w grupie rodzinnej pojawia się stosunkowo szybko, często i przybiera formy acting out.
Generalnie, celem interpretacji jest uczynienie zjawisk nieświadomych świadomymi. Nadaje ona znaczenie i określa przyczynę psychologicznych wydarzeń. Interpretacje w terapii rodzinnej dotyczą tego, w jaki sposób dorośli członkowie rodziny ponownie odgrywają kluczowe, nie rozwiązane konflikty z przeszłości, aktywizując wyobrażenia wczesnych związków. Dane do interpretacji pochodzą z relacji przeniesieniowych wobec członków rodziny i psychoterapeuty. Oto przykład terapii rodzinnej przedstawiany przez Nicholsa (1984), w którym przyzwalająca postawa psychoterapeuty umożliwiła pozbycie się zewnętrznych obron i ujawnienie podstawowych konfliktów.
Państwo H. byli zamożnym, wykształconym, kulturalnym małżeństwem. Skoncentrowani byli na apatii, skłonności do irytacji i słabych wynikach w nauce swojego starszego syna. Terapeuta zdecydował się na spotkania z cala rodziną, ponieważ syn przejawiał wiele objawów łagodnych epizodów depresji. . Na pierwszych kilku sesjach członkowie rodziny byli bardzo uprzejmi wobec siebie i zachowywali się dostojnie. Każdy z nich odgrywał rolę stosunkowo łatwą do rozpoznania. Alex, starszy syn z objawami, opisywał swoje zniechęcenie i brak zainteresowania szkołą. Rodzice wyrażali troskę wobec syna, na zmianę podtrzymując go lub krytykując. Młodsza od Alexa siostra była wesołym i silnym dzieckiem. Wykazywała mało zainteresowania bratem. Znacznie więcej opowiadała o życiupoza rodziną niż jej brat.
Początkowo psychoterapeuta miał tendencję do postrzegania rodziny tak, jak przedstawiali ją na zewnątrz jej członkowie, mianowicie, że nic złego w niej się nie dzieje, z wyjątkiem objawów Alexa. Po jakimś czasie rodzice kilkakrotnie nie zgadzali się ze sobą w kwestii sposobu traktowania syna. Sprzeczności te szybko zanikły. Stopniowo państwo H. czuli się coraz bardziej bezpieczni na sesjach terapeutycznych, nawet bardziej niż w domu. Zaczęli otwarcie kłócić się ze sobą. W tym czasie psychoterapeuta nie stosował żadnych interpretacji, lecz koncentrował się na łagodnym blokowaniu wszelkich prób obejścia konfliktu. Małżonkowie zaczęli wyrażać swoje uczucia z ogromną silą, a ich kłótnie stały się ordynarne.
Terapeuta wspomógł ujawnienie ukrytego konfliktu w małżeństwie i zablokował proces obsadzenia Alexa w roli rodzinnego kozła ofiarnego. Od tego momentu psychoterapeuta uznał, że ważne jest odkrycie genezy konfliktu małżeńskiego. W związku z tym zachęcał małżonków do eksplorowania ich doświadczeń dziecięcych w rodzinach pochodzenia.
Matka pana H. była osobą nadmiernie krytyczną. Pan H. nauczył się łagodzić krytyczne uwagi matki, niejawnie przeciwstawiając się jej. Na ogół unikał jej towarzystwa, ponieważ nie spodziewał się pozytywnych reakcji z jej strony. Pani H. opisywała swój bliski związek z dominującą matką i lekceważenie wobec ojca, który miał duże sukcesy zawodowe, ale w jej wychowywaniu odgrywał nikłą rolę.
Dopiero po szerokim badaniu związków z rodzicami, terapeuta zaczął interpretować bieżące zachowania małżonków w konflikcie. Pan H. wierzył, że udało mu się wyciszyć żonę (tak jak matkę). Nie oczekiwał od niej zrozumienia i wsparcia. Wycofał się z bliskich kontaktów z żoną, a uczuciami obdarzył dzieci. Pani H. na początku małżeństwa wymagała, aby mąż spędzał z nią więcej czasu, częściej z nią rozmawiał, był bardziej wrażliwy. Ostatecznie zaakceptowała wycofanie męża (tak jak jej matka) i skierowała złość i niezadowolenie na syna. Ci dorośli ludzie zachowywali się nieświadomie jak dzieci: on — jak przestraszone dziecko unikające krytyki matki, ona — jak dziewczyna bezradna i rozwścieczona brakiem kontaktu z mężem.
Terminologia, twierdzenia i technika pracy z pacjentem koncepcji psychoanalitycznej dostosowane są do rozumienia i psychoterapii jednostki. Terapeuci inspirowani teorią relacji z obiektem w znacznej mierze koncentrują się na nieświadomych sposobach wchodzenia w związki poszczególnych osób. Stąd też psychoterapeuci rodzinni o orientacji psychoanalitycznej nastawieni są na jednostkę lub parę małżeńską. Do tego nurtu włączone są pewne idee koncepcji systemowych, ale dotychczas nie powstała synteza psychologii głębi i teorii systemów.
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu (experiential family therapy)5 czerpie inspiracje z założeń filozoficznych egzystencjalizmu, fenomenologii i psychologii humanistycznej, podobnie jak nurt terapii experiantial nastawiony na pracę z pojedynczą osobą. Wiodącymi przedstawicielami tego kierunku w terapii rodzinnej są Whitaker, Satir, Kempler. Whitaker pierwszy wprowadził idee terapii bazującej na doświadczaniu na grunt terapii rodzinnej i nadal jest wiodąca postacią tego nurtu. Jest on zwolennikiem rozluźniania sztywnych wzorów rodzinnych, które utrudniają wszystkim członkom rodziny bycie wrażliwymi osobami. Podejście Satir zaliczane bywa do szkoły komunikacyjnej (np. Foley 1974), jak również -terapii bazującej na doświadczaniu (np. Nichols 1984), ponieważ autorka ta w pracy terapeutycznej łączy tezy obu kierunków. Kempler wprowadził do psychoterapii rodzinnej wiele idei i technik terapii Gestalt oraz procedury pracy z emocjami typowe dla grup spotkaniowych.
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu nie ma spójnej podstawy teoretycznej. Jest raczej zastosowaniem pewnej wizji człowieka jako istoty wolnej, doświadczającej siebie i świata w indywidualny, niepowtarzalny sposób, zdolnej do kontaktowania się z ludźmi przez przekazywanie uczuć. Nurt terapii rodzinnej bazującej na doświadczaniu zajmuje się tym, w jaki sposób dysfunkcjonalne rodziny mogą przyczyniać się do blokowania rozwoju potencjalnych możliwości jej członków i pomaganiem tym osobom w osiąganiu rozwoju. Nurt ten nawiązuje do takich postaci psychologii humanistycznej, jak: Franki (1984, 1978), Perls (1969), Rogers (1961b), May (1973,1978), Laing (1973c).
Dla kierunku terapii bazującej na doświadczaniu istotne są założenia na temat natury człowieka. Człowiek nie jest zdeterminowany swoją przeszłością czy konstrukcją, jest istotą wolną. Jest więc odpowiedzialny za własne podstawowe wybory. Jest zdolny do kreowania wartości i osobistych celów stanowiących o sensie jego istnienia. Pod tym względem nie jest także zdeterminowany społecznie. Każda istota ludzka jest jednostką niepowtarzalnie przeżywającą swoje istnienie w świecie. To, co przeżywa w każdym momencie, jest jej indywidualnym doświadczeniem. Wszelkie próby użycia gotowych kategońi i twierdzeń stosowanych do opisu drugiego człowieka są przejawem urzeczowienia go. Jednostka może być adekwatnie zrozumiana wyłącznie poprzez jej własny sposób doświadczania, ujmowania siebie. Uprawniony sposób poznawania drugiego człowieka to wczuwanie się w świat jego przeżyć.
Każdy człowiek jest potencjalnie zdolny do rozwoju i samorealizacji. Potrafi także samodzielnie, wewnętrznie oszacować doświadczenia, które sprzyjają jego rozwojowi i takie, które go hamują. Może też być świadomy obu kategorii sposobu doświadczania. W niesprzyjających okolicznościach zdolność człowieka do szacowania jakości własnych doświadczeń może zostać ograniczona, hamując tym samym jego rozwój. Terapeuci rodzinni omawianej orientacji wskazują na takie mechanizmy występujące w rodzinach.
W terapii bazującej na doświadczaniu nie formułuje się klasycznych diagnoz w kategoriach psychiatrycznych. Dokonywanie precyzyjnych rozróżnień między „zdrowiem" a „chorobą" nie ma z tego punktu widzenia sensu. Słusznym kryterium zdrowia psychicznego może być jedynie jakość doświadczania (sposób doświadczania i jego świadomość) poszczególnych jednostek. Nie ma tak dużego znaczenia badanie przeszłości człowieka. Ważniejsza jest koncentracja na przeżyciach doznawanych „tu i teraz" przy szerokim ujmowaniu tego, co doświadczane (doznania cielesne, uczucia, myśli, fantazje). Bardziej niż w innych koncepcjach podkreślany jest emocjonalny komponent osobowości. Człowiek nie jest tylko istotą działającą i myślącą, ale przede wszystkim przeżywającą. Ma możliwość spontanicznie wyrażać swoje odczucia, a także być świadomym złożoności własnych przeżyć.
Zgodnie z tym ujęciem tworzenie teorii zaburzeń i zmiany przeszkadza w procesie psychoterapii bardziej niż pomaga. Człowiek jako niepowtarzalna indywidualność może być zrozumiany jedynie w jego własnych kategoriach ujmowania siebie dzięki podążaniu za jego sposobem doświadczania. Terapeuta posługujący się gotowymi kategoriami systemu teoretycznego jest obciążony balastem utrudniającym dobre wczucie się w klientów. Postuluje się natomiast, aby terapeuta był zdolny do empatii, spontaniczny, otwarty, twórczy, swobodny. Trzymanie się teorii, znajomość i stosowanie technicznych procedur psychoterapeutycznych służy raczej utrzymywaniu dystansu, który bywa nazywany obiektywnością. Zaleca się szybkie zarzucenie teorii na rzecz bycia samym sobą. Terapeuta powinien raczej dzielić się z członkami rodziny własnymi uczuciami, spostrzeżeniami, fantazjami, przedstawiać własne doświadczenia z przeszłości, zwłaszcza wtedy, gdy mogą być one podobne do tego, co oni czują i myślą. Terapeuta pomaga wówczas członkom rodziny w rozwoju ich wrażliwości i świadomości.
Rodziny niezaburzone w tym modelu są raczej demokratycznymi grupami, a nie systemami o określonej strukturze i hierarchii. Są elastyczne i swobodne w dzieleniu się władzą. Nie ma w nich sztywnego podziału ról. Podejmowane role są dostosowane do możliwości indywidualnego rozwoju poszczególnych członków. Whitaker podkreśla znaczenie samorealizacji poszczególnych członków rodziny, zależnej od spójności grupy rodzinnej.
Satir (1983)6 uznaje wagę dobrej komunikacji pomiędzy członkami rodziny. Komunikacja odnosi się do zachowań werbalnych i niewerbalnych w określonym kontekście sytuacyjnym. Ludzie muszą porozumiewać się jasno, jeżeli chcą przekazać innym informacje o tym, czego od nich pragną. Uczymy się odróżniania i odnoszenia siebie do innych ludzi w procesie komunikowania się. Uczymy się poprzez doświadczanie i użycie słów, czego możemy oczekiwać od innych. Podstawowe informacje uzyskujemy dwojaką drogą: na podstawie werbalnych odpowiedzi i obserwacji niewerbalnych zachowań. Ludzie muszą porozumiewać się jasno, jeżeli chcą adekwatnie przekazać innym informacje o sobie. Dobra komunikacja charakteryzuje się spójnym przekazywaniem treści. Według Satir, poprawna od strony formalnej komunikacja nie jest wystarczającym warunkiem sprawnego funkcjonowania rodziny. Istotne są także treści o znaczeniu emocjonalnym wzajemnie przekazywane. Rodzina jest miejscem, gdzie dokonuje się wymiana emocjonalna, Sprawnie funkcjonujące rodziny wspierają swoich członków w wyrażaniu szerokiego zakresu doświadczeń. Uczucia są swobodnie dawane i odbierane, a każda osoba czuje się kochana i wartościowa. Warunkiem swobodnej wymiany emocjonalnej, według Satir (1983), jest dojrzałość małżonków. Osoba dojrzaław pełni kieruje sobą, dokonuje wyborów na podstawie dokładnej percepcji siebie i innych, jest zdolna do brania odpowiedzialności za własne decyzje. Osobę taką charakteryzuje: dobry kontakt z własnymi uczuciami, zdolność do spójnego komunikowania się z innymi, akceptowanie innych jako różnych od siebie, gotowość do spostrzegania różnic jako szansy nowego poznania i uczenia się, a nie źródła zagrożenia.
Kempler (1981) wymienia trzy kryteria zdrowia psychicznego w rodzinie. Po pierwsze, każda osoba jest w stanie powiedzieć, kim jest i czego chce. Po drugie, jest to zdolność każdego z członków rodziny do bycia niezależną osobą i akceptowania odmienności innych. Po trzecie, jest to gotowość do pozostawania „tu i teraz", to znaczy zdrowa osoba akceptuje prawdziwość i dostępność własnego doświadczenia w każdym momencie. Rodzina zdrowa jest dostatecznie bezpieczna, pozbawiona lęków i zablokowań, aby jej członkowie mogli otwarcie i spontanicznie wyrażać siebie. Wspiera indywidualność i prywatność każdej osoby, jak również daje możliwość bycia w dobrym kontakcie wszystkim jej członkom.
Kluczowym mechanizmem zaburzenia w rodzinach dysfunkcjonalnych jest zaprzeczanie impulsom i tłumienie uczuć. Rodziny takie poszukują raczej bezpieczeństwa, a nie satysfakcji. Ich członkowie tłumią emocje, zaprzeczają im lub wyrażają je w złagodzonej formie. Działają w sposób automatyczny, nie dokonując świadomych wyborów. Przyjmują nie sprawdzone założenie, że konfrontacja emocjonalna, wyrażenie nieprzyjemnych uczuć może doprowadzić do chaosu w rodzinie. W rezultacie autentyczne uczucia nie są wyrażane, ale także nigdy nie są dobrze rozpoznane. Rodziny takie wywierają presję na swoich członków w kierunku zachowania lojalności i sztywnej spójności kosztem poczucia zgodności z indywidualnym sposobem doświadczania (Kempler 1981).
Satir (1983) twierdzi, że samoocena obojga małżonków decyduje o wzajemnym wyborze partnerów, a w dalszej kolejności o sposobie porozumiewania się i regułach, jakimi kieruje się rodzina. Ludzie z niską samooceną mają duży poziom lęku i matę zaufanie do siebie. Ich samoocena w znacznej mierze bazuje na opinii innych. Zależność od innych ogranicza ich autonomię i indywidualność. Osoby z niską samooceną w zasadzie nigdy nie odseparowały się od rodziców, to znaczy nie uzyskały poczucia równości z nimi. Będą one szukać partnera, który, w ich wyobrażeniu, dostarczy brakujących elementów „ja". Małżeństwo, w którym obie strony nastawione są na branie, a nie dawanie, przynosi rozczarowanie i obniżenie samooceny. Małżonkowie mają wówczas tendencję do traktowania dziecka jako przedłużenia własnej osoby. Dziecko ma urzeczywistniać fantazje i pragnienia rodziców. Nie jest postrzegane jako niezależna jednostka reprezentująca odrębne wartości. Manifestowanie przez dziecko indywidualności traktowane jest jako przejaw nielojalności, braku miłości. Inną konsekwencją rozczarowania w relacji małżeńskiej jest tworzenie koalicji z dzieckiem i traktowanie go jak zastępczego partnera, który miałby zaspokajać nie spełnione potrzeby.
Według Whitakera (Whitaker, Keith 1981) małżonkowie, którzy stworzyli dysfunkcjonalną rodzinę są tak zaprogramowani, że nieuchronnie muszą odtworzyć konflikty wyniesione z rodzin pochodzenia. Poczucie beznadziejności i frustracji jest im dobrze znane i intensyfikuje problemy małżeńskie. Pary takie wypracowują pewien rodzaj przystosowania, bazujący na kompromisach lub jednostronnych przywilejach, który zmniejsza poprzednie konflikty. Trzymają się w sztywny sposób wypracowanej struktury rodziny i rutynowych rozwiązań, ponieważ obawiają się otwartego konfliktu. Możliwość alternatywnych rozwiązań jest blokowana lub usuwana ze świadomości.
W zaburzonych rodzinach panuje atmosfera emocjonalnego dystansu, chłodu uczuciowego. Członkowie rodziny są ze sobą z poczucia obowiązku lub z przyzwyczajenia, chociaż powierzchownie mogą być wobec siebie uprzejmi. Nie tylko przestają się dzielić swoimi autentycznymi uczuciami, ale nie potrafią także dobrze kontaktować się z własnymi wewnętrznymi doświadczeniami. Dlatego też w ich sposobie porozumiewania się można znaleźć wiele niespójności na poziomie werbalnym, jak również niespójności komunikatów werbalnych z niewerbalnymi. Reguły, którymi kierują się rodziny zaburzone, są zbyt sztywne lub niejawne.
Terapeuci rodzinni bazujący na doświadczaniu nie są skoncentrowani na opisywaniu patologii w terminologii psychologii klinicznej. Nie czynią też ostrych podziałów między tzw. normą i patologią. Piszą dla przykładu o „syndromie samotnego ojca", „syndromie matki umęczonej walką", „syndromie niewierności". Są także skłonni uważać za przejaw problemów rodzinnych otyłość, przepracowywanie się, nadmierne palenie, chociaż nie są one tradycyjnie zaliczane do zaburzeń klinicznych.
Osoba z jawnymi symptomami traktowana jest jako cierpiąca. Inni członkowie rodziny także cierpią, chociaż w inny sposób wyrażają cierpienie (Satir 1983). W takim znaczeniu wszyscy członkowie rodziny w równym stopniu są warci zainteresowania i pomocy terapeutycznej.
Terapia rodzinna bazująca na doświadczaniu nastawiona jest na poszczególnych członków rodziny. Terapeuta jest raczej odpowiedzialny za każdego członka rodziny, nie za organizację systemu rodzinnego. Generalnym celem psychoterapii jest rozwój każdej osoby, a nie przywracanie stabilności. Rozwój ma się odbywać w kierunku uzyskiwania większej swobody wyboru, większej wewnętrznej integracji, mniejszej zależności od innych. Innymi celami wspierającymi wyżej wymienione jest poszerzanie możliwości wchodzenia w autentyczne relacje z członkami rodziny, wrażliwość na potrzeby własne i innych.
W ujęciu Satir (1983) zmiany, jakie mają dokonać się w rodzinie w toku terapii, są następujące. Po pierwsze, każdy członek rodziny ma być zdolny do wyrażenia dokładnie, jasno i spójnie tego, co widzi, słyszy, czuje oraz myśli o sobie i innych członkach rodziny w ich obecności. Po drugie, każdy powinien odnosić się do innych jak do niepowtarzalnych jednostek i dlatego decyzje rodzinne powinny być podejmowane na bazie eksplorowania i negocjowania, a nie siły. Po trzecie, różnice indywidualne mają być otwarcie rozpoznane, uznane i użyte w celu rozwoju. Dopiero wtedy gdy członkowie rodziny są bardziej otwarci, zdolni do bliskiego kontaktu ze sobą, serdeczni, możliwy jest ich dalszy rozwój.
Ważnym mechanizmem zmiany wyodrębnianym w tym nurcie psychoterapeutycznym jest odblokowanie oporu przed doświadczaniem. Przedstawiciele tej szkoły uznają, że ludzie w istocie swojej są zdolni do miłości, twórczości, produktywności, radości. Wystarczy więc usunąć obrony przed pełnym doświadczaniem, aby człowiek był zdolny do kontaktowania się z własną „zdrową" naturą. Jest wówczas zdolny do pełnego odczuwania, jest także świadomy własnych odczuć i gotowy do ich spójnego wyrażania.
Istotnym zjawiskiem w procesie terapeutycznym prowokującym zmiany jest spotkanie egzystencjalne. Początkowo głównie psychoterapeuta jest w stanie jako pełna osoba kontaktować się z członkami rodziny, w dalszych etapach terapii także oni potrafią wejść w taki kontakt ze sobą nawzajem. Terapeuta nie powinien odgrywać profesjonalnej roli, ma kontaktować się z rodziną jak autentyczna osoba. Stąd też wymagania wobec psychoterapeuty tego nurtu są w gruncie rzeczy bardzo wysokie.
Terapeuta w omawianym podejściu jest najbardziej efektywnym „narzędziem" zmiany. Strategie i techniki psychoterapeutyczne mają znaczenie drugorzędne. Skrupulatne planowanie strategii oddziaływania utrudnia wejście w dobry kontakt z członkami rodziny. Podkreśla się natomiast wiele właściwości i umiejętności, którymi powinien dysponować terapeuta. Ma on być twórczy, autentyczny, otwarty, zdolny do wczuwania się we wszystkich członków rodziny, spontanicznie, w niezafałszowany sposób wyrażać swoje uczucia, spójnie porozumiewać się. Terapeuta może wówczas wejść w głęboki, bliski kontakt z członkami rodziny. Może zarówno być wspierający i bezpieczny, jak prowokować dostateczne napięcie w celu destabilizacji dotychczasowych wzorców kontaktowania się w rodzinie. Terapeuta dzielący się własnymi odczuciami, myślami, fantazjami, bawiący się z dziećmi staje się „modelem" autentycznych, żywych kontaktów pomiędzy członkami rodziny i uruchamia proces odblokowania obron przed doświadczaniem.
Znaczne emocjonalne zaangażowanie terapeuty sprzyjać może reakcjom przeciwprzeniesieniowym. Mogą one być destruktywne dla procesu psychoterapii, jeżeli są ukryte i zupełnie nieświadome. Dlatego też formułowane są zalecenia minimalizujące niebezpieczeństwa przeciwprzeniesienia. U młodych terapeutów może pojawić się tendencja do solidaryzowania się z dziećmi i odnoszenia się do dorosłych członków rodziny jak do własnych rodziców. Dojrzałość psychoterapeuty, odpowiedni trening, superwizja powinny uodpornić przed emocjonalnym solidaryzowaniem się z jedną osobą czy podgrupą. Zaleca się wyłączne spotykanie się z całą rodziną. Terapeuta jest wówczas zdolny do wczucia się w takim samym stopniu w każdego członka rodziny. Najbardziej skuteczną metodą kontroli przeciwprzeniesienia jest prowadzenie rodziny wspólnie z koterapeutą. Drugi profesjonalista jest w stanie lepiej zaobserwować nieświadome przejawy przeciwprzeniesienia. Mogą one stać się przedmiotem omówienia z koterapeutą. Współuczestnictwo koterapeuty na sesjach terapeutycznych chroni także przed nadmiernym wciągnięciem w system rodzinny.
Techniki terapeutyczne stosowane w pracy z rodziną mają odpowiadać osobistemu stylowi terapeuty. Przebieg sesji, a więc także użycie technik, nie jest z góry planowany. Stosowane bywają techniki Gestalt, psychodramatyczne, techniki grup spotkaniowych. Całe sesje mogą jednak odbywać się bez użycia żadnych specyficznych technik.
Poniżej przedstawiony zostanie przykład, przytaczany przez Satir (1983, s. 205-206), sposobu, w jaki terapeuta pomaga parze w lepszym wyodrębnieniu podgrupy małżeńskiej od dziecięcej.
„T (terapeuta): «Skierowaliście się do własnego wnętrza i tak dużo robicie dla dzieci, że me macie czasu dla siebie nawzajem.» (do obojga małżonków).
M (matka): «Ja nie sądzę, abyśmy robili dla dzieci więcej niż rodzice powinni robić.»
T: «Dobrze, powiedzcie mi coś. Co lubicie razem robić?»
S (syn): «Niedawno zjadłem trujący bluszcz.»
T: «Co to znaczy?»
S: «Bardzo niedawno po prostu zjadłem trujący bluszcz.»
O (ojciec): «To jedno z niebezpieczeństw wędrowania i biwakowania»
M: «Tak, rzeczywiście»
S: «To stało się, kiedy ostatnio biwakowałem.»
M: «0n opuścił dwa dni w szkole w ostatnim tygodniu.»
T: «I ty przez cały ten czas biwakowałeś?»
S: «Mhm.»
T: «Co wy we dwoje lubicie robić, kiedy wyjeżdżacie lub macie wolny czas?» (do rodziców).
M: «On i ja?»
T: «Tak, ty i George »
M: «My z reguły nie wyjeżdżamy nigdzie razem.»
O: «Przypominam sobie, pojechaliśmy raz, o...ostatnim razem pojechaliśmy na południe do„
M: «A, tak, tak do...»
O: «Pojechaliśmy na pogrzeb.»"
Terapia bazująca na doświadczaniu w największym stopniu, w porównaniu z innymi szkołami, uznaje odrębność, indywidualność, a także pragnienia i cierpienia pojedynczej osoby. Przy znacznym rozwoju koncepcji systemowych nie po zwala stracić z pola widzenia jednostki uwikłanej w system rodzinny.
Behawioralna terapia rodzinna czerpie inspiracje z teorii uczenia, teorii społecznego uczenia, behawioralnej modyfikacji zachowania. W coraz większym stopniu uwzględniane są także procesy poznawcze jako czynniki pośredniczące między sytuacją bodźcową a zachowaniem człowieka. Specyficznie inspirująca dla terapii małżeńskiej okazała się teoria społecznej wymiany Thibauta i Kelleya (1959).
W koncepcjach behawioralnych zaburzenie lokalizowane jest na poziomie zachowania jednostek. Człowiek traktowany jest jako istota reagująca na bodźce o charakterze społecznym, ale także będąca źródłem bodźców dla drugiego człowieka. W konwencji teorii społecznego uczenia możliwa jest analiza „wymiany bodźców i reakcji w diadzie. Niemożliwa jest natomiast analiza interakcji pomiędzy trzema osobami (tak jak w koncepcjach systemowych). W konsekwencji, behawioralna terapia rodzinna to terapia pary małżeńskiej lub terapia diady - zaburzone dziecko-rodzic. W niniejszym podrozdziale będzie omawiana wyłącznie terapia małżeńska. Małżonkowie traktowani są jako dwie osoby, które w równym stopniu są dla siebie źródłem stymulacji, wzajemnie dostarczają sobie nagród i kar. W terapii zaburzonych dzieci rodzic (najczęściej matka) uważany jest za źródło nagród i kar wobec dziecka, ono zaś pozostaje wyłącznie ich odbiorca, Programy terapeutyczne są tak konstruowane, aby matkę nauczyć wygaszania niepożądanych zachowań, wzmacniania zachowań pożądanych (w odpowiednich przedziałach czasowych, z należytą częstotliwością). Niezależnie od tego, czy uwzględniana jest rola jednej osoby, czy dwóch w diadzie, jako dostarczyciela wzmocnień, przyczynowość ujmowana jest liniowo.
Wiodącymi przedstawicielami behawioralnej terapii małżeńskiej są: Margolin, Jacobson, Weiss, Stuart (Nichols 1984).
Człowiek uczy się prostych reakcji i złożonych zachowań na drodze warunkowania klasycznego, instrumentalnego (sprawczego) i modelowania. Patologia, najogólniej rzecz ujmując, jest brakiem w repertuarze zachowań przystosowawczych, ich wygaśnięciem lub występowaniem zachowań awersyjnych wobec otoczenia społecznego.
Ważnym dla człowieka źródłem wzmocnień pozytywnych i negatywnych są inni ludzie. Stosują oni wzmocnienia pierwotne (jedzenie, seks) i wtórne (krytyczne uwagi) Karanie może przybierać formę zastosowania bodźca awersyjnego, takiego jak bicie, krzyk lub wycofania pozytywnej stymulacji, np. milczenie przez kilka dni. Pierwotne wzmocnienia są wspólne dla ludzi, wzmocnienia wtórne mogą być bardzo zróżnicowane indywidualnie.
Zachowania człowieka uwarunkowane są zewnętrznie. W tym podejściu nie uwzględnia się sił intrapsychicznychjako przyczyn ludzkich zachowań. Na zachowanie człowieka stale wpływa obecność lub nieobecność wzmacniających i karzących bodźców. Ludzie dokonują sądów oraz atrybucji na temat świata i siebie. Procesy poznawcze traktowane są jako czynniki pośredniczące, nie zaś warunkujące ludzkie zachowania Zachowanie pozostaje pod kontrolą wzmocnień.
W długotrwałych, bliskich związkach, takich jak małżeństwo, partnerzy stale, wzajemnie na siebie wpływają i kontrolują siebie (Jacobson, Margolin 1979). Do wyjaśnienia tego, co dzieje się w parach małżeńskich, zastosowana została teoria wymiany społecznej Thibauta i Kelleya (1959). Kontrola jest wzajemna i kołowa. Para może zarówno nagradzać siebie, jak i karać. Małżonkowie dostarczają sobie dóbr wszelkiego rodzaju: seksualnych, emocjonalnych, komunikacyjnych, materialnych. Pary usatysfakcjonowane funkcjonują według schematu pozytywnej kontroli, pary niezadowolone według kontroli awersyjnej.
Dla przykładu, dla małżonków zadowolonych z małżeństwa sama obecność partnera lub wspólna z nim aktywność jest nagradzająca, dla nie usatysfakcjonowanych tak nie jest. Ludzie starają się maksymalizować nagrody, a minimalizować koszty w związku. Kiedy zastosuje się tę regułę do związku małżeńskiego, daje ona podstawy do sformułowania zasady wzajemności. Wymiana nagród w związkach długoterminowych jest zrównoważona. W związkach satysfakcjonujących partnerzy dążą do maksymalizacji wzajemnego nagradzania i minimalizacji kosztów. W związkach niesatysfakcjonujących partnerzy koncentrują się na minimalizacji kosztów i oczekują niewielu nagród. Awersyjna lub nagradzająca stymulacja ze strony jednego partnera wywołuje zachowania podobne u drugiego z nich. Badania empiryczne tylko częściowo potwierdzają sformułowaną wyżej tezę.
Odwzajemnianie pozytywnych zachowań występuje w małżeństwach usatysfakcjonowanych, jak również nie usatysfakcjonowanych. Prawidłowość tę potwierdza wiele badań. Natomiast odwzajemnianie negatywnych uczuć, zwłaszcza na poziomie niewerbalnym, występuje częściej w parach zaburzonych niż niezaburzonych (Gottman i in. 1977). W małżeństwach zaburzonych pojawienie się agresywnej wymiany znacząco podwyższa prawdopodobieństwo jej dalszego podtrzymywania (Margolin, Wampold 1981, Margolin i in. 1989).
Jacobson i Margolin (1979) twierdzą, że dobrze funkcjonujące małżeństwa. to takie, w których przeważa wymiana pozytywnych wzmocnień, a wymiana negatywna zredukowana jest do minimum. Małżonkowie są zdolni do słuchania siebie ze zrozumieniem, chociaż niekoniecznie muszą się zgadzać ze sobą. Posiadają umiejętności rozwiązywania problemów i konfliktów wtedy, kiedy się pojawia, Sam fakt występowania konfliktów nie jest sygnałem zaburzenia, istotne są natomiast umiejętności radzenia sobie z nimi. W dobrym związku każda osoba potrafi otwarcie i bezpośrednio mówić o konflikcie, jest w stanie rozpoznać i omawiać własne zachowania podtrzymujące konflikt, jest zdolna do zrozumienia punktu widzenia partnera, posiada umiejętność precyzyjnego sformułowania problemu i poszukiwania rozwiązań. :
W początkowych fazach trwania małżeństwa zachowania małżonków mają największą wartość wzmacniającą. Partnerzy zwykle oczekują, że stan taki będzie trwał niezależnie od upływu czasu. Ponadto na początku znajomości partner najczęściej jest idealizowany, później dostrzegane są jego mankamenty. Niezgodność między oczekiwaniami i realnością staje się pierwszym, najbardziej powszechnym powodem braku satysfakcji w małżeństwie.
Jacobson i Margolin (1979) wskazują na następujące mechanizmy doprowadzające do zaburzenia pary małżeńskiej. Wraz z upływem czasu zachowania, które były dawniej wzmacniające pozytywnie, utraciły wartość wzmacniającą. Partnerzy mogą nie poszukiwać nowych zachowań (seksualnych, przedmiotów rozmowy, wspólnych aktywności), które okazałyby się wzmacniające dla współmałżonka, lecz pozostają przy dawnych.
Deficyty w zmianach zachowania są kolejnym mechanizmem zaburzenia, Partnerzy często nie chcą uznać, że mają zmienić niektóre własne zachowania tylko dlatego, że są one awersyjne dla partnera. Najwyraźniej przykłady nieumiejętności zmiany zachowania ujawniają się w sytuacjach konfliktowych. Konflikty w dużej trwających związkach są nieuniknione. W zdrowych związkach partnerzy są w stanie mówić o przedmiocie konfliktu, poszukiwać rozwiązania i zmienić zachowa nie. Są skłonni uznać rozwiązanie kompromisowe. Dla niektórych par wystąpienie konfliktu traktowane jest jak katastrofa. Małżonkowie nie potrafią jawnie mówić o konfliktach. Nie uczą się produktywnie rozwiązywać ich i nie zmieniają własnych zachowań względem partnera. Jeżeli pojawią się nowe zachowania u jednego z małżonków i nie zostaną wzmocnione przez partnera, wygasną.
Małżonkowie zaczynają dostarczać sobie wzajemnie coraz mniej wzmocnień pozytywnych, a tym samym związek staje się dla obu stron mniej atrakcyjny, Awersyjna kontrola dominuje nad wzmocnieniami pozytywnymi. Najbardziej typowymi formami awersyjnej kontroli są kłótnie, płacz, groźby, odrzucanie. Wymienia się także jako przyczynę braku satysfakcji fakt, że jedna osoba może dawać partnerowi więcej wzmocnień pozytywnych, niż sama otrzymywać.
Kolejnym istotnym powodem zaburzenia jest brak umiejętności. W nurcie terapii behawioralnej par małżeńskich podkreślane jest znaczenie następujących umiejętności: adekwatnego komunikowania się, zwłaszcza o potencjalnych źródłach satysfakcji, wyrażania emocji pozytywnych i negatywnych w formie możliwej do zaakceptowania przez współmałżonka, zdolności dostarczania wsparcia i zrozumienia, szczegółowych umiejętności związanych z rozwiązywaniem problemów.
Dokonując analizy funkcjonowania pary małżeńskiej, należy także uwzględnić aktualne i potencjalne źródła wzmocnień dla obojga małżonków poza małżeństwem, takie jak kariera zawodowa, konkurencyjny partner, grupa towarzyska. Alternatywne atrakcję mogą być na tyle silne, że przyczynią się do zerwania związku.
Generalnie, celem terapii behawioralnej jest modyfikacja zachowań symptomatycznych. Nie chodzi o ich proste wyeliminowanie, ale o nauczenie zachowań alternatywnych.
Należy podkreślić, że szczegółowe cele terapii małżeńskiej są precyzyjnie formułowane na początku terapii i specyficznie dobierane ze względu na zgłaszany przez konkretną parę problem. Po etapie diagnozy cel formułowany jest najczęściej w kategoriach zmiany obserwowalnych zachowań. Zapisywany jest w umowie zawieranej przez terapeutę z parą podejmującą terapię.
Terapia zmierza zwykle do zwiększenia pozytywnych wzajemnych wzmocnień. Na pozytywną wymianę kładzie się duży nacisk. Bardzo rzadko mówi się o eliminacji zachowań niepożądanych. Chodzi raczej o to, aby partnerzy częściej demonstrowali zachowania nagradzające lub nauczyli się nowych, chociaż sami małżonkowie zwykle domagają się od siebie eliminacji zachowań niepożądanych. Jest to jeden z przejawów negatywnej wymiany w parze.
Małżonkowie uczeni są także konkretnych umiejętności związanych z porozumiewaniem się, rozwiązywaniem problemów i podejmowaniem wspólnych umów o zmianie zachowania. Szczegółowymi celami treningu komunikacji są: poszerzanie umiejętności słuchania i wczuwania się w partnera, potwierdzanie, mówienie o uczuciach, bezpośrednie wyrażanie złości w konstruktywnej formie, pozytywna ekspresja. W celu lepszego rozwiązywania problemów małżonkowie uczeni są bardziej specyficznego formułowania problemu, sposobów poszukiwania rozwiązania i osiągania zgody co do jego rozwiązania.
Celem terapii behawioralnej jest także poznawcza restrukturyzacja. Coraz częściej uznaje się, że modyfikacja zachowania pary może być nietrwała, jeżeli nie nastąpi zmiana wzajemnego sposobu postrzegania i nie zostaną zmodyfikowane nierealistyczne oczekiwania partnerów.
Terapia pary małżeńskiej rozpoczyna się od wstępnego wywiadu, który pełni kilka funkcji. Terapeuta ma szansę zebrać pierwsze informacje na temat dysfunkcjonalnych zachowań pary. Diagnoza będzie później poszerzona. Wstępny wywiad pełni także funkcję pierwszej sesji terapeutycznej. Terapeuta zmierza do wytworzenia pozytywnych oczekiwań wobec terapii, czyni zabiegi w celu podwyższenia wzajemnego zaufania między małżonkami oraz stara się, aby z pierwszego spotkania wynieśli oni choćby niewielkie zyski. Na tym etapie stosowane są techniki niespecyficzne dla terapii behawioralnej, takie jak: przekonywanie, wpływanie,
Ważnym etapem jest diagnoza dysfunkcjonalności relacji. Dokonywana jest ona na początku terapii. Zmiany są oceniane w trakcie jej trwania. Przedmiotem oceny psychoterapeuty są problemowe zachowania małżonków, czynniki, które mogą kontrolować zachowania dysfunkcjonalne, wybór właściwych technik oddziaływania, sprawdzanie efektywności interwencji.
Diagnoza dysfunkcjonalności relacji ma być dokonywana w kategoriach obserwowalnych zachowań obojga partnerów, zwłaszcza takich, które podtrzymują problem. Dotyczy także poznawczych aspektów funkcjonowania pary. Przedmiotem szczegółowej diagnozy są: konkretne umiejętności, zachowania celowe, wspólnie podejmowane aktywności, oceny i przeświadczenia małżonków, satysfakcja z małżeństwa, obszary pożądanej przez małżonków zmiany. Źródłami informacji są: psychoterapeuta, wyszkolony obserwator interakcji, partner związku oraz pojedyncza osoba dokonująca samoobserwacji. Terapeuta obserwuje zachowanie małżonków w czasie sesji, zbiera informacje w wywiadzie. Małżonkowie prowadzą dzienniki obserwacji zachowań własnych i partnera, w domu wypełniają kwestionariusze, skale. Nierzadko wyszkolony obserwator w naturalnych warunkach domowych obserwuje zachowanie małżonków. Diagnoza w terapii behawioralnej dokonywana jest bardzo starannie, ponieważ służy specyficznemu dobraniu technik modyfikacji zachowania. W toku terapii stale szacowane są postępy; zmiany oceniają sami małżonkowie.
Główne kierunki oddziaływań terapeutów behawioralnych koncentrują się wokół wzrostu pozytywnej wymiany w parze, treningu komunikacji, treningu rozwiązywania problemów i ustanawiania rozwiązania możliwego do zaakceptowania przez obie strony.
Znaczna część technik w terapii behawioralnej nastawiona jest na wzrost pozytywnych wzmocnień między partnerami. Unika się natomiast zabiegów w celu eliminowania zachowań niepożądanych. Zmierza się do tego, aby partner powiedział, co zamiast zachowań niepożądanych powinien prezentować partner (zamiast „nie bądź taki ponury", „uśmiechnij się do mnie, kiedy wracasz z pracy"). Poniżej zostaną omówione krótko techniki zalecane przez terapeutów w celu zwiększenia pozytywnej wymiany między małżonkami opisywane przez Jacobsona i Margolin (1979).
„Dzień miłości" dla partnera to technika stosowana często na początku terapii. W ciągu jednego dnia w tygodniu jeden z małżonków ma dostarczać drugiemu wzmocnień pozytywnych. Nie negocjuje się, jakie one mają być. Zachowania pozytywne nie muszą być odwzajemniane, nie mają funkcjonować jako nagrody. Siwieć dawane partnerowi niezależnie od jego zachowania. W innym dniu tygodnia małżonek, który był odbiorcą pozytywnych zachowań staje się ich nadawcą do partnera.
Pozytywne zachowanie na prośbę małżonka to technika, zgodnie z którą jedna osoba ma jawnie powiedzieć, co partner ma zrobić dla niej. Często małżonkowie nie chcą jasno określać swoich życzeń sądząc, że partner powinien to wiedzieć. Są więc uczeni wyrażania próśb. Na kolejnej sesji psychoterapeuta sprawdza, czy prośby były spełniane i wzmacniane.
Umowa co do wzajemnej wymiany pożądanych zachowań polega na tym, że małżonkowie negocjują, co każda osoba ma robić i jak często. Zachowania te nie muszą być demonstrowane w bliskości czasowej. Przedmiotem negocjowania nie mogą być cele zbyt generalne (np. „przestań palić papierosy"). Życzenia mają być przełożone na konkretne zachowania (zamiast „Bądź dla mnie serdeczniejszy", „Całuj mnie codziennie rano").
Wspólne określanie przyjemnej wymiany zmierza do tego, aby małżonkowie znaleźli taki rodzaj przyjemności, aktywności i rozrywek, które są dla obojga wzmacniające. Są one wspólnie wybierane i planowane.
Dyskutowanie na temat takich momentów dnia, kiedy partnerzy są z siebie niezadowoleni, chociaż nie są w konflikcie, ma na celu odmienne rozplanowanie konkretnych czynności w czasie. Bardzo często małżonkowie nie są w stanie spełniać swoich życzeń pod koniec dnia, kiedy są zmęczeni. Na przykład, kiedy maż chciałby odpocząć i porozmawiać z żoną, ona przygotowuje posiłek i kładzie dzieci spać.
Przy stosowaniu technik zmierzających do wzrostu pozytywnej wymiany między partnerami zadanie terapeuty polega na wybraniu rodzaju techniki, podwyższaniu prawdopodobieństwa wystąpienia nagradzających zachowań, popieraniu wzmocnień między partnerami.
W behawioralnej terapii małżeństw prowadzone są ćwiczenia umiejętności porozumiewania się i rozwiązywania problemów. Trening w dobrej komunikacji odbywa się przy użyciu różnych technik. Terapeuta udziela informacji zwrotnych małżonkom o tym, jak się porozumiewają. Może modelować dobry przekaz, pokazując alternatywny sposób komunikowania się. Ponadto stosowane są próby zachowań i psychodramatyczne odgrywanie scen z zamianą ról. Terapeuta udziela także konkretnych wskazówek, jak kształcić pozytywną komunikację.
Trening rozwiązywania problemów polega na ćwiczeniu sposobu stawiania problemu, poszukiwania rozwiązania i dochodzenia do zgody na konkretne rozwiązania. Para małżeńska wybiera, przy udziale terapeuty, problem, który stawał się przyczyną konfliktów. Wybierany jest taki, który dobrze reprezentuje rodzaj problemów specyficzny dla danej pary. Następnie w obecności psychoterapeuty małżeństwo rozwiązuje problem. Terapeuta udziela wskazówek, jak małżonkowie maja postępować w kolejnych etapach.
Na etapie określania problemu podaje się pacjentom sześć kategorii zaleceń. Należą do nich: (l) unikanie generalnych sformułowań na rzecz specyficznego stawiania problemu (zamiast „Nie interesujesz się mną", „Rzadko pytasz mnie, jak minął mi dzień"); (2) wyrażanie własnych uczuć do sprawy; (3) rozpoczynanie od czegoś pozytywnego (np. „Bardzo lubię, jak obejmujesz mnie, kiedy oglądamy telewizję, ale czuję się odrzucana, kiedy nie jesteś serdeczny w innych sytuacjach"); (4) przyznanie się do swojego udziału w problemie (np. „Nie ułatwiam ci wyrażania serdeczności, skoro tak często podnoszę głos i mówię zirytowanym tonem"); (5) zwięzłe stawianie problemu bez analizowania przeszłości, kłócenia się o szczegółowe przykłady, zadawanie pytań o przyczyny; (6) mówienie o zachowaniach bez interpretowania. Na etapie poszukiwania rozwiązania zaleca się dyskutowanie tylko jednego problemu, mówienie o tym, co można zaobserwować, stosowanie burzy mózgów przy poszukiwaniu rozwiązania. Rozwiązanie powinno być kompromisowe i zakładać zmianę zachowania obu osób. Ostateczna zgoda na zmian? powinna być specyficzna, sformułowana w terminach opisujących zachowania i zapisana w postaci umowy.
Trening rozwiązywania problemów terapeuci behawioralni uważają za bardzo skuteczną metodę leczenia. Koncentruje ona parę zarówno na treściach problemów, jak na procesie dochodzenia do zmiany. Małżonkowie uczeni są metody dochodzenia do zgody w innych kwestiach problemowych.
Specyficzna dla małżeńskiej terapii behawioralnej jest procedura zawierania kontraktów. Stosuje się dwa ich typy: „ąuidpro quo" oraz równoległe. W kontaktach pierwszego typu małżonkowie podejmują się zmiany zachowania, określają, co każde z nich zrobi dla partnera. W przypadku niedotrzymania umowy przez jedną ze stron, druga może nie dotrzymywać swojego zobowiązania danego dnia. Kontrakty drugiego typu, równoległe, bywają nazywane kontraktami „dobrej walki". Partnerzy niezależnie formułują zgodę na zmianę. W przypadku wypełnienia zobowiązania są nagradzani przez współmałżonka. Jeżeli umowy nie dotrzymają, partner stosuje karę. Cały kontrakt określa rodzaj zachowań, których podejmuje się każda z osób, rodzaj kary i nagrody, którą będzie stosował partner. Przy zawieraniu kontraktów należy dbać, aby dotyczyły zachowań pozytywnych, a nie redukowały zachowania negatywne (chociaż nie jest to zasada bezwzględnie przestrzegana), Koszty obu stron powinny być porównywalne.
Wyżej opisany sposób zawierania kontraktów jest krytykowany przez samych przedstawicieli nurtu behawioralnego. Wprowadzane są modyfikacje idące w kierunku znacznego zwiększenia liczby zachowań pozytywnych do wyboru, unika się precyzowania nagród i kar. Kładzie się nacisk na to, aby partnerzy zmieniali swoje zachowania równocześnie. Podejmowane są także zabiegi w celu podwyższenia poczucia autorstwa zachodzących zmian. Innowacje wprowadzane przez behawioramych terapeutów w technikach pracy z małżeństwami zostały dokładniej opisane przez Mroziak (1990).
Poniżej przedstawione będą przykłady kontraktów zawartych przez parę małżeńską w toku terapii opisanej przez Jacobsona i Margolin (1979).
Małżonkowie mieli obydwoje wykształcenie średnie. Mieli dwoje dzieci: 2-letniego syna i 6-letniego syna żony spoza małżeństwa. Byli małżeństwem od trzech lat. Żona nie pracowała, czasem dorabiała, wykonując w domu prace plastyczne.
W momencie zgłoszenia do terapii żona miała objawy lekkiej depresji. W małżeństwie było wiele istotnych problemów konfliktowych:
a) Komunikacja. Mąż (Dennis) był człowiekiem spokojnym i małomównym, żona (Pam) natomiast była raczej ekstrawertywna. Narzekała, że mąż za mato z nią rozmawia.
b) Seks. Pam pragnęła zbliżeń seksualnych dużo częściej niż Dennis.
c) Kłopoty finansowe. Małżonkowie wzajemnie obwiniali siebie za zbyt niskie dochody. Pam uważała, że mąż powinien podjąć dodatkową pracę w niepełnym wymiarze godzin. Dennis był zdania, ze żona powinna więcej dorabiać.
d) Postępowanie z dziećmi. Nie mogli uzgodnić sposobów egzekwowania wymagań od dzieci. Pam twierdziła, że mąż karze dzieci, kiedy jest w złym humorze, niezależnie od wagi ich wykroczeń. Dennis zarzucał żonie, że jest niekonsekwentna i zbyt łagodna.
e) Zaangażowanie w sprawy pozadomowe. Dennis zarzucał żonie, że za mało czasu poświęca obowiązkom domowym na rzecz kontaktów towarzyskich.
f) Małżonkowie mieli bardzo mało wspólnych zainteresowań.
Para małżeńska uczestniczyła w 17 sesjach terapeutycznych przez 34 tygodnie. Sesje trwały od l do 2 godzin. Początkowe spotkania poświęcone były dobrej diagnozie problemów małżeńskich. Miały także na celu wzrost nagradzającej wymiany między małżonkami. Następnie małżonkowie przeszli trening rozwiązywania problemów. Przez cztery sesje negocjowane było, krok po kroku, rozwiązanie problemów finansowych. Tu przytoczone zostaną tylko rozwiązania dwóch problemów, spośród wielu, które przyjęła opisywana para.
Problem: Potrzebujemy dodatkowych pieniędzy, aby wesprzeć nasz budżet i postanowiliśmy, że Dennis w tym celu zdobędzie dodatkową pracę.
Rozwiązanie:
1. Dennis pójdzie do urzędu zatrudnienia (tu określona data), aby sprawdzić, jaką pracę można uzyskać. Będzie tam chodził co najmniej raz w tygodniu, aż do chwili zdobycia pracy.
2. Dennis będzie dwa razy w tygodniu po pracy wypełniał formularze-zgłoszenia, nawet jeżeli dany rodzaj pracy nie będzie mu odpowiadał. Nie będzie podejmował dodatkowych starań, o ile nie zażąda tego pracodawca.
3. Pam będzie szukała codziennie ogłoszeń w gazecie dla Dennisa, a dla siebie informacji o pracach zleconych.
4. Dennis będzie na bieżąco informować Pam o ofertach i swoich zgłoszeniach oraz o uczuciach wobec nich. Dennis będzie także mówił o ofertach, których nie wybrał. Uzasadni, dlaczego je odrzucił.
Problem: za mało czasu spędzamy razem z dziećmi.
Rozwiązanie:
1. Po kolacji kiedy dzieci przygotowują się do spania, będziemy sprzątać ze stołu i robić inne porządki.
2. Zanim dzieci pójdą spać (7.30 – 8.00), będziemy bawić się lub pracować razem, bez oglądania TV i odbierania telefonów
3. W każdą niedziele po kościele resztę dnia będziemy spędzać razem
Terapia behawioralna bardzo szeroko stosowana jest wobec problemów seksualnych. Badania wskazują na jej wysoką skuteczność. Efekty terapii behawioralnej są stosunkowo łatwe do mierzenia, ponieważ dotyczą zachowań. Terapeuci innych nurtów, psychodynamicznego, bazującego na doświadczaniu, oczekują zmian na poziomie intrapsychicznym. Dlatego efekty ich pracy są trudniejsze do mierzenia. Badania wykazują znaczną skuteczność behawioralnej terapii małżeńskiej. Ponadto jest to terapia krótkoterminowa. Uwzględniając prostotę procedur, ekonomiczność i efektywność może być to terapia łatwo dostępna i szeroko stosowana.
Szkoła komunikacyjna inspirowana jest ogólną teorią systemów, cybernetyką, teorią informacji. Jej oryginalnym wkładem w wyjaśnianie patologii jest zwrócenie uwagi na znaczenie komunikacji, zwłaszcza na jej formalne aspekty. Aktualnie nurt komunikacyjny w terapii rodzinnej nie jest uprawiany w takiej wersji, w jakiej powstawał. Historycznie sprawę ujmując, był pierwszym nurtem, który przyjął założenia systemowe. Duża część tez nurtu komunikacyjnego, a także pewne techniki oddziaływania zostały przejęte przez nowe szkoły: strukturalną i strategiczną. Znaczenie jasnej, otwartej i spójnej komunikacji zostało docenione także przez inne nurty psychoterapii, zwłaszcza terapię bazującą na doświadczaniu.
Szkoła komunikacyjna powstawała w drugiej połowie lat pięćdziesiątych. Zespół rozwijający podstawy teorii komunikacji składał się z Jacksona, Riskina. Satir, Haleya, Weaklanda, Watzlawicka. Bateson, antropolog, został włączony do zespołu jako nauczyciel. W roku 1956 Bateson, Jackson, Haley i Weakland (1978) publikują koncepcję podwójnego wiązania (double bind), wyjaśniającą niespójność komunikowania się w rodzinach schizofrenogennych. Osoba schizofreniczna jest tu traktowana przede wszystkim jako odbiorca niespójnych komunikatów.
Szkoła komunikacyjna przyjęła założenia ogólnej teorii systemów omówione w pierwszym podrozdziale. W tym miejscu zostaną więc przedstawione tylko założenia specyficzne dla nurtu komunikacyjnego.
Rodzina traktowana jest jak system otwarty, zdolny do utrzymywania homeostazy. Użyteczne jest pominięcie procesów intrapsychicznych poszczególnych członków rodziny. Istotne jest natomiast to, co dzieje się pomiędzy członkami rodziny, a mianowicie przebieg komunikacji.
Porozumiewanie się ludzi może być analizowane na poziomie syntaktycznym. semantycznym i pragmatycznym. Podstawą do zrozumienia wydarzeń w rodzinie jest analizowanie pragmatycznego aspektu komunikacji, czyli efektów porozumiewania się.
W pracy Watzlawicka i współpracowników (1967) sformułowano aksjomaty komunikacji. Założenia te mają podstawowe znaczenie dla zrozumienia komunikacji niezaburzonej i zaburzonej.
Pierwszy aksjomat głosi, że ludzie pozostając ze sobą w kontakcie, nie mogą nie porozumiewać się. Każde zachowanie werbalne i niewerbalne ma znaczenie komunikacyjne. Nie można więc powiedzieć, że porozumiewanie się występuje wtedy, gdy jest świadome, zamierzone i udane. Patologiczne są wszelkie próby uniknięcia porozumiewania się.
Drugi aksjomat zakłada, że każdy komunikat pełni funkcję sprawozdawczą (aspekt treściowy) i relacyjną (aspekt ustosunkowania). Inaczej można powiedzieć, że każdy komunikat przekazuje treści explicite, ale równocześnie implicite określa charakter relacji między osobami porozumiewającymi się. Definiowanie relacji odbywa się nie tylko przez to kto, do kogo, z czym się zwraca, ale także poprzez przekazy niewerbalne. Te ostatnie mają duże znaczenie, czasem decydujące o tym, jak zostanie odebrany cały komunikat, a tym samym, jak będzie zdefiniowana relacja. Osoba odbierająca komunikat może zgodzić się ze sposobem zdefiniowania relacji przez nadawcę lub w kolejnym komunikacie „zaproponować" własne określenie tej relacji. W zdrowych związkach aspekt treściowy porozumiewania się przeważa nad aspektem ustosunkowania.
W rodzinach przekazy o ustosunkowaniach zorganizowane są w postaci reguł. Określają kto, do kogo, w jaki sposób, w jakiej sytuacji ma się odnosić. Reguły takie można wydedukować na podstawie powtarzających się interakcji pomiędzy członkami rodziny, którzy sami nie są ich świadomi (Jackson 1965). Reguły organizują interakcje pomiędzy członkami rodziny i zabezpieczają jej homeostatyczną równowagę. Mechanizm homeostazy jest też odpowiedzialny za opór przed zmianą.
Trzeci aksjomat komunikacji głosi, że istotą relacji pomiędzy dwiema osobami jest przypadkowa punktacja sekwencji wydarzeń. Dwie osoby pozostające w związku w istocie wymieniają między sobą nieprzerwaną sekwencję komunikatów skierowanych nawzajem do siebie. Każdy z komunikatów pojedynczej osoby można potraktować jak reakcję na poprzedni komunikat partnera, wzmocnienie uprzedniego zachowania partnera, a także jako bodziec do kolejnego zachowania partnera. Ludzie mają skłonność do traktowania własnego zachowania wyłącznie jako reakcji (skutku) na zachowania partnera (przyczyna), natomiast wzór porozumiewania się między ludźmi ma charakter kołowy, a nie linearny, typu przyczyna—skutek.
Czwarty aksjomat stwierdza, że ludzie komunikują się ze sobą werbalnie i niewerbalnie. Komunikaty słowne dobrze ujmują wiedzę pojęciową. Przy ich użyciu możemy adekwatnie przekazać relacje czasowe, przestrzenne, dokonywać różnicowań. Komunikaty niewerbalne lepiej informują o ustosunkowaniach, ale w wieloznaczny sposób.
Piąty aksjomat zakłada, że wszystkie interakcje mają charakter komplementarny albo symetryczny. Relacją komplementarną jest taka, w której jedna osoba inicjuje akcje, wymaga, poucza, opiekuje się, kontroluje związek lub pewne jego obszary, druga zaś ulega, podporządkowuje się, korzysta z opieki. Zachowania jednego z partnerów uzupełniają zachowania drugiego. Nie twierdzi się tu, że pozycja którejkolwiek z osób (np. dominującej) jest „przyczyną" zajęcia określonej pozycji przez drugą. Relacją symetryczną jest taka, w której partnerzy dążą Do wzajemnego odzwierciedlania zachowań. Jest to pozycja równości obu osób. Z komunikacyjnego punktu widzenia nie ma powodu zakładać, że relacja symetryczna jest bardziej stabilna, funkcjonalna czy „zdrowa" niż komplementarna. Relacje komplementarne i symetryczne mogą być niezaburzone i zaburzone.
Niezaburzony system rodzinny jest zdolny do utrzymania integralności w stosunku do szerszego systemu społecznego. Negatywne sprzężenie zwrotne minimalizuje zmiany, przywracając systemowi zachwianą równowagę. System rodzinny nie mógłby przetrwać bez ustanowionej struktury i reguł kierujących interakcjami.
Niezaburzone rodziny mogą działać także na zasadzie dodatniego sprzężenia zwrotnego. Są otwarte na nowe informacje z zewnątrz, a także związane z kolejnymi cyklami rozwojowymi życia rodziny (np. dorastaniem dzieci). Okresowo pozostają w stanie braku równowagi. Na skutek tego są w stanie zmodyfikować reguły określające przebieg komunikacji, dostosowując je do nowych informacji, Jest to możliwe dzięki jasnej, spójnej komunikacji, w rodzinach, które nie wałcza stale o zdefiniowanie lub przedefiniowanie relacji.
Odnosząc się do pierwszego aksjomatu komunikacji, można powiedzieć, ze każda próba uniknięcia komunikacji jest patologiczna. Haley (1963) wyróżniał: cztery podstawowe elementy w każdym komunikacie: ja — coś mówię — do ciebie — w danej sytuacji. Analizował, w jaki sposób można zaprzeczać w porozumiewaniu się każdemu z tych elementów. W komunikacji schizofreników można prześledzić w nasilonej formie taki rodzaj zaburzenia. Ten sam autor (Haley 1968) w późniejszych swoich pracach pokazał, w jaki sposób w rodzinach schizofrenogennych wszystkie osoby zaprzeczają komunikatom własnym i innych członków rodziny. Nie tylko osoba z symptomami, ale także inni członkowie rodziny dyskwalifikują na różne sposoby to, co zostało powiedziane. Przekaz niewerbalny jednej osoby może równocześnie zaprzeczać jawnie wypowiadanej treści. Kiedy analizuje się sekwencję komunikatów, okazuje się, że ta sama osoba po pewnym czasie zaprzecza w warstwie słownej temu, co powiedziała kilka minut wcześniej („To nie ja powiedziałem", „Nie to powiedziałem", „Nie mówiłem tego do ciebie"), Kolejnym rodzajem dyskwalifikacji jest zaprzeczanie temu, że inny członek rodziny przekazał komunikat („To w ogóle nie było powiedziane"). Można uznać, że wszyscy członkowie rodziny schizofrenogennej mają swój udział w dyskwalifikowaniu komunikatów własnych i innych członków rodziny. Taki sposób porozumie wanta się znacznie utrudnia im stworzenie czasowych koalicji, podjęcie decyzji wykonanie zadania.
Zgodnie z drugim aksjomatem, ludzie komunikując się nie tylko przekazują sobie treści, ale określają ustosunkowania wzajemne. Znaczna część nieporozumień i walk między ludźmi dotyczy nie dosłownych treści przekazywanych werbalnie, lecz charakteru relacji między nimi. Kiedy jedna z osób usiłuje zdefiniować relację, druga stara się ją określić odmiennie. W rodzinach zaburzonych aspekt relacyjny przeważa nad treściowym. Jackson (1959) uważa, że najbardziej zaburzające są związki nie ustabilizowane, niesatysfakcjonujące, w których partnerzy nie osiągnęli zgody co do tego, kto kontroluje układ (lub określone jego obszary). W drugiej kolejności pod względem stopnia zaburzenia są związki, nie ustabilizowane, satysfakcjonujące. Partnerzy osiągają w nich krótkie okresy zgody co do charakteru relacji i są z nich zadowoleni. W związkach ustabilizowanych, niesatysfakcjonujących dwie osoby wprawdzie osiągnęły zgodę na to, kto kontroluje układ, unikają jednak problemów, które mogłyby być przyczyną niestabilności. Związki te są niesatysfakcjonujące, ponieważ partnerzy mało dają sobie wzajemnie. Zdrowe są jedynie związki, w których partnerzy osiągnęli porozumienie na temat tego kto, jakie obszary związku kontroluje i jest to dla nich satysfakcjonujące.
Związki komplementarne i symetryczne mogą być zarówno zaburzone, jak niezaburzone. Zaburzenie relacji komplementarnej polega na sztywnej komplementamości. Patologia relacji symetrycznej może polegać na eskalacji symetryczności i ukrytej rywalizacji. Zgodnie z założeniami koncepcji komunikacyjnej, pomiędzy ludźmi w związku odbywa się nieprzerwana sekwencja wymiany komunikatów. Natomiast małżonkowie zwykle uważają własne zachowania za reakcję na zachowanie partnera. Domagają się zmiany zachowania, traktując je jako powód własnego.
Specyficznym zaburzeniem komunikacji jest użycie paradoksu, który zwykle przyjmuje formę paradoksalnego nakazu. Paradoksalnym nakazem jest wymaganie zachowania, które ze swej natury może być tylko spontaniczne (np. „Bądź bardziej dominujący", „Bądź spontaniczny", „Powinieneś być bardziej pewny siebie"). Jedyną drogą rozwiązania dylematu zawartego w paradoksalnym nakazie jest wyjście poza kontekst sytuacyjny i skomentowanie sprzeczności w nim zawartej. Taki rodzaj metakomunikacji bardzo rzadko występuje w rodzinach (Watzlawick i in, 1967). Paradoksalne komunikaty pojawiają się także w codziennym życiu. Szczególnie uszkadzające są paradoksalne komunikaty typu double-bind. Przeciwstawne przekazy występują tu na różnych poziomach abstrakcji i dodatkowo pojawia się trzeci nakaz zabraniający komentowania sprzeczności.
Początkowo uznawano, że pacjenci schizofreniczni są głównie odbiorcami paradoksalnej komunikacji. W późniejszych rozważaniach osoba z objawami przestała być traktowana wyłącznie jako „ofiara" rodziny. Zaczęła być jej przypisywana bardziej równorzędna rola osoby podtrzymującej patologię rodziny.
Główną funkcją symptomu jest utrzymywanie homeostatycznej równowagi systemu rodzinnego. Objaw chorobowy nie jest patologicznym skutkiem spowodowanym problemami komunikacyjnymi rodziny. Jest on ściśle związany z patologicznym kontekstem rodzinnym, w obrębie którego stał się jedyną możliwą reakcją.
Ogólnym celem rodzinnej terapii komunikacyjnej jest zmiana wzorów komunikacji w rodzinie. Jackson (1968)7 kładł nacisk na to, aby reguły komunikacji stały się jasne, a w dalszej kolejności uległy zmianie. Haley (1970/71) byt zainteresowany szybką zmianą powtarzalnych sekwencji komunikacji.
W późniejszych latach cel psychoterapii określano stosunkowo wąsko. Chodziło o zmianę tych specyficznych wzorów komunikacji, które podtrzymują symptomatyczne zachowanie.
Komunikacyjna szkoła terapii rodzin rozwinęła zasadniczo dwie strategie dokonywania zmian w rodzinie: strategię oddziaływań bezpośrednich i pośrednich.
Bezpośrednia strategia dokonywania zmian polega generalnie na analizie i interpretacji wzorów interakcji, uczeniu reguł jasnej komunikacji. I tak, terapeuta może wskazywać na sposoby dyskwalifikacji komunikatów innych członków rodziny, zaprzeczania, że komunikacja istnieje, niespójności komunikatów, pomieszane poziomy komunikacji, eskalację symetryczności i sztywną komplementarność relacji. Może także pokazywać, w jaki sposób małżonkowie traktują zachowania własne i partnera. Ważną częścią pracy terapeutycznej jest odkrywanie ukrytych reguł komunikacji, jakimi kieruje się system rodzinny, a następnie zmienianie ich. Ze względu na to, że symptomy mogą być traktowane jako ukryte przekazy, jednym z głównych sposobów zmiany zachowania symptomatycznego jest odkrycie niejawnego przekazu.
Członkowie rodziny mogą być także uczeni reguł klarownej komunikacji. W takim stylu pracowała Satir (1983). Zalecała mówienie w pierwszej osobie liczby pojedynczej o własnych uczuciach i myślach (np. zamiast „Zawsze lubiliśmy przyjaciół syna" — „Lubię przyjaciół syna"). Uogólnienia, sądy oceniające powinny być formułowane jako własne osądy w kwestiach ważnych dla danej osoby. Chodzi o to, aby nie funkcjonowały one jako generalne, powszechnie podzielane zasady. Mają być raczej punktem wyjścia do konstatowania różnic i zmieniania opinii. Inną regułą jest mówienie bezpośrednio „do", a nie „o" poszczególnych osobach w ich obecności. Taki sposób zwracania się do członków rodziny zapobiega dyskwalifikowaniu komunikatów innych oraz tworzeniu destruktywnych koalicji.
Poniżej przedstawione zostaną przykłady wprowadzania reguł poprawnej komunikacji.
Reguła: Ludzie powinni mówić w pierwszej osobie liczby pojedynczej, kiedy mówią o tym, co czują lub myślą.
O (ojciec): „My zawsze lubiliśmy przyjaciół Donny."
T (terapeuta): „Wolałbym, żebyś mówił za siebie. Potem żoną będzie mogła powiedzieć to, co myśli"
O: „Tak, ale my zawsze zgadzaliśmy się w tej sprawie."
T: „Być może. Ty najlepiej wiesz, co sam myślisz i czujesz. Mów za siebie, a jej pozwól mówić za siebie."
Reguła: Sady ogólne wartościujące ludzie powinni formułować jako własne opinie. Innymi
słowy, gdy wyrażają tego typu osądy, nie powinny one brzmieć jak reguły generalne.
M (matka): „Ludzie nie powinni nic robić bez własnych dzieci."
T (terapeuta): „To znaczy, że ty lubisz wszędzie zabierać dzieci, kiedy gdzieś wychodzisz z mężem."
M: „Tak. A czy to nie dotyczy wszystkich ludzi?"
O (ojciec): „Mnie nie dotyczy. Ja lubię czasem gdzieś wyjść tylko z tobą."
Reguła: Ludzie powinni mówić bezpośrednio do siebie w swojej obecności.
C (córka) (do terapeuty): „Moja mama stale mnie ignoruje. Czy nie mam racji tato?"
T (terapeuta): „Czy mogłabyś powiedzieć to do niej?"
C: „Mówiłam jej to wiele razy, ale ona nie słucha."
T:, .Powiedz jej to jeszcze raz."
C (do terapeuty): „Och, dobrze." (Do matki): „Czasem czuję... (obracając się do terapeuty) Och, po co to?"
T: „Wiem, że to jest trudne dla ciebie. Pewnie uznałaś, że nie ma sensu próbować mówić do mamy, skoro ona nie ma zamiaru słuchać. Ale tutaj, mam nadzieję, wszyscy nauczymy się mówić bardziej bezpośrednio do siebie, w taki sposób, aby nikt nie był ignorowany."
Uczenie członków rodziny jasnej komunikacji przez mówienie im, jak to należy robić, jest trudne. Ich przyzwyczajenia są tak silne, że potrafią zastosować się do zaleceń tylko na krótko.
Drugą strategią oddziaływania na rodzinę jest strategia pośrednia, często paradoksalna. Brak spójności komunikacji w zaburzonych rodzinach tworzy sprzeczności, paradoksy i double-bind. Członkowie rodziny uwikłani w komunikację typu double-bind nie są w stanie, z założenia, uciec z tej sytuacji i popatrzeć na nią z zewnątrz. Dlatego też zmiany muszą być zapoczątkowane przez osobę spoza systemu. Taką rolę odgrywa terapeuta.
Często skutecznym sposobem zmiany paradoksalnej komunikacji jest zastosowanie terapeutycznego przeciwparadoksu. Strategia bezpośrednich oddziaływań zakłada gotowość rodziny do .współpracy z terapeutą, wolę zmiany i dużą moc sprawczą rozumienia i wglądu. Oddziaływania pośrednie takich założeń nie czynią. Zmiana może dokonać się przy znacznym oporze rodziny. Oddziaływanie pośrednie polega na dawaniu sugestii, aby zachowywać się odmiennie oraz zalecaniu kontynuowania dotychczasowych zachowań. Ta druga technika ma charakter paradoksalny. Kiedy terapeuta poleca zbuntowanej przeciwko rodzicom nastolatce, aby nadal się buntowała, chwytają w pułapkę paradoksu. Jeżeli dziewczyna nadal będzie zachowywać się rebeliancko, spełni nakaz terapeuty, podporządkuje mu się. Jeżeli nie będzie chciała podporządkować się terapeucie, musi przestać zachowywać się buntowniczo. Tym samym zniknie zachowanie problemowe. Paradoksalne zalecenia wypracowane przez przedstawicieli komunikacyjnej terapii rodzin stały się główną techniką terapeutyczną szkoły strategicznej, Haley, jeden ze współtwórców szkoły komunikacyjnej, jest aktualnie przedstawicielem szkoły strategicznej.
Twórcą strukturalnej terapii rodzinnej jest Minuchin (1974). Jego współpracownikami i kontynuatorami są: Montalvo, Rosman, Aponte, Walters, Greenstein. Minuchin pracował z przestępczą młodzieżą. W połowie lat sześćdziesiątych założył w Filadelfii klinikę zlokalizowaną w dzielnicy murzyńskiej, która po dziesięciu latach stała się najbardziej prestiżową kliniką dziecięcą. Terapeuci rodzinni innych orientacji pracowali z rodzinami z klasy średniej, Minuchin potrafił skutecznie prowadzić terapię z najuboższymi rodzinami. Jego założenia teoretyczne są proste i łatwe do nauczenia.
Minuchin twierdził, że terapeuta rodzinny, zwłaszcza pracujący z rodzinami z klasy niższej, nie może być pasywny. Akceptująca i rozumiejąca postawa terapeuty nie jest wystarczającą podstawą prowokowania zmian, tak jak w terapii indywidualnej. Rodziny prezentują kolejne problemy, wchodzą w kryzysy i domagają się od psychoterapeuty szybkich rozwiązań. Terapeuta nie może dać się wciągnąć w konkretne treści tych problemów. Jego generalnym zadaniem jest doprowadzenie do takiej zmiany struktury rodziny, aby była ona zdolna do samodzielnego radzenia sobie z problemami.
Minuchin (1974) przyjmował założenia teorii systemów. Zajmował się przede wszystkim tym, jaką strukturę tworzą „elementy" systemu rodzinnego.
Struktura rodziny jest zespołem funkcjonalnych wymagań, które organizują sposób, w jaki przebiegają interakcje pomiędzy członkami rodziny. System działa poprzez wzorce transakcji, które określają kto, kiedy, do kogo i w jaki sposób ma się odnosić. Rodzinnymi transakcjami kieruje pewien zestaw ukrytych reguł. Na przykład, w pewnej rodzinie może funkcjonować reguła „Członkowie rodziny muszą zawsze siebie wspierać nawzajem". Będzie się ona przejawiać w różnych wersjach w zależności od tego, jacy członkowie rodziny i w jakim kontekście ja realizują,
Rodzinna struktura podtrzymywana jest częściowo przez uniwersalne, a częściowo przez zwyczajowe przymusy. Taką uniwersalną zasadą kierującą struktura rodziny jest konieczność utrzymania pewnej hierarchii. Istnieje też szereg szczegółowych zasad charakterystycznych dla danej rodziny, zależnych od jej historii, określających wzajemne oczekiwania.
Cały system rodzinny podzielony jest na różne subsystemy. Poszczególni jego członkowie mogą łączyć się ze sobą dla wykonania różnych zadań. Subsystemy powstają ze względu na generacje, wspólny interes, rodzaj zadań. Subsystemem może być pojedyncza osoba, diada lub większa grupa. Jedna osoba może też odgrywać kilka ról w różnych podgrupach. Od pary małżeńskiej wymagana jest umiejętność ustanowienia niezbędnej komplementamości i wzajemnej akomodacji. Po urodzeniu się dzieci małżonkowie stają przed koniecznością podjęcia nowych zadań związanych z opieką nad nimi i ich socjalizacją. W podsystemie rodzeństwa dzieci uczą się współpracy ze sobą, negocjowania, rywalizowania, zyskiwania przyjaciół. Podsystem dziecięcy powinien być jasno oddzielony od podsystemu rodzicielskiego. Granice interpersonalne są niewidzialnymi barierami, które otaczają subsystemy i całą rodzinę, regulującymi liczbę kontaktów z innymi. Służą one ochronie odrębności i autonomii poszczególnych subsystemów. Granice interpersonalne mogą być sztywne, zatarte i jasne.
Zbyt sztywne granice (rigid boundary) między subsystemami przejawiają się małą liczbą kontaktów. Osoby, między którymi one występują, mało ze sobą rozmawiają, podejmują niewiele wspólnych aktywności, nie udzielają sobie wsparcia. Zbyt sztywne granice między subsystemem rodzicielskim a dziecięcym prowadzą do tego, że dzieci są izolowane, rodzice dają im dużo swobody, nie mówią, co dzieci miałyby robić, nie kontrolują ich. Umożliwia to uzyskanie dużej autonomii, samodzielnego rozwoju, mistrzostwa w różnych dziedzinach. Z drugiej jednak strony dzieci uzyskują mato ciepła, opieki i wsparcia, kiedy jest ono niezbędne. Rodzice z opóźnieniem zauważają, że wsparcie w danym okresie jest dzieciom potrzebne. Rodziny, o których mowa, w momencie przeżywania kryzysu, z dużym trudem i z opóźnieniem udzielają sobie pomocy. System o zbyt sztywnych granicach nazywany jest niezaangażowanym (disengagement).
Granice zatarte, zbyt płynne (diffuse boundary) przejawiają się bardzo dużą liczbą kontaktów, szybkim reagowaniem emocjonalnym, współbrzmieniem z osobami z innego subsystemu. Rodzice, którzy ustanowili zbyt płynną granicę między sobą i dziećmi, dostarczają im dużo opieki, uwagi, zrozumienia, spędzają z nimi dużo czasu, uczą ich wielu umiejętności. Dzieje się to kosztem rozwoju autonomii. Dzieci takie mają kłopoty z nawiązywaniem kontaktów z ludźmi spoza rodziny, źle czują się same ze sobą. Rodzice bardzo szybko reagują na kryzys dziecka, ale zbyt emocjonalnie, mało racjonalnie, podejmują wiele chaotycznych działań. Mogą być zmęczeni i przeciążeni opieką oraz wychowywaniem dzieci. System o zbyt płynnych granicach nazywany jest splątanym (enmeshed).
Najbardziej optymalnymi granicami interpersonalnymi pomiędzy subsystemami są granice jasne (clear boundary), pozwalające na wzajemne zrozumienie, wymianę serdecznych uczuć, wsparcia, z równoczesnym zachowaniem odrębności (własnego terytorium, niezależnego czasu, realizowania własnych pasji i kontaktów) i autonomii.
Istota granic interpersonalnych między subsystemami została wyjaśniona na przykładzie granic między subsystemem rodzicielskim i dziecięcym. Granice mogą oczywiście także istnieć pomiędzy innymi subsystemami, np. między małżonkami.
Pomiędzy małżonkami w procesie wzajemnego przystosowania powstaje pewien stopień komplementamości ról. Przesadna komplementamość może ograniczać rozwój obu osób, natomiast zbyt łagodne jej formy uniemożliwiają parze podział funkcji i sprawne wykonywanie zadań.
Rodzina funkcjonuje w szerszym systemie Społecznym. System rodzinny musi być stabilny, aby mógł przetrwać, ale równocześnie dostatecznie elastyczny. aby przystosować się do wymogów otoczenia i do zmian rozwojowych wewnątrz samej rodziny.
Zaburzenie zaczyna się rozwijać, kiedy struktura rodziny jest za mato elastyczna, uniemożliwiająca jej przystosowanie się do zmian rozwojowych lub wymogów otoczenia. Minuchin odnosi nieefektywną strukturę rodziny do zbył płynnych lub sztywnych granic między subsystemami. Oto przykłady nieefektywnych granic interpersonalnych pomiędzy subsystemami.
Rodzice są w konflikcie. Nie omawiają go. Konflikt pozostaje nie rozwiązany. Matka zwraca się uczuciowo wyłącznie ku dziecku, spędza z nim bardzo dużo czasu, nadmiernie emocjonalnie reaguje na wszystkie jego troski — zostaje między nimi ustanowiona zbyt płynna granica. Natomiast granica między mężem i żoną staje się zbyt sztywna. Małżonkowie coraz mniej ze sobą rozmawiają, udzielają sobie za mało wsparcia, niewiele o sobie wiedzą.
Bywają takie rodziny, które sprawnie funkcjonują, kiedy dzieci są zupełnie małe. Rodzice dają im dużo opieki, czułości, własnego zaangażowania. Nie mogą natomiast uznać faktu, że dzieci dorastają. Nadmiernie martwią się o nie, nie są w stanie zaakceptować, że mają one ważne sprawy poza rodziną, nie potrafią sformułować wobec nich rozsądnych ograniczeń. W terminologii Minuchina granica między subsystemem rodzicielskim a dziecięcym jest zatarta.
W przypadku kobiety, która zgłosiła się z lekko depresyjnymi objawami, okazało się, że granica między nią a czwórką jej dzieci była zbyt płynna. Starała się odpowiadać na wszystkie ich potrzeby, cały czas spędzała w domu, nie miała czasu dla siebie. Natomiast granica między nią i mężem była zbyt sztywna. Maż dużo czasu poświęcał pracy, nie był zaangażowany w wychowanie dzieci.
W celu dobrego opisu funkcjonowania zaburzonej rodziny należy uwzględnić jej strukturę, preferowane wzory transakcji, elastyczność systemu, jego rezonans (czyli wrażliwość poszczególnych członków rodziny na zachowania innych), stopień rozwoju, kontekst społeczny, w którym funkcjonuje, rolę członka rodziny z objawami.
Terapia strukturalna nastawiona jest na zmianę struktury rodziny, co z kolei wpływa na modyfikację zachowań, a także doświadczeń jej członków. Zadaniem psychoterapeuty nie jest rozwiązanie bieżącego problemu rodziny, lecz pomoc w modyfikowaniu jej funkcjonowania, aby była ona zdolna do samodzielnego rozwiązania aktualnego problemu oraz tych, które pojawią się w dalszych etapach jej rozwoju.
Krótkoterminowym celem terapii może być pozbycie się symptomu (np. przy użyciu technik behawioralnych, sugestii, manipulacji terapeutycznej). Jednak bez modyfikacji struktury rodziny efekty terapii mogą być krótkotrwałe. W ujęciu strukturalnym — symptom zniknie, kiedy zmieni się struktura rodziny. Celem terapii jest więc doprowadzenie do stworzenia efektywnej struktury rodziny. Ma być ona hierarchiczna, tzn. rodzice powinni zajmować jasno wyodrębnione miejsce na szczycie hierarchii. Zadaniem psychoterapeuty jest pomaganie małżonkom w stworzeniu spójnego systemu zdolnego do współdziałania, wzajemnego wsparcia. W rodzinach ze zbyt zatartymi granicami celem jest wzmocnienie granic tak, aby poszczególne osoby osiągnęły większą autonomię. W rodzinach niezaangażowanych, z nadmiernie sztywnymi granicami, celem jest doprowadzenie do większej liczby interakcji pomiędzy członkami (granice interpersonalne mają stać się bardziej przepuszczalne).
Minuchin uważał, że jego koncepcja jest bardzo prosta, natomiast stosowanie technik terapeutycznych jest sztuką trudną do nauczania. Terapeuta powinien je dostosowywać i samodzielnie tworzyć, uwzględniając wzory transakcji rodzinnych, a także własną osobowość. Ogólna strategia terapii strukturalnej jest zaplanowana i składa się z sześciu kroków. Zostaną one poniżej omówione.
(1) Pierwszym etapem jest włączenie się psychoterapeuty do systemu rodzinnego. Należy uwzględnić, że rodziny mają zwykle mniej zaufania do terapeuty, niż pacjent zgłaszający się indywidualnie. Rodzice wykazują dużo niepokoju. Obawiają się ujawnienia tajemnic, krytycznych uwag psychoterapeuty na temat sposobu wychowywania dzieci. Rodziny najczęściej nastawione są na obronę, a nie na kooperację. Zadaniem terapeuty na tym etapie jest obniżenie niepokoju przez okazywanie zrozumienia i akceptacji dla każdego z członków rodziny. Od pierwszej sesji w terapii strukturalnej podkreślany jest autorytet rodziców (np. prosi się, aby w pierwszej kolejności na pytanie odpowiadali rodzice).
(2) W drugiej kolejności psychoterapeuta obserwuje wzory transakcji pomiędzy członkami rodziny. Charakter interakcji najlepiej ujawnia się, kiedy rodzina jest w akcji. Mogą to być swobodne rozmowy między jej członkami lub dyskusja na temat zaproponowany przez terapeutę. Zadaniem psychoterapeuty jest obserwowanie kto, do kogo, w jaki sposób, kiedy mówi.
(3) Trzecim krokiem jest dokonanie diagnozy. Rodziny mają skłonność do Wymieniania objawów „oznaczonego pacjenta" jako problemu rodzinnego. Terapeuta symptomy pojedynczej osoby ujmuje jako wyraz dysfunkcjonalnych transakcji rodzinnych. Diagnoza, dokonana przez terapeutę w terminach: subsystemów, granic, struktury całego systemu, przeformułowywana jest na cele korzystne dla całej rodziny. W takiej też formie jest jej przedstawiana.
Pierwsze trzy kroki były przygotowaniem do właściwych zabiegów terapeutycznych.
(4) Czwartym etapem jest wyjaśnianie i modyfikacja interakcji. Powtarzające się wzory transakcji terapeuta może komentować. Wymaga to niekiedy wielokrotnego powtarzania danego wątku w różnych kontekstach. Czasem niezbędne jest „wstrząśnięcie" systemem dla zmodyfikowania wielokrotnie powtarzających się interakcji. Terapeuta powinien wtedy starannie dobrać treść, ton głosu i użyć szczególnie dobitnego sformułowania.
(5) Ustanawianie granic jest ważnym etapem pracy w terapii strukturalnej Pomiędzy subsystemami o bardzo płynnych granicach chodzi o ich wzmocnienie. Na przykład w rodzinie, w której są niejasne granice między matką i córka, terapeuta może pracować nad wzmocnieniem podsystemu rodzeństwa oraz podsystemu małżeńskiego. W rodzinie, w której są zbyt sztywne granice między synem i ojcem, psychoterapeuta zmierza do uelastycznienia ich.
Na tym etapie terapeuta jest aktywnym współuczestnikiem interakcji w rodzinie. Może wchodzić w czasowe koalicje z jednym jej członkiem lub podgrupą, otwierać kanały komunikacji lub je blokować, wyznaczać zadania do wykonania w przerwie między sesjami, wspierać poszczególnych członków rodziny.
(6) Terapeuta dostarcza także nowych informacji rodzinie. Może on wyjaśniać, dostarczać wiedzy w celu obniżenia niepokoju, podwyższenia poczucia kompetencji (np. w roli rodzica). Często w nowy sposób określa istotę tego, co dzieje się w rodzinie. Uzyskanie odmiennej perspektywy poznawczej ułatwia, rodzinie nowy sposób odnoszenia się wzajemnego. Taką funkcję często spełnia nowe określenie jawnego symptomu. Czasem terapeuta dostarcza rodzinie wiedzy o jej strukturze po to, aby ją przestrukturalizować.
Terapeuta wobec rodziny pełni wiele ról — osoby rozumiejącej, wspierającej, reżysera, modela, nauczyciela, komentatora.
Poniżej przedstawimy przebieg jednej sesji prowadzonej przez Aponte (1977)
Do kliniki dziecięcej został zgłoszony przez konsultanta szkolnego z powodu kłopotów w szkole 11-letni Staniey. Pochodził z wielodzietnej rodziny murzyńskiej o bardzo niskich dochodach. Trzej najstarsi synowie usamodzielnili się i mieszkali osobno.
Na pierwszą rozmowę matka przyszła z trzema synami: Raymondem (17 lat). Danielem (14 lat), Stanieyem (11 lat). Na początku spotkania matka mówiła, że nie wie, dlaczego konsultant szkolny skierował Stanieya do psychiatry. W domu nie ma z nim żadnych kłopotów. Terapeuta, zgodnie z założeniami szkoły strukturalnej, w pierwszej kolejności poprosił matkę, aby przedstawiła obecnych na sesji synów. Następnie pytał ją, a potem synów o powód zgłoszenia. Matka powiedziała, że chłopcy w szkole zaczepiają Stanieya. Przezywają go być może dlatego, że ma widoczne znamię na podbródku. On z kolei bardzo szybko rwie się do bójki z nimi. Konsultant szkolny powiedział jej telefonicznie, że Staniey ma kompleks niższości. Sama matka nigdy w szkole nie była. Raymond w kontakcie z terapeutą był dosyć zaczepny. Powiedział, że uczy się, pracuje i równocześnie trenuje boks. Chciałby w przyszłości być bokserem. Terapeuta rozmawiał z nim o rozgrywkach bokserskich. Młodszy syn, Daniel podkreślał, że w rodzinie nie ma problemów. Kłopoty ma tylko Stanicy. Nie można na nie nic poradzić, skoro inni chłopcy zaczepiają go i nie dają mu spokoju nawet wtedy, kiedy broni się. Raymond mówił mu, aby nie zwracał na chłopców uwagi.
W początkowej fazie sesji matka i dwóch synów dawali do zrozumienia, że w ich rodzinie nie ma„psychiatrycznych" problemów. Stanicy natomiast powiedział, że chłopcy z sąsiedztwa zaczepiają go i mimo że bije się z nimi, nie dają mu spokoju. Wyznał, że boi się ich i pewnie dlatego nie może ich powstrzymać. Terapeuta zapytał, czy jest jakiś jeden chłopak, który często go zaczepia. Stanicy powiedział, że nie dotyczy to żadnego szczególnego chłopca. Od tego momentu matka włączyła się do współpracy z terapeutą. Okazało się, że starsi bracia także biją Stanieya, chociaż ona nie pozwala na to. Przyznała, że Stanieya najdłużej traktowała jak małe dziecko i chroniła go. Coraz bardziej jasna stawała się zależność Stanieya od matki.
Sztywność struktury tej rodziny polegała na tym, że Raymondowi przypisana została rola osoby atakującej w obronie rodziny, Stanieyowi — osoby słabej i bezbronnej. Na etapie poszukiwania rozwiązań, kiedy matka czuła się już bezpieczniej w kontakcie z terapeutą, odrzucała wszystkie opinie i sugestie Raymonda. Terapeuta usiłował ponownie zaangażować go w sprawy rodziny — jako starszego brata pomagającego młodszemu w uzyskiwaniu niezależności. Matka jednak w żadnej mierze nie popierała tych starań. Do roli osoby wspierającej Stanieya wyznaczyła starszego syna Bruce'a, który mieszkał już poza rodziną. Miał on dobrą pracę, był popularnym sportowcem. Dwaj młodsi synowie poparli ten wybór. Na kolejnej sesji pojawił się Bruce, który ze zrozumieniem, wyczuciem i odpowiedzialnością podjął się tej roli. (Nie przyszedł natomiast Raymond.) Stanicy bardzo łatwo zaakceptował nowego opiekuna.
Terapia strukturalna jest szkołą szeroko rozpowszechnianą. Sprawiła to zapewne prostota koncepcji, której łatwo można się nauczyć, a także pewna dramatyczność i wyrazistość stosowanych technik.
Terapia strategiczna bywa także nazywana terapią nastawioną na rozwiązanie problemu, wykorzystującą paradoks, skoncentrowaną na metodzie, krótkoterminową.9 Niektórzy przedstawiciele szkoły komunikacyjnej, np. Haley, Watzlawick, Weakland, w drugiej połowie lat siedemdziesiątych i na początku osiemdziesiątych zaczęli wypracowywać nową technologię pracy z rodzinami, wykorzystującą pośrednie, paradoksalne metody oddziaływania. Wiodącymi przedstawicielami terapii strategicznej są: Haley i jego żona Madanes, grupa z Pało Alto — Watzlawick, Weakland, Fisch, Segal, Bodin, zespół terapii rodzin z Instytutu Ackermana z Hoffmanem na czele oraz zespół z Mediolanu — Selvini- Palazzoli, Boscolo, Cecchina, Prata. Sama Selvini-Palazzoli aktualnie już nie stosuje terapii bazującej na paradoksie.
Terapia strategiczna przyjmuje wszystkie podstawowe założenia ogólnej teorii systemów, omawiane wcześniej. Ważne dla powstania tej szkoły są też podstawowe tezy teorii komunikacji.
Rodzina ujmowana jest jako system interpersonalny, analogicznie do otwartego systemu cybernetycznego.
Problemy indywidualne traktowane są jako manifestacja zaburzenia systemu rodzinnego.
Objaw osoby zidentyfikowanej jako pacjent wcale nie musi być najważniejszym aspektem funkcjonowania rodziny. Istotniejsze są powtarzające się sekwencje zachowań członków rodziny podtrzymujące jawne objawy zaburzenia. Terapeuci strategiczni skoncentrowani są raczej na szybkim rozpoznaniu powtarzającej się sekwencji wydarzeń w rodzinie (Haley 1976). Zachowanie symptomatyczne jest częścią patologicznej sekwencji. Tak więc, zidentyfikowany pacjent nie jest traktowany jak „ofiara" systemu rodzinnego. Przypisywana jest mu równorzędna rola w stosunku do wszystkich pozostałych członków rodziny.
Strategiczni terapeuci konsekwentnie przyjmują cyrkulamy model dla wyjaśniania zdarzeń interpersonalnych, odrzucają linearną przyczynowość. Stąd też symptom nie jest spowodowany żadnym specyficznym wydarzeniem, jest po prostu częścią błędnego koła interakcji rodzinnych. Terapeuci strategiczni uważają że po to, aby zlikwidować symptom, należy przerwać patologiczną sekwencje zdarzeń i zastąpić ją innym wzorem interakcji. Zachowania podtrzymujące jawne symptomy mogą być rozpatrywane z punktu widzenia liczby osób uczestniczących w patologicznej sekwencji zdarzeń. Najczęściej uwzględniane są trzy osoby (Holfman 1981).
Terapeuci strategiczni chyba najbardziej konsekwentnie nie zajmują się procesami intrapsychicznymi członków rodziny. Nie zjawiska intrapsychiczne poszczególnych osób mają udział w powstawaniu zaburzenia, a także nie one będą decydować o zmianie w toku terapii. Rozumienie, wgląd, świadomość jednostek nie są potrzebne dla skutecznego rozwiązania problemu. Procesy intrapsychiczne (np. uczucia wzajemne) poszczególnych osób ulegną zmianie, kiedy zmienia się interakcje pomiędzy członkami rodziny. Selvini-Palazzoli i współautorzy (1978) emocje ujawnione przez któregokolwiek z członków rodziny rozpatrują jako ruch w grze w systemie rodzinnym. Nie są one ujmowane jako stany wewnętrzni o określonych przyczynach. Autorka ta zakłada, że patologicznymi interakcjami kierują podstawowe reguły. Reguły te mają być rozpoznane i zmienione, a wtedy objawy szybko ustąpią. W tradycyjnej psychoterapii próbuje się zmieniać graczy. Według Selvini-Palazzoli nie można zmienić graczy, modyfikowane mogą być natomiast reguły, którymi się oni kierują.
Terapeuci strategiczni wykazują małe zainteresowanie przeszłością poszczególnych osób, historią rodziny, a także historią powstawania zachowania symptomatycznego. Niezależnie od tego, jaki był początek problemu, musi on być nadal podtrzymywany przez bieżące interakcje w rodzinie. Dlatego też wystarczy rozpoznać ciąg interakcji podtrzymujących problemowe zachowanie. Jedynie Selvini-Palazzoli i współautorzy (1978) w terapii zajmowali się historią mitów rodzinnych przekazywanych pokoleniowe.
Zgodnie z założeniami ogólnej teorii systemów, rodzina rozpatrywana jest jako system w dynamicznym napięciu między zachowaniem stabilności a zmianą. To znaczy, działa tak, aby utrzymać stabilność, ale jest także zdolna do rozwoju. Rodziny patologiczne usiłują głównie utrzymać stabilność. Rodziny nie zaburzone są w stanie w większym stopniu zmieniać swoje funkcjonowanie w zależności od zmieniających się warunków. Potrafią także modyfikować interakcje tak, aby przystosować je do codziennych trudności i zmian rozwojowych.
W rodzinach nie zaburzonych mogą występować relacje symetryczne oraz komplementarne i są one akceptowane. Członkowie rodzin zdrowych potrafią tolerować swoją odmienność, koalicje wewnątrzrodzinne, a nawet walkę o władzę.
Zgodnie z założeniami szkoły komunikacyjnej, reguły i metareguły funkcjonowania rodziny powinny być jasne, jawne i elastyczne. W rodzinach zaburzonych są one niejasne, niejawne lub zbyt sztywne. W rodzinach nie zaburzonych rodzice pełnia funkcję osób ustanawiających reguły, ujawniających je. Potrafią także je przedyskutować, zmienić lub odrzucić, jeżeli przestałyby być funkcjonalne.
Terapeuci strategiczni w małym stopniu nastawieni są na tworzenie teorii. Zainteresowani są przede wszystkim szybką, skuteczną interwencją. Kładą bardzo duży nacisk na pragmatykę postępowania, rozwój strategii i technik terapeutycznych w celu usunięcia prezentowanego symptomu zaburzeń.
Rodziny zaburzone mają tendencję do zachowywania stabilności niezależnie od nacisków zewnętrznych i zmian rozwojowych. Kontynuują działania w taki sposób, jaki był dobry w przeszłości, ale w zmienionych warunkach przestał być funkcjonalny. W sytuacjach kryzysu mają tendencję do przejawiania dotychczasowych zachowań, nasilając je jeszcze bardziej. Dla utrzymania sztywnej homeostazy rozgrywają destruktywną grę. Same nie potrafią zmienić jej reguł. Opierają się także próbom zmiany systemu rodzinnego dokonywanym z zewnątrz. Im bardziej zaburzona jest rodzina, tym większy prezentuje opór przed zmianą. Terapeuci próbują ujawniać, klaryfikować, uelastyczniać reguły jej funkcjonowania. W normalnych rodzinach rolę taką pełnią rodzice. Dla zachowania sztywnej homeostazy rodziny zaburzone podtrzymują mit o idealnym funkcjonowaniu bez walk, o niezwykłej solidarności rodzinnej.
Rodziny patologiczne nie są także w stanie zaakceptować ani symetryczności, ani komplementamości relacji. Dyskwalifikowane są próby ustanowienia trwalszych związków obu typów. Dlatego też relacje w rodzinach głębiej zaburzonych, schizofrenogennych, są zawsze pseudokomplementame lub pseudosymetryczne.
W rodzinach nie zaburzonych występuje klarowna, hierarchiczna organizacja. Rodzice są osobami kierującymi i sprawującymi kontrolę nad dziećmi (Haley 1976). Jeżeli hierarchia nie jest jasna, będą występować walki o zdefiniowanie ról. Zwykle gwałtowne napady złego humoru u małych dzieci są przejawem niejasnej hierarchii władzy w rodzinie. Niektóre rodziny z pozoru są zorganizowane hierarchicznie. Jednak jedno z rodziców ustanawia ukrytą koalicję z dzieckiem. Niejawne solidaryzowanie się z dzieckiem podważa istotę związku między rodzicami. Im bardziej ukryta jest koalicja emocjonalna, tym bardziej poważne są jawne symptomy zaburzenia rodziny.
Generalnym celem terapii strategicznej jest rozwiązanie problemu prezentowanego przez rodzinę. Haley (1976, 1980), ze względu na własne doświadczenia w prowadzeniu terapii strukturalnej, postuluje także zmianę struktury rodziny jako cel. W tym podejściu zakłada się, że zmiana patologicznej sekwencji zdarzeń w rodzinie podtrzymującej symptom poprawi także generalne jej funkcjonowanie, Terapia ma być pomocna w wyjściu z impasu, w którym znalazła się rodzina, po to, aby mogła ona przejść do następnych etapów rozwoju.
Już w pierwszych kontaktach terapeuci polecają rodzinie sformułowanie problemu. Członkowie rodziny najczęściej przypisują trudność jednej osobie. Terapeuta wówczas tak przefórmułowuje zgłaszaną trudność, że staje się ona problemem wszystkich. Kiedy rodzina przedstawia kilka problemowych spraw, mów ogólnikowo i niejasno, sugeruje przyczyny trudności — terapeuta przekłada problem na jasne, konkretne cele.
Terapia strategiczna jest terapią krótkoterminową. Organizowana jest w kilku lub kilkunastu sesjach w odstępach dwutygodniowych. Terapeuci zwykle zachowują dystans wobec członków rodziny. Często pracują w dużym zespole. W Instytucie Ackermana z rodziną pracuje jeden terapeuta, natomiast grupa psychoterapeutów obserwuje przebieg terapii zza przesłony jednokierunkowej. Terapeuta prowadzący może przerwać sesję i skonsultować się z zespołem. Prawie zawsze robi to przed kluczową interwencją na zakończenie sesji.
Terapeuci strategiczni uważają, że członkowie rodzin zaburzonych nie potrafią zrozumieć, co utrwala dysfunkcjonalne rozwiązanie problemu. Dlatego też zabiegi zmierzające do poszerzenia zrozumienia, uświadomienia ważnych prawidłowości funkcjonowania rodziny są nieskuteczne. Rodziny nie są też w stanie skorzystać z rad. Zalecenia mogą być zawarte jedynie w odległych sugestiach. Terapeuci strategiczni zakładają również znaczny opór rodziny przed zmiana. Należy pamiętać, że pracują oni z najtrudniejszymi rodzinami, takimi, w których oznaczony pacjent ma objawy psychotyczne, anoreksję lub takimi, w których przypadku zawiodły inne formy psychoterapii. Rodziny takie osiągnęły niekiedy „mistrzostwo" w dyskwalifikowaniu oddziaływań terapeuty. W szkole strategicznej unika się więc wyjaśnień, konfrontacji emocjonalnych, interpretacji, aby nie wzmacniać oporu. Zakłada się, że członkowie rodziny postąpią raczej przeciwnie w stosunku do zaleceń terapeuty. Opór rodziny wykorzystywany jest tu dla, celów terapeutycznych.
Głównymi technikami oddziaływania w terapii strategicznej są: pytania cyrkularne, pozytywne oznaczanie zachowań, zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne.
Pytania cyrkularne wiążą system rodzinny w jedną całość z terapeutą. Cyrkularność rozumiana jest tu jako zdolność terapeuty do korzystania w czasie sesji z informacji zwrotnych od rodziny, które są z kolei odpowiedzią rodziny na informacje dostarczane przez terapeutę i dotyczą relacji, a pośrednio różnic i zmian (Namysłowska 1992). Odpowiedzi na pytania cyrkulame informują o specyficznych interakcjach w specyficznych warunkach; wskazują na różnice w zachowaniach poszczególnych członków rodziny; pomagają ustalić, jak szeregują oni specyficzne zachowania; informują, co działo się w rodzinie po pewnym wydarzeniu; świadczą o przewidywaniach co do hipotetycznych sytuacji. Oto przykłady takich pytań: „Co robi córka, kiedy matka jest wściekła?" (pytanie skierowane do syna), „Kto jest w stanie szybciej pocieszyć matkę, mąż czy syn?", „Kto martwi się najbardziej, kiedy...?", „Gdybyś wyprowadził się z domu, kto zająłby się rodzicami?" Pytania cyrkularne mogą mieć wartość terapeutyczną, inicjując proces zmiany w rodzinie.
Pozytywne oznaczanie zachowań członków rodziny dotyczy przede wszystkim zachowania symptomatycznego oraz takich zachowań, które podtrzymują symptom. Ich celem nie jest poszerzenie świadomości klientów, ale w konsekwencji zmiana zachowania. Chodzi o zmianę znaczenia przypisywanego konkretnym wydarzeniom, przedstawienie rodzinie nowego ich ujęcia. Pozytywne oznaczanie pełni także funkcję obniżania oporu rodziny i ułatwia terapeucie późniejsze zastosowanie zaleceń paradoksalnych. I tak na przykład, skrajne wycofanie psychotycznego członka rodziny określane jest jako niezwykłe poświęcenie dla utrzymania spójności rodziny; agresywne zachowanie dorastającego syna oznaczane jest jako wyraz niezależności; stałe, ostre kłótnie między małżonkami jako przejaw niewygasłych uczuć między nimi. Dobrze skonstruowane pozytywne oznaczanie dotyczy zachowania jednej osoby (lub dwóch) w kontekście zachowań pozostałych członków rodziny.
Kolejną techniką oddziaływania są zadania domowe zalecane rodzinie do wykonania w przerwach między sesjami terapeutycznymi. Aby zadanie było dobrze sformułowane, terapeuta powinien wiedzieć: co ma być zmienione, w jakim kierunku i jakie nieskuteczne próby podejmowała rodzina w celu rozwiązania trudności. W zadaniach takich zawarte jest pośrednie zalecenie co do sposobu zachowania. Specyficzną kategorią zadań są polecenia wykonania w domu przez cała rodzinę złożonych rytuałów, które zawierają pierwiastek stabilności oraz zmiany.
Typowe dla terapii strategicznej są paradoksalne dyrektywy. Stosuje się je w przypadku rodzin najbardziej sztywnych, przejawiających duży opór przed zmianą. Nie ma potrzeby użycia ich wobec rodzin, które są w stanie zmieniać się, wykonując zalecane zadania. Paradoksalne instrukcje zwykle mają charakter zalecenia zachowań symptomatycznych i wspierających symptom. Stosowane są trzy rodzaje terapeutycznych paradoksów w krótkoterminowej terapii strategicznej z rodzinami i pojedynczymi osobami.
Strategia zalecania symptomu polega na tym, że terapeuta nakazuje pacjentowi kontynuowanie zachowania, które ma być zmienione, lub nawet nasilenie go. Ta sama strategia bywa stosowana w celu zmiany zachowań innych członków rodziny podtrzymujących symptom. Strategia powstrzymywania charakteryzuje się tym, że terapeuta zaprzecza możliwości zmiany, zniechęca do niej, zaleca, by klienci „zwolnili" tempo zmian, lub ostrzega przed niebezpieczeństwem nawrotu objawów. W strategii pozycyjnej terapeuta akceptuje lub nawet wyolbrzymia trudności rodziny.
Terapeuci strategiczni opisują bardzo szybkie i znaczące zmiany w rodzinach leczonych tą metodą. Warto pamiętać, że na tę formę terapii często kierowane są rodziny szczególnie trudne, wobec których inne formy oddziaływań zawiodły. Poniżej przedstawimy przebieg terapii rodzinnej w stylu strategicznym prowadzonej przez Papp (1977). Dokładniej zostaną opisane interwencje terapeutyczne.
Na terapię zgłosiła się rodzina bezradna wobec zachowań 12-letniego syna Johna. Chłopiec miał duże trudności z nauką, uczył się poniżej swoich możliwości. W szkole i w domu był agresywny Miewał napady złego humoru. Znajdował przyjemność w dręczeniu zwierząt. Raz usiłował podpalić dom. Był aresztowany za kradzież radia tranzystorowego z pobliskiego sklepu.
Kłopoty z zachowaniem Johna zaczęły się w wieku 7 lat. Od tego czasu chłopiec poddawani był różnym formom oddziaływań psychologicznych, bez rezultatów. Przez dwa lata spotykał się z psychologiem, a jego rodzice z pracownikiem socjalnym. W klinice dla nadpobudliwych dzieci zastosowano wobec niego program modyfikacji zachowania. Przez ostatnie dwa lata przechodził kurację psychoanalityczną. Uczęszczał także do szkoły prywatnej. Jego zachowanie uległo jednak pogorszeniu, w związku z tym rodzice ponownie zapisali go do szkoły publicznej.
Rodzice mieli jeszcze starszą, 15-letnią córkę, z którą nie było kłopotów. Status materialny rodziny był wysoki,
Na pierwszym spotkaniu ojciec był najbardziej aktywny. Wyraźnie bagatelizował trudności syna. Podkreślał, że mają dwoje zdrowych dzieci i sami powinni uporać się z kłopotami. Matki sprawiała wrażenie dziecinnej i przestraszonej. Była mało aktywna.
Ojciec pod koniec spotkania wyraził znaczne wątpliwości co do możliwości uzyskania zmiany zachowania syna dzięki kolejnej psychoterapii. Terapeutka w pełni podzieliła sceptycyzm ojca (strategia pozycyjna).
Spotkanie drugie ujawniło, że matka na wiele dzieciom pozwala, żartuje z nimi, nie próbuje wyegzekwować wymagań. Dzieci nie słuchają jej. Kiedy jest zła na dzieci, zwraca się do męża, aby ukarał je. Ojciec zawsze wymierza kary. Matka jest bardzo przywiązana do córki. Wyraża nawet zdanie, że powinna ją bardziej traktować jak córkę, a nie jak przyjaciółkę. Córka walczy z ojcem.
Ojciec nadal próbował wszystko bagatelizować. Mówił, że są dobrą, zżytą rodziną. Twierdził, że pogodził się z tym, że córka z nim walczy. Terapeutka powiedziała: „Czuję, że to bardzo ważne, aby pani nadal zachowywała się jak bezradna i niekompetentna, bo to daje możliwość mężowi opiekowania się panią i odgrywania roli «mocnego faceta». Dla pana istotne jest odgrywanie tej roli, bo w przeciwnym razie dzieci zaczną walczyć z matką, a to byłoby przykre dla wszystkich" (strategia zalecania zachowań podtrzymujących symptom).
Matka chciała podać przykład własnej konsekwencji wobec dzieci. Ostatecznie zaprzeczyła sobie. Terapeutka powiedziała: „Obawiam się, że gdybyście państwo trochę zmienili zachowania wobec dzieci, tzn. pani stałaby się cokolwiek silniejsza, a pan słabszy, to bardzo zmieniłyby się wasze relacje w małżeństwie. A wasze małżeństwo jest przecież bardzo ważne. Nawet, jeżeli dzieci mają pewne kłopoty, to nie jest to aż tak duża cena za utrzymanie trwałości waszego związku" (strategia pozycyjna). Rodzice wspomnieli, że mogliby na tydzień zamienić się rolami. Terapeutka: „Ten pomysł mnie trochę niepokoi. Spróbujcie przez jeden dzień. Wprowadzajcie zmiany bardzo powoli" (strategia powstrzymywania).
Zachowanie żony w domu bardzo zmieniło się. Zaczęła wszystkim mówić bezpośrednio, co myśli. Złościła się na męża. Dzieciom nie pozwalała na realizowanie zachcianek. Zbuntowała się przeciwko wielu zadaniom, które wykonywała w domu. Terapeutka zdziwiła się, że dotychczas wykonywała je bez narzekań. Córka przez trzy dni mieszkała u przyjaciółki. Zachowanie Johna w szkole poprawiło się. Terapeutka: „John, musisz nadal źle zachowywać się, jeżeli chcesz, aby matka i siostra utrzymały przyjazny kontakt ze sobą. Matka w dalszym ciągu nie będzie o ciebie dbała" (strategia przepisywania zachowania symptomatycznego). John powiedział, że nawet jeżeli nikt o niego nie będzie dbał w tej rodzinie, to on będzie dbał o siebie. Terapeutka pogratulowała mu niezależnego zachowania.
Zachowanie Johna poprawiło się, natomiast pogorszyło się zachowanie jego siostry. Opowiadali o tym rodzice. Było to także widoczne w czasie sesji. Terapeutka przewidywała, że ojciec może być bardziej smutny i wycofany.
Zachowanie Johna poprawiło się zarówno w domu, jak i w szkole. Ojciec mówił, że źle się czuje, miał dolegliwości sercowe. W czasie sesji na początku był wycofany. Terapeutka: „Obawiam się, że jeżeli żona nie będzie mogła martwić się o Johna, to zacznie martwić się o pana. John lepiej zna taką sytuację i lepiej ją znosi niż pan."
Małżonkowie zaczęli rozmawiać ze sobą. Byli bliscy jawnego konfliktu. Następnie wycofali się z niego i zaczęli mówić o tym, jak bardzo są zadowoleni z siebie. Terapeutka (i grupa psychoterapeutów obserwująca terapię zza przesłony jednokierunkowej) wyraziła podziw za sposób, w jaki małżonkowie chronią siebie nawzajem. Powiedzieli także, że byli wzruszeni wzajemnym okazywaniem uczuć (pozytywne oznaczanie).
Pod koniec sesji terapeutka powiedziała do Johna: .Jeżeli w dalszym ciągu chcesz chronić małżeństwo rodziców, musisz znowu zacząć źle się zachowywać" (strategia zalecania symptomu). Ojciec zdecydowanie protestował przeciwko temu. John, zwracając się do terapeutki, powiedział: „Pozwól im rozwieść się."
John w czasie ostatnich dwóch tygodni znowu źle się zachowywał. Rodzice bardzo narzekali. Złościli się na terapeutkę za sugestię przekazaną na ostatniej sesji. John jawnie oświadczył, że chce przyczynić się do utrzymania małżeństwa rodziców. Terapeutka powiedziała: „Jeżeli nie możecie inaczej postępować, wróćcie do dawnych ról" (strategia zalecania zachowań podtrzymujących symptom).
Wszyscy zaczęli dyskutować nad tym, czyj stan jest aktualnie większym problemem dla rodziny — ojca czy Johna. Cała rodzina zaczęła odczuwać porażkę. Przegrana została określona jako problem rodziny.
Między siódmą i ósmą sesją była miesięczna, nie planowana przerwa. Cala rodzina była zadowolona ze zmian, których dokonała. Terapeutka wyraziła pewne zaniepokojenie, że tak szybko to się stało (strategia powstrzymywania).
Rodzice chwalili Johna za jego wspaniałe zachowanie. Ojciec więcej zajmował się dziećmi, Częściej okazywał im serdeczne uczucia. Wszyscy byli zadowoleni z wolnego czasu, który coraz częściej spędzali razem. Można było jednak zaobserwować przejawy rywalizacji między dziećmi. Pod koniec sesji rodzice mówili, że byli mało wrażliwi w czasie całej psychoterapii na sugestie terapeutki. Powiedzieli to żartobliwie, okazując równocześnie zrozumienie dla specyficznych oddziaływań stosowanych przez terapeutkę.
Psychoterapia rodzinna prowadzona jest w różnych formach organizacyjnych, Można wyróżnić cztery główne sposoby organizowania sesji. Najbardziej powszechnie stosowana jest terapia wszystkich członków rodziny nuklearnej. W terapii uczestniczą dzieci powyżej 9. roku życia. Na pojedyncze sesje bywają zapraszane osoby, które mają wpływ na ważne decyzje rodziny, podtrzymują jej patologiczny układ albo mogą być pomocne w jej restrukturalizacji (np. dziadkowie, dalsi krewni, czasem przedstawiciele służb społecznych). Obecność wszystkich członków rodziny nie jest rygorystycznie wymagana. Istotny jest natomiast fakt, że terapeuta nie skupia się na patologii poszczególnych osób, lecz na relacjach między nimi. Ten rodzaj psychoterapii nazywany jest wspólną psychoterapia rodziny (conjoint family therapy, conjoint psychotherapy).
MacGregor (1968) i jego współpracownicy prowadzą krótkoterminową, intensywną psychoterapię z rodzinami (multiple impact therapy). Kilku terapeutów w tym samym czasie w ciągu 2-3 dni zajmuje się pojedynczymi członkami rodziny (małżeństwem, parą rodzic-dziecko, tylko dziećmi) i całą rodziną. Przy intensywnych, całodziennych oddziaływaniach rozbijane są obrony i stereotypowe zachowania grupy rodzinnej, co z kolei otwiera możliwość uczenia się nowych zachowań. Jawność i otwartość porozumiewania się między członkami zespołu terapeutycznego pełni funkcję modelującą wobec rodziny. Celem oddziaływań jest uruchomienie tkwiących w rodzinie procesów samokorekcji.
Próbowano także łączyć kilka rodzin w grupy psychoterapeutyczne (Leighter, Schulman, 1972). Ta forma psychoterapii nazywana jest „wspólną terapią rodzin (multiple family therapy). Jej twórcą i popularyzatorem jest Laqueur. Każdy uczestnik grupy ma możliwość czasowego „przeniesienia się" do innej rodziny w obecności swojej własnej. Podkreśla się, że ta metoda daje możliwość obserwowania, naśladowania i identyfikowania się z różnymi członkami grupy, uczenia się bardziej różnorodnych form interakcji. Wzory zachowań innych rodzin mogą lepiej pełnić funkcję modelującą niż zachowania terapeuty. Wspólna terapia rodzin praktykowana jest w dalszym ciągu, chociaż bywa krytykowana za niejasne kryteria wyróżniające ją od innych form (0'Shea, Pheips 1985). Najczęściej stosowana jest w następujących przypadkach: (l) modyfikowania stylu życia rodzin o niskich umiejętnościach wprowadzania zmian, (2) łączenia w trakcie leczenia elementów edukacyjnych ze wsparciem, (3) znacznej społecznej izolacji rodziny, (4) nieumiejętności pełnienia ról rodzicielskich, (5) złej prognozy i nieskuteczności innych form terapii.
Do psychoterapii rodzinnej zaliczana jest także terapia sieci rodzinnej (networktherapy), której twórcami są Speck i Attneave (1973). Stosowana jest wobec osób i rodzin, które spostrzegają swoją sytuację jako beznadziejną, a zwłaszcza wówczas, kiedy zawiodły inne formy pomocy. Zakłada się, że zaburzenia emocjonalne są m.in. rezultatem osłabienia i zerwania tradycyjnych więzi społecznych. Celem tej formy oddziaływań jest przywrócenie więzi między zaburzoną osobą bądź rodziną nuklearną a rodziną poszerzoną, przyjaciółmi czy sąsiadami. W skład wieloosobowej grupy udzielającej pomocy mogą wchodzić dalsi krewni, znajomi, sąsiedzi lub pracownicy służb społecznych. Terapeuci są mało aktywni. Ich rola polega na zainicjowaniu kontaktów między uczestnikami spotkania. Zakłada się, że w tak zebranej grupie uruchamiane są procesy społeczne zmierzające do udzielenia skutecznej pomocy rodzinie w kryzysie. Nichols (1984) jest skłonny przyznać tej formie uprawiania terapii rodzinnej niezależne miejsce wśród innych kluczowych nurtów, uznając, że realizowane są w niej najpełniej postulaty systemowe. Wydaje się jednak, że autor ten przecenił znaczenie terapii sieci rodzinnej. W ostatnich latach nie rozwija się ona jako niezależny nurt. Praktykowana jest, z pewnymi modyfikacjami, jako forma wspomagająca terapię rodziny nuklearnej.
W powyżej przedstawionym przeglądzie szkół psychoterapii rodzinnej zostały zaprezentowane tylko główne nurty. Warto dodać, że istnieje wiele różnorodnych sposobów pracy z rodziną inspirowanych założeniami kilku szkół. Przykładem podejścia łączącego elementy teorii psychoanalitycznej, teorii uczenia i komunikacji oraz teorii kryzysów jest krótkoterminowa psychoterapia małżeństw opisana przez Freeman (1991).
Po okresie dynamicznego rozwoju zarówno teoretycznych podstaw, jak i praktyki terapii rodzinnej, można zaobserwować pewien niedostatek dyskusji pomiędzy przedstawicielami głównych szkół.
W rozdziale I wymieniono dwa główne podejścia – komunikacyjne i strukturalne.↩
W języku polskim przystępnie o terapii ekosystemowej pisze Praszkier (1992).↩
W rozdziale I ten nurt psychoterapeutyczny nazywano „humanistycznym".↩
Z poglądami Streana czytelnik polski może zapoznać się bliżej w opracowaniu Tryjarskiej (1991a).↩
Termin experiential jest trudny do przetłumaczenia na język polski. Tłumacz polskiego wydania książki Zimbardo i Rucha (1988)- Psychologia i życie, tłumaczy experiential psychotherapy jako „psychoterapia uwrażliwiająca". Termin experiential użyty został dla określenia nurtu integrującego terapię egzystencjonalną i humanistyczną (tego terminu używano w rozdziale I). W lalach osiemdziesiątych wszedł do powszechnego użycia. W tym kierunku terapeutycznym kluczowym pojęciem jest experience - doświadczanie jako całość przeżyć i doznań związanych z kontaktem z własną osobą i światem.↩
Czytelnik polski może zapoznać się z poglądami Satir w opracowaniu Dodziuk (1979).↩
Omówienie koncepcji Jacksona znajduje się w pracy Tryjarskiej (1987).↩
Koncepcję Minuchina w literaturze polskiej omawiają Grzesiuk (1987b) i Radochoński (1984).↩
Omówienie terapii strategicznej można znaleźć w opracowaniach: Czabały (1990), Namysłowskiej (1992), Tryjarskiej (l 991 c).↩