Zaburzenie hiperkinetyczne (ADHD)
Zespół hiperkinetyczny (ICD-10: F.90. Hyperkinetic Disorder)
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi
(DSM-IV: 314. Attention Deficyt Hyperactivity Disorder ADHD)
Studia przypadków:
1) Na badanie dotyczące rozwoju dzieci z ADHD zgłosiła się mama ze swoją 7-letnią Kasią. Wcześniejsze badania przeprowadzone przez panią psycholog wykazały, że dziecko jest wyraźnie nadpobudliwe w stosunku do swojego wieku. Wszystko wskazywało, że dziewczynka ma pełnoobjawowe ADHD. Mama otrzymała do wypełnienia kilka kwestionariuszy. Natomiast pan, który prowadził badanie, zabrał się do mierzenia i ważenia dziecka. To było trudne zadanie dla kogoś, kto nie zajmował się zawodowo dziećmi z ADHD – badacz był biologiem i wszystko, co robiło dziecko, było dla niego nowe i niezwykłe, zwłaszcza, że było to dopiero pierwsze z wielu badań nadpobudliwych dzieci, które miał przeprowadzić. Problemy zaczęły się już w czasie ważenia Kasi. Dziewczynka nie potrafiła spokojnie ustać na wadze, przez cały czas podskakiwała i rozglądała się dookoła.
Kiedy pan biolog był zajęty montowaniem przyrządu do mierzenia wysokości ciała (długa, wyskalowana, składana, metalowa rurka zwana antropometrem). Kasia zdążyła zważyć zabawki znajdujące się w pokoju, książki, swoje buty i podjęła nieudaną próbę zważenia mamy. Straciła zainteresowanie wagą, gdy zobaczyła antropometr. Pan biolog nawet się nie zorientował, kiedy dziewczynka wskoczyła na metalowy przyrząd i zaczęła się po nim wspinać jak małpka. Niebezpieczna dla profesjonalnego i kosztownego sprzętu badawczego sytuacja skończyła się interwencją mamy. Później było już tylko gorzej. Żeby mama mogła poświęcić całą uwagę kwestionariuszom, pan biolog musiał poświęcić całą swoją uwagę Kasi. W ciągu 10 minut Kasia narysowała cztery rysunki, zważyła pozostałe przedmioty w pokoju, które dały się unieść i postawić na wadze, oraz zorganizowała sobie zabawę z panem biologiem w „jak mnie nie złapiesz, to pomaluję pisakiem wszystkie ściany w pokoju”. W tym czasie mama, widząc co się dzieje, w szaleńczym tempie wypełniała kwestionariusze. Kiedy Kasia z mamą wyszły, pan biolog jak nigdy przedtem poczuł, że spokój i bezruch mogą być doznaniem niezwykle przyjemnym i relaksującym. Zrozumiał też, jak wiele cierpliwości, wyrozumiałości i uwagi wymaga od rodziców dziecko z nadpobudliwością psychoruchową.
(Hanć, 2009, s. 12)
2) Do największych oryginałów należy młodzieniec rozmiłowany w literaturze pięknej, który sam układa wiersze, nazwiskiem La Fontaine. Jego ojciec, referendarz wód i lasów w Chateau-Thierry, bawiąc w stolicy, gdzie miał akurat proces, polecił kiedyś temu dziwakowi: „Słuchaj, taką to sprawę trzeba jak najszybciej załatwić, pośpiesz się!”. La Fontaine wychodzi i z miejsca zapomina, o czym była mowa. Spotyka przyjaciół, ci pytają, czy nie ma pilnych zajęć. „Nie” – oświadczył im spokojnie i wybrał się na komedię. Innym razem, jadąc do Paryża, przytroczył do siodła wór wypchany ważnymi dokumentami. Wór przymocował kiepsko i po drodze zgubił zawiniątko. Kurier wyruszył później, podniósł wór i, spotkawszy La Fontaine’a, pyta, czy nic mu nie przepadło. Młodzieniec rozgląda się dookoła: „Nie – powiada – chyba nic nie zgubiłem”. „A wór jakiś znalazłem” – mówi kurier. „To mój wór” – wykrzyknął La Fontaine. „Od tych dokumentów zależy cały mój majątek”. Zaniósł go, mocno ściskając, do mieszkania.
(G.Tallemant des Reaux, Historyjki, za: Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007, s. 13).
Różne używane dawniej i współcześnie określenia zaburzenia, którego objawy uwidoczniono w powyższych opisach to:
zespół nadpobudliwości psychoruchowej
zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi
zespół hiperkinetyczny
zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego
zespół nadruchliwości
zespół minimalnego uszkodzenia mózgu
zespół minimalnej dysfunkcji mózgu
zespół zaburzeń hiperkinetyczno-odruchowych
zaburzenie z deficytem uwagi i hiperaktywnością
lekka encefalopatia
wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny
postać tzw. nerwowości dziecięcej
deficyt uwagi
„nadruchliwość” dziecięca
niespokojne dzieci
ZDUN – zespół deficytu uwagi i nadruchliwości (Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999, s. 11)
Historia prac nad ADHD:
- w przeszłości lekarze zwracali uwagę na objawy ADHD ale traktowali je na równi z innymi przykładami złego zachowania;
- 1848 r. – niemiecki lekarz H.Hoffman opisał charakterystyczne cechy ADHD w książkach: „Phil wiercipięta” (Fidgety Phil) i „Harry, który patrzy w powietrze” (Harry Who Looks In the Air);
- 1902 r. – brytyjski pediatra George Still opisał objawy ADHD i uznał je za stan chorobowy. Wg. niego stan ten wynika z defektów moralnego charakteru i jest wynikiem niezdolności dziecka do zinternalizowania reguł oraz ograniczeń. Przyczyną powstania zaburzenia są głównie czynniki biologiczne;
- lata 1917–1918 – światowa epidemia grypy, w której jako powikłanie następowało zapalenie mózgu i objawy u dzieci: niepokój, nieuwaga, impulsywność, łatwe pobudzenie, nadruchliwość;
- lata 30–40 – utrzymywano, iż u dzieci nadruchliwych wystąpiły urazy okołoporodowe i uszkodzenia mózgu; zaburzenie to określano jako minimalne uszkodzenie/dysfunkcję mózgu (Minimal Brain Damage);
- 1960 r. – Stella Chess oddzieliła objawy nadpobudliwości psychoruchowej od koncepcji uszkodzenia mózgu (określiła zespół: „syndrom dziecka nadruchliwego”)
- 1967 r. – w DSM-II (APA) sklasyfikowano zaburzenie jako Zaburzenie nadmiernej aktywności ruchowej (hiperkinetyczne) występujące w dzieciństwie (Hyperkinetic Reaction of Childhood Disorder);
- 1980 r. – DSM-III (APA) podkreślono występujące deficyty uwagi i nazwano zaburzenie Zaburzenia koncentracji uwagi (Attention Deficit Disorder ADD);
- w DSM-III-R (APA; 1987) i w DSM-IV (APA; 1994) zaburzenie jest określone jako Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD) (Skórczyńska, 2008)
Określenie, objawy osiowe, rys kliniczny
Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi to zaburzenie neuropsychologiczne, które można zdefiniować następująco: „jest to zaburzenie charakteryzujące się nieadekwatnymi do wieku rozwojowego deficytami uwagi, impulsywnością i nadpobudliwością ruchową, które nie ustępują przez ponad sześć miesięcy, a ich nasilenie powoduje znaczne trudności w funkcjonowaniu w najważniejszych obszarach życia” (Treuting, Hinshaw, 2001, za: Hanć, 2009, s. 9).
W zaburzeniu tym charakterystyczna jest odmienna praca mózgu, która uniemożliwia/utrudnia kontrolę zachowań. Inaczej mówiąc dziecko z nadpobudliwością psychoruchową ma mało zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania zachowań, w tym kontrolowania uwagi i ruchów. Można stwierdzić, iż nadpobudliwość jest stałą cechą dziecka (inaczej stałym wzorem zachowania dziecka, na który składają się objawy obecne w różnym nasileniu przez cały czas, czyli też w różnych sytuacjach). Choć może się ona zmieniać w pewnych granicach w zależności od sytuacji (może być różnie wyrażona w zależności od sytuacji: np. w sytuacjach nowych, atrakcyjnych, budzących zainteresowanie – objawy nie wystąpią na pewien czas lub pojawią się w nieznacznym stopniu, zaś w sytuacjach rutynowych, znanych, wymagających wysiłku umysłowego pojawią się w dużym nasileniu). Można też dodać, iż nasilenie poszczególnych grup objawów może się zmieniać wraz z wiekiem życia osoby. A te grupy objawów nadpobudliwości psychoruchowej są następujące: nasilone zaburzenia uwagi, czyli niemożność jej skoncentrowania, następnie nadmierna impulsywność i nadmierna ruchliwość (nadaktywność). Choć objawy te często występują u dziecka już od najwcześniejszego okresu życia. To dopiero stają się widoczne, gdy dziecko idzie do szkoły i podejmuje wiele obowiązków szkolnych i domowych. Stają się one wtedy problemem nie tylko dla otoczenia ale i dla samego dziecka, które nie potrafi skoncentrować uwagi, zorganizować sobie pracy i w rezultacie, któremu trudno osiągnąć sukces w szkole i w grupie społecznej.
Choć potocznie bardzo często używa się terminu nadpobudliwość psychoruchowa lub ADHD, i wiele cech związanych z tymi terminami ma pokrycie w medycznych klasyfikacjach, to jednak, aby dokładnie zdiagnozować u dziecka to zaburzenie należy zastosować określone kryteria zawarte w klasyfikacjach międzynarodowych: ICD-10 (WHO, 1992) i DSM-IV (APA, 1994).
Zaburzenia Hiperkinetyczne – badawcze kryteria diagnostyczne według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD-10)
Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga stwierdzenia wyraźnie nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmiernej aktywności i niepokoju, które wzmagają się w różnych sytuacjach i utrzymują się w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm i zaburzenia afektywne.
G1. Brak uwagi
Co najmniej 6 z następujących objawów braku uwagi utrzymywało się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnych z poziomem rozwoju dziecka:
częste niezwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych czynnościach,
częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z zabawą,
często wydaje się nie słyszeć, co zostało do niego powiedziane,
częste niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania opozycyjnego ani niezrozumienia poleceń),
często upośledzona umiejętność organizowania zadań lub aktywności,
częste unikanie albo silna niechęć do takich zadań, jak praca domowa wymagająca długotrwałego wysiłku umysłowego,
częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, ołówki, książki, zabawki lub narzędzia,
często łatwa odwracalność uwagi przez bodźce zewnętrzne,
częste zapominanie w toku codziennej aktywności.
G2. Nadmierna aktywność
Co najmniej 3 z następujących objawów nadmiernej aktywności utrzymywały się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:
często niespokojnie porusza rękoma lub stopami albo kręci się na krześle,
opuszcza siedzenie w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej,
często nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe (w wieku młodzieńczym lub u dorosłych może występować jedynie uczucie niepokoju),
często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku,
przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie niemodyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania.
G3. Impulsywność
Co najmniej 3 z następujących objawów impulsywności utrzymywały się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:
często udziela odpowiedzi, zanim zostanie zakończone pytanie,
często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych,
często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub gier innych osób),
często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych.
G4. Początek zaburzeń nie później niż w wieku 7 lat
G5. Całościowość.
Kryteria są spełnione w więcej niż jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i nadaktywności występuje i w szkole, i w domu lub zarówno zarówno szkole, jak i w innych okolicznościach, gdzie dzieci są obserwowane, takich jak klinika (potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpiętości zwykle będzie wymagało informacji z więcej niż jednego źródła, relacje rodziców na temat zachowania w klasie mogą okazać się niewystarczające).
G6.
Objawy G1-G3 powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego.
G7.
Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego ani zaburzeń lękowych.
(Klasyfikacja zaburzeń psychicznych psychicznych zaburzeń zachowania w ICD-10, Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius”, IPiN, Kraków-Warszawa, 1998)
Diagnoza dokonywana przy zastosowaniu Międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 jest obowiązująca w Polsce, podobnie jak w całej Europie. Natomiast warto też zapoznać się z klasyfikacją stworzoną w USA przez Międzynarodowe Towarzystwo Psychiatryczne (APA), czyli z DSM-IV (dzisiejsza modyfikacja z 2000 roku nazywa się DSM-IV-TR). Gdy chodzi o grupy i rodzaje poszczególnych objawów, to nie ma różnic między dwoma klasyfikacjami. Natomiast ważna różnica jest następująca. W ICD-10 nie są wyróżnione podtypy, wszystkie trzy grupy objawów (zaburzenia koncentracji uwagi, nadmierna pobudliwość ruchowa i impulsywność) muszą współwystępować. Natomiast w DSM-IV można rozpoznać: podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi, podtyp z przewagą nadpobudliwości i nadmiernej impulsywności, albo podtyp mieszany.
Zgodnie z danymi epidemiologicznymi (Wilens, Biederman, Spencer, 2002, za: Hanć, 2009) najczęściej można spotkać podtyp mieszany (50–75% wszystkich rozpoznań ADHD), potem podtyp z przewagą deficytów uwagi (20–30%), stosunkowo najrzadziej – podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności (mniej niż 15%). Ponadto stwierdzono (za: Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999), iż u chłopców częściej występuje podtyp mieszany oraz podtyp z przewagą impulsywności i nadruchliwości, zaś u dziewczynek – podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi.
Podział zastosowany w DSM-IV często jest pożyteczny dla zastosowania odpowiedniej terapii. Dlatego, że w przypadku dzieci z różnymi podtypami ADHD mamy do czynienia z różnymi objawami i problemami. Dla przykładu można podać kilka charakterystycznych zachowań u dzieci z różnymi podtypami ADHD:
podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi – W podtypie tym osłabione są wszystkie cechy uwagi, czyli selektywność (wybiórczość; jest to zdolność do wyboru jednego bodźca), trwałość (utrzymanie uwagi w nudnej sytuacji), przerzutność (umiejętność aktywnego wyszukiwania potrzebnego bodźca), podzielność (zdolność do wykonywania kilku czynności naraz) i rozpiętość (liczba bodźców, na których można się skupić naraz).
W związku z tym dziecku trudno jest skupić się na wybranym przez siebie bodźcu i ignorować wszystkie pozostałe. Trudno mu jest pominąć czynniki rozpraszające i wykonać powierzone zadania. Dziecko zazwyczaj skupia się na przypadkowym bodźcu – najczęściej nowym, najbliższym lub najsilniejszym. Szybko się męczy, gdy wykonuje zadanie. Dziecko nie potrafi z dochodzących do nich bodźców wybrać najważniejszego. Dla niego śpiew ptaków, widok z okna, poruszająca się firanka i zeszyt z matematyki są bodźcami równorzędnymi – są one tak samo ważne. Ponadto dziecku trudno jest skupić uwagę na dwóch czynnościach, np. słuchać nauczyciela i notować lub też w sytuacji oczekiwania na kolejny bodziec, jak na kolejne zdanie w dyktandzie. Problemy z przerzutnością uwagi przejawiają się w tym, że dziecku trudno jest w hałasie w klasie wyszukać tego, co mówi nauczyciel. Dzieci z zaburzeniami koncentracji określa się jako „marzycielskie” lub „śniące na jawie”. W rzeczywistości, one nie marzą o niezwykłych przygodach, ale one nie potrafią zogniskować uwagi na jednym źródle bodźców, czyli np. na wypowiedzi nauczyciela lub rodzica. Angażują się one więc w bezproduktywne czynności: bębnienie palcami po biurku, zabawę przyborami szkolnymi, wyglądanie przez okno. W wypadku dużych zaburzeń koncentracji uwagi bodźcem rozpraszającym mogą być też własne myśli. Warto zaobserwować, iż liczba tych zachowań i ich nasilenie jest zróżnicowane ze względu na otoczenie i sytuację. Są one wyraźniejsze, gdy wymaga się od dziecka wysiłku umysłowego, zachowania ciągłej uwagi, oraz w sytuacjach grupowych. Natomiast w mniejszym stopniu występują one wtedy, gdy czynności są interesujące (np. telewizor, komputer, klocki lego, samochodziki). U dzieci tych występuje trudność zarówno skierowania uwagi (np. rozpoczęcia słuchania) jak i jej utrzymania (np. ciągłego słuchania). Co przejawia się w występowaniu następujących problemów: zastosowaniem się do instrukcji, skupieniem się na jednej czynności (często przechodzą do drugiej czynności, nie kończąc poprzedniej), wykonywaniem do końca zleconych zadań, odrabianiem lekcji lub czytaniem zadanego tekstu, słuchaniem tego, co się do nich mówi, pamiętaniem o zabraniu wszystkich rzeczy niezbędnych do wykonania czynności (przyborów szkolnych, książek, zabawek lub narzędzi), zapamiętaniem tego, co było zadane, z zapisaniem wszystkiego, co podano na lekcji, gubieniem i zapominaniem rzeczy, uważaniem na lekcji.
Dziecko takie żyje ciągle w wiecznym chaosie i bałaganie. Zwykle jednak nie biega w kółko, jest w miarę spokojne.
podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej – W podtypie tym szczególnie nasilone są objawy impulsywności i nadruchliwości. Inaczej mówiąc dzieci działają pod wpływem impulsu, którego nie są w stanie kontrolować. Nie zastanawiają się nad możliwymi konsekwencjami swojego działania. Robi to, co mu aktualnie przyjdzie do głowy ewentualnie – do czego namówią go inni. Dziecko z ADHD wie, co powinno zrobić, ale często nie potrafi zapanować nad swoimi reakcjami. Znają reguły, ale mają kłopoty z ich zastosowaniem. Dzieje się tak z powodu kłopotów z odroczeniem/zahamowaniem reakcji. Ten brak zdolności do zahamowania reakcji i nieumiejętność przewidywania konsekwencji działań dotyczy prawie wszystkiego, co robi dziecko. Rezultatem tego bywają takie zachowania jak: częste wtrącanie się do rozmowy, wbieganie do pokoju, w którym pracują dorośli, mimo wielokrotnego przypominania, że są zajęci, przypadkowe, nieumyślne niszczenie rzeczy, brak umiejętności zaplanowania swoich działań. Poza tym, dziecko łatwo jest namówić, aby zrobiło coś „głupiego” (inne dzieci zauważają i wykorzystują ten fakt i robią z dziecka kozła ofiarnego w większości szkolnych wygłupów). Dzieci charakteryzujące się nadmierną impulsywnością mają trudności z przerwaniem czynności, którą aktualnie wykonują, wtedy gdy tego wymaga sytuacja. Ponadto mają trudności w odraczaniu gratyfikacji, nie potrafią czekać na nagrodę. Współwystępowanie impulsywności i nadruchliwości jest bardzo niebezpieczne dla samego dziecka jak i dla jego otoczenia. Nadruchliwość można określić jako nadmierną, niczym nieuzasadnioną aktywność ruchową w porównaniu z rówieśnikami lub z dziećmi na tym samym poziomie rozwoju. Dziecko ma niespożytą energię, bardzo dużą wewnętrzną potrzebę ruchu i aktywności, nad którą nie może ono ani jego otoczenie zapanować – ‘ono musi być ciągle w ruchu’ i nic się na to nie poradzi. Ale należy dodać, iż ta nadmierna aktywność motoryczna jest niezwiązana z działaniem celowym. Niemożność spokojnego siedzenia czy przymus chodzenia po klasie, poczekalni, autobusie, kościele są niezależne od dziecka z ADHD. Innym przejawem nadruchliwości jest ‘niepokój w obrębie miejsca siedzenia’. Dziecko z ADHD nie siedzi nieruchomo, ale wierci się, kręci, macha nogami, rękami. Często bawi się różnymi przedmiotami – długopisem, gumką, skrawkami papieru. I jeszcze przejawem nadruchliwości jest nadmierna gadatliwość, czyli ‘nadruchliwość w obrębie mięśni języka’.
Dzieci z tym podtypem ADHD są w ciągłym ruchu od momentu, gdy otworzą oczy. Są niezmordowane, ciągle zmieniają miejsce. Bardzo lubią rozrywkę i inne zajęcia, które kojarzą się z ruchem i szybkością (‘mały pershing’). W szkole nie mają kłopotów z przyswojeniem sobie materiału, ale szybko się nudzą i wstają z ławki. Odpowiadają na każde pytanie, nawet jeśli nie zostało do nich skierowane. Gdy odpowiednio zmotywuje się je do pracy, przedstawi materiał w sposób atrakcyjny, urozmaicony, ale też uporządkowany, to uda się zająć ich uwagę i odrobią zadane lekcje od początku do końca.
podtyp mieszany – u dziecka występują w jednakowym nasileniu zarówno objawy deficytu uwagi, impulsywności jak i nadruchliwości.
Warto zapamiętać, iż poszczególne podtypy w DSM-IV są wyróżnione na takiej podstawie, że określony typ objawów przeważa u dziecka. Natomiast nie wyklucza to faktu, iż objawy innego podtypu nie występują w ogóle (one zazwyczaj są ale jest ich mniej lub są mało nasilone).
Można jeszcze dodać, iż poza kryterialnymi objawami (czyli skupionymi w trzech grupach: deficyty uwagi, nadruchliwość i impulsywność) można wymienić często pojawiające się, choć nie osiowe, czyli niewystarczające ani niekonieczne do postawienia diagnozy, objawy należące do następujących sfer:
- sfera emocjonalna – występuje u dziecka nadwrażliwość, czyli łatwość powstawania stanów i reakcji emocjonalnych i ich dużej sile. Powstają one niewspółmiernie do bodźca, są gwałtowne i trudne do opanowania przez dziecko;
- sfera motywacji – gdy dziecko wykonuje jakąś czynność i jego zachowanie zmierza do określonego ustanowionego celu, to trudno mu samoregulować poziom wzbudzenia motywacyjnego, aby działanie było efektywne i aby osiągnęło dany cel. Dzieci z ADHD są zależne od zewnętrznych źródeł energii, motywacji i pobudzenia, oraz od zewnętrznych źródeł informacji;
- sfera funkcji wykonawczych – dziecku trudno jest utrzymać w pamięci dane dotyczące przeszłych wydarzeń. Z tego powodu jest bardziej podatne na wpływ zdarzeń bezpośrednich i ich konsekwencji niż na zdarzenia odległe w czasie. Jest ono, inaczej mówiąc, bardziej podatne na wpływ kontekstu, czyli działa zależnie od aktualnej sytuacji i bezpośrednio napływających bodźców. Ponadto dziecko ma słabe poczucie czasu i dlatego charakteryzuje je zaburzona czasowa organizacja zachowania. Informacje wydobywane z pamięci są nieuporządkowane w czasie, kolejność ich jest zakłócona.
- sfera społeczna – objawy ADHD oraz w mniejszym stopniu stosowanie się do nakazów i poleceń, trudności w zachowaniu zgodnym z zasadami, mogą powodować u osób reakcje niechęci, zniecierpliwienia a nawet strachu, co wpływa negatywnie na nawiązywanie i utrzymywanie satysfakcjonujących relacji społecznych (Borkowska, 2007, s. 180-181).
Objawy występujące w nadpobudliwości psychoruchowej możemy jeszcze lepiej zrozumieć na podstawie skarg rodziców lub innych osób z najbliższego otoczenia. Są one następujące:
„1. Sprawy domowe:
- robi niesamowity bałagan w swoim pokoju,
- pięć minut po posprzątaniu już rozrzuca wszystkie swoje rzeczy,
- ciągle czegoś szuka; nigdy nie wie, gdzie to położył,
- jest w krótkim czasie w stanie przewrócić cały dom do góry nogami,
- zbiera mnóstwo niepotrzebnych przedmiotów.
2. Zasady i normy:
- nie wypełnia swoich obowiązków,
- kłamie, wymyśla różne rzeczy,
- przeszkadza w oglądaniu meczu piłki nożnej. Biega w kółko. Rozgrywa klockami swój własny mecz,
- krzyczy, ciągle się wierci,
kiedy rozmawiam przez telefon ciągle coś do mnie mówi, zaczepia mnie,
- przerywa innym, wtrąca się do rozmowy,
- nie potrafi zaczekać nawet minuty na swoją kolej. Zawsze musi być pierwszy,
- ciągle wraca z podartymi spodniami,
- rusza rzeczy swojej siostry, ciągle jej coś zniszczy,
- zawsze musi mieć ostatnie słowo,
- jak tylko mu coś każę natychmiast się buntuje,
- przeszkadza rodzeństwu w odrabianiu lekcji,
- krzyczy zamiast mówić,
- nie może wysiedzieć w Kościele. Ostatnio biegał między ławkami,
- ciągle słyszę te same skargi – od pani w szkole po sprzedawcę ze sklepu,
- bije się z kolegami,
- chodzi po klasie, robi głupie miny, zupełnie nie uważa,
- nie potrafi wysiedzieć spokojnie w kolejce do lekarza,
- wszystkiego w sklepie dotyka. Ostatnio wziął jedną z puszek ustawionych w piramidę, niestety z dolnego rzędu,
- bije się w obronie słusznej sprawy – ale wcześniej nawet nie próbuje rozmawiać.
3. Lekcje i szkoła:
- nigdy nie wie, co ma zadane,
- ma bardzo niestaranne zeszyty. Wiecznie robi kleksy i zagina rogi,
- nie umie się skupić na lekcjach, ale przy komputerze może siedzieć godzinami,
- co chwilę odrywa się od lekcji, rozgląda, bawi się długopisem, zamyśla,
- robi setki głupich pomyłek,
- do lekcji zabiera się godzinami. Musi wtedy zrobić całe mnóstwo ważnych rzeczy.
4. Inne „drobne uciążliwości”:
- ciągle jest w ruchu, nie sposób za nim nadążyć,
- ma się wrażenie, że nie słyszy co się do niego mówi. Czasem trzeba podejść i potrząsnąć jego ramieniem, żeby zareagował,
- nie potrafi skupić się na żadnym zajęciu,
- robi kilka rzeczy na raz,
- gubi rzeczy,
- ciągle trzeba mu o wszystkim przypominać,
- czasem ma się wrażenie, że robi z nas idiotę- wysyła się go do kuchni po herbatę i ciastka, a po chwili dostaje się gazetę,
- ma bardzo złą koordynację ruchową. Wypadają mu przedmioty z rąk. Niedawno znowu stłukł wazon,
- czasami, kiedy coś się do niego mówi, nagle zupełnie się zamyśla. Odpowiada, ale w ogóle nie słucha,
- przeskakuje od płaczu do śmiechu. Jego uczucia są skrajne. Albo szaleństwo i euforia, albo zupełnie czarna rozpacz. Nic pomiędzy,
- ubiera się godzinami. Zakłada skarpetkę…, potem drugą… A potem bawi się z psem. Bez spodni!
- najpierw coś zrobi, a dopiero potem myśli. Często tego żałuje,
- działa znacznie szybciej niż myśli,
- jak chce na siebie zwrócić uwagę – wrzeszczy,
- jest mistrzem w udowadnianiu, że ma rację, nawet gdy jej nie ma.
5. Trudności, które pojawiały się u najmłodszych dzieci:
- był bardzo ruchliwy. Od zawsze, jeszcze w ciąży, kopał i w ogóle nie dawał mi spać,
- nie sypiał dobrze, nawet jako niemowlę był bardzo niespokojny, często płakał,
długo ssał kciuk,
- wspinał się na wszystkie możliwe meble,
- zasypiał robiąc fiołka. Jakby ktoś wyłączył go jednym naciśnięciem guzika,
- zaczął chodzić szybko, ale późno mówił,
- jeszcze nie umiała chodzić, a już zamęczała nas gadaniem,
- ciągle biegał, zawsze gdzieś na coś wpadał, był posiniaczony,
- nie słuchała, można było wydawać setki poleceń,
- stale trzeba było mieć go na oku,
- bardzo długo uczyła się zapinać guziki i wiązać buty,
nie umiał bawić się z dziećmi; ciągle wyrywał im zabawki” (Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999, s. 133-135)
Należy zauważyć, iż objawy nadpobudliwości psychoruchowej najczęściej zmieniają się wraz z wiekiem życia osoby. Najczęściej zmiany te polegają na tym, iż objawy stopniowo pojawiają się w mniejszym nasileniu oraz jest ich mniej. Szczególnie ma to miejsce wtedy, gdy stosowana jest systematyczna terapia. Poza tym, wraz z wiekiem zmniejsza się szczególnie nasilenie objawów nadruchliwości i impulsywności.
Już we wczesnym okresie życia rodzice mogą zaobserwować charakterystyczne objawy zaburzenia. Dziecko jest drażliwe, ma problemy ze snem i karmieniem.
W wieku przedszkolnym szczególnie rzuca się w oczy i zakłóca funkcjonowanie nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność oraz kłopoty z przyswajaniem norm społecznych. Skrajna impulsywność może być przyczyną konfliktów z rówieśnikami.
Gdy dziecko pójdzie do szkoły zauważa się, iż jego funkcjonowanie jest upośledzone w stosunku do rówieśników. W młodszych klasach szczególnie widoczna jest nadruchliwość i impulsywność ale zaraz potem dają się zauważyć utrudniające funkcjonowanie deficyty uwagi, kłopoty z koncentracją. Szczególnie one wpływają na niższe wyniki dziecka w szkole.
Nadruchliwość zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka. Nadal duża impulsywność i labilność emocjonalna powodują trudności w kontaktach społecznych. Stopniowo dołącza się niska samoocena, a także z nią związana – depresja.
U nastolatków nastolatków osób dorosłych deficyty uwagi, słaba kontrola impulsów i niska samoocena mogą się stać podłożem poważnych trudności w funkcjonowaniu: w szkole, w pracy, w rodzinie, w życiu społecznym. A także mogą sprzyjać powstaniu uzależnień od środków psychoaktywnych. Na miejsce nadruchliwości pojawia się niepokój wewnętrzny. Przetrwała impulsywność prowadzi do pochopnych decyzji i działań. Kłopoty z uwagą przejawiają się w niemożności dokończenia rozpoczętej pracy, łatwym rozpraszaniu się i robieniu błędów z nieuwagi. Widoczne stają się trudności w organizacji pracy, dotrzymaniu terminów wykonania zadań, zapominanie o ważnych datach i czynnościach, gubienie potrzebnych rzeczy. Trudności te doprowadzają do sytuacji, że nadpobudliwy dorosły ma kłopoty z utrzymaniem pracy, bez przemyślenia wybiera swoich partnerów życiowych, statystycznie częściej się rozwodzi, czuje się osamotniony, nie ma przyjaciół. Dużym wyzwaniem dla nadpobudliwego dorosłego jest wychowywanie dziecka, które też często ma ADHD.
Podsumowując, te zmiany Pisula i Wolańczyk (2005, s. 222) wymieniają charakterystyczne zachowania występujące w różnych okresach życia u osób z ADHD:
Dziecko w wieku przedszkolnym:
- nasilona ruchliwość, dziecko jest stale w ruchu, ‘żywe srebro’, wspina się na meble i inne przedmioty,
- często wybucha emocjonalnie,
- popada w konflikty z rówieśnikami; bywa agresywne, potrafi uderzyć lub ugryźć,
- niechętnie rysuje lub wykonuje inne czynności wymagające skupienia.
2. Okres nauczania początkowego
- dziecko chodzi po klasie, zaczepia innych uczniów, gada na lekcjach,
- nie wykonuje do końca zadań, nie może zdążyć z przepisaniem tekstu z tablicy,
- nie zapisuje zadań domowych,
- wymaga wielokrotnego powtarzania poleceń,
- przy odrabianiu lekcji, pakowania tornistra wymaga pomocy dorosłego,
- łatwo wybucha, prowokowane wdaje się w bójki,
- wyrywa się nie proszone z odpowiedzią,
- przerywa innymi.
3. Nastolatek
- nadpobudliwość zmienia się w uczucie wewnętrznego niepokoju,
- ma trudności w przewidywaniu konsekwencji swoich działań,
- nasilone zaburzenia koncentracji uwagi,
- popełnia liczne błędy w pracach,
- osiąga gorsze od swoich potencjalnych możliwości wyniki w nauce,
- słabo organizuje i planuje czynności,
- ma trudności w wybieraniu i realizacji najważniejszych celów,
- nie opanował umiejętności rozwiązywania problemów i szukania rozwiązań alternatywnych,
- źle gospodaruje czasem,
- ma niską samoocenę,
- trudności w relacjach z rówieśnikami”.
Natomiast pisząc o dorosłych z ADHD (czyli osobach, u których w dzieciństwie rozpoznano to zaburzenie a niektóre objawy przetrwały w takiej samej lub zmienionej postaci do wieku dorosłego, ewentualnie, które są konsekwencją towarzyszących zaburzeniu problemom) Hanć (2009, s. 21) podaje następujące charakterystyczne cechy:
- nerwowe ruchy rąk i nóg,
- w czasie rozmowy ciągłe bawienie się przedmiotami,
- bogata ekspresja i gestykulacja,
- osoba woli chodzić po pokoju niż siedzieć spokojnie w jednym miejscu,
- skłonność do hazardu i ryzykownych zachowań,
- skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych,
- nagłe zmiany planów,
- szybkie podejmowanie decyzji bez uwzględnienia konsekwencji,
- trudności w utrzymaniu porządku w pracy i w domu,
- zapominanie o różnych rzeczach i wydarzeniach,
- spóźnianie się,
- rozpoczynanie i robienie wielu rzeczy w tym samym czasie oraz niedoprowadzanie ich do końca.
Dorosły z ADHD to „dorosły po przejściach” (Hanć, 2009). Aby uprawomocnić to stwierdzenie podaje się szereg powikłań, które wynikają, po pierwsze, z charakteru objawów tego zaburzenia a które pozostały po okresach wcześniejszych, a po drugie, które mogą być wynikiem oddziaływania tychże objawów przebieg psychicznego i społecznego rozwoju osoby i kumulowania się negatywnych doświadczeń życiowych. Wśród powikłań w funkcjonowaniu występujących w wieku dorosłym podać należy następujące problemy i upośledzenia w funkcjonowaniu: zaburzenia zdrowia psychicznego (depresja, nadużywanie od alkoholu, nikotynizm, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania), mają gorsze osiągnięcia edukacyjne, przeżywają lęk i borykają się z większymi problemami emocjonalnymi i interpersonalnymi. Trudności ze znalezieniem pracy i konflikty z prawem, mniejsze zadowolenie z małżeństwa i różne dysfunkcje w życiu rodzinnym. Deficyty uwagi mogą wpływać na mniejszą odporność na stres. U osób występuje niższa samoocena oraz tendencje do zewnętrznego umiejscowienia kontroli zdarzeń. Osoby dorosłe (podobnie jak dzieci i młodzież ) z ADHD mają niższe subiektywne poczucie jakości życia.
To są same negatywne strony życia. Ale obok nich niektórzy wymieniają pewne pozytywy życia z tym zaburzeniem: myślenie dywergencyjne związane z tworzeniem mnogości rozwiązań danego problemu, oraz pomysłowością, ponadto optymizm, spontaniczność, szczerość. To są mocne strony funkcjonowania, i dzięki nim a także (a może głównie) ciężkiej pracy są w stanie osoby te osiągnąć, jeżeli nie sukces, to przynajmniej satysfakcjonujące, udane życie i dobre wyniki w wielu dziedzinach.
Postępowanie diagnostyczne
Rozpoznanie zaburzenia hiperkinetycznego u dziecka jest procesem trudnym i złożonym, często długotrwałym. Wg profesora Eryka Taylora zaburzenia tego nie można rozpoznać do 4-5 wizyty. Tak jest m.in. dlatego, iż w czasie pierwszych wizyt dziecko jest zainteresowane badaniem, onieśmielone, nie wykazuje objawów zaburzenia.
W czasie badania należy dokładnie rozróżnić, czy mamy do czynienia z patologiczną nadpobudliwością, czy też jest to ‘na granicy’ normy żywe, ruchliwe, spontaniczne, ciekawe wszystkiego dziecko (inaczej na granicy normy wariant normalnego rozwoju psychoruchowego). Przy tym ustaleniu należy pamiętać, aby ustalić:
- wystarczającą liczbę objawów zaburzenia wymienionych w międzynarodowych klasyfikacjach chorób i zaburzeń;
- nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku życia;
- nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku rozwojowym;
- objawy muszą powodować pogorszenie funkcjonowania;
- objawy muszą ujawniać się całościowo;
- objawy są stałą cechą występującą od lat. Powinny były ujawnić się przed 7 rokiem życia;
- objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie są częścią innego zaburzenia somatycznego (np. nadczynności tarczycy, alergii, przewlekłego zatrucia ołowiem, choroby przebiegające z podwyższoną temperaturą, migrenowe bóle głowy, zmiany skórne, astma, choroby reumatyczne, choroby wątroby, wady serca; kłopoty z koncentracją uwagi mają dzieci niedożywione, głodne, dzieci z niedokrwistością), lub psychicznego (np. zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, zaburzenia zachowania, całościowe zaburzenia rozwoju, upośledzenie umysłowe, zaburzenia psychotyczne, upośledzenie umysłowe, uzależnienia), choroby neurologiczne (padaczka, zespół Williama, zespół kruchego chromosomu X, zespół Smitha- Magenis, zespół Klinefeltera, płodowy zespół alkoholowy, neurofibromatoza, bloki enzymatyczne, choroby zwyrodnieniowe, np. mukopolisacharydozy), działania niepożądane leków i inne (np. niedosłuch, kłopoty ze wzrokiem, aprobowane zachowania ruchliwych dzieci, nudzące się dziecko w klasie).
Formalną diagnozę może postawić lekarz psychiatra lub psychiatra dziecięcy (ale i oni konsultują się również z innymi specjalistami w miarę potrzeby, np. z psychologiem pediatrą, neurologiem dziecięcym). ADHD może też rozpoznać psycholog ale zawsze po konsultacji z lekarzem. Poza tym, pediatra, lekarz rodzinny i neurolog dziecięcy też mogą rozpoznać zaburzenie ale zawsze po konsultacji z psychologiem.
Schemat postępowania diagnostycznego obejmuje:
- Wywiad dotyczący problemu, z jakim zgłaszają się opiekunowie dziecka, oraz tego, jak problem przejawiał się w przeszłości;
- Wywiad rozwojowy (inaczej anamnestyczny);
- Wywiad rodzinny;
- Rozmowa z dzieckiem;
- Zebranie wiadomości na temat funkcjonowania dziecka w szkole (nauka, zachowanie, kontakty z rówieśnikami, obecność objawów ADHD)- jest to najczęściej opinia pisemna, rzadziej ustna pedagoga szkolnego, wychowawcy klasy;
- Wypełnienie przez osobę diagnozującą kwestionariuszy na temat obecności objawów ADHD, a przez rodziców i nauczycieli – skal oraz kwestionariuszy zawierających pytania dotyczące ADHD;
- Konsultacja lekarska lub psychologiczna (zazwyczaj wielu specjalistów a także osób opiekujących się dzieckiem wypowiada się na temat jego funkcjonowania).
Dane epidemiologiczne
Najczęściej częstość występowania ADHD wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym jest oceniana na 3-5%. Choć dane dotyczące częstości występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej są bardzo zróżnicowane. Różnią się one ze względu na to, jaką klasyfikację diagnostyczną się przyjmuje lub jakimi metodami pomiaru dysponujemy lub jaka populacja jest badana. Na podstawie klasyfikacji DSM-IV szacuje się, że 5-10% (lub 3-10%) dzieci w wieku szkolnym ma jeden z podtypów ADHD. Według bardziej rygorystycznej klasyfikacji ICD-10 częstość zaburzeń hiperkinetycznych jest oceniana na 1-3% (lub 1-2%).
Choć można znaleźć dane bardziej zróżnicowane. Począwszy od 1-3% (Anderson, i in., 1987; badana populacja dzieci) do 29% (Bhatia, i in., 1991; pacjenci przychodni 11-12 lat).
Ciekawe metaanalizy dotyczące epidemiologii ADHD przeprowadzili Polanczyk i wsp. (2007, za: Hanć, 2009). Przeanalizowali oni 102 prace pochodzące z lat 1978-2005 i wyliczyli średnią częstość występowania zaburzenia wśród dzieci i młodzieży do 18. roku życia wynosi 5,29%.
W Polsce przeprowadzone badania w populacji uczniów klas młodszych wskazują na nasilenie zaburzenia hiperkinetycznego na 4,4%-6,2% (Kołakowski, Wolańczyk, Liwska, 2000).
Większość danych wskazuje na to, iż ok. trzy-cztery (pewne dane: aż 9) razy częściej ADHD występuje u chłopców. Ale pewne współczesne badania wskazują na niewielkie różnice lub na ich brak (Hanć, 2009). Różnice uwarunkowane płcią występują w obrazie zaburzenia. To znaczy, ogólnie rzecz biorąc są one najczęściej bardziej nasilone u chłopców niż u dziewcząt. A szczegółowo wymieniając, u chłopców występuje silniejsze: nasilenie symptomów nadruchliwości i impulsywności, agresji, ogólnej liczby i nasilenia niewłaściwych zachowań, zaburzeń zachowania, zachowań opozycyjno-buntowniczych, zaburzeń eksternalizacyjnych, gorsze zachowanie w szkole. U dziewcząt natomiast częściej spotykamy się z deficytami uwagi, oraz mają one silniejsze skłonności do popadania uzależnienie od substancji psychoaktywnych. W równym stopniu u obu płci zauważa się: osiągnięcia (oceny) szkolne, deficyt kompetencji społecznych, obniżona samoocena, zaburzenia internalizacyjne, oraz stwierdza się skuteczność leczenia.
Gdy u dziecka rozpoznano ADHD, to jego objawy utrzymują się w całości, w części lub w zmienionej postaci u ok. 50-75% nastolatków i u ok. 30-50% osób dorosłych. „Nie każde nadpobudliwe dziecko będzie nadpobudliwym dorosłym, ale aż 5% spośród grupy nadpobudliwych dzieci będzie przejawiało pełen zestaw objawów ADHD w wieku dorosłym, a u 50% niektóre objawy będą przez całe życie sprawiały wiele problemów” (Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007, s. 64).
Współwystępujące problemy
U osób z rozpoznanym ADHD dużym problemem są nie tylko objawy samego zaburzenia, ale też dodatkowe, wtórne zaburzenia i problemy. Do nich należą: zaburzenia zachowania, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia lękowe, depresja i zaburzenia nastroju, specyficzne trudności w nauce szkolnej, choroba afektywna dwubiegunowa, skłonność do uzależnień.
Hanć (2009, s. 48) przytacza następujące dane dotyczące wtórnych zaburzeń na podłożu ADHD:
- 30-50% dzieci z ADHD przejawia również zaburzenia zachowania (patrząc z innej perspektywy, warto zauważyć, że w próbach klinicznych u 75-90% dzieci z zaburzeniami zachowania stwierdzono współwystępowanie ADHD);
- 25% dzieci ma zaburzenia lękowe (z tego: lęk uogólniony – 50%, lęk separacyjny – 42%, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – 12%);
- 20-30% - zaburzenia nastroju; 23% hieprkinetycznych dzieci później, w dorosłości, cierpi na depresję;
- 30-35% dzieci ma zaburzenia uczenia się (w tym: dysgrafia – 60%, dysortografia – 26%, dyskalkulia – 10-60%, dysleksja – 15-30%);
- 22% dzieci ma chorobę afektywną dwubiegunową;
- związek ADHD i skłonność do uzależnień jest szczególnie widoczny u młodzieży z ADHD i chorobą afektywną dwubiegunową lub zaburzeniami zachowania – osoby takie zaczynają palić papierosy i uzależniać się do substancji psychoaktywnych przed 16. rokiem życia, a nastolatki z ADHD i bez zaburzeń towarzyszących pomiędzy 17. i 22. rokiem życia. Młodzież i dorośli z ADHD dwa razy częściej uzależniają się od nikotyny niż osoby bez ADHD. Co ciekawe osoby z ADHD częściej sięgają po narkotyki niż po alkohol. Uzależnienie trwa dłużej u osób z ADHD niż u osób bez zaburzenia. Zażywanie środków psychoaktywnych jest częstsze u dziewcząt z ADHD niż u chłopców.
Przyczyny
W nadpobudliwości psychoruchowej występuje odmienna praca mózgu (nieprawidłowości w budowie i działaniu mózgu), która uniemożliwia dziecku kontrolowanie swoich zachowań, a więc także kontrolowanie uwagi i ruchów. „Obecnie uważa się, że przyczyną ADHD najczęściej nie jest organiczne (strukturalne) uszkodzenie mózgu na skutek działania patologicznych czynników, a raczej zaburzenia dojrzewania struktur układu nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie materiału genetycznego, którego ekspresja powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i strukturalnym, a w konsekwencji zaburzenia specyficznych procesów poznawczych i kontroli zachowania” (Wolańczyk, Kolender, 2005, s. 202).
Odnośnie powyższego sformułowania można podać, iż czynniki genetyczne odpowiadają w 80% za pojawienie się objawów zaburzenia, zaś pozostałe 20% - to czynniki pozagenetyczne, czyli środowiskowe.
Dane wskazujące na to, iż nieprawidłowości w budowie i działaniu mózgu u osób z ADHD mogą być związane z odziedziczalnością są na przykład następujące:
- Wśród osób z ADHD 34-40% twierdzi, że to zaburzenie pojawiało się już wcześniej w ich rodzinach, podczas gdy w grupie kontrolnej – jedynie 8%.
- Ryzyko, że dwoje bliźniąt monozygotycznych będzie miało ADHD = 50-80%
- Ryzyko, że dwoje bliźniąt dizygotycznych będzie miało ADHD = 33%
- Procent rodziców cierpiących na ADHD, których dzieci odziedziczą zaburzenie = 75-90%
- Wśród genów, które są odpowiedzialne za objawy zaburzenia wymienia się zwłaszcza te, które uczestniczą w procesie neurotransmisji oraz recepcji neuroprzekaźnika dopaminy. Genem, którego związek z ADHD został najlepiej poznany, jest jeden z pięciu genów receptora dopaminy (jego symbol: DRD4). Odpowiada on za produkcję białka łączącego się z dopaminą i dzięki temu umożliwia odbieranie przez neuron sygnałów wysyłanych przez inne komórki nerwowe. Jeszcze innym ważnym genem związanym z ADHD jest gen transportera dopaminy DAT1, odpowiadający za usuwanie neuroprzekaźnika, gdy już nie jest on potrzebny.
Zmiany w budowie i działaniu mózgu powodujące objawy ADHD mogą też być związane z czynnikami środowiskowymi. A wśród nich wyróżniamy np.: palenie papierosów i spożywanie alkoholu w czasie ciąży przez matkę, urazy głowy, przedwczesne przyjście na świat (między 34. a 37. tyg. życia płodowego), mała masa ciała w momencie urodzenia poniżej 1500 g), wystąpienie niedotlenienia w ciągu dwóch pierwszych miesięcy życia. Należy dodać, że wymienione czynniki w różnym stopniu były potwierdzone w prowadzonych badaniach. A także warto zauważyć, że specyfika wychowania, atmosfery rodzinnej, postawy rodzicielskie oraz ich styl życia nie są przyczyną ADHD, ale mogą sprzyjać (lub też w stronę pozytywną: być źródłem wsparcia, zasobem w radzeniu sobie przez dziecko) nasileniu się objawów zaburzenia.
Jak już wspomniano w nadpobudliwości psychoruchowej występują nieprawidłowości w budowie i działaniu mózgu, które uniemożliwia dziecku kontrolowanie swoich zachowań. Wśród tych nieprawidłowości wyróżniamy:
- mniejsza objętość niektórych struktur mózgu; badania wykazują, iż mózg dziecka z ADHD ma o ok. 5% mniejszą objętość w porównaniu z dzieckiem zdrowym; bardziej szczegółowe badania wykazały obniżoną objętość: płatów czołowych (w tym głównie kory przedczołowej), niektórych jąder podstawy mózgu (jądra ogoniastego, gałki bladej), fragmentów ciała modzelowatego, robak móżdżku;
- obniżony przepływ krwi w niektórych strukturach mózgu oraz obniżony metabolizm glukozy w niektórych strukturach mózgu: w korze przedczołowej (zwłaszcza prawej), w jądrach podstawy (jądro ogoniaste, gałka blada, skorupa), w spoidle wielkim i w móżdżku;
- zaburzenia w neurotransmisji, głównie dopaminy.
„U osób z ADHD mniejszą objętość mają te obszary mózgu, które są bogate w receptory dla neuroprzekaźnika dopaminy, niektóre regiony odpowiedzialne za koordynowanie pracy wielu różnych obszarów mózgu oraz przednie regiony mózgu odpowiadające za hamowanie impulsywnych reakcji na różne bodźce oraz za kontrolę uwagi. ….”
Obniżony przepływ krwi w niektórych strukturach mózgu oraz obniżony metabolizm glukozy w niektórych strukturach mózgu oraz zaburzenia neurotransmiterów mogą sprawiać, że „części mózgu odpowiedzialne za syntezę odbieranych informacji, sterowanie uwagą, zapamiętywanie i przypominanie informacji są u dzieci z ADHD niedostatecznie pobudzone” (Hanć, 2009, s. 28-29). Z tego powodu w terapii farmakologicznej podaje się leki, które pobudzają pracę mózgu, w tym zwiększają ilość wydzielanej dopaminy i większą efektywność jej transportu.
Model dysfunkcji hamowania
Na gruncie neuropsychologii opracowano model wyjaśniający powstanie objawów ADHD w związku z deficytami pewnych funkcji wynikającymi z uszkodzenia określonych obszarów mózgu. Model ten opracował Russem A. Barkley (1997). Według tego modelu podstawowym deficytem jest deficyt hamowania reakcji (zachowań). Prowadzi on do wtórnych zaburzeń w czterech funkcjach wykonawczych: pamięci operacyjnej, samoregulacji wzbudzenia emocjonalno-motywacyjnego, internalizacji mowy i rekonstrukcji.
Deficyt hamowania zachowania (behavioral inhibition) utrudnia osobom: 1) powstrzymanie się przed zainicjowaniem reakcji, 2) powstrzymanie reakcji, która już została zainicjowana, 3) zablokowanie mentalnej interferencji.
Zdolność hamowania jest niezbędna do wykonania zadania. Stwarza ona bowiem warunki do zaistnienia działań samoregulacyjnych i wykonawczych. Większość dzieci w miarę dorastania uczy się form aktywności umysłowej zwanych funkcjami wykonawczymi (executive functions), które pomagają im: pomijać czynniki zakłócające (rozpraszające uwagę) oraz przypominać sobie, do jakiego celu dążą i podejmować odpowiednie kroki.
Aby dziecko mogło zrealizować to, co zamierzało – w pracy czy w zabawie – musi umieć:
- pamiętać, jaki był cel podjętej aktywności (cofać się myślami),
- podpowiadać sobie konieczne do osiągnięcia celu kroki (wybiegać myślami naprzód, przewidywać),
- trzymać emocje na wodzy i motywować się do działania.
Czyli bez umiejętności wyhamowania zakłócających myśli i impulsów dziecko nie będzie w stanie doprowadzić żadnej czynności do końca (Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007, s. 23-24).
Funkcje wykonawcze obejmują cztery grupy aktywności umysłowej, a mianowicie:
Pamięć operacyjna – polegająca na przechowywaniu w mózgu informacji w czasie gdy pracuje on nad zadaniem. Takie zapamiętywanie jest niezbędne – umożliwia bowiem refleksję nad minionymi zdarzeniami, a także konstruowanie planów na przyszłość. Dzięki pamięci operacyjnej człowiek uświadamia sobie połączenia między wydarzeniami przeszłymi i przyszłymi. Ma więc poczucie ciągłości i upływu czasu. U dzieci z ADHD zaburzenia pamięci operacyjnej mogą przejawiać się np. używaniem w rozmowie mniejszej ilości kategorii czasowych, rzadszym odnoszeniem się do przeszłości i do przyszłości, gorszymi wynikami wykonywania pamięciowych obliczeń arytmetycznych, powtarzania cyfr, powtarzania sekwencji ruchów rąk.
Internalizację mowy (monologów) – do 6. roku życia większość dzieci często głośno przypomina sobie, jak się coś robi lub jak poradzić sobie z problemem. W pierwszych klasach szkoły podstawowej monologi przekształcają się w mówienie do siebie szeptem, a w wieku 10 lat na ogół zanikają zupełnie. Monolog wewnętrzny pozwala dziecku na refleksyjne odniesienie się do podjętych działań, pomaga przestrzegać zasad i instrukcji oraz zadawać sobie pytania ułatwiające rozwiązanie problemu, a także tworzyć „metazasady” stanowiące podstawę zrozumienia „zasad przestrzegania zasad”. „Internalizacja mowy to komunikacja z samym sobą, podczas której powstają samosterowne instrukcje zachowania. Dlatego ujmowana jest jako podstawowe narzędzie samokontroli” (Borkowska, 2007, s. 186). Dzieci z ADHD mają trudności w postępowaniu zgodnie z zasadmi, trudności w opieraniu się pokusom, postępowaniu według instrukcji, poleceń, a także w organizacji pracy.
Samoregulację wzbudzenia emocjonalno-motywacyjnego, czyli kontrolę emocji, motywacji i stanu pobudzenia, co ułatwia realizację celów i sprzyja społecznie akceptowanym formom zachowania. „Samoregulacja ta jest rozumiana przez Barkley’a jako umiejętność oddzielenia kontekstu emocjonalnego od treści informacji lub wydarzenia, a także odseparowania emocji od treści i formy odpowiedzi na napływający bodziec” (Borkowska, 2007, s. 185). Dzieci z ADHD silniej reagują na bodźce emocjonalne, słabiej potrafią przewidywać swoje reakcje na takie bodźce w przyszłości i gorzej działają w sytuacji silnego zwiększonego napięcia emocjonalnego.
Rekonstrukcję (czyli rekonstytuowanie), na które składają się dwa niezależne procesy: rozkładanie obserwowanych zachowań na składowe i ponowne ich łączenie w nowe, nienabyte wcześniej w doświadczeniu działanie. Umiejętność rekonstytuowania pozwala dziecku w miarę dorastania na sterowanie swoim zachowaniem dzięki łączeniu poszczególnych jego ogniw w coraz dłuższe łańcuchy czynności, aby zrealizować zamierzony cel. Umiejętność ta uwidacznia się też w dyskursie, w zadaniach płynności słownej. Dzieci z ADHD mają słabszą fluencję słowną, są mniej kompetentne w werbalnym rozwiązywaniu problemów, mniej komunikatywne w sytuacji przekazywania istotnych informacji rówieśnikom w sytuacji współpracy, ich dłuższe wypowiedzi zawierają mniej informacji i są słabiej ustrukturalizowane.
Wszystkie te funkcje wykonawcze są u dzieci z ADHD słabiej rozwinięte w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami (zob. tabela poniżej).
| Rodzaj dysfunkcji | Konsekwencje |
|---|---|
| Pamięć operacyjna niewerbalna | -gorsze poczucie upływu czasu; - niepamiętanie niepamiętnie zdarzeniach; - niezdolność do refleksji nad zdarzeniami; - niezdolność do wybiegania myślami naprzód (przewidywania) |
| Internalizacja monologów | - niezdolność do przestrzegania określonych zasad; - upośledzenie zdolności instruowania samego siebie i zadawania sobie pytań |
| Autoregulacja nastroju, motywacji i poziomu pobudzenia | - okazywanie emocji: brak zdolności ich ukrywania; - upośledzenie autoregulacji popędów i motywacji |
| Rekonstytuowanie | - upośledzenie zdolności analizowania zachowań i tworzenia nowych wzorców; - niezdolność do rozwiązywania problemów |
Postępowanie terapeutyczne:
I – Leczenie farmakologiczne
II – Leczenie niefarmakologiczne:
Metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne
Relaksacja dla dzieci (trening autogenny)
Programy Aktywności Knillów
Metoda Integracji Sensorycznej
Metoda C. Sutton – metoda pracy z trudnymi zachowaniami dzieci
Metoda A. Faber i E. Mazzlisch – pomagająca w kształtowaniu w rodzinie prawidłowych relacji opartych na wzajemnym szacunku i zrozumieniu. Pomaga budować pozytywny obraz własnej osoby.
Biofeedback
Kinezjologia edukacyjna według Dennisona
Program korekcji zachowań – opracowaną przez T.Opolską i E. Potempską
Hipnoterapia
Muzykoterapia
Literatura:
Anastopoulos, A.D., Temple, E.P., Shaffer, S.D. (2005). Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. [W:] M.A. Reinecke, D.A. Clark (red.). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce (s. 463–485). Gdańsk, GWP.
Anastopoulos, A.D., Farley, S.E. (2006). Program treningu poznawczo-behawioralnego dla rodziców dzieci z zespołem nadpobudliwości ruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. [W:] A.E. Kazdin, J.R. Weisz (red.). Psychoterapia dzieci i młodzieży. Metody oparte na dowodach (s. 210–228). Kraków, Wyd. UJ.
Borkowska, A.R. (2007). ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. [W:] A.R. Borkowska, Ł. Domańska (red.), Neuropsychologia kliniczna dziecka (s. 177–199). Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.
Hanć, T. (2009). Dzieciństwo i dorastanie z ADHD. Kraków, Oficyna Wydawnicza „Impuls”.
Kołakowski, A., Wolańczyk, T., Pisula, A., Skotnicka, M., Bryńska, A. (2007). ADHD- zespół nadruchliwości psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców rodziców wychowawców. Gdańsk, GWP.
Pisula, A., Wolańczyk, T. (2005). Zespół nadpobudliwości psychoruchowej. [W:] T. Wolańczyk, J. Komender (red.) Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci (s. 215–237). Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Skórczyńska, M. (2008). Dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADHD). [W:] Cytowska, B., Winczura, B., Stawarski, A. (red.). Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju (s. 433- 454). Kraków, Oficyna Wydawnicza „Impuls”.
Wolańczyk, T., Kołakowski, A., Skotnicka, M. (1999). Nadruchliwość psychoruchowa u dzieci. Lublin, Wydawnictwo BiFolium.
Wolańczyk, T., Komender, J. (2005). Zaburzenie hiperkinetyczne. [W:] I. Namysłowska (red.). Psychiatria dzieci i młodzieży (s. 197–213). Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL.