PROGRAM PRACY TERAPEUTYCZNEJ

Ze względu na rozpoznanie wielu chorób przewlekłych zabiegi fizjoterpautyczne będą obejmowały:

1. Fizykoterapia:

• Krioterapia miejscowa

1. Kinezyterapia:

• Ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia czynno- bierne

• Ćwiczenia sprawności manualnej

• Ćwiczenia ogólno usprawniające w basenie

1. Masaż

2. Terapia zajęciowa

Zabiegi z zakresu Fizykoterapii : ciepłolecznictwo, wodolecznictwo, światłolecznictwo, biostymulacja promieniowaniem laserowym, elektrolecznictwo, ultradźwięki, pole magnetyczne wysokiej i niskiej częstotliwości, balneoterapia zostały wykluczone z programu terapeutycznego ze względu na występowanie u pacjentki utrwalonego migotania przedsionków, choroby zakrzepowej, przewlekłej niewydolności krążeniowej co jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania ww. zabiegów.

Zaleca się pacjentce stosowanie krioterapii miejscowej przed wykonywaniem ćwiczeń fizycznych. Celem jej jest zmniejszenie bólu, procesu zapalnego, obrzęków, zwiększenie zakresu ruchu w stawie oraz zwiększenie siły mięśniowej. Krioterapia wykonywana jest za pomocą ciekłego chlorku etylu, freonu lub ciekłego azotu. Temperatura gazu wydobywającego się z wylotu dyszy ma od 100 do 180*C. Czas zabiegu wynosi 1-4 minut. Seria obejmuje 10 zabiegów, po jednym dziennie. W czasie zabiegu terapeuta wykonuje ruchy okrężno –posuwiste, 5-10 cm nad suchą powierzchnią zabiegową . Skóra pacjenta w czasie zabiegu musi być sucha, gładka bez ran i ubytków. Czas pierwszego zabiegu powinien być krótszy i wynosić 1 min. Drugi zabieg 1,5 min a następne zabiegi po 2 i 2,5 nawet do 4 min. Pacjent w czasie zabiegu nie powinien odczuwać pieczenia, szczypania oraz innych bolesności. Po zabiegu pacjent powinien przejść na gimnastykę czynną  uszkodzonego stawu i stawów współtowarzyszących. W przypadku Pani Janiny P. zaleca się krioterapię miejscową na dystalne części kończyny górnej.

W programie rehabilitacji uwzględnione są również ćwiczenia fizyczne, które pozwolą na zwiększenie ruchomości w stawach, poprawę siły mięśniowej i wydolności oddechowej. Powinny być one prowadzone systematycznie również po zakończeniu okresu rehabilitacyjnego. Ze względu na złożoność chorób pacjentki ćwiczenia powinny mieć charakter indywidualny ( bez rozliczenia ćwiczeń) i być prowadzone pod ciągłą kontrolą ciśnienia tętniczego i tętna ze względu na wiek i choroby pacjentki. Powinny zawierać małą ilość powtórzeń (3-5 razy), o niskiej intensywności w stabilnych pozycjach. Czas ich trwania wynosi 10-15minut, 2-3 razy dziennie.

• Ćwiczenia oddechowe

W układzie oddechowym podstawowe zmiany spowodowane ćwiczeniami fizycznymi dotyczą mechaniki oddychania. Działają one kształtująco na budowę klatki piersiowej oraz czynność mięśni oddechowych. Poprzez ćwiczenia można uzyskać pogłębienie oddechu ( w zależności od potrzeb wdechu, wydechu lub obu tych faz), ukształtować odpowiedni tor i rytm oddychania oraz usunąć inne niekorzystne objawy np. rozciągać przykurczone mięśnie oddechowe. Ćwiczenia fizyczne powodują zmiany w samej tkance płucnej np. otwarcie nieczynnych pęcherzyków płucnych, przede wszystkim jednak prowadzą do powiększenia podstawowych parametrów wentylacyjnych. Poprawiają zaopatrzenie w tlen i wpływają na wydolność fizyczną organizmu. Aktywność fizyczna zapobiega głównie tworzeniu się upośledzeń wentylacji typu restrykcyjnego.

W układzie krążenia ćwiczenia powodują korzystne zmiany dotyczące samego mięśnia sercowego jak i krążenia obwodowego. W pierwszym zakresie dochodzi przede wszystkim do hipertrofii mięśnia sercowego, co daje większą siłę skurczu, a tym samym większą objętość wyrzutową serca. Dzięki temu może się zwiększać pojemność minutowa serca lub utrzymywać się na dotychczasowym poziomie ale kosztem mniejszej częstotliwości jego pracy. Pod wpływem ćwiczeń zwiększa się przepływ wieńcowy i rezerwa wieńcowa, co daje z kolei większą „ gotowość” do podejmowania wysiłków fizycznych. W obrębie układu krążenia obwodowego ćwiczenia wpływają dodatnio na jego wydolność, głównie w wyniku pracy „ pompy mięśniowej” i ssącego działania klatki piersiowej. Mogą one również sprzyjać rozwojowi krążenia obocznego. Ćwiczenia fizyczne poprawiają ogólną wydolność krążeniową organizmu.

Proponowane ćwiczenia oddechowe:

Pozycja wyjściowa (PW) - siad na krześle, ramiona w dół, dłonie ułożone na brzuchu ( stawiają opór)

Ćwiczenie (Ćw) : głęboki wdech powietrza nosem, wydech powietrza ustami

PW- siad na krześle, ramiona w dół

Ćw : Wznos ramion bokiem w górę przy jednoczesnych głębokim wdechu powietrza nosem, opust ramion bokiem w dół przy jednoczesnym wydechu powietrza ustami.

PW- siad na krześle, ramiona w przód

Ćw: przenos ramion w bok z jednoczesnym wdechem powietrza nosem, przenos ramion w przód z jednoczesnym wydechem powietrza ustami.

PW- siad na krześle, ramiona w dół, dłonie ułożone na brzuchu ( stawiają opór)

Ćw: głęboki wdech powietrza nosem, wydech powietrza ustami

• Ćwiczenia czynno- bierne

Ze względu na występowanie u pacjentki RZS i zespołu cieśni nadgarstka zaleca się stosowanie ćwiczeń czynno- biernych paliczków obu dłoni oraz nadgarstków. Celem ich jest zwiększenie ruchomości w stawach. Powinny być prowadzone we wszystkich płaszczyznach ruchu tj. strzałkowej, czołowej i poprzecznej. Biorą w nich udział zarówno pacjent jak i fizjoterapeuta. Pacjent wykonuje ruch czynny a fizjoterapeuta ruchem biernym dociska powierzchnie stawowe doprowadzając do pełnego ruchu . W obrębie palców II- V następuje zgięcie i wyprost w stawach między paliczkowych. Palec I wykonuje dodatkowo ruch przeciwstawienia. Wyróżniane ruchy w nadgarstku to zgięcie dłoniowe i grzbietowe, odwodzenie, przywodzenie, krążenie nadgarstków w prawą i lewą stronę.

• Ćwiczenia sprawności manualnej

Występujący RZS i zespół cieśni nadgarstka u pacjentki spowodowały zmniejszenie ruchomości w stawach dystalnych kończyn górnych, zmniejszenie siły mięśniowej oraz przykurcze. Ćwiczenia sprawności manualnej mają na celu poprawienie i zatrzymanie dalszych postępowych zmian związanych z choroba jak i wyrobienie utraconej precyzji ruchów związanej z wystąpieniem przykurczy w stawach międzypaliczkowych. Służą do tego specjalne sprzęty rehabilitacjne. Jednym z nich jest tablica do ćwiczeń manualnych, w której można również zastosować opór. Przeznaczona jest do ćwiczeń czynnych wspomaganych. Zwiększa zakres ruchomości stawów, siłę mięśni dłoni i palców. Kreuje zdolność samoobsługową czynności dnia codziennego. W skład niej wchodzi:

1. Wałek – przybór do ćwiczeń kończyn górnych. Jest lekki, łatwy do trzymania w dłoni. Służy do ćwiczenia mięśni dłoni, nadgarstka i przedramienia.

2. Klapka dłoni - służy do ćwiczeń oporowych zginania grzbietowego stawów śródręczno-paliczkowych. Wyposażona jest w linkę do zawieszania obciążników.

3. Uchwyt - służy do zginania nadgarstka grzbietowego lub dłoniowego. W środkowej części uchwyt posiada rowek, do którego zaczepiono linkę do zawieszania obciążników.

4. Koło drewniane - służy do powiększania ruchu przedramienia w ćwiczeniach czynnych wspomaganych lub z oporem. Na obwodzie koła w specjalnym rowku zaczepiona jest linka do zawieszania obciążnika. Obracając uchwytem przymocowanym do płaszczyzny koła wzdłuż jego osi, nawijamy lub odwijamy linkę pokonując opór masy obciążnika. W celu stabilizacji przedramienia w czasie obracania uchwytem, układamy przedramię w korytku drewnianym na specjalnej miękkiej wkładce.

5. Korytko drewniane - służy do stabilizacji przedramienia w czasie ćwiczeń kołem.

6. Spirala pionowa - wykonana jest z drutu stalowego. W połączeniu z wodzikiem nałożonym na zwoje spirali, służy do powiększania zakresu ruchu nadgarstka w ćwiczeniach czynnych z oporem. Linka służy do zawieszenia obciążnika przy pomocy esika.

Dodatkowo zaleca się pacjentowi korzystanie z innych, oddzielnych przyborów. Może to być piłeczka z kolcami o różnej średnicy i twardości. Służy ona do ćwiczeń ( ściskanie piłeczki), masażu ( przesuwanie dłoni po piłeczce) oraz pobudza czucie prioproceptywne poprzez kolce. Dodatkowo poleca się zwijanie gazety bądź bandażu w rulon, wiązanie węzłów z sznurka o różnej grubości. W celu udoskonalenia chwytu szczypcowego zaleca się zbieranie małych gąbeczek palcem I ( tzw. kciukiem) i palcem II.

• Ćwiczenia ogólno usprawniające w basenie

Środowisko wodne powoduje odciążenie, rozluźnienie mięśni, zmniejszenie nacisku osiowego na kręgosłup. Dzięki ćwiczeniom pod powierzchnią lustra wody następuje poprawa wydolności ogólnej organizmu, siły mięśniowej w tym wytrzymałości, koordynacji nerwowo- mięśniowej oraz ruchowej. Woda sprzyja relaksacji i rozluźnieniu. Charakter ćwiczeń powinien być ukierunkowany na ogólno usprawnianie w formie zespołowej. Temperatura wody wynosi 33-34^oC. Czas trwania ćwiczeń dla osób starszych nie powinien przekraczać 30minut. Zajęcia prowadzone są w małych grupach 5 -10 osobowych.

Proponowane ćwiczenia ogólno usprawniające w basenie:

1. PW- stanie plecami do ściany basenu, ramiona w bok w górę ugięte, chwyt dłońmi za poręcz

Ćw: zgięcie lewej nogi w stawie biodrowym i kolanowym ( pod kątem 90^o), wyprost nogi, zgięcie prawej nogi w stawie biodrowym i kolanowym ( pod kątem 90^o), wyprost nogi

1. PW- stanie plecami do ściany basenu, ramiona w bok w górę ugięte, chwyt dłońmi za poręcz, lewa noga zgięta w stawie biodrowym i kolanowym ( pod kątem 90^o)

Ćw: wyprost lewego kolana z jednoczesnym zgięciem stopy grzbietowo, zgięcie kolana

1. PW- stanie plecami do ściany basenu, ramiona w bok w górę ugięte, chwyt dłońmi za poręcz, prawa noga zgięta w stawie biodrowym i kolanowym ( pod kątem 90^o)

Ćw: wyprost prawego kolana z jednoczesnym zgięciem stopy grzbietowo, zgięcie kolana

1. PW- leżenie tyłem, ramiona w bok w górę ugięte, chwyt dłońmi za poręcz

Ćw: nożyce poziome

1. PW- leżenie tyłem, ramiona w bok w górę ugięte, chwyt dłońmi za poręcz

Ćw: jazda na rowerku do przodu

1. PW- półprzysiad zwieszony, ramiona w przód ugięte w stawach łokciowych, chwyt dłońmi za poręcze, kolana ugięte ( pod kątem 90^o), golenie oparte o ścianę basenu

Ćw: przenos bioder w prawą i lewą stronę

1. PW- półprzysiad zwieszony, ramiona w przód ugięte w stawach łokciowych, chwyt dłońmi za poręcz, kolana ugięte ( pod kątem 90^o), golenie oparte o ścianę basenu

Ćw: wyprost prawego ramienia z jednoczesnym przenosem w bok, powrót do pozycji wyjściowej

1. PW- półprzysiad zwieszony, ramiona w przód ugięte w stawach łokciowych, chwyt dłońmi za poręcz, kolana ugięte ( pod kątem 90^o), golenie oparte o ścianę basenu

Ćw: wyprost lewego ramienia z jednoczesnym przenosem w bok, powrót do pozycji wyjściowej

1. PW- stanie w rozkroku, ramiona w przód

Ćw: wykonywanie ruchów suplinacji i pronacji

1. PW- stanie w rozkroku, ramiona w przód

Ćw: przenos prawego ramienia w bok z jednoczesnym skrętem tułowia w prawą stronę, wyprost tułowia z przenosem prawego ramienia w przód

1. PW- stanie w rozkroku, ramiona w przód

Ćw: przenos prawego ramienia w bok z jednoczesnym skrętem tułowia w prawą stronę, wyprost tułowia z przenosem prawego ramienia w przód

1. Pływanie żabką 2 długości basenu

2. Pływanie na plecach 2 długości basenu

MASAŻ

Pacjentce Janinie P. zaleca się częściowy masaż klasyczny na odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Do niego należą zabiegi, które mają na celu poprawienie psychofizycznego stanu pacjenta.

Działa on przeciwbólowo, polepsza odżywianie tkanek, regeneruje mięśnie, reguluje napięcie mięśniowe, zwiększa elastyczność i sprężystość mięśni, zmniejsza tkankę tłuszczową, przyspiesza przemianę materii, uaktywnia przepływ krwi i limfy. Również ma na celu poprawienie stanu psychicznego pacjentki.
Częściowy masaż klasyczny powinien mieć charakter krótkobodźcowy – trwający ok. 10-20 min. W czasie, którego należy dostarczyć taką ilość bodźców, aby w czasie zabiegu wystąpił odczyn miejscowy w tkankach masowanych. Seria zawiera 10 zabiegów. Ze względu na wiek pacjentki i jej dysfunkcje związane z wypadnięciem dysków z odcinka lędźwiowego masaż powinien być prowadzony delikatnie wyłącznie z takimi ruchami jak : głaskanie powierzchowne i głębokie, rozcieranie tkanek oraz wibrację o małym natężeniu. Przeciwwskazane jest wykonywanie ugniatania oraz oklepywania.

TERAPIA ZAJĘCIOWA

W związku z tym, iż pacjentka żyje sama a jej głównym zainteresowaniem jest jazda na rowerze należy poinformować o możliwości brania udziału w terapii zajęciowych. Jest to łączenie aktywności ruchowej z obcowaniem z ludźmi. Nawiązywanie nowych kontaktów i wspólne wsparcie znacząco może wpłynąć na stan psychiczny pacjentki. Dodatkowo polepszy się jej ogólna sprawność poprzez aktywne spędzanie czasu tj. jazdę na rowerze, która jest przykładem ćwiczenia aerobowego.

Pacjentka Janina P. urodzona 18.10. 1936 roku. Wiek 74 lata. Mieszka na wsi Sochy oddalonej od miasta Stalowa Wola o 5km. Od 10 lat wdowa. Pacjentka ma 2 dzieci : syna Stanisława i córkę Danutę oraz 7 wnucząt. Obecnie mieszka sama w domu jednopoziomowym, w którym znajdują się dwa pokoje, kuchnia, łazienka oraz WC. Warunki mieszkaniowe są dobre. Budynek położony jest na działce o powierzchni 0,5h. Dom otaczają budynki gospodarcze, za którymi znajduje się gospodarstwo rolne. Pacjentka ma wykształcenie średnie. Swoją sytuacje materialną ocenia jako dobrą, utrzymuje się z emerytury męża. Prowadzi gospodarstwo rolne. Praca ta wiąże się z wysiłkiem fizycznym, podnoszeniem ciężarów oraz ze stojącą pozycją ciała. Praca w gospodarstwie rolnym i domowym nie pozwalają pacjentce na wypoczynek w ciągu dnia. Kobieta w wykonywaniu czynności związanych z gospodarstwem oraz domem może liczyć na codzienną pomoc syna Stanisława i weekendowo na pomoc córki Danuty z wnukami. Pozostała część rodziny pacjentki mieszka zagranicą. Utrzymują kontakt jedynie telefonicznie. Pacjent może liczyć na ich wsparcie. Dzieci oraz wnukowie starają się pomagać i wyręczać pacjentkę w cięższych pracach. Dowożą jej codziennie zakupy, pilnują, aby brała lekarstwa oraz zawożą na wizyty kontrolne do lekarza. Pacjentka stwierdza, że w każdej sytuacji może na nich liczyć.

Zainteresowaniami Janiny P. jest ogrodnictwo, gotowanie, pieczenie a z form aktywności ruchowej pacjentka wymienia jazdę na rowerze. Jednakże praca na gospodarce nie pozostawia dużo wolnego czasu dlatego niedziela jest jedynym dniem kiedy pacjentka zajmuje się swoim hobby.

Pacjentka jest osobą otwarta, komunikatywną, uśmiechniętą oraz pełną energii. Łatwo nawiązuje kontakty z innymi ludźmi. Jednak na pytania o zdrowie pacjentka reaguje smutkiem i łzami. Jest świadoma zagrożenia wynikającego z zaistniałych chorób. W łatwy sposób opowiada o swoich chorobach i dysfunkcjach mimo negatywnych myśli z tym związanych. Ma negatywny stosunek do hospitalizacji i rehabilitacji. Pacjentka twierdzi, że w każdej sytuacji może liczyć na dzieci i wnuki. Nie krępuje się prosić o pomoc.

Janina P. ma 160cm wzrostu, waży 65kg. W chwili obecnej leczy się jedynie farmakologicznie. Pacjentka porusza się samodzielnie lecz z pomocą laski ortopedycznej. Czynności samoobsługowe wykonuje bez pomocy. Pacjentka skarży się na duszności podczas chodzenia na dystanse dłuższe niż 100metrów oraz podczas wchodzenia po schodach. Problemem dla Pani Janiny P. jest również niemożność wykonywania precyzyjnych ruchów oraz drętwienie rąk. Lekarze stwierdzili u pacjentki występowanie następujących chorób:

- złożona wada aortalna

- utrwalone migotanie przedsionków

- choroba zakrzepowa kończyn dolnych

- stabilna choroba niedokrwienna serca

- przewlekła niewydolność krążenia NYHA II

- dwa zawały mięśnia sercowego

- choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

- wypadnięcie dwóch dysków w odcinku lędźwiowym na poziomie L4-L6

- nadczynność tarczycy

- choroba wrzodowa

- podejrzenie objawów zatorowości obwodowej

- zespół cieśni nadgarstka

- reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Wyżej wymienione choroby oraz schorzenia są wynikiem ciężkiej pracy fizycznej w ciągu całego życia.

Pacjentka była hospitalizowana dwa razy w życiu od 10 do 27 maja 2009roku z powodu zawału mięśnia sercowego oraz od 27 czerwca do 13 lipca 2009 w wyniku drugiego zawału mięśnia sercowego. Z zabiegów rehabilitacyjnych Janina P. korzystała w 1996r i 2003r. przez 10 dni. Zabiegi te obejmowały jedynie zakres kinezyterapeutyczny tj.: ćwiczenia czynne, wolne, samo wspomagane, w odciążeniu. W 2009r pacjentka korzystała z masażu klasycznego na kręgosłup, który zalecił jej lekarz. W chwili obecnej Janina P. leczy się farmakologicznie.