LARYNGOLOGIA
Otalgia – definicja, patomechanizm :
Otalgia to ból zlokalizowany przez chorego w uchu. Wyróżniamy ból pierwotny – spowodowany chorobami ucha i ból wtórny – spowodowany przyczyną w innym obszarze głowy i szyi, ponieważ unerwienie czuciowe ucha pochodzi od nerwów : trójdzielnego – uszno skroniowy, od nerwu językowo gardłowego – n. Jacobsona, nerwu twarzowego, błędnego i usznego większego od splotu szyjnego C2-C3, to choroby obszarów unerwianych przez te nerwy mogą objawiać się bólem ucha. Przyczyny otalgii pierwotnej : zapalenie ucha zewn, wewn, urazy ucha, kości skroniowej, nowotwory, uraz ciśnieniowy. Otalgii wtórjen przyczyny :
a) od nerwu 3 : choroby zapalne i nowotworowe dna JU, przyzębia, zębów, SSŻ, 2/3 przednich języka,
b) od nerwu 9 : zapalenia migdałków i ich powikłania, stan po tonsilektomii, rak migdałka lub nosogardła, ropnie i nowotwory przestrzeni przygardłowej.
c) od newru 10 : rak gardła dolnego, krtani, gruźlica krtani, popromienne zapalanie chrząstek krtani, zapalenie tarczycy
d) szyjopochodny ból ucha – C2-C3
Ostre zapalenie ucha środkowego : etiologia, przebieg kliniczny, powikłania, postępowanie
a) ostre ropne zapalenie ucha środkowego: otitis media acuta purulenta. Proces zapalny wyściółki ucha środkowego i błony bębenkowej. Głównie dot dzieci. Czynniki predysponujące: anatomiczne, nawracające infekcje górnych dróg odd., PZ migdałków, PZ zatok. DU : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, pałeczki G-. Droga zakażenia : jama nosowo gardłowa.
Objawy: pierwszy okres : 1-2 dni – gorączka 39 – 40 stopni, silny ból ucha, bolesność uciskowa wyrostka sutkowatego. Drugi okres : 3-8 dni : gromadzenie się wysięku ropnego w jamie bębenkowej. Gdy nastąpi samoistna perforacja- ustępuje ból i gorączka. Okres trzeci : 2-4 tygodnie – powrót do zdrowia z zanikaniem wydzieliny i powrotem prawidłowego słuchu. Objawy w otoskopii : przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej, może być samoistna perforacja i krwisto ropny wyciek. Dodatkowo niedosłuch przewodzeniowy i każdemu zapaleniu ucha śr towarzyszy odczyn zapalny wyrostka sutkowatego.
Postępowanie: antybiotyki : 10-12 dni – amoksycyklina, makrolidy, cefalosporyny 2 lub 3 generacji, leki p-zapalne, p – gorączkowe, leki anemizujące b.ś. Nosa. Paracenteza – nacięcie b.bębenkowej w tylko- dolnym kwadrancie. Gdy była perforacja i wyciek z ucha jest to nie dajemy antybiotyków bo bakterie się uodpornią a antybiotyki działają czasami ototoksycznie- aminoglikozydy, makrolidy.
Powikłania: największe prawdopodobieństwo w 1 okresie.
a) powikłania wewnątrzskroniowe :
zapalenie wyrostka sutkowatego: gdy powikłane zapalenie wyrostka może powstać ropniak, ropień podokostrnowy, ropień szyi Bezolda( wzdłuż MOS). Następuje w wyniku połączenia pomiędzy układem pneumatycznym wyrostka a jamą sutkową. Objawy ; bolesność uciskowa wyrostka, obrzmienie za małżowiną, co powoduje jej odstawanie
zapalenie błędnika błoniastego : bakterie przechodzą przez okienko błędnika, przetokę perylimfatyczną lub drogą naczyniową. Najczęściej powikłanie przewlekłego perlakowatego zap ucha. Może być surowicze ( zaburzenia równowagi, zawroty głowy, nudności, szumy uszne, niedosłuch) Ropne 9 pogorszenie ogólne stanu chorego, nasilenie zawrotów głowy, głuchota)
przetoka perylimfatyczna: trwałe połączenie pomiędzy płynami ucha wewn a uchem środkowym. Gł po perlakowym zap ucha – toksyny bakteryjne lub ucisk perlaka uszkadzają poziomy kanał półkolisty.Objawy : zawroty głowy, szumy uszne, niedosłuch odbiorczy. OBJAW PRZETOKOWY: ruch gałek ocznych i zaburzenia równowagi pod wpływem zmian ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym ( dmuchanie balonikiem)
zapalenie części skalistej kości skroniowej : zwłaszcza gdy pneumatyzacja piramidy dobrze rozwinięta. Zapalenie szpiku kości. Może szerzyć się do jamy czaszki -. zap opon mózgowych. Objawy: neuralgiaa n. trójdzielnego, porażenie n.6, niedosłuch.
Uszkodzenie n. VII : rzadko – gł w perlakowatym i ziarninowym zap ucha środkowego. Ale też w ostrym. Gdy ostre – wpływ toksyn na nerw- obrzęk, niedokrwienie, upośledzenie. Przewlekłe : ucisk perlaka lub ziarniny na kanał n 7
b) powikłania wewnątrzczaszkowe :
zapalenie opon m-r – najczęstsze. W ostrym drogą krwi, w przewlekłym drogą bezpośredniego przejścia zakażenia z ucha na oponę lub przez ucho wewn. Bóle głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości, światłowstręt.
Ropień nadtwardówkowy – przejście zakażenia drogą kostną lub drogą żył śródkościa.
Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej – z reguły powikłanie przewlekłego perlakowatego zap ucha śr. Proces zapalny dookoła zatoki powoduje jej zakrzep śródścienny a następnie zakrzepicę obejmującą jej całe światło.
Ropień podtwardówkowy lub ropniak ( rozlany) – drogą zakrzepowego zapalenia naczyń żylnych opony.
Ropień mózgu – w jego ostatniej fazie – wgłobienie mózgu – wzrost ciśnienia śródczaszkowego poowoduje przemieszczenie się części mózgowia w inne miejsce.
ropień móżdżku
łagodne wodogłowie uszne – stan wzmożonego ciśnienia śródczkowego.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego : rodzaje, obraz kliniczny, powikłania, postępowanie.
a) proste: często następstwo nawracjających ostrych zapaleń. Bś, b. bębenkowa, rzadziej kosteczki słuchowe są objęte stanem zapalnym. Inne czynniki : anatomiczne, zmniejszona pneumatuzacja wyr sutkowatego, zaburzenia czynności trąbki słuchowej, zjadliwość DU
Objawy : wyciek śluzowo ropny okresowy, perforacja błony bębenkowej- najczęściej centralna, niedosłuch przewodzeniowy. Ogólny stan chorego dobry.
Leczenie: oczyszczanie ucha techniką aspiracyjną z zalegającej wydzieliny, płukanie 0,9 % NaCl i środkami odkażającymi. Chirurgicznie: usunięcie zmian patologicznych z ucha oraz rekonstrukcja aparatu przewodzącego dźwięk.
b) perlakowate : obecnośc torbieli naskórkowej zbudowanej z keratyny, nabłonka płaskiego rogowaciejącego i tkanki łącznej ( twory podobne do skóry) Perlaki nabyte wywołują przewlekły stan zapalny i niszczą kośc skroniową i kosteczki słuchowe – wydzielają kolagenazy i cytokiny prozapalne – procesy kościogubne.
Objawy: cuchnący wyciek śluzowo ropny, postępujący niedosłuch, uczucie rozpierania w okresie zaostrzeń.
Czynniki sprzyjające: zła pneumatyzjacja w.s. , zaburzona trąbka słuchowa – zła wentylacja, kieszonki retrakcyjne ( bo z nich mogą rozwijać się perlaki)
Otoskopia: perforacja – najczęściej brzeżna obejmująca prawie zawsze część wiotką błony a często i napiętą. Przez perforację widoczne są łuski perlaka oraz cuchnąca wydzielina ropna.
Leczenie: chirurgiczne – radykalne usunięcie perlaka i jego macierzy , zmienionej wyściółki ucha i uszkodzonych procesem zapalnym kosteczek i kości. Odtworzyć aparat przewodzący dźwięki gdy się da.
W okresach zaostrzeń stosujemy antybiotyki i krople p- zapalne i dezynfekujące.
c) przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha śr. - krwawiąca ziarnina w uchu, obfity wysięk śluzowo ropny, perforacja centralna lub brzeżna, niedosłuch przewodzeniowy. Leczenie : chirurgiczne.
d) formy nieaktywne pz ucha:
zarostowe zapalenie ucha śr : włókniste zrosty unieruchomiają kosteczki. Błona bębenkowa wciągnięta i bliznowata. Nawrotowy charakter choroby – trudne leczenie
tympanoskleroza: złogi kolagenowo wapniowe w wyściółce jamy bębenkowej i wyr sutkowatego. Objawy : nieedosłuch przewodzeniowy, szumy uszne, perofacja błony sucha, brak wycieków, kosteczki często unieruchomione.
Atelektazja: wciągnięcie błony bębenkowej do jamy bębenkowej z oklejeniem kosteczek i wzgórka – gdy tylko część błony – kieszonka retrakcyjna – stan przedperlakowy.
Niedosłuch – definicja, rodzaje, podstawy diagnostyki różnicowej.
Badanie ma na celu ocenę typu uszkodzenia, stopnia upośledzenia i miejsca uszkodzenia( przewodzeniowy , odbiorczy) Z reguły jest odbiorczy ( 80%) , pozostałe to przewodzeniowe i mieszane.
Badanie słuchu bez audiometru :
badanie progu słuchowego mową potoczną, badanie szeptem, próby stroikowe – różne częstotliwości dźwięków, próba Webera : porównanie przewodnictwa KOSTNEGO w obu uszach. Drgający stroik na środku głowy. Słyszenie go w głowie – ok, leteralizacja – niedosłuch jednostronny przewodzeniowy, słyszenie w jednym uchu – niedosłuch odbiorczy w drugim. Próba Schwabacha – ocena czasu słyszenia stroika na wyr sutkowatym – Gdy ponad 20 sek – niedosłuch przewodzeniowy, gdy skrócenie czasu – odbiorczy.
Badanie audiometryczne – audiometria tonalna – określenie progu wrażliwości na tony o różnej częstotliwości przy pomocy audiometru. Audiometr generuje drgania akustyczne od 0,125 do 12 kHz.
Przewodnictwo powietrzne – przewodzenie dźwięku do ucha wewnętrznego przez układ przewodzący dźwięk ( ucho zewn lub środkowe) . Uszkodzenie tych części ucha – obniżenie krzywej przewodnictwa powietrznego – niedosłuch przewodzeniowy.
Przewodnictwo kostne – przewodzenie fali dźwiękowej przez kości czaszki – przewodzenie dźwięku bezp do ucha wewn. z pominięciem środkowego. Oznacza funkcję ucha wewnętrznego. Obniżenie tej krzywej lub zmnniejszenie jej odległości od krzywej powietrznej – niedosłuch odbiorczy.
Ubytek słuchu określamy w decybelach względem prawidłowego progu słyszenia – 0dB dla częstotliwości 0,125 – 8 kHz.
Inne audiometrie: słowna – badanie rozumienia dźwięków mowy – badanie ilościowe słuchu ; audiometria nadprogowa – z tonami o natężeniu wyższym niż progowe. Bada uszkodzenia ucha wewnętrznego. ; audiometria impedancyjna – bada czynność aparatu przewodzącego dźwięki w uchu
* odruch strzemiączkowy – dźwięk ponad 70 dB – skurcz m. strzemiączkowego – wzrost oporności akustycznej błony bębenkowej.
Niedrożność nosa u dzieci – przyczyny , zasady postępowania. To samo u dorosłych.
a) infekcyjny nieżyt : ostry( do 12 tygodni) , ostry nawracający, przewlekły, zaostrzenie przewlekłego. Z reguły ostre wywołują wirusy ( rynowirusy oraz w.grypy), rzadziej bakterie( S. pneumoniae, H. Influenzae)
b) alergiczny :
okresowy, przewlekły ; łagodny, umiarkowany/cięzki
Antygeny pyłków roślin –reakcja IgE zależna- gdy uczulenie na całe spectrum to objawy kilka miesięcy, z reguły uczulenie na jedne pyłek – objawy krótko – jeden dwa miesiące. Gdy uczulenie na coś co jest cały rok : pleśnie, grzyby, pierze, roztocza – przewlekły nieżyt alergiczny.
Objawy : napady kichania, dużo wodnistej wydzieliny z nosa, swędzenie nosa, utrudnione oddychanie, często też łzawienie, zaczerwienienie spojówek.
Leki : anemizujące, p-histaminowe
c) zawodowy nieżyt nosa : alergiczne- alergeny zwierząt laboratoryjnych, lub odpowiedź na czynniki drażniące – pył drzewny, zboża, substancje chemiczne, lateks
d) spowodowany lekami : z reguły NLPZ , kwas acetylosacicylowy – wyciek wydzieliny, eozynofilia, częste polipy nosa, zapalenie zatok – leczenie : glikokortykosteroidy. Z reguły rozwija się u chorych przewlekle stosujących leki obkurczające naczynia b.ś. Nosa.
e) hormonalny : zmiany w b.ś. Nosa w cyklu miesięcznym, ciąży, nadczynności tarczycy. Czasami po menopauzie zanik b.ś. Nosa. W ostatnim trymestrze ciąży – przewlekły hormonalny niezyt nosa / i zatok. - dużo estrogenów we krwi. Objawy ustępują po porodzie.
f) eozynofilowy nieżyt : ma dwie postaci : NARES – obecność eozynofilów w b.ś. Nosa, całoroczne objawy : świąd, kichanie, upośledzenie drożności, wodnista wydzielina, astma rzadko! ; oraz zespół nadwrażliwość na NLPZ : triada aspirynowa z polipami nosa i astmą oskrzelową.
g) refluks żoł – jeli – może mu towarzyszyć nieżyt, gł u dzieci
h) zanikowy cuchnący nieżyt nosa – zanik postępujący b.ś. Oraz rusztowania kostnego i chrzęstnego nosa – poszerzenie przewodów wypełnionych dużymi cuchnącymi strupami. Objawy : ograniczenie drożności, upośledzenie węchu, stałe uczucie przykrego smaku w ustach.
i) nieżyt o nieznanej etiologii : naczynioruchowy nieżyt nosa – nadreaktywność na zmiany temperatury, dym tytoniowy, zmiany wilgotności powietrza
j) przerostowy nieżyt nosa – przerost małżowin nosowych dolnych – np. jako przerost komensacyjny po wklęsłej stronie skrzywionej przegrody nosa( przerost kości) , także w wyniku zapalenia( przerost b.ś)
k) polipy nosa
j) nowotwory nosa ( i zatok? )
l) ciało obce -dzieci!
Ogólnie leczenie nieżytów: p-histaminowe, kortykosteroidy miejscowo, ogólnie, antybiotyki ( gdy bakteryjne), leki mukolityczne – rozrzedzanie wydzieliny, leki anemizujące( alfa – mimetyki). Gdy przerost małżowin – chirurgicznie.
Polipy nosa – definicja, obraz kliniczny, postępowanie.
Polip- wydęcie obrzękniętej b.ś. Od strony przewodów nosowych w kierunku jamy nosa. Mogą być pojedyncze lub mnogie. Często w przebiegu : pz zatok, nietolerancją NLPZ, mukowiscydzie, alergicznym grzybiczym zapaleniu zatok. Są to zmiany nienowotworowe.
Rodzaje:
polip choanalny – zwykle izolowany, jednostronny, wywodzący się z zatokiszczękowej i wypełniający często całkowicie jej światło. Wchodzi no przewodu nosowego środkowego i penetruje przez choane do nosogardła.
Polipy w przebiegu pz b.ś. Nosa i zatok bez dominującego nacieku eozynofilowego. Jego wzrost w obrębie kompleksu ujściowo przewodowego. Też w mukowiscydozie i zespole dyskinezy rzęsek
polipy związane z pz b.ś i z. Z dominującym naciekiem eozynofilowym – z reguły obustronne. Często w przebiegu nietolerancji na NLPZ i alergicznym grzybiczym zapaleniu zatok.
Leczenie: leczenie choroby podstawowej aby uniknąć nawrótów. Chirurgiczne usunięcie polipa a w wybranych przypadkach leczenie zachowawcze – polipektomia farmakologiczna, leki p- grzybicze, antybiotyki, kortykosteroidy.
Krwawienie z nosa – przyczyny , postępowanie
: z reguły krwawi z miejsca Kiesselbacha( przednio dolna część przegrody). W skład tego splotu wchodzą naczynia od tętnic sitowej przedniej- od ocznej górnej, wargowej górnej- od twarzowej, klinowo podniebiennej i podniebiennej większej – od szczękowej ). Czasami też krwawi ze splotu Woodroffa – tylny odcinek bocznej ściany nosa.
Przyczyny miejscowe : uszkodzenie naczyń – mikrouraz, uszkodzenie większych naczyń nosa lub zatoki – intubacja przez nor, uraz ; zapalenie b.ś. ; ciało obce ; uraz ciśnieniowy ; uszkodzenie zawodowe ; zanikowy nieżyt b.ś. ; choroby z tworzeniem ziarniny ; nowotwory
Przyczyny ogólne: nadciśnienie tętnicze, skazy krwotoczne, hormonalne czynniki, krwawienie z nosa w ciąży, niewydolnośc wątroby ( wit K) , guz chromochłonny
U dzieci : ciała obce, dłubanie w nosie, zaburzenia krzepnięcia
U dorosłych : urazy, nadciśnienie, nowotwory
DGN: rynoskopia, endoskopia, gdy masywne, powtarzające się krwawienia – badanie naczyniowe które umożliwia uwidocznienie źródła i ew. embolizację tętnicy.
Postępowanie:
Gdy małe to tylko tamujemy
Gdy duże – konsultacja otolaryngologiczna, szukanie przyczyny, leczenie choroby podstawowej i tamowanie krwawienia.
Z reguł krwawi ze splotu Kiesselbacha. Można wykonać koagulację tego miejsca – chemiczną np. 10 % azotanem srebra) lub elektryczną.
Gdy większe krwawienia – tamponada przednia: oczyścić nos ze skrzepów, znieczulić b.ś. Ksylokainą, obkurczenie lekiem anemizującym i tamowanie – założenie szczelne materiału do tamponady do jamy nosa na dwie doby.
Tamponada tylna – gdy krwawi z tylnego odc nosa lub tamponada przednia nieskuteczna. Podajemy dożylnie środek sedacyjny i p bólowy – opioidy. Cewnik gumowy wprowadzamy do jamy nosa, nosogardła i wyprowadzamy przez usta. Będzie on służył jako prowadnica do założenia tamponu – do końcówki cewnika w JU przywiązujemy tampon i prowadzimy go tam aby ufiksował się w nozdrzach tylnych. Potem wykonujemy tamponadę przednią i zawiązujemy nitki nosowe od tamponów ( nitki ustne pomogą przy usunięciu). Tamponada taka na dwie doby. Chory z tmaponadą tylną wymaga hospitalizacji i profilaktycznej antybiotykoterapii ze względu na przymknięcie ujść zatok i trąbki słiuchowej.
Gdy tamponady nieskuteczne : podwiązanie naczyń prowadzących krew do nosa. Górno przedni odcinek jamy nosowej i przegrody unaczyniony przez sitowe przednie a tylno dolny przez odgałęzienia tętnicy szczękowej. Musimy konkretnie określić miejsce krwawienia a następnie podwiązujemy dane naczynie. T sitowe podwiązujemy z dostępu zewnętrznego a odgałęzienia szczękowej w dole skrzydłoweo podniebiennym. Ponieważ dojścia te są trudne alternatywą jest podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w odcinku szyjnym.
Gdy jest arteriografia to można dokonać embolizacji wybiórczej tętnicy szczękowej – wewnątrznaczyniowe zamknięcie naczynia matriałem zatorowym – spongostan, skrzeplina, kleje biologiczne.
Ostre zapalenie zatoki czołowej.
Mechanizm z reguły : zapalenie b.ś. Nosa → przewód czołowo nosowy przytkany → ujemne ciśnienie w zatoce czołowej → przesięk w zatoce i obrzęk b.ś. Oraz utrudniane opróżnianie zatoki z wydzieliny.
Objawy : silny rozpierający ból w okolicy nadczodołowej, nasila się po wstaniu z łóżka, czasami promieniuje do szczytu głowy , oka.
Badanie: bolesnośc opukowa zatoki czołowej, w rynoskopii przedniej obecność wydzieliny śluzowo ropnej z przewodu nosowego środkowego. RTG : zacienienie zatoki czołowej z poziomem płynu.
Leczenie: podstawa: odblokowanie ujścia zatoki – anemizacja poprzez założenie setonu nasączonego roztworem efetoniny do środkowego przewodu nosowego. Gdy brak efektu ; drenaż zewnętrzny – punkcja zatoki czołowej poprzez ścianę oczodołu i zakładamy do jej światła dren który prowadzimy na zewnątrz.
Śluzowiaki zatok przynosowych – muccocele – definicja, etio, przebieg kliniczny, postępowanie
Stan kliniczny polegający na gromadzeniu się śluzu w świetle zatoki w wyniku niedrożności jej naturalnego ujścia. W wyniku gromadzenia się treści śluzowej – ucisk na struktury kostne – deformacja – destrukcja. Mucoccele z reguły rozwijają się w zatokach czołowych, sitowych i klinowych , rzadko w szczękowej.
Czynniki usposabiające – to wszystko co się wiąże z zaburzoną drożnością zatok – skrzywienie przegrody nosa, pourazowe zniekształcenie zatok i nosa. Pz błony śluzowej. Często śluzowiaki towarzyszą nowotworom łagodnym i złośliwym ( bo też jest wtedy upośledzona drożność)
Sluzowiak zachowuje się jak guz łagodny jednak najgorsze jest to że jest destrukcja i może penetrować do innych przestrzeni jak np. oczodołu, dołu czaszki przedniego, tworzenie przetok skórnych.
Śluzowiak może ulec zakażeniu tworząc ropniak a czasami może być upowietrzniony – torbiel powietrzna
DGN: TK, MRI, badanie kliniczne
Leczenie: chirurgiczne zewnątrznosowe lub endoskopowe zdrenowanie śluzowiaka do jamy nosa, usunięcie zmienionej b.ś. Z WYTWORZENIEM SZEROKIEGO POŁĄCZENIA ZATOKI I JAMY NOSA.
Torbiele zatoki szczękowej. Rodzaje objawy postępowanie
Torbiele rozwijają się we wnętrzu zatoki i wrastają do jej światła powodując zmniejszenie pojemności. Małe są bezobjawowe, wykrywane przypadkowo. Duże mogą powodować nawet przemieszczanie sąsiednich struktur ( zęby ,policzek, oczodoły) , zaburzenia czucia w obrębie n.V .
DGN : RTG, TK, oraz próbne nakłucie – z reguły uzyskujemy jasny, bursztynowy płyn. Zawsze też robimy hist pata!
Torbiele są nabłonkowe i nienabłonkowe .
a) nabłonkowe :
rozwojowe : 1) zębopochodne – (pierwotne – powstałe na skutek zaburzeń rozwojowych narządu szkliwnego ; zawiązkowe ; przyzębne ; dziąsłowe) 2) niezębopochodne: wywodzące się z pozostałości przewodu nosowo podniebiennego
zapalne – z reguły związane z wierzchołkiem korzenia zęba z miazgą zgorzelinową
b) nienabłonkowe: krwotoczne ( pourazowe) oraz tętniakowe
Leczenie: chirurgiczne usunięcie torbieli, niekiedy zastosowanie przeszczepu kostnego.
Powikłania zapalenia zatok
rozwijają się u 3 % chorych i występują w ostrym jak i przewlekłym zaostrzonym zapaleniu zatok. Czynniki : irracjonalna antybiotykoterapia, odporność bakterii, spadek odporności organizmu.
a) powikłania oczodołowe :
oczodół jest otoczony z każdej strony przez zatoki : od dołu szczekowa, od środka sitowa, od góry czołowa a kanał n. wzrokowego przylega do zatoki klinowej. Do zakażenia dochodzi często drogą bezzastawkowych naczyń żylnych a czasami bezpośrednio od błony zakażonej zatoki gdy są ubytki w ścianach kostnych. Takie powikłania najczęściej gdy zapalenie zatok sitowych.
Zapalny obrzęk powiek – gł u dzieci gdy zap. Zatok sitowych
zapalenie tkanek miękkich oczodołu – powoduje wytrzeszcz, ograniczenie ruchomości gałki, pogorszenie widzenia
ropień podokostnowy oczodołu – gromadzenie się ropy najczęściej pod okostną kości sitowej , rzadziej górną ścianą zatoki szczękowej. Gałka przemieszczona do przodu i do boku, ruchomość ograniczona
ropowica oczodołu : gdy ropień podokostnowy przebije się lub gdy zakrzepowe zapalenie naczyń żylnych oczodołu. Chory w ciężkim stanie ogólny, gałka oczna unieruchomiona, wytrzeszcz. Gdy zajęta górna ściana to może dojśc do uszkodzenia nerwów 2,3,4,5,6. Gdy ropa przemieści się do wnętrza gałki ocznej może dojść do slepoty.
pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego – powikłanie zapalenia zatoki klinowej lub sitowia tylnego. Objaw – nagła utrata widzenia.
b) powikłania wewnątrzczaszkowe – z reguły w wyniku zapalenia zartoki czołowej, sitowej, klinowej – te które graniczą z podstawą czaszki ale od szczękowej też może iść drogą naczyń żylnych. Czynniki predysponujące : obniżenie odporności pacjenta i zjadliwość bakterii
zapalenie zatoki jamistej
zapalenie opon m-r : zwykle rozwija się nagle. Gorączka, nudności, wymioty, bóle głowy, sztywność karku
ropień nadtwardówkowy – brak objawów oponowych
ropień podtwardówkowy – ropa pomiędzy oponą twardą a pajęczą – są objawy oponowe
ropień mózgu
zapalenie szpiku kostnego kości czołowej( żyły śródkościa są bezzastawkowe,cieńkościenne, może w nich łatwo dojść do zakrzepów i zapaleń ; przenia ściana zatoki czołowej jest gąbczasta) lub szczękowej( rzadko) .
Nowotwory masywu szczękowo – sitowego – histopatologia, obraz kliniczny,postępowanie.
Najczęściej nowotwory zatoki szczękowej. Potem jama nosa → sitowa → czołowa → klinowa. Masyw szczękowo (zatoka szczękowa i szczęka) – sitowy ( sitowie i jama nosa). Linia Ohngrena – płaszczyzna przechodząca przez wewn. kąt oka i kąt żuchwy dzieli ten masyw na suprastrukturę i infrastrukturę.
Czynniki sprzyjające: zawodowe ( pył drzewny, opary niklu)
Histologicznie: łagodne nabłonkowe ( brodawczak, gruczolak) , łagodne nienabłonkowe( kostniak , włókniak, naczyniak) Szczególna postać łągodnego – brodawczak odwrócony – papilloma inversum! Jest on budową łagodny ale nacieka.
Najczęstszy nowotwór łagodny to kostniak – gł w zatoce czołowej, potem w sitowej. Często bezobjawowy, gdy rośnie powoli. Gdy już urośnie bóle głowy, potem może być wytrzeszcz lub zniekształcenie czoła. Leczenie: otwarcie zatoki i doszczętne usunięcie guza.
Złośliwe nabłonkowe : rak płaskonabłonkowy najczęściej, potem gruczolakorak(adenocarcinoma). Złośliwe nienabłonkowe : mięsaki – osteo, chondro i fibrosarcoma) oraz guzy neurogenne i neuroektodermalne. Też czerniak złośliwy- melanoma malignum.
Objawy: przestrzenie nieme klinicznie. Dopiero objawy jak już guz urośnie. Objawy uwarunkowane punktem wyjścia guza i kierunkiem jego ekspansji. Z reguły pierwszym objawem jest jednostronna niedrożnośc nosa z ropnym lub ropno krwistym wyciekiem.
Objawy inne:
nosowe : całkowita niedrożność nosa po stronie guza, jednostronne krwawienie z nosa
oczne: dość wcześnie w guzach suprastruktury – wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości, obniżenie ostrości wzroku
ustne – typowe dla raków infrastruktury – bóle zębów – gł trzonowce, przedtrzonowce, rozchwianie ich, pogrubienie wyrostka zębodołowego, owrzodzenie podniebienia, krwawienia, przykry zapach z ust, trudności w żuciu, gdy chory nosi protezę często ma trudnośc z włożeniem jej
twarz: obrzęk, potem nacieczenie, owrzodzenie skóry, niedoczulica w zakresie nerwu podoczodołowego
objawy neurologiczne: gdy nacieka podstawę czaszki – guzy suprastruktury – bóle neuralgiczne nerwu V, zaburzenia węchu, bóle głowy
DGN: badanie podmiotowe, kliniczne – przedmiotowe i endoskopowe, hist pat guza. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA – pozwala określić zasięg, naciekanie etc.
T1 – nie nacieka, T2 – nacieka infrastrukturę , T3, T4 – naciekają suprastrukturę
Leczenie: 3 podstawowe typy operacji. Dostęp do masywu szczękowo sitowego uzyskuje się poprzez cięcie skórne od kąta wewn. oka,wzdłuż nasady nosa na wargę, czasami z cięciem podpowiekowym.
Maxilektomia częściowa – gł w rakach infrastruktury
M. całkowita – resekcja szczęki i kom. sitowych
M. radykalna – poszerzona o wypatroszenie oczodołu lub zawartości dołu skrzydłowo podniebiennego.
Gdy powiększone w. chłonne to też operacja węzłowa szyjna – rzadko, mniej niż 10 %
Gdy raki łagodne ograniczone do jamy nosa, np. brodawczak odwrócony – rynotomia boczna- otwarcie boczne nosa
Czasami można wzbogacić o radioterapię.
Przerost tkanki limfatycznej gardła – rodzaje , obraz, postępowanie.
Pierścień Waldeyera: migdałek podniebienny, gardłowy, językowy
Pierścień chłonny gardła rozwija się w pierwszych latach życia dziecka a kończy w wieku dojrzewania płciowego. Powiększenie migdałków z reguły pomiędzy 5-10 rż.
a) przerost migdałka gardłowego:
Objawy : głównie niedrożność nosa, prowadząca do oddychania przez usta, nawracające infekcje kataralne, głośne oddychanie zwłaszcza podczas snu, chrapanie, bezdechy senne, trudności w jedzeniu, mowa nosowa, przewlekły stan zapalny trąbki słuchowej, nawracające zapalenia ucha środkowego, upośledzenie słuchu. Obniżenie poziomu inteligencji, gapowaty wygląd twarzy dziecka
DGN: u starszych dzieci badanie nosogardła w rynoskopii tylnej, u młodszych palpacyjnie. Często po tylnej ścianie gardła spływa ropa.
Leczenie: adenotomia – operacja wykonywana przy pomocy adenotomów. Dziecko leży na plecach z glową odchyloną. Adenotom wprowadzamy przez JU i odcinamy główną masę migdałka, potem usuwamy resztki ponownie adenotomem lub kleszczykami. Trzeba uważać, aby nie uszkodzić mieśni. Krwawienie tamujemy przy pomocy tamponu z gazy. Powikłania: przedłużające się krwawienie
b) przerost migdałków podniebiennych – najczęściej razem z przerostem gardłowego. Migdałki duże i miękkie, często stykają się ze sobą w linii środkowej. Gdy do przerostu dołączy się zapalenie migdałki są twarde.
Objawy: miechaniczna przeszkoda w oddychaniu, przełykaniu, chrapanie, zab. Wentylacji, bezdechy senne, niedożywienie, mowa kluskowata.
Leczenie: tonsillotomia – PRZYCIĘCIE migdałków – w znieczuleniu ogólnym. Język uciskamy szpatułką, przycinamy migdałki , krwawienie opanowujemy gazą.
Gdy jednostronne powiększenie u osób starszych – podejrzenie nowotworu!
Angina – ogólnoustrojowa choroba zakaźna z ostrym odczynem zapalnym tkanki limfatycznej gardła, zwłaszcza migdałków podniebiennych oraz mniejszym lub większym odczynem ze strony b.ś. Gardła.
Etiologia: z reguły paciorkowce beta hemolizujące, czasami inne jak dwoinka zapalenia płuc czy E.coli. Czasami są one w pz migdałków podniebiennych lub chorzy są nosicielami i jak spadnie odpornośc a bakterie mają zwiększoną zjadliwośc dochodzi do anginy – ostrego zapalenia migdałków podniebiennych. Czynniki predysponujące : pz migdałków podniebiennych, zapalenie zatok, upośledzenie drożności nosa.
Proces zapalny obejmuje cały miąższ migdałka oraz jego otoczenie. Nabłonek krypt ulega rozpęcznieniu i rozpadowi. W migdałku małe ropnie oraz włóknisty wysięk z krypt.
Objawy: NAGŁY POCZĄTEK, wysoka temperatura, ból głowy, stawów, dreszcze, złe samopoczucie. Suchość w gardle, ból przy połykaniu promieniujący do ucha. Obrzęk podniebienia miękkiego i języczka – niewyraźna mowa. Obrzęk ujść gardłowych t.słuchowej – upośledzenie słuchu. Inne migdałki też mogę być w stanie zapalnym.
DGN: w gardle obrzęk podniebienia i języczka, rozpulchnienie b.ś. - żywo czerwona b.ś. Z nalotami żółtymi. , powiększone migdałki podniebienne. Powiększone bolesne palpacyjnie w. chłonne szyi. U dzieci często objawy ogólnoustrojowe a migdałki nie są aż tak bardzo powiększone.
Leczenie: reżim łóżkowy, antybiotyki – penicyliny lub cefalosporyny, klindamycyna. Płukanie gardła roztworem wody utlenionej lub innymi preparatami miejscowo odkażającymi. Leki p-bólowe, p-gorączkowe. Picie dużej il płynów.
Zapalenie migdałków może być także w przebiegu chorób zakaźnych : mononukleoza zakaźna( wirus Epsteina Barra), błonica – maczugowiec błonicy, płonica – paciorkowce grupy A
Powikłania anginy : rodzaje , obraz kliniczny , zasady poostępowania.
a) miejscowe
naciek i ropień okołomigdałkowy – nacieczenie zapalne a potem gromadzenie się ropy w przestrzeni pomiędzy torebką migdałka a POWIĘZIĄ MIĘŚNI BOCZNEJ ŚCIANY GARDŁA. Ze względu na umiejscownienie najczęściej ropień przednio górny.
Objawy: NARASTAJĄCY, pomimo leczenie ból gardła, przesunięcie języczna na stronę zdrową, fetor ex ore, SZCZĘKOŚCISK, dysfagia, duszność, bolesne powiększenie w. chłonnych szyi zwłaszcza w okolicy kąta żuchwy, gorączka, złe samopoczucie.
Leczenie: nacięcie ropnia po uprzednim nakłuciu i zaaaspirowaniu treści. Nacięcia dokonujemy w miejscu największego uwypuklenia. Gdy uzyskamu treść ropną poszerzamy mijesce nacięcia aby stworzyć drenaż ropnia. Nie płuczemy jamy ropnia i nie wprowadzamy tam leków. Po 24 h i potem jeszcze ze dwa razy poszerzamy miejsce nakłucia aby całkowiecie opróżnić ropień.
Leki : penicylina i cefalosporyny szerokospektralne, metronidazol, płukanie gardła roztworami odkażającymi. Gdy mamy ropień zewnętrzny – boczny – to musimy wyciąć migdałek aby stworzyć dostęp do ropnia – TONISLEKTOMIA NA GORĄCO.
Po ropniach okołomigdałkowych po 2-6 miesiącach robimy TONSILEKTOMIĘ!!!
ropień i ropowica przestrzeni przy – i zagardłowej.
Przestrzeń przygardłowa: dzieli się na przestrzeń przedrylcową – w niej bukiet Riolana – mięśnie przyczepiające się do wyr rylcowatego. W części zarylcowej : tętnica szyjna wewnętrzna i żyła szyjna wewnętrzna. Nerwy 9,10,11,12 oraz pień współczulny.
Ropa gromadzi się tam gdy się przemieści przez miesień zwieracz gardła górny. Ropień zagardłowy zwykle gdy zropieją w chłonne zagardłowe a przygardłowy idzie przez zakrzepowe zapalenie naczyń żylnych.
Objawy: pogorszenie stanu ogólnego, bolesność podczas ruchów szyją, uwypuklenie bocznej ściany gardła i/lub szyi, szczękościsk, dysfagia, duszność, gorączka z dreszczami.
DGN: USG, MRI, TK
Leczenie: Gdy gwałtowna choroba to tracheotomia. W przypadku ropnia – nacięcie i zdrenowanie – dostęp zewnętrzny lub od strony gardła po uprzedniej tonsillektomii. Gdy ropowica – leczenie zachowawcze – cefalosporyny III G, klindamycyna, metronidazol, penicylina krystaliczna. Leki p- zakrzepowe. Czasami komora hiperbaryczna, tlenoterapia.
b) powikłania regionalne:
ropowica dna JU – angina Ludwiga – nagromadzenie się treści ropnej w przestrzeni podżuchwowej i podjęzykowej. Gł u dzieci. Objawy : obrzęk tkanek dna JU, ślinianki podżuchwowej, bolesność, zaczerwienienie skóry. Leczenie: nacięcie dna JU i antybiotyki.
Ropowica szyi – znaczna bolesność szyi zwłaszcza przy ruchach, nasilone bóle gardła, duszność. TK ; przestrzenie płynowe w tkankach szyi. Leczenie: szeroki drenaż zewnętrzny, antybiotyki, tracheotomia, aby zapobiec duszeniu się.
Zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej – bolesność i stwardnienie tkanek wzdłuż tej żyły. Zakażenie może szerzyć się od migdałka poprzez naczynia żylne, w chłonne lub ciągłość( przetoka). Leczenie: podwiązanie żyły , tonsillektomia, anybiotyki, leki p zakrzepowe
okołomigdałkowy krwotok erozyjny : gdy nadżerka ścian naczyń tętniczych przez proces zapalny toczący się w przestrzeni przygardłowej – gardłowa wstępująca, szyjna wewnętrzna lub zewnętrzna. Leczenie: podwiązanie
Obrzęk krtani : duszność. Leczenie: antybiotyki, sterydy, tracheotomia gdy koeniczność
ropień języka – bolesny, obrzęknięty. Leczenie: nacięcie, drenaż, antybiotyki, czasami trzeba trzacheotomię
ostre zapalenie ucha środkowego
c) powikłania wewnątrzczaszkowe: zapalenie opon m-r, zakrzepowe zapalenie zartoki jamistej -zakażenie głównie przez żyły.
DGN: MRI
Leczenie: tonsillektomia na gorąco, antybiotyki, leki p zakrzepowe.
d) powikłania ogólne:
posocznica, gorączka reumatycna, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego, poanginowe zapalenia wielostawowe, łuszczyca, pokrzywka, zap mózgu, zap naczyń krwionośnych.
Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych – obraz kliniczny, klasyfikacja do leczenia
Najczęściej następstwo nawracających ostrych zapaleń migdałków – nieodwracalne zmiany w tkance migdałka – zrosty i owrzodzenia w kryptach – zaleganie resztek pokarmowych i produktów przemiany bakterii – pożywka dla bakterii gł paciorkowce A beta hemolizujące a one też są często przyczyną zakażeń odogniskowych.
Objawy: chorzy skarżą się na uczucie przeszkody w gardle, drapania, zawadzania, ciągłe pochrząkiwanie, kaszel. Jest fetor ex ore. Gdy zaostrzenie : ból, obrzęk b.ś, bolesne, powiększone w chłonne. Badania laboratoryjne: przyspieszone opadanie krwinej – OB oraz podwyższone ASO – antystretolizyny.
Badanie za pomocą szpatułki – ograniczenie ruchomości migdałków( zwłaszcza gdy zmiany ropne, blizny. Wydobywanie się czopów ropnych z krypt. Przekrwienie łuków podniebiennych. Czasami bolesnośc palpacyjna okolcy okołomigdałkowej i powiększenie się w. chłonnych podżuchwowych.
Powikłania:choroby ucha środkowego i choroby odogniskowe( zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia, kłębuszkowe nerek, gorączka reumatyczna, łuszczyca, zapalenia nerwów obwodowych i OUN)
Leczenie: tonsilektomia( w ogólnym lub miejscowym znieczuleniu – u dzieci zawsze w ogólnym. Nacina się łuk podniebienny przedni i usuwa migdałek. Hemostaza przez elektrokoagulację lub ucisk. ). Wskazania: przewlekełe zapalenie migdsałków z dolegliwościami, podejrzenie choroby odogniskowej, przebyty ropień okołomigdałkowy, posocznica po anginie, trudność w połykaniu i oddychaniu z powodu przerostu, nosicielstwo pałeczek błonicy, nawracające zapalenia ucha środkowego, podejrzenie nowotworu.
26. Zmiany w gardle w chorobach krwi
W agranulocytozie i ostrej białaczce szpikowej na b.ś. JU i gardła oraz na migdałkach są głębokie owrzodzenia pokryte brunatnoszarym, czasami czarnym nalotem. Regionalne węzły mogą być powiększone. W ostrej białaczce duże powiększenie migdałków podniebiennych z owrzodzeniami o martwicą. Dziąsła rozpulchnione, blade, krwawią przy najmniejszym dotknięciu.
Antybiotykoterapia z przewlekłym i w ostrym zapaleniu gardła.
Z reguły są wirusowe ostre zapalenia gardła ale gdy bakteryjne to antybiotykoterapia.
Gdy bakteryjne to z reguły paciorkowiec beta hemolizujący grupy A. On produkuje toksyny eretrogenne A,B,C oraz streptolizyny O i S. Zakażenie bakteryjne może być powikłaniem infekcji wirusowej. Bardzo trudne jest różnicowanie bakteryjnego od wirusowego. Bakteryjne ma nagły początek, gorączkę, nie ma kaszlu ani kataru. Jest duży ból gardła z zaczerwienieniem. Robimy badania bakteriologiczne – na paciorkowce grupy A – są wrażliwe na bacytracynę. Zawsze dajemy antybiotyk gdy są paciorkowce, pomimo tego, że zakażenie nimi jest samowyleczalne, gdyż niebezpieczeństwo powikłań poważnych( choroby odogniskowe jak np. gorączka reumatyczna) . Antybiotyk dajemy na 10 dni. Leki 1 rzutu w anginie i ostrym zapaleniu gardła: penicylina fenoksymetylenowa, cefadroksyl, cefaklor( cefalosporyny) , makrolidy. Leki 2 rzutu ( gdy pierwsze nie skutkują) – amoksycylina, cefuroksym.
Gdy nawracające zapalenie gardła: cefalosporyny 2 generacji
Gdy przewlekełe zapalenie gardła – stosuje się w ogóle antybiotyki ? Raczej przyczynowe: zaprzestanie palenia, tonsillektomia, sanacja JU, nawilżanie.
Zespół bezdechów sennych – definicja, obraz kliniczny , zasady postępowania.
OSAS- obstructive sleep apnea syndrome – u takiej osoby w wyniku niedostatecznego dotlenienia podczas spania może dojść do niedotlenienia mózgu, wątroby, nerek. Także ona często budzi się ze snu – zaburzenia fazy snu płytkiego i głebokiego. OSAS stwierdzamy gdy bezdech występuje ponad 5x na godzinę i każdorazowo dłużej niż 10 sekund lub gdy jest spadek saturacji ponad 4%. Z reguły pacjenci chrapią.
Na powstanie bezdechów sennych ma wpływ: obniżenie napięcia mięśni podniebienia (osłabione ściany gardła podczas snu mogą się zapadać) z licznymi zmianami na podniebieniu miękkim, języku i gardle, nadmierna długość podniebienia miękkiego i języczka, przerośnięte migdałki podniebienne, przerost b.ś. Gardła, duży język, upośledzenie drożności nosa, nadwaga- zwłaszcza gdy krótka, gruba szyja, leki uspokajające- bo większa relaksacja mięśni podczas snu, tytoń, alkohol. Także po nieprzespanej nocy zwiększają się bezdechy oraz gdy jest wysoki poziom testosteronu. Także niedoczynność tarczycy ( wole), guzy i torbiele gardła.
Następstwa: uczucie zmęczenia i senności, poranne bóle głowy, osłabienie sprawności psychofizycznej, rozkojarzenie, nerwice/depresje, osłabienie pamięci, drażliwość, spadek libido. Także OSAS prowadzi do zaburzeń krążenia.
U dzieci z reguły powód to przerost migdałków podniebiennych, gardłowego, otyłość, anomalie budowy twarzoczaszki powodujące zwężenie górnych dróg oddechowych – np. nisko położona kość gnykowa, cofnięcie szczęki.
Leczenie: w zależności od przyczyny – redukcja masy podniebienia miękkiego lub języczka, tonsillektomia, redukcja nasady języka, operacje poprawiające drożność nosa – np. operacja przegrody nosa, polipektomia, konchoplastyka. Czaszami trzeba nawet poprawić ustawianie niektórych kości czaszki np. wysunąc do przodu szczękę i żuchwę. Gdy nie można robić operacji można leczyć przy pomocy stosowania dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych podawanych przez sepcjalne urządzenie co zapobiega zapadaniu się ich podczas snu.
Dysfagia(trudność w połykaniu) i odynofagia – ból przy połykaniu – definicja, dgn, zasady postępowania.
Dysfagia – może być ustno gardłowa – trudności w przechodzeniu pokarmu z JU do przełyku lub przełykowa – trudności w przechodzeniu kęsów przez przełyk. Odynofagia – bolesne połykanie - może towarzyszyć dysfagii lub występować bez niej.
Czynniki: angina, przedłużony wyr rylcowaty, ropień języka, ropień okołomogdałkowy, ropowica dna JU, raki, stany zapalne i owrzodzenia.
DGN: badanie kliniczne, MRI, ezofagoskopia.
Leczenie: przyczynowe – leczenie choroby poodstawowej.
Krwiak przegrody nosa – poduszkowate, obustronne uwypuklenie przegrody nosa, postępujące upośledzenie drożności nosa w ciągu kilku dni po urazie.
Przyczyna: uraz
Leczenie: nacięcie i opróżnienie krwiaka, tamponada przednia, antybiotykoterapia, leki p-bólowe
Ropień przegrody nosa – powstaje na skutek zakażenia krwiaka. Jest to groźne powikłanie które może prowadzić do martwicy chrząstki i zapadnięcia grzbietu nosa ( nos siodełkowaty) , do posocznicy oraz zapalenia opon m-r. Objawy: poduszkowate , obustronne uwypuklenie przegrody nosa, postępująca niedrożność, bolesność przy dotyku , zaczerwienienie grzbietu nosa, gorączka.
Leczenie: nacięcie, drenaż ropnia, tamponada, antybiotykoterapia, leki p-bólowe.
Unaczynienie nosa: Od tętnicy szyjnej wewnętrznej poprzez sitowe przednią i tylną: okolica węchowa oraz przednia i górna część jamy nosa. Od szyjnej zewnętrznej poprzez t. szczękową – środkowa i tylna część jamy nosa oraz dno jamy nosa.
Układ żylny odprowadza krew do splotu skrzydłowego, żył oczodołu i dalej do zatoki jamistej.
Nowotwory nosogardła:
Z reguły rozwijają się na ścianie tylno górnej ( strop) – tam gdzie migdałek gardłowy oraz w zachyłku Rosenmullera – tam gdzie migdałek trąbkowy – na bocznej ścianie gardła.
Bardzo rzadko nowotwory łagodne. Ze złośliwych najczęściej płaskonabłonkowy lub rak przejściowokomórkowy – adenoma transcellurare. Także chłoniaki i mięśniakomięsaki. W polsce mało tych nowotworów – dużo na Grenlandii i Alasce, bo zaburzenia w chormosomach i jedzą suszone, solone ryby. Inne czynniki zakaźne: wirus Epstein barra, ekpozycja na kurz i pył, palenie papierosów i fajki.
Raki płaskonabłonkowe często naciekają jamy czaszki poprzez niszczenie kości. Chłoniaki i mięsaki rosną egzofitycznie, rzadziej dając objawy destrukcji kości ale częściej np. niedrożności nosa czy przytkania ujścia trąbki słuchowej. T4 – tylko on nacieka czaszkę i / lub nerwy czaszkowe.
Objawy: zależy gdzie i jaki guz.
Nosowe: uposledzenie drożności( najpierw jeden, potem dwa przeowdy nosowe. Może być wyciek krwisto ropny)
uszne – zatkanie ucha po jednej, potem nawet obu stronach bez objawów zapalenia – wyciek , ból – z reguły gdy rak wychodzi z zachyłka Rosenmullera.
Szyjne – powiększenie w . chłonnych z reguły położonych do tyłu od MOS
neurologiczne- związane z naciekaniem kości czaszki i nerwów. Z reguły nerwy od II- IV – zespół uszkodzenia tych nerwów to zespół sklaisto klinowy Jacoda. Najczęściej jest porażony n. V : neuralgia i VI – zaburzenie odwodzenia oka. Mogą być też porażenia od IX do XII.
DGN: badanie kliniczne, rynoskopia tylna, badnie palpacyjne nosogardła i w. chłonnych szyi, hist pat, oraz MRI, TK – aby określić nacieki.
Leczenie: z wyboru radioterapia. Guzy tej okolicy są promienioczułe a dojście chirurgiczne jest trudne. Czasami chirurgiczne gdy radioterapia nie zadziała lub w nawrotach. Operacja węzłowa szyi gdy są powiększone i nie zniszczone radioterapią. Czasami chemioterapia plus radioterapia. Rokowanie w zależności od typu raka, naciekania etc.
Nowotwory części ustnej gardła.
Najczęściej wychodzą ze ściany bocznej (migdałki podniebienne) oraz górnej (dolna część podniebienia miękkiego) .
Łagodne to najczęściej brodawczaki, potem naczyniaki i włókniaki. Złośliwe głównie rak płaskonabłonkowy, potem nabłoniak limfatyczny, chłoniaki, czerniak złosliwy. Nowotwór tej części gardła jest najczęstszą lokalizacją nowotworów gardła. Częściej u mężczyzn. Dodatkowe czynniki to papierosy, alkohol, stany przedrakowe( leuko – i erytroplakia). Najgorzej rośnie rak płaskonabłonkowy – szybko się rozwija, daje owrzodzenia i nacieka podścielisko. Chłoniaki i nabłoniak limfatyczny rosną bardziej egzofitycznie. Zawsze powiększenie w. chłonnych!
UWAGA: bo czasami wydaje się , że jest nowotwór gardła a rak wychodzi z przestrzeni przygardłowej lub płata głębokiego ślinianki przyusznej.
Objawy : z reguły jednolite, pomimo róznych punktów wyjścia. Najpierw dysfagia, potem odynofagia, potem ból ciągły nawet bez połykania, otalgia, fetor ex ore, krwioplucie, szczękościsk, powiększenie w. chłonnych szyi.
DGN: hist pat, USG do oceny w. chłonnych. MRI czy nacieka.
Leczenie: T1 i T2 z reguły operacyjnie ( zachowuje się szeroki margines zdrowej tkanki) – tzw tonsillektomia poszerzona. T3 i T4 – radioterapia. Bardzo często operacja węzłowa szyi. Nabłoniak limfatyczny – zawsze radioterapia, bo wrażliwy.
Nowotwory części krtaniowej gardła.
Rak krtani to najczęstszy nowotwór głowy i szyi. O wiele częściej mężczyźni. Łagodne: głównie brodawczak. Złośliwe: głównie rak płaskonabłonkowy. Krtań ma nabłonek wielorzędowy migawkowy ale na wolnym brzegu nagłośni, strunach głosowych, nalewkach i fałdach nalewkowo nagłośniowych ww płaski. Tam gdzie jest migawkowy to zanim będzie rak dochodzi do metaplazji płaskonabłonkowej. Krtań ma bardzo rozbudowaną sieć naczyń chłonnych, poza strunami głosowymi ,więc poza rakiem głośni wszystko daje przerzuty węzłowe. 10 x częściej u mężczyzn. Czynniki to przede wszystkim papierosy – ile lat, ilość dziennie, typ. Najgorzej kojarzenie alkoholu i papierosów. Też dym, pyły, stany przedrakowe, GERD.
Nadgłośnia: jej raki to 60 %. Elementy jej to nagłosnia, nalewki, fałdy nalewkowo – nagłośniowe, fałdy przedsionkowe i kieszonki krtaniowe. Raki tu późno dają objawy więc chory późno idzie do lekarza, z reguły jak już jest zaawansowany. Daje często przerzuty do w. chłonnych.
Objawy: długo nie ma objawów. Początkowo tylko uczucie zawadzania i drapania w gardle, któe chory kojarzy z paleniem. Niewielkie trudności w połkaniu. Gdy zaawansowany to dolegliwości bólowe( lokalizowane w gardle), chrypka, krwioplucie, dysfagia, powiększenie w. chłonnych. Najpóźniej duszność krtaniowa.
Głośnia: struny głosowe, spoidło przednie i tylne. Raki tej części to ok 40 %. Wcześnie dają objawy, bo rosną egzofitycznie powodując chrypkę i duszność. Nie ma przerzutow do w. chłonnych. Szczególna odmiana raka głośni to GUZ PRZEZGŁOŚNIOWY czyli rak wyrastający z górnej powierzchni struny głosowej w jej przednim odcinku i szerzący się pionowo czyli do kieszonki krtaniowej i do podgłośni. On rozwija się bardzo dynamicznie i mimo małych rozmiarów traktowany jest jako guz o znacznym zaawansowaniu.
Szybko daje objawy, bo rośnie egzofitycznie – szybkie rozpoznanie. Chrypka, potem duszność, najpierw wysiłkowa potem spoczynkowa.
Podgłośnia: mniej niż 1% raków. Dają wczesne przerzuty o śródpiersia i w. chłonnych.
Objawy: narastająca duszność, chrypka spowodowana naciekaniem od dołu w. chłonnych. Z reguły powiększenie w. chłonnych nadobojczykowych i śródpiersiowych.
TNM: T1 : rak ograniczony do jednej okolicy ; T2: ponad jedna okolica. T3: guz ograniczony do krtani ale unieruchamia struny głosowe. T4 : guz przekracza granice krtani.
DGN: z reguły łatwe. Najtrudniej rozpoznać raka podgłośni. Laryngoskopia pośrednia, bezpośrednia, videolaryngoskopia. TK pozwala ocenić rozległość. HIS-PAT! Stopień zróżnicowania histopatologicznego pozwala na prognozowanie.
Leczenie:
a) rak nadgłośni: T1,T2 : laryngektomia częściowa pozioma lub pionowa plus obustronna operacja węzłowa. T3,T4 ; laryngektomia całkowita plus operacja węzłowa. Zwłaszcza gdy zaawansowane T4 to radioterapia
Po laryngektomii całkowitej człowiek nie może tworzyć głosu dźwięcznego ale nie ma zaburzonego aktu połykania. Po takiej operacji mamy tracheostomę : trwała przetoka tchawicza.
b) rak głośni: chordektomia, hemilaryngektomia gdy T1,T2. T3, T4 – laryngektomia całkowita. Operacje węzłowe rzadko.
rak podgłośni : laryngektomia całkowita, często poszerzona o częściową resekcję tchawicy i tarczycy. Operacja węzłowa i często radioterapia poszerzona na śródpiersie.
Najlepiej wyleczalny jest rak głośni, potem nadgłośni a na końcu podgłośni.
Duszność krtaniowa
Duszność to stan subiektywnego odczucia konieczności wzmożenia czynności oddechowej. Manifestuje się przyspieszonym i pogłębionym oddychaniem, z nasilonym udziałem pomocniczym mięśni oddechowych. Może być spoczynkowa lub wysiłkowa( lepsza)
Duszność krtaniowa spowodowana jest zwężeniem drogi oddechowej na poziomie krtani i ZAWSZE JEST STANEM ZAGROŻENIA ŻYCIA! Może być ostra i przewlekła( zwana też nieuświadomioną , ponieważ pacjent przyzwyczaja się i adaptuje do pogłębiającego się deficytu tlenowego). Może mieć charakter wdechowy lub wdechowo wydechowy i towarzyszy jej świst krtaniowy – STRIDOR – świst WDECHOWY, spowodowany tym, że gdy przepływa powietrze przez zwężony odcinek krtani to drgają jej ściany. Gdy zwężona nadgłośnia: świst krtaniowy ale brak zaburzeń głosu. Gdy głośnia: Świst krtaniowy wdechowy lub wdechowo wydechowy plus zaburzenia głosu. Gdy podgłośnia: świst krtaniowy wdechowo wydechowy plus suchy, szczekający kaszel.
Etiologia u dzieci i u dorosłych jest inna. U dzieci krtań ma kształt lejka i najwęższe miejsce to podgłośnia – jej zwężenie nawet o 1 mm upośledza drożność o 70 %. Krtań u dzieci jest 1/3 wielkości krtani dorosłych i jest bardzo podatna na ostrą duszność krtaniową a ponadto jej błona śluzowa jest podatna na obrzęk. U dorosłych najwęższa jest szpara głośnie – krtań ma kształt klepsydry.
U dzieci dominują przyczyny zapalne( zapalenie nadgłośni, podgłośnie, błonica), wady wordzone( laryngocele, płetwy krtaniowe, zwężenie chrząstki pierśnieniowatej, wiotkość chrząstek krtani) i ciała obce. U dorosłych dominują nowotwory krtani , gardła dolnego i tarczycy, urazy : oparzenia, ciała obce ; jatrogenne: powikłania po intubacji oraz strumektomii oraz alergiczne( obrzęk naczynioruchowy oraz anafilaksja) .
Postępowanie: najpierw trzeba zapewnić i utrzymać drożność dróg oddechowych ( zachowawczo lub chirurgicznie – intubacja dotchawicza, konikotomia, tracheotomia) a dopiero potem eliminować przyczynę duszności.
Postępowanie farmakologiczne w duszności krtaniowej.
Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj skuteczne w przypadku zmian zapalno – obrzękowych. Stposujemy wysokie dawski kortykosteroidów – u dorosłych do 1000 mg a u dzieci do 10 mg/kg – tzw tracheotomia farmakologiczna.
Gdy przyczyna zapalna bakteryjna to antybiotyk o szerokim spektrum i mukolityki.
Gdy przyczyna – anafilaksja : dożylnie adrenalina do 0,5 ml plus kortykosteroidy oraz leki p-histaminowe ( blokery H1 – difenhydramina oraz blokery H2 – cymetydyna).
GDY LECZENIE ZACHOWAWCZE NIE POMAGA – konikotomia, tracheotomia lub intubacja
Ostre zapalenie krtani u dzieci – rodzaje, obraz, postępowanie.
a) ostre zapalenie nagłosni.
Dotyczy głównie dzieci 2-8 lat. Z reguły bakterie H. Influenzae typ B i H. Parainfluenzae. Naciek zapalny obejmuje b.ś. Nagłośni i/lub fałdów nalewkowo – nagłośniowych. Choroba bardzo burzliwa – rozwój w ciągu kilku godzin : cięzki stan ogólny, wysoka gorączka, niepokój dziecka, duszność wdechowa z przyjęciem pozycji siedzącej – ułatwienie pracy mięsni dodatkowych, ślinotok , odynofagia. Głos przytłumiony – tzw głos barani. Duszność wynika zarówno z obturacji krtani jak i posocznicy powodującej niewydolnośc krążenia. DGN: Objawy + laryngoskopia pośrednia. Można wykonać RTG na którym widać objaw kciuka dowodzący pogrubienia nagłośni. Nie badamy szpatułką gdy znaczna duszność!
Postępowanie: przede wszystkim zabezpieczenie dróg oddechowych – intubacja dotchawicza na OIOMIE, plus antybiotyk szerokospektralny i kortykosteroidy.
b) ostre podgłośniowe zapalenie krtani
dzieci 1-6 lat. NAJCZĘSTSZA przyczyna niedrożnosći górnego odcinka drogi oddechowej i 90% przyczyn stridoru u dzieci! Etiologia WIRUSOWA. Wirus grypy typ A, B, wirus paragrypy i RSV. Inne czynniki : płeć męska, palenie przez rodziców , pora jesienni zimowa i zimowo wiosenna, czynniki alergiczne, GERD.
Istota to obrzęk wiotkiej tkanki łącznej okolicy podgłośniowej krtani. Zaczyna się z reguły w nocy gdy jest fizjologiczny spadek poziomy kortykosteroidów w org. Najpierw suchy szczekający kaszel, potem stridor wdechowy i duszność krtaniowa. Głos pozostaje czysty! Gdy postać ciężka to gorączka, praca mięśni dodatkowych, sinica, bezdech, niewydolność krążenia.
DGN: objawy, wywiad, ostrożnie obejrzeć gardło dziecka aby wykluczyć zapalenie nagłośni.
Leczenie: bardzo duże dawki kortykosteroidów – 10mg na kg – tracheotomia farmakologiczna! Celem uzupełnienia tej formy leczenia jest użycie roztworu epinefryny w formie inhalatora, która SZYBKO ale KRÓTKOTRWALE zmniejsza obrzęk podgłośni. Także mukolityki i inhalacja parą wodną ze sterydami. Antybiotyk tylko gdy podejrzewamy nadkażenie bakteryjne. Gdy podejrzewamy że na tle alergicznym to leki p-histaminowe. Gdy leczenie farmakologiczne nie skutkuje to intubacja lub tracheotomia.
ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli
Towarzyszy epidemiom grypy i polega na zejściu zapalenia krtani na niższe odcinki drogi oddechowej. Chorują głównie małe dzieci do lat 3. Etiologia początkowo wirusowa ale szybko dochodzi do nadkażenia bakteryjnego. Kaszel, duszność wdechowo – wydechowa, dysfonia. CHECHA CHARAKTERYSTYCZNA TO WZMOŻONE WYDZIELANIE GĘSTEJ WYDZIELINY. W NAJGORSZEJ postaci tej choroby – ostrym złośliwym zapaleniu k,t,o dochodzi do krwotoczno wysiękowego zapalenia b.ś. Tych miejsc które szybko przechodzi w postać wrzodziejącą. Mogą wtedy powstać głębokie owrzodzenia sięgające chrząstek. Wydzielina bardzo gęsta o konsystencji gumy, nie da się jej odksztusic. Zanika odruch kaszlowy, głos cichy i matowy, dominuje nasilona duszność
Postępowanie: hospitalizacja, umieszczenie dziecka w namiocie tlenowym i wykonanie tracheotomii przez którą wykonuje się codzienną bronchoskopię z uwuwaniem wydzieliny- tzw toaleta drzewa oskrzelowego.
Antybiotyki, kortykosteroidy, mukolityki, inhalacja ze sterdyami i adrenaliną.
u starszych dzieci może być ostre nieżytowe zapalenie krtani – najlżejsza i najczęstsza postać zapalenia krtani u dorosłych i starszych dzieci. Proces zapalny dotyczy całej krtani która jest przekrwiona i nieznacznie obrzeknięta. Następstwo ostrej infekcji wirusowej lub nadmiernego wysiłku głosowego. Pieczenie,bóle gardła, zmiana barwy głosu aż do afonii, suchy , męczący kaszel. Leczenie: ograniczenie wysiłku głosowego, nawilżanie.
Tracheotomia, tracheostomia, konikotomia, intubacja.
a) tracheotomia – nacięcie tchawicy na wysokości 2-3 pierścienia chrzęstnego. W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym ( gdy możliwość intubacji). Wskazania: niedrożność na poziomie krtani – zapalenia, nowotwory, urazy, wady rozwojowe, ciała obce, porażenia fałdów głosowych ( w wyniku porażenia nerwu - jakiego? ). Inne wskazania: przedłużona intubacja( bo rurka chyba może być do tygodnia), toaleta drzewa oskrzelowego, ośrodkowe zaburzenia oddychania, w chorobach płuc celem zmniejszenia przestrzeni martwej.
Nacinamy skórę szyi w linii środkowej. Rozwarstwienie mięśni, przesunięcie lub rozcięcie węziny tarczycy( gdy nad tarczycą to tracheotoma górna, gdy pod nią to dolna a gdy przecinamy węzinę to środkowa). Poziomo nacinamy pomiędzy dwoma pierścieniami chrzęstnymi tchawicę i dobieramy odpowiednią rurkę i wkładamy. Czasami w wyniku szoku spowodowanego nagłą dużą ilością tlenu może dojśc do zatrzymania oddechu ale on sam się wyrówna.
b) tracheostomia – różni się od tracheotomii tym, że jest na STAŁE! Wytworzenie trwałej przetoki tchawiczo skórnej poprzez wszycie chrząstki tchawicy do skóry. - np. po wycięciu krtani.
konikotomia: zabieg stosowany w sytuacji NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA spowodowanej niedrożnością górnego odcinka drogi oddechowej. Polega na przecięciu stożka sprężystego, który leży tuż pod skórą. Biegnie on od chrząstki tarczowatej do wyrostka głosowego chrząstki nalewkowatej i fałdów głosowych( dolna część krtani generalnie) Do otworu zakłada się rurkę. Jest to procedura tymczasowa mająca na celu zabezpieczenie pacjenta na czas transportu do szpitala. Jak najszybciej powinna być zastąpiona tracheotomią ze względu na ryzyko trwałego zwężenie okolicy podgłośniowej.
intubacja: rurka nad rozwidleniem tchawicy. Wkładamy pod kontrolę wzroku przy pomocy laryngoskopu. Potem mechaniczna wentylacja. Rurkę można wprowadzić przez usta lub nos. Wskazane podanie środków zwiotczających i najpierw znieczulenie ogólne – anestetyki.
Sialozy.
Jest to STAŁE lub NAWRACAJĄCE, zwykle niebolesne obustronne powiększenie ślinianek które występuje: w zaburzeniach hormonalnych- np. nadczynność tarczycy, menopauza, ciąża, cukrzyca ; stanach niedożywienia- niedobory białek, marskość poalkoholowa i w zaburzeniach funkcji układu autonomicznego. Generalnie choroba jest związana z obwodową neuropatią nerwów układu autonomicznego. Najczęściej dot. przyusznic.
DGN: po wykluczeniu innych przyczyn powiększenia ślinianek. Można wykorzystać USG, biopsję, sialografię etc.
Leczenie: przyczynowe. Chirurgiczne tylko gdy duży defekt kosmetyczny.
Kamica gruczołów ślinowych.
80% ślinianki podżuchwowe( bo przewód wyprowadzający ślinianki podżuchwowej zagina się ku górze pod kątem prostym oraz gęstsza ślina). 10 % przyuszna. U 25% chorych kamienie są mnogie. Na RTG kamienie mogą być cieniujące( 65% kamieni ślinianki podżuchwowej) i niecieniujące( 65% kamieni ślinianki przyusznej). Ale często na RTG poszerzenie światła przewodu.
Choroba objawia się bolesnym obrzmieniem ślinianki pojawiającym się podczas jedzenia – kolka ślinowa. Zablokowanie odpływu ślinę przez kamień może doprowadzić do wtórnego zapalenia ślinianki.
DGN: palpacja, badania obrazowe, USG, sialografia
Leczenie: usuwanie kamieni z przewodów wyprowadzających. Gdy kamień umiejscowiony w głębi gruczołu lub nawracające kamienie należy rozważyć wycięcie całej ślinianki. Podejmowane próby rozkruszania kamieni przy pomocy lasera.
Ciała obce w przełyku
Patogeneza: dzieci połykają monety, guziki, zabawki. Dorośli połykają protezy, kości, ości lub inne przedmioty w wyniku zaburzeń psychicznych lub chęci samookaleczenia - np. więźniowie. Zaleganiu ciał obcych w przełyku sprzyjają jego zwężenia w przebiegu nowotworów, oparzeń etc.
Objawy: dysfagia, odynofagia, napady kaszlu, odruchy wymiotne, ślinotok. Gdy ciało na poziomie zwężenia 1 : przejście gardła w przełyk – zwieracz górny przełyku – ból szyi, jej stopniowe unieruchomienie, ślinotok. Gdy perforacja: ból, odma podskórna szyi. Gdy ciało na poziomie 2 zwężenia: na wysokości rozdwojenia tchawicy- tu przełyk otoczony aortą i oskrzelem lewym → ból zamostkowy. Gdy perforacja : silny ból zamostkowy, odma śródpiersiowa lub podskórna szyi, niepokój, tachykardia. Gdy na 3 poziomie: 3 cm nad wpustem żołądka – zwieracz dolny przełyku – ból nadbrzusza. Perforacja; podobnie jak w perforacji 2 zwężenia a na RTG obecność powietrza nad przeponą.
Leczenie: ezofagoskopia w znieczuleniu ogólnym z intubacją i zwiotczeniem mięśni. Ciało obce usuwamy górą – nie przepchamy dalej! 12 h po ezofagoskopii wykonujemy kontrolne prześwietlenie klatki piersiowej i przełyku z kontrastem. Gdy się nie da ezofagoskopowo to torakotomia- otwarcie klatki piersiowej i ezofagotomia.
Nowotwory ślinianek.
Głównie w przyusznicy – 85% guzów ale łagodne. 10 % w podżuchowej a 5% w podjęzykowej i małych gruczołach ślinowych – ale tu przeważają guzy złośliwe.
Ślinianka przyuszna lezy w dole zażuchwowym. Ma płat powierzchowny i głęboki a pomiędzy nimi nerw twarzowy. W tej śliniance także żyła zażuchwowa. W miąższu przyusznicy liczne w. chłonne w których mogą powstawać przerzuty nowotworów głowy i szyi , które klinicznie mogą przebiegać jak guz ślinianki.
Ślinianka podżuchwowa: leży w trójkącie podżuchwowym pomiędzy żuchwą i brzuścami m. dwubrzuściwego. W pobliżu ślinianki podżuchwowej biegnie nerw podjęzykowy i językowy ( od V3) a także gałąza brzeżna żuchwy n.twarzowego.
Powyżej i nieco przyśrodkowo od podżuchwowej jest ślinianka podjęzykowa
Sialoma – guz wychodzi z miąższu ślinianki – guzy gruczołowe
synsialoma- guz wychodzi z tkanki łącznej stabowiącej zrąb slinianki lub w chłonnych
parasialoma- guz wychodzi ze struktur leżących poza ślinianką i nacieka ją
Guzy łagodne ślinianek : gruczolak wielopostaciowy – adenoma pleomorphicum, tumor mixtus oraz gruczolak limfatyczny – guz Whartina.
Guzy złośliwe: rak śluzowo – naskórkowy – carcinoma mucoepidermale, złośliwy gruczolak wielopostaciowy – carcinoma e tumore mixto, rak gruczołowo torbielowaty- lubi się szerzyć wzdłuż pochewki n VII- OBLAK!!! , rak z kom. surowiczych.
85% guzów: przyusznica, 10 : podżuchwowa, 5 : podjęzykowa. Ale w przyusznicy najczęściej łągodne guzy a w innych i w małych gruczołach ślinowych – złośliwe.
T1 – do 2 cm, T2: 2-4 T3: 4-6 , T4 :>6 Dodatkowo a: nie nacieka okolicznych tkanek , b : nacieka.
Główne objawy nowotworu śliniaki: GUZ w jej okolicy. Jest on z reguły dobrze odgraniczony od otoczenia, ruchomy, niebolesny, rozwijający się powoli
i nie powoduje dolegliwości → guz łagodny!!! Gdy łagodny ulegnie transformacji daje doloegliwości bólowe, szybko rośnie, nacieka skórę, powoduje owrzodzenia, zacierają się jego granice( bo nacieka) , powiększenie w chłonnych szyi, krwisty lub krwisto ropny wyciek ze ślinianki, niedowład lub porażenie n.VII
DGN: biopsja aspiracyjna – ale nie wykonujemy gdy rozpoznamy guza łagodnego( żeby się nie rozrósł). USG, palpacja, ocena kliniczna. Gdy chcemy ocenić charakter guza to MRI – złośliwy czy nie i jak bardzo nacieka – głównie chodzi o n. VII.
Leczenie: NIE WYKONUJEMY WYŁUSZCZANIA GUZA! Zarówno gdy łagodny jak i złosliwy. Wyłuszczanie stwarza niebezpieczeństwo nawrotu nawet łagodnego guza, bo ma on wypustki i komórki satelitarne( pochodzą z torebki guza) , które mogą być rozsiane po całej śliniance dlstego zawsze usuwamy CAŁY gruczoł. Typy operacji :
partoidektomia częściowa – gdy małe guzy łagodne płata powierzchniowego
partoidektomia całkowita zachowawcza – duże guzy ŁAGODNE i OGRANICZONE złośliwe. Zachowany nerw twarzowy!
Partoidektomia całkowita doszczętna – nowotwory złośliwe rozlane. Usuwamy n.VII z możliwością jego rekonstrukcji. Robimy operację węzłową.
Gdy guzy ślinianki podżuchwowej to też usuwamy CAŁĄ śliniankę oraz śliniankę podjęzykową plus czasami operacja węzłowa szyi.
Radioterapia dotyczy tylko guzów złośliwych jako leczenie paliatywne lub uzupełniające( gdy niepewny margines wycięcia guza) lub gdy przerzuty węzłowe. Pierwotnie radioterapią naświetla się tylko chłoniaki przyusznicy. Chłoniaki też chemioterpia.
Rokowanie: guzy łagodne 95%, złośliwe to zależy jaki typ.
Do węzłów chłonnych śródśliniankowych przyusznicy częśto daje przerzuty czerniak złośliwy.
Nowotwory małych gruczołów ślinowych zaliczamy do nowotworów okolic w których te gruczoły występują- np. rak wargi, rak policzka etc. Z reguły są to raki złośliwe, naciekające – typy jak w przypadku raków przyusznicy złośliwych. Leczenie: chirurgiczne – np. wycięcie raka z wargi, podniebienia, policzka, usunięcie języka etc / radioterapia.
Nowotwory JU:
a) stany przedrakowe – to zmiana patologiczna na podłożu której może się rozwinąć nowotwór złośliwy, na tym podłożu proces rozwija się CZĘŚCIEJ niż w niezmienionych tkankach. Na powstawanie stanów przedrakowych mają wpływ niedobory witamin gł A i B, palenie papierosów, urazy termiczne( gorące potrawy) , papierosy , bodźce mechanicne – ostre brzegi zębów zniszczonych próchnicą, protezy, złogi kamienia.
Leukoplakia – rogowacenie białe – 5% ulega progresji do raka płąskonabłonkowego. Leczenie : przyczynowe: uzupełnić niedobory witamin, usunąć czynniki drażniące.
erytroplazja – rogowacenie czerwone – różnokształtne różowe plamy
brodawczaki -HPV!
Długo utrzymujące się owrzodzenia – odleżynowe np.
przewlekłe stany zapalne – kiła, gruźlica
rogowacenie starcze – skóra pergaminowa
Czynniki ryzyka raka JU: HPV, alkohol + papierosy, stany przedrakowe, zła higiena, zła protrza, HIV – mięsak Kaposiego. Palenie fajki – rak WARGI
b) guzy łagodne : leczymy chirurgicznie( oprócz xanthogranuloma juvenile)
brodawczak – papilloma – uszypułowany, zwykle niewielki. Gł na wardze, podniebieniu, języku. Mechaniczne, chemiczne drażnienie może doprowadzić do zezłośliwienia
włókniaki – rzadko ulegają zezłośliwieniu
naczyniaki
xanthogranuloma juvenile – niemowlęta do 1,5 r.ż. Guz wieloogniskowy. Leczenie zachowacze – cofa się samoistnie.
Ziarniniak naczyniowy
guz z kom. ziarnistych – gł na języku, rzadko ulega zezłośliwieniu.
Nadziąślak wrodzony – może pojawić się już po urodzeniu
złośliwe:
Głównie rak płaskonabłonkowy! 90% nowotworów JU. Występuje z reguły na
a) wardze( najpierw zgrubienie, potem owrzodzenie, może być kalafiorowaty , krwawiący wykwit. ) Może naciekać żuchwę, nerw V3
DGN: hist pat
leczenie: chirurgiczne + plastyka wargi. Często operacja węzłowa szyi
b) języku – 50% , zwłaszcza na tylnej części i na brzegach. Czynniki ryzyka: tytoń, kiła, kaleczenie języka ostrym brzegiem zęba. Z reguły postać owrzodzenia. Objawy: nacieczenie, ból, ograniczenie ruchomości, dysfagia, powiększenie węzłów. Rak języka może dawać przerzuty do węzłów po przeciwnej stronie JU( bo skrzyżowanie naczyń limfatycznych)
DGN: hist pat, leczenie chiryrgiczne, rokowanie złe
rak dna JU : najpierw niebolesna nadżerka lub stwardnienie. Potem nacieka: język, dziąsło, śliniaki, żuchwę, m. skrzydłowe. Z reguły najpierw jest ograniczenie ruchomości języka. Przerzuty do węzłów wcześnie. Leczenie wyciąć+ naświetlić + operacja węzłowa( ze względu na skrzyżowany spływ do w. podbródkowych usuwamy je z obydwu stron, zwłaszcza gdy nowotwór dna JU jest <1cm linii pośrodkowej ciała. Dno JU rekonstruujemy ze skóry przedramienia razem z tętnicą i żyłami promieniowymi.
nacinając skórę nacinamy tak jak przebiegają naturalne zmarszczki! - efekt kosmetyczny!
Nowotwór języka gdy nacieka nasadę, to nie wycinamy języka bo chory nie będzie mógł połykać a nowotwór tak czy siak już się pewnie rozprzestrzenił dalej.
Żuchwę można rekonstruować z kości strzałkowej
Kiedy naświetlamy: T3, T4: operacja plus naświetlanie, gdy młody pacjent, gdy nisko zróżnicowany nowotwór, gdy mały margines, przerzuty do w chłonnych
policzka – często w linii zgryzowej, często owrzodzenie, naciekanie skóry. Węzły chłonne zajęte.
e) rak dziąsła dolnego: rozchwianie zębów, owrzodzenie, może głęboko przerastać kość
Stany przedrakowe krtani.
Z reguły metaplazja płaskonabłonkowa ( migawkowy → płaski) Dzieje się to pod wpływem czynników drażniących: dym tytoniowy, dymy i pyły przemysłowe, GERD. Potem w nabłonku ww płaskim może dojść do hyperplazji – przerostu – zwiększenia liczby warstw komórek bez zmiany w ich strukturze – wstępny okres stanu przedrakowego, odwracalny. Stan przedrakowy( patologiczny stan nabłonka na podłożu którego częściej się rozwija rak) właściwy: zmiany w strukturze komórek : dysplazja o różnym stopniu nasilenia – nieprawidłowe dojrzewanie komórek, kształt, różnicowanie się, utrata biegunowości etc. Generalnie na dysplazję składa się atypia komórkowa – nadbarwliwość, polimorfizm jąder, dużo mitoz, nieprawidłowe figury podziału oraz zmiany strukturalne: zaburzenia biegunowości ,zaburzenia dojrzewania – ogniska dyskeratozy.
Ostatnie stadium dysplazji : CIS – carcinoma in situ – gdy zmiany dysplastyczne obejmują całą grubość nabłonka ale są ograniczone do błony podstawnej nabłonka
CISMI- mikroinwazyjny – w kilku miejscach przekracza błonę podstawną na kilka mm
GERD
brodawczaki – HPV
leukoplakia
modzelowatość – zgrubienie b.ś.
Dieta uboga w owoce i warzywa
Ciała obce krtani: rzadko, bo częściej wpada do tchawicy lub oskrzeli. Najgorzej gdy utknie w najwęższym miejscu czyli pomiędzy fałdami głosowymi. Kaszel, ból, duszność, świst wdechowy, krwioplucie. Może być konieczność wykonania tracheotomii ( konikotomia chyba nie , bo duszność na poziomie krtani). Wykonanie laryngotracheoskopii i usunięcie ciała obcego. Powinno się przez jakiś czas obserwować pacjenta, bo błona krtani ma tendencje do obrzęku. Manewr Heimlicha ryzykowny bo jak ciało obce poniżej fałdów głosowych to można je wypchnąć wyżej i utknie tam. Także nie powinno się uderzać między łopatki bo ciało może pójśc do tchawicy , oskrzela – gł do prawego, bo jest grubsze i biegnie bardziej pionowo.
Torbiele szyi – guzy szyi wynikające z zaburzeń rozwojowych
a) torbiel boczna szyi – pozostałość kieszonek slrzelwoych gł 1 i 2. Z reguły położona ku przodowi od MOS u dzieci i osób młodych. Rozwija się nie dając dolegliwości. Powodem zgłoszenia do lekarza jest szybkie powiększanie się lub zakażenie torbieli co daje dolegliwości bólowe.
DGN: torbielowaty twór na bocznej powierzchni szyi nieco pod kątem zuchwy. Może być chełbotanie. + USG, BAC
Leczenie: operacja w znieczuleniu ogólnym. Wyłuszczenie torbieli. Staranne oddzielenie naczyń szyjnych – tętnice szyjne, żyła szyjna wenwn. Oraz nerwów : X, XI, XII, gałęzie splotu szyjnego. Oprócz torbieli mogą być także przetoki skrzelowe ( ujście na skórze)
b) torbiel środkowa szyi – związana z przetrwałym przewodem tarczowo – językowym. Także może mieć postać przetoki. Tarczyca rozwija się na nasadzie języka i schodzi w 4-8 tyg życia – od foramen caecum w dół. Czasami pozostaje przewód tarczowo językowy który może dawać torbiele. Umiejscawiają się one ku dołowi i przodowi od kości gnykowej.
Objawy: uwypuklenie w okolicy podbródkowej pojawiające się podczas połykania. Gdy szybki wzrost podejrzenie rozwoju nowotworu w jej świetle.
DGN: BAC, USG, zawsze w linii środkowej, blisko kości gnykowej
Leczenie: operacja Sistrunka – wycięcie torbieli, resztek przewodu t-g oraz wycięcie trzonu kości gnykowej ( gdy nie wytnie się trzonu to szybka wznowa)
Okoliczne struktury: podjęzykowy, krtaniowy górny, tętnica podjęzykowa, krtań.
laryngocele – torbiele powietrzne krtani w kieszonkach krtaniowych powstają i czasami mogą wypuklać się na bocznej pow szyi, co widoczne jest zwłaszcza przy wzroście ciśnienia w drogach oddechowych – valsalva, kaszel, tłocznia brzuszna.
Guzy szyi.
a) zapalne – charakter swoisty ( bruceloza, kiła, choroba kociego pazura) oraz nieswoisty( angina, zmiany okołozębowe, choroby gardła). Szczególna postać nieswoistego rozwijająca się b. szybko to ropne zapalenie węzłów. Przykładem guza zapalnego jest także zapalenia i kamica ślinianki podżuchwowej.
DGN: objawy współistniejące
Leczenie: zależnie od etiologii
Szczególnym rodzajem guza zapalnego szyi jest powiększenie węzłów w przebiegu AIDS- stają się one wypłukane – pozbawione struktur limfatycznych a w ich miejscu tkanka włóknista – DESMOPLAZJA!
b) nowotworowe : Pierwotne lub przerzutowe.
Pierwotne u dzieci:
łagodne: naczyniak krwionośny, naczyniak limfatyczny, nerwiakowłókniak
złośliwe: chłoniaki nieziarnicze – non Hodgkin, mięśniakomięsaki poprzecznie prążkowane – gł w oczodole.
Dorośli:
łagodne: tłuszczak, naczyniak krwionośny, kłębczak niezłośliwy, naczyniak limfatyczny
złośliwe: chłoniak, kłębczak złosliwy, złośliwy nerwiak osłonkowy
Łagodne: wolno rosną, bez dolegliwości. DGN: palpacyjnie, TK, BAC. Leczenie: chirurgiczne – uważać na tętnice szyjne!
Złośliwe : DGN: MRI, BAC, palpacja. Leczenie : operacja + węzłowa
Nerwiak osłonkowy – główny nowotwór złośliwy pochodzenia nerwowego na szyi. Wychodzi z osłonek n. OBOWODOWYCH – kom Schwanna. Rośnie powoli, zawsze egzofitycznie. Wyrasta z n. czaszkowych( gł. X) i rdzeniowych( splot szyjny). Przez dłuższy czas nie daje dolegliwości z uskodzenia nerwu z którego wyrasta, ale uszkadza ten nerw operacja ( np. gdy nerw błędny to będzie porażenie jednostronne krtani – chrypka)
Kłębczak- wywodzi się z kom. kłębka. Guz na szyi, nagłe omdlenia, wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia krążenia – na kłębkach baroereceptory? Guz jest bogato unaczyniony i zwykle związany ze ścianą tętnicy – z reguły szyjnej WEwnętrznej – bardzo trudna operacja- ryzyko niedokrwienia mózgu. Gdy rozległe kłębczaki – radioterapia żeby zmniejszyć masę guza a dopiero potem operacja.
przerzuty do w. chłonnych
Dają je zwłaszcza nowotwory z błony śluzowej ( raki).
Poziom 1 – węzły podżuchowe, podbródkowe
Poziom 2,3,4 – węzły żyły szyjnej wewnętrznej: górne, środkowe, nadobojczykowe
poziom 5 – węzły tylnego trójkąty szyi – ku tyłowi od MOS
poziom 6 – węzły przedniego przedziału szyi
Rak krtani : przerzuty do 2,3,4, 5
Rak nosa, nosogardła, zatok: 1,2,5
Rak gardła środkowego i dolnego: 2,3
Rak JU i ślinianek : 1,2
Powiększenie węzła może byś spowodowane przerzutem do niego, jego zwiększoną aktywnością w wyniku czynności obronnej, zmianami będącymi efektem zmniejszenia czynności obronnej układu – tzn węzeł wypłukany – HIV!
Mogą być też przerzuty nieme – są przerzuty a węzły klinicznie niezmienione.
Postępowanie: zalezy od zaawansowania regionalnego( stanu węzłów) a także od cech nowotworu pierwotnego ( jego zdolności do przemieszczania się w układzie chłonnym). Gdy N+ ( od N1 w górę) to operacja terapeutyczna a gdy N0 – profilaktyczna.
Operacje terapeutyczne: mogą być selektywne – wycięcie poszczególnych grup węzłów
Najbardziej hardcorowa to operacja Crile'a – wszystkie grupy poza 6 oraz jakieś struktury anatomiczne np. MOS, n. dodatkowy, żyła szyjna wewn. Usuwa się także śliniankę podżuchwową i dolny biegun przyusznej.
Operacja pośrednia: zachowawcza – doszczętne wycięcie układu chłonnego z zachowaniem struktur anatomicznych – najtrudniejsza technicznie!
PRZERZUT WĘZŁOWY O POŁOWĘ ZMNIEJSZA SZANSE WYLECZENIA CHOREGO NA NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY GŁOWY I SZYI.
Gdy przerzut z nieznanego ogniska – BAC – określić charakter guza. Która grupa węzłów to wiemy skąd mniej więcej przerzut. Badania obrazowe bla bla bla
DIAGNOSTYKA OGÓLNA GUZÓW SZYI:
kilka dni – zapalny
kilka tygodni – nowotwór
miesiące , lata – pochodzenie rozwojowe
Objawy:
guz +
brak dolegliwości -torbiel szyi, przerzut z nieznanego ogniska
chrypka – rak głośni
duszność – rak podgłośni, nadgłośni
dysfagia – rak nadgłośni, gardła dolnego, migdałka
odynofagia – gardła dolnego
otalgia – rak gardła dolnego, środkowego, krtani
zatkanie ucha/ nosa – nosogardła
porażenie n czaszkowych – nosogardła
szczękościsk – angina z powikłaniami, rak migdałka
porażenie n VII – głęboki nowotwór przyusznicy
Nowotwory u chorych z HIV!
Definiujące AIDS: mięsak Kaposiego, chłoniak nieziarniczy – non Hodgkin – np. chłoniak mózgu, chłoniak Burkitta( w żuchwie)
Mięsak Kaposiego: nowotwór pochodzenia mezenchymalnego, wykazuje znaczne zróżnicowanie u tego samoego pacjenta na różnych etapach choroby. Zwykle wieoogniskowy, lokalizuje się na skórze, śluzówkach JU, w chłonnych, p pokarmowym. Zwykle pierwsze zmiany na skórze i podniebieniu. Wygląd guzków o ciemnej pigmentacji. Dziąsła, podniebienie.
Częste w AIDS ale nie definiujące: rak kolczystokomórkowy głowy, czerniak złośliwy, ziarnica złośliwa – chłoniak Hodgkina
Podstawowe objawy zakażenia HIV w obrębie głowy i szyi.