Postępowanie kliniczne i laboratoryjne w leczeniu mostami. Profilaktyka chorób przyzębia w leczeniu protezami stałymi
Funkcje mostów
Odtworzenie brakujących zębów, wypełnienie luki w łuku zębowym
Przywrócenie możliwości żucia
Zapobieganie pochylaniu się ku sobie zębów sąsiadujących z luką i biernemu wyżynaniu się zębów przeciwstawnych
Przywrócenia prawidłowych warunków do artykulacji
Wizyta I
Wywiad i badanie pacjenta
W razie potrzeby – zabiegi (np. zdjęcie kamienia, likwidacja przedwczesnych kontaktów, wyrównania powierzchni zgryzowej)
Dodatkowe badania lub leczenie specjalistyczne (jeśli istnieje potrzeba)
Planuje się zakres leczenia i konstrukcja uzupełnienia
Opracowanie zębów filarowych
Opracowanie to przeprowadza się zgodnie z takimi samymi zasadami, jak w koronach jednoczłonowych. Różni się w zależności od:
- konstrukcji mostu
- jego rozległości
- rodzaju elementów łączących przęsło z filarem.
W mostach dwubrzeżnych – filary pokryte koronami muszą być w stosunku do siebie równoległe
W mostach wieloczłonowych, opartych na kilku filarach – korzystne jest po zeszlifowaniu pobrac wycisk w celu wykonania modelu orientacyjnego -> ocena dokładności opracowania i równoległości zębów filarowych.
Wyciski do mostów
Mogą być wykonywane przy użyciu pierścieni i wycisku sytuacyjnego.
Mogą też być wyciski dwuwarstwowe.
Powinny obejmować cały łuk zębowy, żebyśmy mogli otrzymać prawidłowe kontakty zwarciowe na modelach, a więc dobry wynik estetyczny.
Wycisk zębów przeciwstawnych – masa alginatowa.
Ustalenie zwarcia
W przypadkach, kiedy oprócz zębów filarowych istnieją inne strefy podparcia – wprowadzamy uplastyczniony wałek woskowy i polecamy pacjentowi zacisnąć zęby w okluzji centralnej. Kęsek zwarciowy umożliwia złożenie modeli w prawidłowym położeniu.
Niektórzy pobierają kęsek zwarciowy przed wykonaniem wycisku, traktując go jako dodatkowy element kontrolny prawidłowości oszlifowania.
Wizyta I
Jeśli planuje się wykonanie mostu tworzywem kosmetycznym (np. porcelana ) konieczne jest dobranie koloru zębów.
Wycisk, kęsek i informacje dodatkowe w karcie laboratoryjnej wysyłają się do technika, który na ich podstawie wykonuje most.
Zabiezpieczenie oszlifowanych zębów koronami ochronnymi.
Postępowanie laboratoryjne
Postępowanie laboratoryjne różni się w zależności od rodzaju mostów (czy są to mosty jednolite czy złożone).
Mosty metalowe jednolicie lane
Mosty tego rodzaju wykonywane są jednoetapowe (wszystkie elementy i części mostu są odlewane jednocześnie i z tego samego stopu).
Postępowanie laboratoryjne:
1. Modelowanie koron na zębach filarowych (najpierw wykonuje się łuskę z wosku kalibrowanego, a później uzupełnia kształty anatomiczne)
2. Kontrola wymodelowanych koron i wprowadzenie ich wraz z modelami zębów filarowych na model sytuacyjny.
3. Modelowanie przęsła (zachodzi na modelu):
- nasycenie modelu gipsowego zimną wodą w celu izolacji
- wprowadzenie w lukę między koronami wałka uplastycznionego wosku odlewniczego i dociśnięcie go modelem zębów przeciwstawnych
- odcięcie nadmiarów wosku, kształtowanie w przybliżeniu grubości przęsła
lekkie uplastycznienie powierzchni żującej i ponowne dociśnięcie zębów przeciwstawnych
ukształtowanie woskowego bloku przęsła na człony odpowiadające wielkością utraconym zębom
opracowanie wypukłości przedsionkowych i językowych oraz rzeźbienie powierzchni żujących
zaznaczenie linii przebiegu dodziąsłowej granicy przęsła
4. Oziębienie wosku i zdjęcie przęsła z modelu
5. Trzymając ten woskowy model w ręku kształtujemy stronę dośluzową wg uprzednio zaznaczonej linii
6. Ponowne wprowadzenie przęsła na model gipsowy i łączenie z koronami
7. Zatopienie ćwieków odlewniczych o odpowiedniej grubości i długości
8. Zdjęcie mostu z modelu i zatopienie go w masie osłaniającej
9. Odlanie
10. Opracowanie (wykorzystywane instrumenty – kamienie i separatory karborundowe, wiertła, gumki, pasta polerownicza)
Mosty metalowo-porcelanowe. Postępowanie laboratoryjne
Modelowanie woskowych czapeczek elementów retencyjnych mostu na kikutach gipsowych.
Przeniesienie kikutów na model roboczy, gdzie kształtuje się ściany osiowe styczne, a także powierzchnie dojęzykowe i przedsionkowe, a następnie powierzcznie okluzyjną.
Wykonanie woskowego przęsła
– osadzenie w bezzębnej przestrzeni fragmentu uplastycznionej pałeczki wosku niebieskiego
po stwardnieniu połączenie pałeczki wosku z wcześniej wymodelowanymi elementami retencyjnymi mostu
wymodelowanie pożądanego kształtu ścian osiowych przęsła
usunięcie wosku z modelu i kształtowanie powierzchni dowyrostkowej
4. Na modelu roboczym, zaznacza się zasięg okolic licowanych porcelaną na powierzchniach stycznych. Granicę licowania staramy się umieścić jak najgłębiej w kierunku językowym
5. Most osadza się na jednoczłonowym kikucie gipsowym, który zabiezpiecza jednoznaczne położenie oszlifowanych zębów.
6. Wycina się rowek przebiegający na granicy zaznaczonego zasięgu licowania
7. Na powierzchniach przedsionkowych przęsła i elementów retencyjnych projektowanych do licowania wycina się pionowe rowki o głębokości 0,7-1,0 mm – tak wyznaczamy zasięg koniecznego usunięcia warstwy wosku celem przygotowania dostatecznej przestrzeni dla porcelany.
8. Usuwa się nadmiar wosku między rowkami, pozostawiając w okolicy obrzeża dodziąsłowego kołnierz wosku szerokości 1 mm utrzymującego w tym miejscu przestrzeń dla odpowiedniej grubości korony.
9. Analiza na modelu roboczym położenia powierzchni licowanych, a także gładkości konturów mostu.
10. Umocowanie ćwieków odlewniczych
11. Odlewanie
12. Końcowa obróbka mechaniczna metalowego szkieletu mostu i zwężenie przyszyjkowego kołnierza z 1mm do 0,3 mm.
13. Kliniczna ocena szkieletu metalowego mostu. Jeśli wszystko w porządku – nakładamy i wypalamy porcelanę na metalu.
14. Końcowe opracowywanie wypalonej porcelany do pożadanego kształtu. Uzyskujemy glazurowanej powierzchni (poprzez wypalenie)
Wizyta II
Kontrola poprawności wykonania laboratoryjnego mostu, który teraz ma być osadzony na stałe w jamie ustnej.
Na modelu sprawdza się:
- poprawność przylegania koron do stopni na zębach filarowych .
- jakość powierzchni stycznych z zębami sąsiednimi
- kontakty zwarciowe z zębami przeciwstawnymi
- poprawność kształtu koron i przęsła
- jakość obróbki i polerowania mostu
Kontrola poprawności wykonania mostu
Poprawne dostosowanie na modelu nie zawsze jest równoznaczne z dokładnym dostosowaniem w jamie ustnej.
Przyczyny:
- Błędy w pracy klinicznej (niedokładny wycisk)
- Błędy w pracy laboratoryjnej (uszkodzenie modelu)
Warunki na modelu są inne niż w jamie ustnej i mogą występować kłopoty z dostosowaniem mostu na zębach filarowych.
Wizyta II
Po kontroli mostu na modelu dokładnie przemywa się go alkoholem lub wodą utlenioną.
Usuwa się z jamy ustnej korony czy most tymczasowy. Również dokładnie usuwa się resztki cementu z powierzchni koron i kieszonek dziąsłowych.
Wprowadzenie mostu do jamy ustnej
Wprowadzamy most na zęby filarowe.
To może wywoływać u pacjenta doznane bólowe i dlatego należy ją przeprowadzać bardzo delikatnie.
W razie trudności z wprowadzeniem nie należy dociskać, ponieważ potem będzie trudno zdjąć.
Na skutek kurczliwości metalu lub przemieszczenia się zębów mogą zaistnieć różnice między rozpiętością przęsła mostu a odległością między żebami filarowymi. W takich przypadkach trzeba zęby dodatkowo oszlifować, a dopiero po tym wprowadzać most na filary.
Trudności w dokładnym osadzeniu mostu mogą być spowodowane uszkodzeniem modelu zęba filarowego. Wtedy pomocne jest wypełnienie wnętrza koron pastą korekcyjną i ponowne osadzenie wypełnienia na zęby filarowe.
Kontrola mostu w jamie ustnej
Kontrola mostu w jamie ustnej polega na dokładnym sprawdzeniu:
- przylegania brzeżnego korony do zęba
- jakości styków z zębami sąsiednimi i kontaktów z zębami przeciwstawnymi
- wyglądu estetycznego
W przypadku występowania przeszkod zgryzowych, kontroluje się zwarcie za pomocą kalki i w zależności od jej wskazań dokonuje niezbędnych korekt.
Zdejmowanie mostu
Zdejmowanie mostu z podłoża ułatwia uchwycenie go przez płatek ligniny lub podważanie koron ostrym instrumentem, np. sierpem.
Jednak należy robić to bardzo ostrożnie, gdyż ostrym instrumentem można uszkodzić most lub przyzębie.
Żeby nie uszkodzić most lub przyzębie ostrymi narzędziami, jest zalecana inna technika, która polega na wprowadzeniu między przęsło a błonę śluzową mocnych nici, ukształtowanie z nich pętli. I już z ich pomocą bezpiecznie usuwamy most z zębów filarowyc.
Wizyta II
Po dostosowaniu mostu zostaje on ponownie wymyty i osuszony.
Odizolowanie zębów filarowych od śliny.
Most osadza się w jamie ustnej za pomocą cementu w sposób identyczny jak korony.
Co potem?
Długoczasowe użytkowanie protezy stałej jest uzależnione od przestrzegania przez pacjenta właściwego reżimu higienicznego.
Polega on na:
- regularnym i starannym myciu zębów
- używaniu odpowiedniej szczoteczki i nici czyszczących
- okresowych wizytach u stomatologa
Profilaktyka chorób przyzębia
Czyli tylko wykonanie poprzednich wymog może nam zapewnić małe ryzyko powikłań i rozwinięcia chorób przyzębia.
Czyli ważne jest, żeby pacjent był dobrze zmotywowany i trzymał się zaleceń co do higieny i wizyt kontrolnych
Najlepsza profilaktyka chorób przyzębia w leczeniu protezami stałymi – to jest „nie korzystać się z leczenia protezami stałymi”. Czyli bardzo ważne jest podejmowanie prawidłowej decyzji – czy pozostawić niewielkie braki zębów, czy ich uzupełniać.
Główna zasada – jeśli jest stosunkowo duże ryzyko spowodowania chorób przyzębia przy braku konieczności uzupełniania – lepiej zostawić wszystko jak jest, ponieważ tylko te procesy będą naturalne.
Braki głównie uzupełniać, jeśli:
- nie ma właściwego zaklinowania zęba przeciwstawnego do luki
- triady są przemieszczone lub wykazują taką tendencję
- pojedyńcze zęby zmieniają swoje położenie
Przesunięte zęby naruszają harmonię powierzchni zwarciowych, stając się przyczyną przedwczesnych kontaktów czy węzłów urazowych, mogących doprowadzać do zmian patologicznych w obrębie układu stomatognatycznego.
Profilaktyka chorób przyzębia w leczeniu protezami stałymi
Jeśli istnieją węzły urazowe lub przedwczesne kontakty – możemy zastosować korekcyjne szlifowanie zębów.
Pozwala to uzyskać nie tylko prawidłową okluzję, ale jest działaniem zapobiegawczym późniejszemu występowaniu miopatii, artropatii czy uporczywych bólów głowy
Ważne w profilaktyce jest istnienie wizyt kontrolnych. Wadliwie ukształtowana korona protetyczna może przyczyniać się do uszkadzania aparatu zawieszeniowego zęba przeciwstawnego, jak również przyzębia tego zęba, który pokrywa.
Najmniej szkodliwe dla przyzębia są korony dodziąsłowe, schodkowe, szczelnie dopasowe do tkanek zęba.
Kształt przeseł mostów, a zwłaszcza strony kontaktującej z wyrostkiem zębodołowym, ma istotne znaczenie dla profilaktyki stanów zapalnych.
Jak wykazały badania i obserwacje kliniczne wielu znanych protetyków, za najkorzystniejszy kształt strony dośluzowej przęsła w odcinku przednim można przyjąć kształt nakładki, a w odcinku bocznym – kształt zmodyfikowanej nakładki.
Jako nakładkę określa ukształtowanie przęsła zgodne z konfiguracją grzbietu i przedsionkowej strony wyrostka zębodołowego z pozostawieniem szerokich przewisów w częściach stycznych zarówno między członami przęsła, jak i koronami. Taki kształt zbliżony jest do zębów naturalnych i ułatwia mechaniczne oczyszczanie.
Przęsła mostów nie powinny uciskać wyrostka zębodołowego ani kontaktować się z nim szeroką powierzchnią.
Również należy unikać kontaktu tworzywa akrylowego (lub miejsc jego łączenia z metalem) z błoną śluzową wyrostka zębodołowego.
Kształty koron
Głowną teorią na temat kształtu koron jest to, że potrzebujemy takiego kształtowania koron, aby były one dostępne dla zabiegów higienicznych.
Czyli powierzchnie przedsionkowo-językowe koron powinny być raczej płaskie, a przestrzenie międzyzębowe możliwie otwarte.
Przy odbudowie powierzchni stycznych zalecane jest robienie styków płaszczyznowych (a nie liniowych czy punktowych), które będą znajdowały się możliwie daleko od brodawki dziąsłowej.
Przy odbudowie powierzchni żujących mamy trzymać się trzech podstawowych zasad:
Odtwarzać w miarę możliwości kształt anatomiczny, zapewniający pełną sprawność czynnościową.
Nie powodować zaburzeń okludalnych, mogących mieć niekorzystny wpływ na ząb i na cały układ stomatognatyczny.
Mieć aktywność powierzchni dostosowaną do jakości filaru, na którym korona jest osadzona.
Zasady szlifowania
W ramach profilaktyki mamy też zwrócić uwagę na prawidłowe szlifowanie zębów. Zasady szlifowania:
Maksymalne, w miarę możliwości, oszczędzanie tkanek zęba oraz nieuszkodzenie miazgi.
Warstwa tkanek zeszlifowanych z powierzchni zęba ma być trochę większa niż grubość przyszłej korony w tej okolicy.
Ściany boczne mogą być opracowane cylindrycznie lub lekko zbieżnie do powierzchni żującej, a ich obwód musi być równy lub mniejszy od obwodu podstawy korony.
Opracowane ściany powinny być gładkie, bez żadnych wygórowań lub zagłębień.
Zabiezpieczenie zębów po oszlifowaniu
Żeby zabiezpieczyć zęby po oszlifowaniu możemy zastosować chemiczne preparaty impregnujące (czyli preparaty, powodujące zamknięcia kanalików zębiny):
Wodorotlenek wapnia
10% lub 20% azotan srebra (strącalnik – 20% roztwór glukozy)
”Tubulit” – nowy preparat ochronny zamykający kanaliki zębiny i zabezpieczający miazgę przed infekcją oraz podrażnieniem
Profilaktyka chorób przyzębia w leczeniu protezami stałymi
Ogólny wniosek: „Korony stwarzają potencjalne zagrożenie powstawania stanów zapalnych. Jednakże ich użytkowaniu nie musi towarzyszyć nasilenie stanów zapalnych, pod warunkiem, że pacjent jest odpowiednio umotywowany i stosuje się ściśle do zaleceń lekarza odnośnie do higieny i wizyt kontrolnych” (c) Koth