Duszność

Duszność, czyli uświadomienie sobie dyskomfortu podczas oddychania, która może polegać na zwiększonej świadomości procesu oddychania lub wrażeniu braku tchu.

Może być spowodowana chorobami układu oddechowego, serca (np. wada zastawki dwudzielnej), metabolicznymi (np. nadczynność tarczycy), niedokrwistością lub zaburzeniami psychogennymi.

Duszność można podzielić na różne typy zależnie od tego jakie przyjmiemy kryterium (mechanizm powstawania, czas wystąpienia i trwania).

Ze względu na mechanizm powstawania duszność dzielimy na:

1. Duszność wdechową:

   • zastój w płucach, niewydolność zastoinowa krążenia

   • wysięk w opłucnej

   • zwłóknienie płuc

   • zapalenie płuc

   • odma opłucnowa

   • inne choroby ograniczające rozszerzalność płuc lub klatki piersiowej.

2. Duszność wydechową:

• POChP

• astma oskrzelowa

• ciało obce

• nowotwory

• zwężenie oskrzeli i tchawicy

Ze względu na czas kiedy duszność wystąpiła i ile czasu trwa dzielimy ją na:

1. Nagłą:

   1. płucna:

• odma opłucnowa

• astma oskrzelowa

• ciało obce

• wdychanie gazów toksycznych

  1. choroby serca i naczyń:

• obrzęk płuc

• zator płucny

1. Postępującą w ciągu tygodni i miesięcy:

   1. płucna:

• guz płuca

• płyn w opłucnej

• gruźlica

• naciek zapalny

  1. związana z układem krążenia i krwiotwórczym:

• niedokrwistość

• niewydolność krążenia

• nawrotowa zatorowość płucna

  1. nerwowo-mięśniowa (Miastenia gravis)

  2. psychogenna

  3. związana z ciążą

1. Postępującą w ciągu miesięcy i lat:

   1. płucna

• POChP

• włóknienie płuc

• pylice

  1. związane z układem krążenia

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zwężenie lewego ujścia żylnego

• nawrotowa zatorowość płucna

  1. otyłość

Diagnozując pacjenta w badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na następujące pytania, które mogą być wskazówką do rozpoznania przyczyny wystąpienia duszności:

I Występowanie czynników ryzyka i chorób towarzyszących

1. Palenie papierosów:

   • POChP

   • Śródmiąższowa choroba płuc

   • choroba wieńcowa

   • rak płuca

2. Wykonywany zawód:

   • astma

   • rak płuca (np. narażenie na azbest)

3. Pacjent w ostatnim okresie przebywał długo w pozycji siedzącej, leżącej:

   • zatorowość płucna

4. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych:

   • zatorowość płucna

5. Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom cholesterolu:

   • choroba wieńcowa, kardiomiopatia

6. Choroby nowotworowe:

   • przerzuty do płuc, opłucnej

   • włóknienie płuc, niewydolność serca, niedokrwistość – po chemioterapii

7. Choroby reumatologiczne:

   • włóknienie płuc

8. Choroby nerwowo – mięśniowe:

   • osłabienie mięśni oddechowych

   • aspiracja ciała obcego

II Charakter dolegliwości:

1. Problemy z wzięciem głębokiego oddechu:

   • POChP

2. Utrudniony wydech:

   • astma

3. Oddechy szybkie i płytkie:

   • śródmiąższowa choroba płuc

4. Uczucie zaciskania gardła i że powietrze nie może przedostać się do płuc:

   • lęk napadowy

III Objawy towarzyszące:

1. Ból w klatce piersiowej:

   • zawał serca

   • odma samoistna

   • zatorowość płucna

   • tamponada serca

2. Swędzenie skóry, pokrzywka, obrzęk warg i/lub języka:

   • anafilaksja

3. Gorączka:

   • zapalenie płuc

   • zatorowość płucna

4. Kaszel:

   • astma

   • zapalenie płuc

   • aspiracja ciała obcego

   • zatorowość płucna

   • POChP

   • przyjmowanie leków np. inhibitory konwertazy angiotensyny

5. Obrzęki:

   • zakrzepica żył głębokich z zatorowością płucną

   • kardiomiopatia

6. Spadek masy ciała:

   • rak płuc

   • zapalenie płuc

7. Wysypka i/lub bóle stawów:

   • sarkoidoza

8. Osłabienie podczas pionizacji:

   • niedokrwistość

Badanie podmiotowe podczas diagnostyki duszności polega na ustaleniu charakteru dolegliwości – czy duszność powstała nagle, czy ma ona charakter przewlekły, oraz na ustaleniu, jakie czynniki ją wywołują, w jakich okolicznościach się pojawia bądź nasila, jakie towarzyszą jej objawy.

I Do oceny stopnia duszności – dla określenia stanu chorego oraz odpowiedzi na stosowane leczenie – można wykorzystać skale:

o MRC (skala nasilenia duszności)

o Borga (ocena duszności wysiłkowej – subiektywna ocena odczuwania wysiłku)

Tabela 1. Skala nasilenia duszności MRC (Medical Research Council)

0 - duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego 1 - duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie 2 - z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu 3 - po przejściu około 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu 4 - duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu lub rozbieraniu się

II Postępowanie diagnostyczne u chorego z dusznością

1. Morfologia krwi pełnej z rozmazem:

   1. RBC, Ht, Hb – obniżenie w niedokrwistości

   2. WBC – leukocytoza np. w zapaleniach płuc

   3. zmiany OB.

   4. Leukocyty – „odczynowe przesunięcie w lewo”

• Kwasica

• Wysiłek fizyczny

• Choroby zakaźne

1. RTG klatki piersiowej:

   1. wynik nieprawidłowy – diagnostyka w kierunku chorób płuc oraz chorób serca:

      • choroby płuc: m.in. zapalenie płuc, odma opłucnowa, obrzęk płuc, rozedma, zniekształcenie ścian klatki piersiowej, nowotwory, wysięk w jamie opłucnowej, choroba naczyń płucnych

      • choroby serca – potwierdzenie badaniem echokardiograficznym – m.in. kardiomiopatia, wysięk osierdziowy, zaburzenia zastawkowe, niewydolność serca

   2. wynik prawidłowy – przeprowadzenie innych badania diagnostyczne

2. Spirometria

   1. TLC

   2. VC

   3. FVC

   4. FEV1

   5. FEV1%(F)VC

Nieprawidłowe wyniki badań spirometrycznych mogą wskazywać na:

• choroby obturacyjne / restrykcyjne dróg oddechowych

• skurcz oskrzeli

• osłabienie mięśni oddechowych (pierwotne bądź na wskutek uszkodzenia OUN)

1. Wysiłkowe badanie spirometryczne:

   1. Wynik nieprawidłowy

      • wysiłkowa astma oskrzelowa

   2. Wynik prawidłowy

      • słaba kondycja fizyczna

      • duszność psychogenna

2. Gazometria krwi tętniczej

   1. PaO2

      • > 70 mmHg – badanie SaO2

      • < 70 mmHg – scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna

   2. PaCO2

   3. pH

   4. BE (nadmiar zasad)

   5. saturacja

      • zatrucie CO

      • met hemoglobinemia

      • hemoglobinopatia

3. EKG

   1. Choroby serca wywołujące duszność: zawał serca, niewydolność krążenia

   2. S₁Q₃T₃ – typowe dla zatoru t. płucnej

   3. P pulmonale – w zespole serca płucnego

4. Stężenie we krwi:

   1. mocznika,

   2. elektrolitów,

   3. wodorowęglanów

      • niewydolność nerek

      • kwasica metaboliczna

      • posocznica

5. Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna

   1. Gdy ubytki wychwytu znacznika - Podejrzenie zatoru t. płucnej

   2. Gdy wynik prawidłowy – można rozważyć cewnikowanie serca

      • Wynik prawidłowy – duszność idiopatyczna

      • Wynik nieprawidłowy

        1. Nadciśnienie płucne

        2. Przeciek wewnątrzsercowy prawo-lewo

6. Inne badania diagnostyczne:

   1. Bronchoskopia

   2. Pełna diagnostyka czynnościowa płuc

   3. Biopsja

   4. Mediastinoskopia

   5. NT-proBNP – N-końcowy propeptyt natriuretyczny – stosowany w diagnostyce różnicowej duszności – prawidłowy wynik wskazuje na pozasercowe przyczyny duszności

Marta Wróblewska

Anna Zajączkowska

Katarzyna Zalewska

Grupa 10 rok 4 WLI