NEUROREHABILITACJA

Grupa schorzeń wymagających rehabilitacji :

1. Schorzenia OUN

- stan po udarze

- stan po urazie czaszkowo-mózgowym, stan wegetatywny

- SM

- mózgowe porażenie dziecięce

- Parkinson, Alzheimer, otępienie na tle zwyrodnieniowym i naczyniopochodnym

- choroby rdzenia kręgowego: stan po urazie, stan po operacji guzów rdzenia, zapalenie poprzeczne rdzenia

- przepuklina oponowo-rdzeniowa

1. Choroby obwodowego neuronu: Poliomyelitis ( Chorboa Heinego-Medina,SLA),rdzeniowy zanik mięsni (zespół Werdinga-Hoffmana, Kugelberga-Welandera)

2. Choroby Obwodowego układu nerowego

   - Polineuropatie (wrodzone i nabyte w tym zapalenie wielokorzeniowe – zespół Guillaina-Barre)

   - stan po urazie nerwów obwodowych

   - zespoły korzeniowe szyjne i lędźwiowe

   - stan po operacji ortopedycznej z uszkodzeniem nerwu

Cel rehabilitacji – u pacjentów po udarze mózgu odtworzenie upośledonych funkcji lub kompensacja funkcji ostatecznie utraconych.

Plastyczność mózgu- zdolność do przekształcania i tworzenia funkcjonalnie własciwych zmian we wzorcu połączeń anatomicznych( w 1928 Santiago Ramon y Cajal – mózg się nie regeneruje !) W 1998 wykazano powstawanie nowych neuronów, połączenia nerwowe i mapy korowe stale modyfikowane przez nasza aktywność.

Koncepcja Hebba zakłada że powstawanie nowych połączeń jest wtedy gdy jednoczasowo pobudzany jest neuron post-synapyczny przez stymulację pre-synaptycznego.

Powikładnia u pacjentów po udarze we wczesnym stadiu rehabilitacji:

• Z zakresu OUN:

- Ukrwotocznienie ogniska niedokrwiennego po trombolizie ( 7 -14 dni)

- Wodogłowie po krwotoku do móżdżku

- Powtórny krwiak przymózgowy

- Napady padaczkowe – rzadko ( u pacjentka z wcześniej rozpoznaną padaczka)

• Z układu naczynowego:

- Zatorowość żylna – zatorowość płucna

- Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych (2%)

- Arytmie serca – częstoskurcz nadkomorowy, napadowe AF

- Zawał serca z dekompensacja krążenia i obrzękiem płuc (3%)

• Z układu kostno-stawowego:

- bolesny i podwichnięty bark – podwichnięcie górne w przypadku wiotkości ( występowanie u 65-80 % pacjentów) i dolne w wyniku spastyczności

- złamanie głowy kości udowej w wyniku upadku (<1%)

• Z układu moczowego

- Pęcherz neurogenny ( 80 %)

- nykturia (36%)

- nietrzymanie moczu

- zatrzymanie moczu wymagające cewnika ( 10%)

- ZUM ( 80 %)

CELE rehabilitacji wczesnej po udarze mózgu:
-Zapobieganie : następstwom długotrwałego unieruchomienia

wytworzeniu zespółu „nieużywania”

patologicznym wzorcom ruchowym

zaburzeniom ortostatycznym

-Pobudzenie mechanizmów plastyczności mózgu.

Wczesna rehabiltacja przyłóżkowa:

1. Pielęgnacja – toaleta przyłóżkowa, materac przeciwodleżynowy

2. Ćwiczenia oddechowe

3. Zabezpieczenie dróg moczowych – cewnik do momentu pionizacji a następnie ewentualnie pampersy

4. Cwiczenia w łóżku

-Pierwsze ruchy bierne, proste analityczne zacząć od mięsni proksymalnych, następnie dystalnych 3-5 serii co 4 godziny, następnie ruchy globalne wielosiowe i wielopłaszczyznowe – torowanie proproceptywne i eksteroceptywne – z rozciąganiem mięsni i wykorzystaniem ruchów antagonistycznych; ćwiczenia skoordynować z oddechem.

-Ułożenie antyspastyczne porażonych kończyn; sadzanie w łózku

Rehabilitacja poza łóżkiem:

1. Pionizacja – etapowa

2. Nauka chodu – w poręczach, na platformach hydraulicznych, z kula sygnalizująca obciążenie, przed lustrem, trójnogiem

3. Ćwiczenia równoważne

4. Bierznia, rowerek, fotel Bytomski

5. Gabinek ręki (Ćwiczenia Bio-Feed Back)

Pionizacja po udarze mózgu:

• W udarze niedokrwiennym 2-3 doba

• W krwotoku mózgowym i udarze niedokrwiennym ukrwotocznionym – odroczona ( po 7 dniach)

• Po zaklipsowanym tętniaku – wczesna (2-3 doba)

Metody neurorehabilitacji bazujące na plastyczności mózgu:

1. Koncepcja NDT-Bobath ( lata 60 XX wieku)

2. PNF – proproceptywne torowanie mięsni metoda Kabat-Kaiser (lata 50 XX wieku)

3. TWK – Terapia wymuszona konieczności (CIMT)

4. Metoda Brunnstorm

5. Metoda Rood

AD.1 Koncepcja hamowania i ułatwiania Bobath.

Techniki hamujące patologiczne wzorce ruchowe i przywracająca prawdziwe odruchy postawy i normalizację napięcia mięsniowego.

Wyhamowanie synergistycznych przetrwałych wzorców ruchowych przez odpowiednie ułożenie punktów kluczowych – głowy, obręczy barkowej górnej i dolnej.

Działania lekarskie pielegniarskie i fizjoterapeuty nie mogą utrwalać patologicznych wzorców – odpowiednie ułożenie pacjenta,karmienie i pielęgnacja.

Zestaw ćwiczeń na wałku, piłce, materacu

AD.2 Koncepcja PNF ( Kabat – Kaiser)

Odtworzenie prawidłowego procesu uczenia się ruchu poprzez powtarzane skurcze izometryczne mięsni i stymulacje propioceptywną. Jest to terapia globalna nie nastawiona na efekt lokalny.

Prawo Beevera – „mozg nie wie nic o akcji pojedynczych mięsni ale steruje ruchem w całości”- uczucie kompleksowych wzorców.

Wieloosiowe i wielopłaszczyznowe powtarzalne ruchy diagonalne kończyn aktywizujące wszystkie stawy – czasowe i przestrzenne sumowanie bodźców.

Rytmiczne zapoczątkowanie ruchu(docisk w stawie) i zmiana kierunku ruchu.

Praca nad funkcją – sytuacje zadaniowe – torowanie ruchu poprzez aktywizacje silniejszych funkcjonalnie jednostek i właczenie słabszych mięśni.

Kontakt werbalny i wizualny.

AD.3 TWK

Silne bodźowanie poprzez proces powtwarzania uraconych funkcji w niedowładnej kończynie przy unieruchomieniu kończyny zdrowej.

Aktywizacja zmian plastycznych w mózgu, zapobieganie „zespołowi wyuczonego nieużywania”( zespołowi połowicznego zaniedbywania).

Technika shapping- powolne kroki o wzrastającej trudności.

Wynik- poprawa funkcji motorycznych w ciągu 2 tygodni.

AD.4 Technika Brunnstorm

Wywoływanie ruchów synergistycznych na podstawie zachowanych odruchów postawy.

Wywoływanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny przez powtarzanie.

Uwyskanie kontroli nad ruchami synergistycznymi poprzez łączenie ich elementów w ruchy dowolne.
Wywoływanie ruchów celowych ręki i palców.

Opisała odruchy zdrowienia kg i kd.

AD.5 Technika Rood

Podkreśla udział anatomicznych i psychicznych składowych regulacji ruchu.
Do stymulacji używa się : pocierania lodem, pędzelkiem, kompresje na stawy,rozciąganie mięsni. Indywidualizacja pozycji do ćwiczeń w zależności od potrzeb pacjenta.

Metody relaksaycjne:

Metoda Jacobsona – umiejętność regulowania napięcia mięsni, opanowanie emocjonalnych napięć.

Trening autogenny Schultza – techniki relaksacyjne rozładowujące napięcie emocjonalne i odruchowe napięcie mięsni.

Metody instrumentalne:

FES- funkcjonalna elektrostymulacja za pomocą bioelektrycznej ortezy(aparat STEP). Stymulacja nerwu strzałkowego wspólnego w chwili oderwania pięty od podłoża. Zapobiega patologicznego wzorcu chodzenia typu „koszącego”.

Bio-feedback EMG – biologiczne sprzężenie zwrotne za pomocą aparatu do EMG

Fizykoterapia u pacjentów po udarach mózgu:

• Pole magnetyczne – niskiej częstotliwości- własności wazodylacyjne, obniżające mediatory zapalenia.

• Kriostymulacja – zimne powierze lub pary zimnego azotu zmniejszają spastyczność poprzez zmniejszenie przewodnictwa nerwowo-mięsniowego.

• Termoterapia- solux, ciepłe żele – zmniejszają napięcie mięśniowe- stosowane przed masażem i ćwiczeniami.

• Elektrostymulacja mięśni.

Rehabilitacja w udarze półkuli dominującej.
Objawy:

- niedowład połowiczy przeciwstronny do ogniska udarowego.

- niedowidzenie połowicze jednoimienne ( w uszkodzeniach torebki wewnętrznej)

- centralny niedowład VII

- afazja ruchowa i czuciowa, afazja amnestyczna, aleksja, agrafia(uszkodzenie okolicy czołowej przedruchowej), akalkulia(uszkodzenie płata czołowego) – terapia przez logopede

- zaburzenia praksji
Możliwości terapi: mobilizacja ruchowa, uruchamianie czynne, terapia logopedyczna i psychiatryczna.

Rehabilitacja udaru z półkuli niedominującej.

Objawy:

- porażenie połowicze

- niedowidzenie połowicze jednoimienne

- zespół pomijania(autotopagnozja)

- zaburzenia czucia głębokiego, przeczulica z niedoczulicą.

Możliwości terapi: uruchamianie czynne pod kontrola wzroku, obciążanie naprzemienne kończyn, ćwiczenia równoważne, włączenie do ćwiczeń kończyn zdrowych, torowanie propiocepytwne, nauka chodu, ćwiczenia koordynacyjne równoważne.

Udar pnia mózgu i móżdżku.

1.Zespół Wallenberga – zespół naprzemienny pnia mózgu (zespół móżdżkowy, uszkodzenie nerwu V i IX po stronie uszkodzenia, niedowład piramidowy po stronie przeciwnej). Zaburzenia koorynacji ruchowej – ataksja.

Możliwości terapii:

Ćwiczenia poza łóżkiem- równoważne, koordynacjyne i oporowe naprzemienne jedno i obustronnie.

Ćwiczenia szybkości i celnośći ruchu, zmniejszenie amplitudy ruchów, ćwiczenia siłowe, masaż stymulacyjny, ćwiczenie reflektoryczne z uwzględnieniem odruchów postawy i tonicznych, utrzymywanie równowagi po wysiłku w różnych pozycjach,ćwiczenia taneczne,ćwiczenia w samoobsłudze,ćwiczenia złożony zadań ruchowych.

2.Locked in syndrome(zespół zamknięcia) w uszkodzeniu tętnicy podstawnej mózgu- czterokończynowy spastyczny niedowład + zespół opuszkowy.
Rehabilitacja: toaleta przeciwodleżynowa, zabezpieczenie dróg oddechowych( w pierwszym etapie intubacja-oddech wspomagany, w dalszych etapach tracheostomia- toaleta trzewa oskrzelowego),odżywianie(sonda),ułozenia antyspastyczne(ćwiczenie bierne porażonych kończyn),pionizacja(na początek na stole pionizacyjnym później przystosowanie do wózka),elektrostymulacja wybranych grup mięsni,nauka mowienia i połykania, adaptacja do życia na wózku,walka z przykurczami mięsni(ułozenie antyspastyczne,ćwiczenia bierne, stosowanie łusek przeciwdziałających deformacji stóp i dłoni)


Spastyczność ( 2 definicje)

Zaburzenie ruchu charakteryzujące się zwiekszeniem tonicznego odruchu rozciągowego, ze wzmożeniem odruchów scięgnistych, wynikające z nadpobudliwości odruchów rozciągowych- zespół uszkodzenia górnego neuronu ruchowego ( 1980 wg Lanca).
Zaburzona kontrola somatosensoryczna wynikająca z uszkodzenia górnego neuronu objawiająca się okresową lub stałą niedobrowolną aktywacją mięsni( 2005 wg Pandyana i Burridge i wsp.)

Stany wzmożonego napięcia mięsniowego:

• Spastyczność – objaw scyzorykowy

• Dystonia – przetrwałe skurcze mięsni nakładające się na ruch dowolny

• Sztywność – objaw „rury ołowianej”

• Miotonia - przetrwały skurcz mięsnia

• Przykurcz – utrwalony stan napięcia z wtórnymi zmianami

Mechanizm spastyczności:

1. Nadreaktywność motoneuronu alfa

2. Nadreaktywność motoneuronu gamma

3. Nadreaktywność interneuronów pobudzających (Ia,II)

4. Zmniejszenie hamowania presynaptycznego

5. Zmniejszenie hamowania zwrotnego Renshawa

Objawy Uszkodzenia Górnego Neuronu Ruchowego:

• Objawy dodatnie: - spastyczność

- odhamowanie odruchów zgięciowych(objaw Babińskiego, objaw masowy)

• Objawy ujemne - utrata zręczności i sprawności palców

- zmniejszenie siły mięsniowej

- wybiórcza utrata kontroli nad mięsniami lub cała kończyną

Skala oceny spastyczności Ashworth

• 0 –prawidłowe

• 1 –nieznaczne wzmożenie napięcia pod koniec ruchu

• 1+ - napięcie nieznacznie wzmożone, opór podczas całego ruchu

• 2 - umiarkowanie wzmożone napięcie, łatwe poruszanie kończyną

• 3 – napięcie znacznie wzmożone, ruchy utrudnione

• 4 - ekstremalna sztywność, kończyna usztywniona w zgięciu lub wyproście.

Kolejność zabiegów w spastyczności:

1. Termoterapia(ciepło lub zimno)

2. Masaż rozluźniający( lub tapping,szczotkowanie)

3. Ćwiczenia
4. Elektrostymulacje

Metody obniżające napięcie:

1. Biomechaniczne – ćwiczenia bierne, terapia ułożeniowa, stymulacja propioceptywna(Bobath,PNF, Brunnstorm), eksteroceptywna(masaż),techniki relaksacyjne, ćwiczenia przy muzyce

2. Fizyczne – ciepło, zimno, zabiegi elektryczne

3. Chemiczne – farmakoterapia

4. Chirurgiczne

Metody elektroterapi – leczenie spastyczności:

1. Metody tonolizy Hufschmidta – prądy małej częstotliwości

2. FES- elektrostymulacja funkcjonalna

3. Prądy Traberta – impulsowe prądy prostokątne ( czestotl=143Hz, czas trwania 2ms, przerwa 5ms)

Farmakologia spastyczności:

1. Botulina w leczeniu spastycznej ręki( również w połączeniu z metodą PNF)

2. Baclofen(Lioresal) 25-150mg/dobę

3. Benzodiazepiny ( Clonazepam, Sirdalud)

4. Pompa baklofeanowa

Ocena sprawności funkcjonalnej:

1. Indeks Barthel 0-100

2. Wskaźnik funkcjonalny „Repty”

3. Skala Rankina 0-5

4. Skala ADL (activit daily life)

5. MAS (modified Ashworth scale)

6. Skala Lovetta

7. Test funkcjonalny ręki Frenchay

Hipotonia mięsniowa – uszkodzenie obwodowego łuku odruchowego, zmniejszenie biernej odporności mięsni na rozciąganie. Przy uszkodzeniu: móżdżku, motoneuronów rogów przednich rdzenia, uszkodzeniu nerwów obwodowych, mięsni w miopatiach i dystrofiach.
Zabiegi w Hipotonii : 1. Zabiegi cieplne, masaż, elektrostymulacja

2. Ćwiczenia bierne i czynno-bierne: torowanie propioceptywne, ćwiczenia czynne w ciepłej kompieli.

Urazy czaszkowo-mózgowe
- utrzymanie czynności życiowych chorego nieprzytomnego

- wczesna przyłóżkowa rehabilitacja- zapobieganie przykurczą mięsniowym i stawowym

- wybudzanie chorego z bezruchu i stanu zaburzeń świadomości – stymulacja wielozmysłowa(dźwiekowa, bólowa, dotykowa, wzrokowa)

Rehabilitacja w SM – stan pomiędzy rzutami

• Rehabilitacja ma charakter profilaktyczny i zadaniowy,wypracowujący sprawność fizyczna przed rzutem

• Ćwiczenia ogólnousprawniające

• Oddechowe

• Równoważne

• Ćwiczenia w basenie

• Ćwiczenia bez dużego obciązenia – niemęczące

Rehabilitacja w SM – postać przewlekła

• Spastyczność – krioterapia, zabiegi wodne, masaż, ćwiczenia,elektroterapia

• Ataksja – ćwiczenia Frenkla, hipoterapia

• Męczliwość – stopniowane ćwiczenia fizyczne

• Zaburzenia seksualne – ćwiczenia ogólnokondycyjne, muzykoterapia.

• Pęcherz neurogenny – ćwiczenia Kegla, elektrostymulacja dna miednicy

Rehabilitacja u pacjenta z tetrapareza

• Ułożenie przeciwprzykurczowe

• Ćwiczenia bierne i czynno-bierne w odciążeniu

• Adaptacja do wózka i nauka jazdy na wózku

• Ćwiczenia równoważne

• Nauka poruszania się w ortezach

• Delikatny masaż (tapping)

• Ćwiczenia rozciągające i zmniejszające spastyczność

Rehabilitaja w Parkinsonie

• Ćwiczenia równoważne,oddechowe.

• Chód w różnych warunkach

• Muzykoterapia i taniec

• Hipoterapia

• Ćwiczenia fonacji, mięsni twarzy i artykulacji.

• Ćwiczenia zespołowe z piłka, ćwicz w ciepłej wodzie

Rehablitacja dzieci z dystrofia mięsniowa:

• We wczesnym okresie - niemęczące ćwiczenia w odciążeniu (rower bez obciązenia, basen),ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i pośladki,ćwiczenia rozciągające obręcz barkowa.

• W późnym okresie – ćwiczenia w niskich pozycjach, ćwiczenia w odciążeniu, ułożenia przeciwprzykurczowe, ćwiczenia oddechowe, nauka efektywnego kaszlu, ułożenia zmniejszające wtórna skoliozę.

Rehabilitacja w Mózgowym porażeniu dziecięcym:

• We wczesnym okresie ćwiczenia metodą Votly i Bobath, edukacja rodziców co do karmienia i układania dziecka

• W pózniejszym okresie działania przeciwprzykurczowe, ćwiczenia redresyjne

• Pionizacja w parapodium (po 2 roku życia)

• Nauka samoobsługi ( u starszych dzieci ćwiczenia metoda Peto – w grupach)

• Ćwiczenia po operacjach korekcyjnych scięgien Achillesa i po iniekcjach botuliny

Ćwiczenia u dzieci z przepuklina oponowo-mózgowa.

• Ćwiczenia redresyjne przykurczy stóp i stawów biodrowych

• Nauka chodu w parapionach w ortezami ewentualnie z chodzikami

• Ćwiczenia kognitywne u dzieci z wodogłowiem, nauka samoobsługi i toalety

• Pionizacja w Parapodiach, ćwiczenia zwieraczy metoda Kegla