Otyłość

I Definicja otyłości

1. Otyłość- to stan patologicznego nagromadzenia się tkanki tłuszczowej w organizmie człowieka.

Skład tkanki tłuszczowej to:

• 75-80% tłuszczów

• 10-20% wody

• kilka procent białka

Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie jest typową cechą otyłości i wynika ze zwiększenia liczby komórek tłuszczowych (adypocytów), ich wielkości lub obu parametrów jednocześnie.

• hipertroficzny – przeważa hipertrofia (wzrost wielkości) adypocytów,

• hiperplastyczny – przeważa hiperplazja (wzrost liczby) adypocytów,

• mieszany

1. Typy otyłości

• otyłość androidalna (wisceralna, centralna, brzuszna, trzewna, ,,typu jabłko”) jest charakterystyczna dla mężczyzn - u kobiet z reguły pojawia się ona w okresie menopauzy, może także stanowić przejaw otyłości występującej rodzinnie. Otyłość androidalna charakteryzuje się nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w górnej połowie ciała, głównie wewnątrz jamy brzusznej w sieci krezki i w przestrzeni zaotrzewnowej.

• otyłość gynoidalna (pośladkowo-udowa, „typu gruszka”) - typowa dla kobiet - charakteryzuje się występowaniem nadmiaru tkanki tłuszczowej w obrębie dolnej połowy ciała.

• otyłość uogólniona – zawartość tkanki tłuszczowej zwiększa się praktycznie wszędzie, przy czym w otyłości olbrzymiej powoduje nagromadzenie się tłuszczu w tkance tłuszczowej podskórnej w postaci charakterystycznych pofałdowań

• otyłość regionalna - szczególne nagromadzenie tłuszczu w jednej z okolic ciała

1. Metody oceny otyłości

• Wskaźnik masy ciała BMI - body mass index; BMI = kg/m²

Dla osób dorosłych wartość BMI wskazuje na:

poniżej 15 - wyniszczenie

15,0 - 17,4 - wychudzenie

17,5 - 19,4 - niedowaga

19,5 - 24,9 - waga prawidłowa

25,0 - 29,9 - nadwagę

30,0 - 34,9 - I stopień otyłości

35,0 - 39,9 - II stopień otyłości

40,0 i więcej - otyłość kliniczna

• wskaźnik WHR (iloraz obwodu tali i obwodu bioder)

u kobiet – współczynnik WHR > 0.84 – otyłość androidalna, natomiast gdy współczynnik < 0.84 – otyłość gynoidalana

u mężczyzn - współczynnik WHR > 0.95 – otyłość androidalna

II Przyczyny otyłości

Zewnętrzne:

• nieprawidłowe odżywianie

• mała aktywność fizyczna

• zaburzenia psychoemocjonalne

• leki

Wewnętrzne:

• genetyczne

• biologiczne

1. Przemiana materii

• niska podstawowa przemiana materii

• osoby szczupłe - pochłania ona 50-70%

• u otyłych - znacznie mniej do 20%

1. Oszczędne geny

• sprzyjają lepszemu przyswojeniu i wykorzystaniu energii obecnej w pokarmach, a więc korzystniejszemu jej magazynowaniu i spożytkowaniu dopiero w okresach niedostatku żywności.

• potomkowie osób, które przeżyły klęski głodu.

1. Programowanie otyłości w okresie płodowym

• potencjalny apetyt i tendencja do tycia są programowane w okresie płodowym

• niedożywienie płodu, spowodowane zwłaszcza deficytem białka w diecie matki

1. Brak uczucia sytości

• nadwaga spowodowana jest zaburzeniami regulacji neurohormonalnej

• osoba nie odczuwa sytości nawet po obfitym posiłku

• hormon białkowy – leptyna

1. Ograniczenie termogenezy poposiłkowej

• szczupli osobnicy reagują na przyjęcie posiłku wzmożonym rozproszeniem w postaci ciepła nawet do 10% dostarczonej energii

• przyczyną jest brak brunatnej tkanki tłuszczowej lub upośledzenie jej funkcji

1. Nieodpowiednia dieta i nieregularne posiłki

• osoby spożywające 1-2 posiłki dziennie wykazują większą tendencję do tycia

• mają wyższe stężenie cholesterolu i częściej zaburzoną tolerancję węglowodanów

• występuje częściej u ludzi z niższych warstw społeczno-ekonomicznych i źle zarabiających

1. Ograniczenie ruchu i wysiłku fizycznego

• zastój mięśniowy

• mniejsze zużycie energii

8) Styl życia

• spożywania nadmiaru tłuszczu

• małej aktywności fizycznej

Używki:

• alkohol - puste kalorie

• palenie papierosów

9) Czynniki psychologiczne

• depresja

• wewnętrzny przymus jedzenia sposobem na życie

• wytłumaczenie wszelkich osobistych niepowodzeń

• odreagowanie złości, smutku

• sposobem na nudę

10) Czynniki farmakologiczne

• leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, doksepin)

• leki przeciwlękowe, leki psychotropowe (pochodne fenotiazyny)

• przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, karbamazepina)

• insulina

11) Głupota

III Skutki nadwagi

1. Otyłość brzuszna

Jednym z głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest otyłość, a zwłaszcza otyłość brzuszna.

Zwiększa ona:

• 3-4 razy częstość rozwoju nadciśnienia tętniczego, 

• udaru mózgu,

• dwukrotnie niewydolności krążenia.

Sprzyja rozwojowi:

• chorób metabolicznych (cukrzycy typu II, hiperlipidemii), 

• chorób reumatologicznych,

• chorób wątroby, 

• chorób dróg żółciowych,

• chorób układu oddechowego. 

1. Choroby układu krążenia

Oprócz zwiększonego obciążenia mięśnia sercowego otyłość związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nagłego zgonu, najprawdopodobniej w mechanizmie zaburzeń rytmu serca. Powoduje ona rozwój miażdżycy poprzez zmianę profilu lipidowego: zwiększa stężenie cholesterolu zawierającego lipidy o małej gęstości (VLDL) i zmniejsza stężenie cholesterolu zawierającego lipidy o dużej gęstości (HDL). Jest również związana ze zwiększoną częstością występowania nadciśnienia tętniczego.

Mechanizm tego zjawiska nie został do końca wyjaśniony, podejrzewa się, że hiperinsulinemia i insulinooporność występujące w otyłości powodują zwiększenie zwrotnego wychwytu sodu w kanalikach nerkowych, a także zwiększają napięcie układu współczulnego prowadząc do skurczu tętnic. 

1.  Cukrzyca

Cukrzyca typu II prawie nie występuje u osób z BMI poniżej 22 kg/m2. Zwiększenie masy tkanki tłuszczowej powoduje tak zwaną insulinooporność tkanek oraz wtórnie zwiększenie wydzielania insuliny w organizmie. Oporność tkanek na insulinę powoduje, że mimo tego, iż jej ilość w organizmie jest zwiększona nie spełnia ona swojej funkcji, co prowadzi w konsekwencji do zwiększenie stężenia glukozy we krwi i tym samym powstania cukrzycy. 

1. Rak

Otyłość zwiększa częstość pojawiania się takich nowotworów jak rak trzonu macicy i rak sutka u kobiet, rak gruczołu krokowego u mężczyzn oraz rak jelita grubego. Przyczyną powstawania procesów nowotworowych u kobiet jest prawdopodobnie zwiększenie procesu aromatyzacji androstendionu znajdującego się w tkance tłuszczowej i jego aromatyzacja do estrogenów. 

1.  Choroby pęcherzyka żółciowego

Częstość występowania chorób pęcherzyka żółciowego rośnie wraz ze stopniem otyłości i wiekiem prawdopodobnie poprzez zwiększenie wydzielania cholesterolu do żółci. Ilość cholesterolu, jaka jest syntetyzowana przez organizm rośnie o 20 mg na każdy kilogram tkanki tłuszczowej. Zaburzenia czynników zagnieżdżania w żółci oraz zmiany stężeń kwasów żółciowych i fosfolipidów sprzyjają wytrącaniu się kamieni żółciowych. 

1. Choroby układu oddechowego

U bardzo otyłych osób mogą się pojawić bezdechy śródsenne. Jest to poważne rzadko rozpoznawane schorzenie polegające na występowaniu w trakcie snu, nawet do stu, krótkotrwałych bezdechów. Przyczyną ich powstawania jest najprawdopodobniej nadmierne gromadzenie się tkanki tłuszczowej w okolicy gardła i krtani. Napady bezdechu powodują przerwy we śnie związane z niedotlenieniem i nadmiernym gromadzeniem się dwutlenku węgla w organizmie, co może doprowadzić do prawokomorowej niewydolności krążenia. W celu ich wyeliminowania stosuje się dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w czasie snu. Redukcja masy ciała jest tu szczególnie ważnym czynnikiem postępowania terapeutycznego.

1. Stawy i problemy skórne

Zwiększona częstość występowania zapalenia kości i stawów wynika częściowo z większej urazowości powodowanej obciążeniem większą masą ciała, jednak fakt, że stan zapalny kości i stawów występuje również w nieobciążonych stawach sugeruje współwystępowanie innych czynników. U osób otyłych upośledzone jest wydalanie moczanów, co prowadzi do dny moczanowej. Problemy skórne obejmują rogowacenie ciemne manifestujące się ściemnieniem fałdów skóry na szyi, łokciach i w grzbietowych częściach przestrzeni międzypaliczkowych. Rogowacenie ciemne jest również związane z występowaniem insulinooporności i hiperinsulinemii. Dochodzi do wzmożonego napięcia skóry i jej kruchości, co sprzyja wystąpieniu grzybicy w okolicy fałdów skórnych. 

1. Układ wewnątrzwydzielniczy

Otyłość powoduje wcześniejsze pojawienie się pierwszej miesiączki, większą częstotliwość i nieregularność miesiączkowania, występowanie cykli bezjajeczkowych i wcześniejszą menopauzę. U mężczyzn dochodzi do zmniejszenia stężenia testosteronu. Ponadto otyłość powoduje występowanie wspomnianej już wcześniej insulinooporności tkanek i hiperinsulinemii prowadząc w ten sposób do cukrzycy. Może ona wpływać również na stężenia poziomów hormonów tarczycy.  

1. Zwiększenie ryzyka przedwczesnej śmierci

Amerykanskie badania opublikowane w piśmie „American Journal of Epidemiology” wykazały, że u kobiet nadwaga zwiększa ryzyko zgonu o 32 proc., podczas gdy brak dbałości o kondycję fizyczną - o 30 proc. Łączne działanie tych dwóch czynników to już prawdziwa mieszanka wybuchowa - ryzyko przedwczesnej śmierci rośnie o 57 proc. 
Podobnie mężczyźni z nadwagą są o 25 proc. bardziej narażeni na ryzyko przedwczesnego zgonu. Jeśli mając nadwagę nie dbają o kondycję fizyczną, prawdopodobieństwo przyspieszonej śmierci wzrasta do 49 proc. 

1. Konsekwencje ekonomiczne

Nadwaga i otyłość znacznie obciążają budżet opieki zdrowotnej każdego państwa. Koszty związane z leczeniem otyłości i chorób współistniejących wynoszą od 1% do 5% budżetu przeznaczonego na opiekę zdrowotną. Szacuje się, ze ponad 1/5 wszystkich środków na ochronę zdrowia w Polsce pochłania leczenie powikłań nadwagi i otyłości. Szacuje się, że koszt leczenia osoby otyłej z cukrzycą jest sześciokrotnie wyższy niż cukrzyka, który przy swej chorobie ma prawidłową masę ciała. Przykład Belgii pokazuje, że można stosunkowo szybko obniżyć koszty takiej terapii, jeśli chory pozbędzie się nadwagi.

W tym kraju udało się zmniejszyć wydatki na leki przeciwnadciśnieniowe i przeciwcukrzycowe aż o 20 proc. już po dziewięciu miesiącach leczenia otyłości i uzyskaniu spadku masy ciała chorych ludzi o minimum 5 proc.

1. Ważna profilaktyka i edukacja

Obserwacje i doświadczenia krajów zachodnich z dużym prawdopodobieństwem wskazują na spodziewany podobny kierunek zmian epidemiologicznych i następstw epidemii otyłości w naszym kraju. W walce z tą epidemią, podobnie jak w przypadku innych chorób przewlekłych, zasadnicze znaczenie powinna mieć nowoczesna profilaktyka i edukacja. Jest to najbardziej skuteczne i opłacalne podejście do problemu. Szczególnie odnosi się do dzieci i młodzieży, u których nadmierna masa ciała i coraz bardziej siedzący tryb życia (ponad 40% polskich dzieci spędza codziennie co najmniej 4 godz. przed telewizorem lub komputerem) będą powodować narażenie ich w dorosłym życiu na częstsze występowanie czynników ryzyka, przedwczesną umieralność i choroby układu sercowo-naczyniowego oraz metaboliczne.

IV Profilaktyka otyłości.

1. Metody leczenia otyłości:

• Leczenie dietetyczne otyłości

• Dzienniczek potraw- pacjenci zapisują wszystko, co jedzą, a następnie obliczają ilość przyjętych pokarmów. Kolejnym krokiem jest decyzja o tym, ile kilogramów chcą schudnąć w ciągu tygodnia, np. by schudnąć 0,5 kg/tyg., należy codziennie spożywać o 500 kcal mniej w stosunku do potrzeb organizm. Przyjmuje się, że rezultatem pożądanym jest spadek masy ciała o 10% po 3-6 miesiącach w stosunku do aktualnej wagi.

• Konsekwencją decyzji jest planowanie jadłospisu tak, by dostarczyć organizmowi potrzebną mu dobową dawkę kalorii. Aby to osiągnąć, należy przyjmować wszystkie niezbędne składniki w zmniejszonych ilościach, ograniczyć w menu potrawy tłuste, a zwiększyć spożycie warzyw i owoców. W przerwie między posiłkami, gdy pojawi się poczucie głodu, należy sięgnąć po niskokaloryczne płyny.

• Istotne jest także, by preferować gotowane posiłki tak często, jak tylko jest możliwe (przynajmniej 3 razy dziennie), ponieważ taki posiłek zwalnia tempo jedzenia i daje poczucie satysfakcji.

1. Aktywność fizyczna

• Zwiększenie wysiłku i prowadzenie aktywnego trybu życia. Odpowiednio dobrane ćwiczenia spełniają istotne funkcje w leczeniu i terapii osób z otyłością: przyspieszają chudnięcie, ułatwiają zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zapewniając sprawność mięśniową, korygują zaburzenia metaboliczne, zwiększają wydolność fizyczną i poprawiają samopoczucie. Ćwiczenia fizyczne mają także działanie relaksujące, pozwalają bowiem odwrócić uwagę od problemów jedzeniowych.

1. Farmakoterapia

Jest stosowana w ograniczonym stopniu jako czynnik wspomagający chudnięcie. Wskazania do tego typu leczenia są przede wszystkim u tych osób, u których:

• Istnieje ryzyko powikłań związanych z otyłością

• Występuje efekt „jo-jo”

• Nie osiągają ubytku masy ciała za pomocą diety

• Rzucają palenie papierosów

• U kobiet w okresie menopauzy

Grupy preparatów medycznych:

Leki hamujące łaknienie:

• Obwodowo- po zażyciu pęcznieją w żołądku, dając poczucie wypełnienia;

• Ośrodkowo- oddziaływają na układ nerwowy, dając uczucie nasycenia; należą tu specyfiki z grupy adrenergicznych i serotoninergicznych;

• Leki zmniejszające wchłanianie w jelitach- ich działanie polega na hamowaniu trawienia pokarmu (głównie tłuszczów), np. orlistat powoduje, że 30% tłuszczu nie jest wchłaniana przez organizm i zostaje wydalona na zewnątrz;

• Leki działające termogenicznie- pobudzają wytwarzanie ciepła przez zużytkowanie pokarmu na wydatek energetyczny;

1. Chirurgia bariatryczna

W celu poprawy wskaźnika BMI może zostać zastosowana resekcja jelita cienkiego, polegająca na wyłączeniu części jelita, co ma powstrzymać trawienie pokarmów, lub zabiegi na żołądku, które mają ograniczyć objętość spożywanych pokarmów.

1. Chirurgia plastyczna

Zabiegi plastyczne w postaci odsysania tkanki tłuszczowej (tzw. liposukcja) nie mają na celu odchudzenia pacjenta, lecz poprawę określonych obszarów ciała przez zmniejszenie podściółki tłuszczowej w tkance podskórnej.

1. Balneoterapia

Polega na leczeniu uzdrowiskowym. Istnieje wiele ofert skierowanych do osób otyłych i z nadwagą. Propozycje obejmują wczasy rekreacyjno-kondycyjne i wczasy odchudzające.

1. Psychoterapia:

• Terapia psychodynamiczna- celem jest uwolnienie pacjenta od objawów, które są wyrazem utraty możliwości kontroli impulsów popędowych, uzyskanie autonomii osobistej i pomoc w osiągnięciu spoistego, mocnego „Ja”. Wykorzystywane są następujące metody:

• Technika swobodnych skojarzeń- ujawnienie swoich własnych potrzeb i pragnień, przełamanie poczucia zagrożenia przed tłumionymi doznaniami, przełamanie mechanizmów obronnych

• klaryfikacje i konfrontacje- stawanie się świadomym własnych potrzeb i uczuć, oddzielenie i zidentyfikowanie tych emocji, które są źródłem zaburzeń odżywiania

• Interpretacje służące zrozumieniu przyczyn aktualnego zachowania i problemów

• Wielokrotne wracanie do omawianych problemów, aż pacjent uzyska wgląd i świadomość dojrzałych sposobów kontrolowania własnych impulsów

• Terapia behawioralna:

• Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym-wzmocnienia negatywne, pozytywne, wygaszanie wzmocnień;

• Technika desensytywizacji- polega na wzbudzaniu lęku u pacjenta przez nakłanianie go do jedzenia lub myślenia o jedzeniu. Zaczyna się od wprowadzenia bodźca, który wywołuje najmniejszy lęk, stopniowo przechodząc do innych, wywołujących większe emocje;

• Technika awersyjnego przewarunkowania jest związana ze stosowaniem skojarzeń zaburzonego zachowania z nieprzyjemnymi konsekwencjami. W wyniku czego pacjent oducza się niewłaściwych zachowań związanych z odżywianiem;

• Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym (ekonomia żetonowa)- każde pozytywne zachowanie diagnostyczne oznacza określoną wartość wyrażoną w żetonach. Po uzyskaniu odpowiedniej ich liczby- nagroda;

• Techniki modelowania- łączenie nowych adekwatnych zachowań, aby zniknęły zachowania zaburzone;

• Terapia poznawcza:

• Psychoedukacja – jej celem jest przekonanie osoby o związku między jej postawą a chorobą. Dobrze, jeśli wiąże się ze zmianą nawyków żywieniowych;

• Analiza automatycznych myśli- celem jest zmiana schematów poznawczych i „myśli dezadaptacyjnych”, powodujących niewłaściwe zachowanie. Pacjent prowadzi dzienniczek, w którym zapisuje wszystkie swoje zachowania krążące wokół zaburzonego odżywiania się;

• Wyszukiwanie i korygowanie zniekształceń poznawczych- notatki z obserwacji własnych myśli i reakcji na problemy odżywiania się, poddawane są analizie, dokonywanej wspólnie przez terapeutę i pacjenta;

• Samoobserwacja- pacjent włącza nowe rozwiązania wypracowane podczas sesji terapeutycznych w codzienne sytuacje i obserwuje zmiany, jakie dokonują się w jego przeżyciach i zachowaniu pod wpływem zmienionych rozwiązań;

• Strategie rozwiązywania problemów- pacjent uczy się rozwiązywać trudne dla siebie problemy w sposób zapewniający mu dobre przystosowanie i dający możliwości konstruktywnego rozwoju;

• Terapia systemowa:

Zbieranie informacji pochodzących z wywiadów z rodzinami pacjentów z zaburzeniami odżywiania.

• Psychoterapia grupowa

Wzbudzanie nadziei przez obserwowanie zmian u innych uczestników mających podobne problemy i zwiększanie poczucia bezpieczeństwa. Wymiana przeżyć, doświadczeń, dzielenie się swym problemem z innymi.