Badanie urodynamiczne

Streszczenie
Coraz powszechniej w diagnostyce urologicznej dolnych dróg moczowych stosuje się badania urodynamiczne, jednak większość z lekarzy nie do końca zdaje sobie sprawę z tego w jaki sposób przeprowadza się oraz u kogo należy wykonywać to badanie. W poniższym artykule postaramy się opowiedzieć na najbardziej podstawowe pytania dotyczące badań urodynamicznych.
Summary
Urodynamic studies are more commonly applied to urology diagnosis of lower urinary tract, but most of the doctors are not fully aware of the fact in what way to carry out this examination and on whom. In the following article we will try to answer the most basic questions concerning urodynamic studies.

Zastosowanie współczesnej techniki w medycynie daje coraz większe możliwości diagnostyczne i lecznicze. Szybki postęp w naukach podstawowych, jak fizjologia czy biochemia, sprzyja rozwojowi tych metod. Urologia jest jedną z dziedzin chirurgii, w której nowoczesne technologie znajdują szerokie zastosowanie. Dokładne poznanie fizjologii procesu gromadzenia oraz wydalania moczu z pęcherza doprowadziło do rozwoju badań urodynamicznych. Dzięki staraniom ICS (International Continence Society) w ciągu ostatnich lat technika, interpretacja wyników oraz język opisu badania urodynamicznego uległy ujednoliceniu i standaryzacji. Jednak pomimo tego badanie urodynamiczne ciągle pozostaje w kręgu badań magicznych, o których większość lekarzy ma co najmniej mgliste pojęcie.
W artykule postaramy się odpowiedzieć na najbardziej podstawowe pytanie: co to jest badanie urodynamiczne?, w jaki sposób się je wykonuje?, u kogo należy je przeprowadzać?.

Co to jest badanie urodymiczne?
Dostarczając klinicznie istotnych informacji pozwala w sposób obiektywny ocenić funkcję dolnych dróg moczowych (pęcherza moczowego) (1). W skład badania wchodzi pomiar tempa przepływu cewkowego (uroflowmetria), pomiar ciśnienia śródpęcherzowego (cystometria), pomiar ciśnienia w cewce moczowej (profilometria) oraz elektromiografia zwieracza zewnętrznego cewki, dodatkowo może ono zawierać elementy badania radiologicznego (wideourodynamika). Sytuacją idealną jest, jeśli objawy kliniczne występujące u pacjenta mogą zostać potwierdzone w czasie badania urodynamicznego, jednak nie zawsze jest to możliwe. Istotne, by pacjent potwierdził, czy funkcja dróg moczowych obserwowana w trakcie badania, jest zbliżona do sposobu w jaki oddaje mocz w warunkach domowych. Badanie urodynamiczne jest najbardziej wartościowe w połączeniu z prawidłowo zebranym wywiadem, badaniem fizykalnym oraz innymi badaniami dodatkowymi, które pozwolą na postawienie prawidłowego rozpoznania (1,2).

Badanie przepływu cewkowego (uroflowmetria)
Najbardziej przydatnym testem w codziennej praktyce klinicznej, pozwalającym wstępnie ocenić stan dolnych dróg moczowych, jest uroflowmetria (1, 2). Ocenia ona szybkość przepływu moczu przez cewkę, a więc pośrednio określa szerokość światła cewki moczowej. Informuje ona również pośrednio o czynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego a także o istnieniu przeszkody podpęcherzowej.
Uroflowmetria jest pomiarem szybkości przepływu moczu przez cewkę moczową. Wyrażona jest objętością moczu wydalonego przez cewkę w jednostce czasu (ml/s). Jeżeli stanowi badanie izolowane, a pęcherz wypełniony jest moczem drogą diurezy, mówimy o uroflowmetrii naturalnej.
Obecnie najczęściej do pomiaru przepływu cewkowego stosuje się uroflowmetry grawimetryczne. Metoda grawimetryczna jest prosta, niezawodna oraz stosunkowo niedroga. Wykorzystuje się w niej pomiar ciężaru oddanego moczu w jednostce czasu. Różnice wynikające z gęstości oraz ciężaru właściwego moczu są nieistotne.
Na rycinie 1 przedstawiono prawidłowy wykres krzywej przepływu cewkowego oraz główne parametry, które ją charakteryzują:
- objętość oddanego moczu (ml)
- maksymalne tempo przepływu (ml/s)
- średnie tempo przepływu (ml/s)
- czas do maksymalnego przepływu (s)
- czas mikcji (s).

Ryc. 1 Prawidłowy wykres krzywej mikcyjnej


Czas mikcji: oznacza całkowity czas oddawania moczu. W prawidłowych warunkach waha się od 10s dla 100 ml oddanego moczu do 23s dla 400 ml. W przypadku przerywanego strumienia moczu jest trudny do oceny. Czas mikcji jest ściśle zależny od całkowitej objętości wydalonego moczu.
Czas do maksymalnego przepływu: wynosi około 1/3 wartości całkowitego czasu mikcji. Zależność ta jest widoczna nawet w momencie występowania przeszkody podpęcherzowej i oznacza to, że w przypadku wydłużenia czasu trwania mikcji wzrasta również czas do osiągnięcia maksymalnego przepływu.
Średnie tempo przepływu (Qśr): jest to stosunek całkowitej ilości wydalonego moczu do całkowitego czasu trwania mikcji. Wartość średniego tempa przepływu jest ściśle zależna od objętości wydalonego moczu.
Maksymalne tempo przepływu (Qmax): jest to najwyższa wartość przepływu cewkowego. Zależy ona od początkowej wewnątrzpęcherzowej objętości moczu, zarówno w warunkach prawidłowych, jak i w przypadku występowania przeszkody podpęcherzowej. Pozostaje trudna do oceny w sytuacji przerywanego strumienia moczu oraz użycia tłoczni brzusznej. Za prawidłową przyjmuje się wartość maksymalnego tempa przepływu od 12 do 15 ml/s.

Przepływ maksymalny oraz średni powszechnie uznaje się za parametry umożliwiające dokładne rozpoznanie przeszkody podpęcherzowej. Parametrów tych nie można jednak oceniać bez powiązania z objętością oddanego moczu, płcią oraz wiekiem chorych. Dlatego też opracowano nomogramy dla płci oraz grup wiekowych, w których przepływ maksymalny i średni są statystycznie powiązane z objętością oddanego moczu.
Obecnie w praktyce klinicznej najczęściej stosuje się nomogramy Hylena (ryc. 2). Określają one w centylach jakiej części zdrowej populacji odpowiada uzyskany wynik.
Dla prawidłowej oceny krzywej uroflowmetrycznej objętość wydalonego moczu u dorosłych musi być większa niż 150 ml, u dzieci do 7 rż. powyżej 50 ml, a powyżej 8 rż. – 100 ml.
Z poniżej przedstawionych nomogramów wynika fakt, że strumień moczu wartości 10 ml/s przy objętości 100 ml nie świadczy o występowaniu przeszkody podpęcherzowej, natomiast taka sama wartość strumienia przy 400 ml wskazuje na utrudnione oddawanie moczu.

Ryc. 2. Zależność wartości średniego i maksymalnego przepływu cewkowego od objętości wydalonego moczu

Zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego mają bezpośredni wpływ na kształt krzywej uroflowmetrycznej.
Istnienie przeszkody podpęcherzowej powoduje:
- spłaszczenie i wydłużenie krzywej mikcyjnej
- obniżenie wartości przepływu maksymalnego oraz średniego
- występowanie najwyższej wartości przepływu maksymalnego zaraz po rozpoczęciu mikcji (ryc. 3).

Ryc. 3. Kształt krzywej mikcyjnej w przypadku występowania przeszkody podpęcherzowej

 

(A) Rozpoczynające się zatrzymanie moczu z przerywanym strumieniem moczu.
(B) Skompensowana przeszkoda w odpływie moczu w wyniku łagodnego rozrostu stercza, charakteryzuje się obniżoną wartością maksymalnego przepływu cewkowego oraz wydłużonym czasem mikcji.
(C) Zwężenie cewki moczowej przedstawia się jako spłaszczona krzywa mikcji z obniżoną wartością przepływu.

Przy ocenie krzywej tempa przepływu należy pamiętać o czynnikach powodujących, że pomiar ten może być niereprezentatywny. Mogą to być nieprawidłowości spowodowane działaniem sprzętu lub stanem psychicznym badanego – nadmierna nerwowość, mikcja na żądanie.
Niemniej ważnym parametrem świadczącym o zaburzonym opróżnianiu pęcherza moczowego w wyniku zwiększonych oporów podpęcherzowych jest objętość zalegającego moczu po mikcji. Parametr ten w sposób obiektywny należy przedstawiać w odsetkach pojemności czynnościowej pęcherza moczowego. Za wartość patologiczną przyjmuje się objętość przekraczającą 10% pojemności czynnościowej pęcherza.

Pomiar ciśnienia śródpęcherzowego (cystometria)
Cystometria mierzy ciśnienie śródpęcherzowe w czasie biernego wypełniania i aktywnego skurczu pęcherza moczowego (1, 2). W czasie badania określa się wartości trzech ciśnień: śródpęcherzowego, śródbrzusznego oraz ciśnienia wypieracza, które stanowi różnicę pomiędzy pierwszymi dwoma ciśnieniami (Pdet = Pves - Pabd).
Płynem stosowanym do wypełnienia pęcherza moczowego jest najczęściej roztwór soli fizjologicznej. Cystometria może zostać wykorzystana w teście prowokacyjnym funkcji pęcherza moczowego, w którym czucie (rozciąganie) jest bodźcem, natomiast skurcz wypieracza jest wywołaną odpowiedzią. Podczas cystometrii ocenia się pojemność pęcherza, czucie pęcherzowe, podatność (nachylenie krzywej w fazie napełniania) oraz kurczliwość i stabilność mięśnia wypieracza.

Cechy charakterystyczne cystometrii
• Faza napełniania
Normalny cystometrogram podczas fazy napełniania jest prawie płaski, ukazuje niewielki wzrost ciśnienia wraz ze zwiększaniem objętości pęcherza moczowego.
Cechy tej części krzywej cystometrycznej zależą przede wszystkim od własności fizycznych (podatności) ściany pęcherza moczowego. Zwiększona podatność pęcherza może objawiać się jako jego duża pojemność z małym, lub brakiem wzrostu ciśnienia w fazie napełniana. Może to być widoczne w przewlekłym zatrzymaniu moczu występującym z różnych przyczyn. U pacjentów ze zmniejszoną podatnością pęcherza moczowego, ciśnienie wzrasta stale w fazie napełniania. Możliwe przyczyny to przewlekłe stany zapalne, zapalenie pęcherza popromienne, śródmiąższowe zapalenie pęcherza oraz rak pęcherza moczowego. Stroma krzywa w fazie napełniania może występować z powodu niskiego stopnia rozciągania ściany pęcherza lub małej podatności pęcherza moczowego. Można to odróżnić poprzez zatrzymywanie napełniania pęcherza. Jeśli ciśnienie przestaje się podnosić albo nieznacznie zmniejsza, to prawdopodobnie występuje słabo podatny pęcherz moczowy.

• Czucie pęcherzowe
Znaczna większość osób zgłasza uczucie wypełnienia pęcherza przy pojemności pomiędzy 100 a 300 ml. Uczucie to następuje po parciu na pęcherz, co jest odmienne od uczucia napełnienia. Zaburzenia czucia obejmują brak uczucia napełnienia oraz parcia na pęcherz. Dyskomfort i pilna potrzeba oddania moczu przy małej objętości moczu w pęcherzu są typowe w stanach zapalnych, takich jak: infekcje dolnych dróg moczowych, zapalenie popromienne pęcherza i śródmiąższowe zapalenie pęcherza.
• Faza skurczu wypieracza
Czynność wypieracza podczas cystometrii przedstawia się w postaci izowolumetrycznego skurczu, ponieważ możliwy jest niewielki wyciek. Normalny skurcz jest stosunkowo szybkim i trwałym wzrostem ciśnienia ze szczytem sięgającym od 60 do 120 cm słupa H2O. Osoby zdrowe są świadome potrzeby oddania moczu przed wystąpieniem skurczu i mogą tłumić skurcz wypieracza ¬całkowicie albo częściowo, jeśli mają taką wolę.
Test ciśnienie/przepływ wykonywany jest automatycznie w czasie mikcji po zakończeniu badania cystometrycznego. W czasie badania mierzone jest ciśnienie śródpęcherzowe w czasie maksymalnego przepływu cewkowego. Wynik badania w sposób jednoznaczny potwierdza lub wyklucza istnienie przeszkody podpęcherzowej (ryc. 5). Tutaj wstawić ryc. 5

Proflometria cewkowa
Ciśnienie cewkowe może zostać zmierzone przy pomocy kilku różnych technik (1, 2). Najważniejsze wskazania do tego badania są w przypadku diagnostyki wysiłkowego nietrzymania moczu, oceny utrudnionego odpływu moczu, oszacowania skuteczności działania leku oraz monitorowania urządzeń zapobiegających nietrzymaniu moczu.
W najczęściej stosowanej technice Brown-Wickhama cewnik mierzący ciśnienie jest wycofywany z pęcherza przez cewkę moczową, ukazując profil ciśnienia cewkowego w każdym jej punkcie. Badanie jest najczęściej wykonywane przy użyciu cewnika z otworami bocznymi, który jest perfundowany roztworem soli fizjologicznej w tempie około 2 ml/min. i wycofywany z pęcherza z szybkością 0,5cm/s. Dwa najważniejszy parametry tego badania to maksymalne ciśnienie cewkowe (ciśnienie szczytowe) oraz funkcjonalna długość cewki moczowej. U kobiet maksymalne ciśnienie obniża się z wiekiem, podczas gdy u mężczyzn funkcjonalna długość cewki moczowej wzrasta z wiekiem. Zakres dopuszczalnych wartości jest szeroki i może pokrywać się z wartościami nieprawidłowymi, co znacznie zmniejsza przydatność profilometrii cewkowej jako metody diagnostycznej.

Elektromiograficzny zapis aktywności mięśni krocza
Elektromiografia mięśni poprzecznie prążkowanych krocza dostarcza dwóch rodzajów informacji: o ruchliwości kurczliwej oraz o stanie unerwienia (1, 2). Elektrody powierzchniowe dostarczają pierwszego rodzaju informacji i są często stosowane u dzieci jako nieinwazyjne. Elektrody powierzchniowe mogą być stosowane u osób dorosłych jako elektroda zewnętrzna albo w postaci odbytowo-pochwowej.
Do bardziej szczegółowych badań unerwienia muszą być zastosowane elektrody igłowe. U mężczyzn współśrodkowa elektroda długości 50mm umieszczona jest w mięśniu opuszkowo-jamistym albo zewnętrznym zwieraczu cewki. U kobiet elektrodę 30mm umieszcza się w zewnętrznym zwieraczu odbytu albo mięśniu poprzecznie prążkowanym okołocewkowym. U zdrowych osób elektromiogram nie pokaże żadnych zmian unerwienia, prawidłowe odruchy krzyżowe będą obecne i pacjent będzie w stanie kurczyć mięśnie krocza świadomie. W miarę napełniania pęcherza następuje stopniowy wzrost aktywności elektromiograficznej określane jako odruch ochronny. Z rozpoczęciem skurczu pęcherza następuje spadek aktywności elektromiograficznej lub nawet całkowity zanik aż do chwili zakończenia mikcji. Niezdolność mięśni krocza do relaksacji w czasie skurczu wypieracza określana jest jako dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa. U części pacjentów, którzy używają tłoczni brzusznej w czasie mikcji przy braku skurczu wypieracza, aktywność elektromiograficzna może utrzymywać się podczas napinania – pseudodyssynergia.

Sposób wykonywania badania urodymanicznego
Badanie urodymaniczne wykonuje się przy pomocy odpowiedniego aparatu, który wyglądem może przypominać ultrasonograf.
Należy pamiętać, że badanie urodynamiczne jest inwazyjne. W celu pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego oraz śródbrzusznego umieszcza się cewniki kalibru 7-9 Charr, odpowiednio w pęcherzu moczowym przez cewkę moczową oraz w bańce odbytnicy. Kurczliwość mięśnia zwieracza cewki moczowej bada się najczęściej przy pomocy elektrod przyklejonych do skóry w pobliżu zwieracza odbytu lub przez umieszczenie elektrody gąbkowej w świetle zwieracza odbytu. Na zdjęciu 2 przedstawiono cewniki do badania cystometrycznego, dla porównania widoczny jest również cewnik Foleya.
Do badania pacjent powinien zgłosić się z uczuciem parcia na pęcherz, około godziny wcześniej zalecane jest wypicie od 0,5 do 1 litra płynu.
Lekarz wykonujący badanie zbiera z pacjentem wywiad dotyczący jego dolegliwości ze strony układu moczowego. Dodatkowo wypytuje o schorzenia współistniejące, przyjmowane leki, przebyte zabiegi operacyjne. Po badaniu fizykalnym, wykonaniu próby kaszlowej u kobiet z nietrzymaniem moczu przystępuje się do badania urodynamicznego.
Jako pierwsze wykonuje się badanie przepływu cewkowego. Pacjent oddaje mocz do przepływomierza w pozycji stojącej (mężczyźni) lub siedzącej (kobiety). Ważne, by uczucie parcia nie było zbyt silne, gdyż rozciągnięty pęcherz moczowy kurczy się w sposób odmienny. W celu zapewnienia komfortu pacjentowi zostawia się go samego w pomieszczeniu do badania.
Po oddaniu moczu przez pacjenta ocenia się zaleganie po mikcji poprzez wprowadzenie do pęcherza moczowego cewnika. W przypadku wykonywania jedynie przepływu cewkowego objętość zalegającego moczu można ocenić przy pomocy USG.
Do badania cystometrycznego należy wprowadzić cewniki: jeden przez cewkę do światła pęcherza moczowego, drugi do bańki odbytnicy. Dodatkowo umieszcza się elektrody do pomiaru kurczliwości mięśni okolicy krocza w pobliżu zwieracza odbytu lub elektrodę gąbkową. Podłącza się cewniki do aparatu urodynamicznego.
Pacjenta umieszcza się na krześle mikcyjnym lub specjalnym fotelu do badania urodynamicznego. Kalibruje się aparat i przystępuje do wypełniania pęcherza moczowego. Podaje się płyn ze stałą prędkością, standardowo 50 ml/min. Rejestruje się wszelkie odczucia co do chęci oddania moczu, a w szczególności pierwsze uczucie parcia, normalne uczucie parcia (przy którym pacjent oddaje mocz w warunkach naturalnych) oraz silne uczucie parcia i maksymalną pojemność cystometryczną.
W fazie gromadzenia moczu wykonuje się próby kaszlowe oraz próbę Valsalvy oceniając w przypadku diagnostyki nietrzymania moczu ciśnienie śródpęcherzowe, przy którym dochodzi do wycieku moczu przez cewkę. Ocenia się podatność ścian pęcherza oraz funkcję mięśnia wypieracza. Po uzyskaniu pojemności cystometrycznej przestaje się wypełniać pęcherz, lekarz wykonujący badanie opuszcza pomieszczenie a pacjent stara się oddać mocz.
Po oddaniu moczu kończy się część cystometryczna badania, w czasie której ocenia się ciśnienia panujące w pęcherzu w fazie gromadzenia moczu oraz w fazie mikcji. Elektrody umieszczone w okolicy krocza rejestrują kurczliwość mięśni zwieracza cewki, co przy szeregowym zapisie przedstawiane jest w formie jednego wykresu. Zaletą współczesnych aparatów jest automatyczne wykonanie testu ciśnienie/ przepływ, którego wynik bezpośrednio po badaniu przedstawiony jest w formie graficznej.
Cystometrię mikcyjną można wykonać kilkukrotnie w różnych pozycjach pacjenta (leżąca, siedząca, stojąca) oraz przy zróżnicowanym tempie wypełniania pęcherza moczowego.
Ostatnią częścią badania urodynamicznego jest ocena profilu cewkowego. Badanie wykonuje się kilkukrotnie usuwając cewnik w spoczynku oraz w czasie kaszlu (próba dynamiczna).
Badanie przeprowadzane w powyższy sposób trwa około 45 minut. Nie jest wymagane odpowiednie przygotowanie pacjenta, poza wypełnieniem pęcherza w sposób naturalny odpowiednio wcześniej oraz oddanie stolca w dniu badania w celu opróżnienia bańki odbytnicy.

U kogo należy wykonywać badanie urodynamiczne?
Jest ono wskazane w następujących grupach chorych (3, 4):
• Kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu oraz nietrzymaniem moczu z parcia.
• Kobiety i mężczyźni z objawami nadaktywności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.
• Dzieci i dorośli z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego wtórnego do schorzeń lub urazów układu nerwowego.
• Mężczyźni z objawami przeszkody podpęcherzowej kwalifikowani do leczenia operacyjnego.
• Pacjenci z dolegliwościami klinicznymi o typie nietrzymania moczu lub trudnościami w opróżnianiu pęcherza moczowego.

Nietrzymanie moczu u kobiet
Badanie urodynamiczne jest najczęściej wykonywane w tej grupie chorych. Głównym celem jest potwierdzenie rozpoznania wysiłkowego charakteru nietrzymania moczu (WNM), co pozwoli uniknąć błędnego zakwalifikowania do zabiegu kobiet z nadaktywnością pęcherza moczowego (OAB- Overactive Bladder). Obraz kliniczny może być podobny, ponieważ również w wysiłkowym nietrzymaniu moczu może współistnieć częstomocz, czy parcie naglące. W przypadku WNM badanie urodynamiczne powinno potwierdzić jego charakter na podstawie określenia VLPP (ciśnienie wycieku moczu przy parciu tłocznią brzuszną), określić jego przyczynę (zwiększona ruchomość szyi pęcherza, niewydolność zwieracza) a także potwierdzić lub wykluczyć istnienie przeszkody podpęcherzowej lub osłabionej czynności skurczowej wypieracza. Prawidłowe postawienie rozpoznania WNM gwarantuje dobrą skuteczność leczenia operacyjnego.

Nadaktywność pęcherza moczowego
Charakteryzuje się częstomoczem, parciem naglącym oraz nietrzymaniem moczu z parcia. Dzięki współczesnej farmakologii może być skutecznie leczona przy pomocy leków doustnych. Do jej najczęstszych przyczyn należy nadaktywność wypieracza, zwiększone czucie pęcherza, współwystępowanie przeszkody podpęcherzowej a także zmniejszona podatność ścian pęcherza.

Dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego
Dotyczy zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych, wtórnego do chorób lub urazów układu nerwowego. Na obraz urodynamiczny składać się może nadczynność wypieracza, osłabienie czynności skurczowej wypieracza a także dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa. Klinicznie może manifestować się nietrzymaniem moczu, trudnością w oddawaniu moczu, zaleganiem moczu po mikcji oraz możliwymi tego powikłaniami (infekcja dróg moczowych, kamica, niewydolność nerek). Pacjenci z zaburzeniami neurogennymi pęcherza moczowego należą do szczególnej grupy chorych, którzy powinni pozostawać pod stałą opieką urologiczną.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego
Mężczyźni kwalifikowani do leczenia operacyjnego powinni obowiązkowo mieć wykonane badanie cystometryczne oraz test ciśnienie/ przepływ w celu jednoznacznego potwierdzenia lub wykluczenia istnienia przeszkody podpęcherzowej. Szczególnie badanie to jest zalecane u mężczyzn, którzy w przeszłości mieli wykonywany zabieg na sterczu lub w obrębie miednicy, u chorych z nieuregulowaną cukrzycą lub współistniejącymi schorzeniami neurologicznymi.

Pozostali chorzy
Są to pacjenci z objawami nietrzymania moczu lub znacznym zaleganiem moczu po mikcji. W tej grupie znajdują się chorzy po leczeniu operacyjnym gruczołu krokowego, w szczególności po prostatektomii radykalnej z powodu raka stercza. Badanie urodynamiczne powinno być wykonywane u wszystkich chorych zgłaszających trudności w oddawaniu moczu oraz stwierdzonym zaleganiem moczu po mikcji. Kolejnymi grupami chorych są dzieci z moczeniem nocnym oraz pacjenci zakwalifikowani do przeszczepu nerki.

Powyższy artykuł nie wyczerpuje w pełni problematyki związanej z wykonywaniem badań urodynamiczych, jednak żywimy nadzieję, że przyczyni się do większego jej zrozumienia, co niewątpliwie wpłynie na wzajemne relacje lekarzy kierujących oraz wykonujących to badanie.

Opis pacjenta 1.
Pacjentka lat 48 zgłosiła się do poradni urologicznej. Od około 6 miesięcy występował u niej częstomocz (kilkanaście mikcji w ciągu dnia, średnio po 60 ml), parcie naglące oraz okresowo nietrzymanie moczu. Wyniki badań laboratoryjnych, w tym analiza i posiew moczu, bez zmian. W badaniu ginekologicznym nie stwierdzono nieprawidłowości. U chorej wykonano badanie urodynamiczne, w którym stwierdzono niestabilność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Rozpoczęto leczenie farmakologiczne. Początkowo pacjentka przyjmowała oxybutoninę (Driptane), po której zgłaszała poprawę, jednak znaczne wysuszenie śluzówki jamy ustnej oraz zaparcia uniemożliwiły kontynuację leczenia. Włączono solifenacynę (Vesicare), po której chora czuje się dobrze i zgłasza całkowite ustąpienie dolegliwości ze strony układu moczowego.

Opis pacjenta 2.
Pacjent lat 62 zgłosił się do poradni urologicznej z powodu trudności w oddawaniu moczu: osłabienia strumienia, wyczekiwania na mikcję, parcia naglącego oraz nokturii (2-3 razy). Objawy występowały od około roku, dodatkowo leczony był z powodu cukrzycy typu 2. Przyjmował doustne leki przeciwcukrzycowe, poziom glikemii pozostawał w normie. W badaniu per rectum stwierdzono powiększony gruczoł krokowy oraz zaleganie moczu po mikcji w USG jamy brzusznej. Włączono terapię przy pomocy alfa blokera. Pomimo leczenia nie zgłaszał poprawy w oddawaniu moczu. Wykonano badanie urodynamiczne, w którym potwierdzono obecność przeszkody podpęcherzowej oraz prawidłową funkcję mięśnia wypieracza. Pacjenta zakwalifikowano do TURP. Zabieg wykonano; w czasie wizyt kontrolnych zgłasza znaczną poprawę strumienia moczu oraz unormowanie mikcji.