PATOGENEZA CHORÓB NEREK

GFR

• Współczynnik przesączania kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate, GFR) – ilość osocza przefiltrowana w jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do tzw. moczu pierwotnego.

• Zwykle podawany jest w ml/min lub w ml/min*1.72m² (po przeliczeniu na standardową powierzchnię ciała).

• Współczynnik GFR pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek.

• U człowieka prawidłowe są wartości GFR:
  80 - 120 ml/min/1.72m².

• Stanowi podstawowe kryterium kwalifikacji stadiów przewlekłej choroby nerek:

  • stadium I - GFR >90 – uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR (uszkodzenie nerek pod postacią albuminurii, białkomoczu, krwinkomoczu bądź widoczne w badaniach obrazowych)

  • stadium II - GFR 60-89 – uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem GFR (utajona niewydolność nerek)

  • stadium III - GFR 30-59 – uszkodzenie nerek z umiarkowanym obniżeniem GFR (jawna wyrównana niewydolność nerek)

  • stadium IV - GFR 15-29 – uszkodzenie nerek z ciężkim obniżeniem GFR (jawna niewyrównana niewydolność nerek)

  • stadium V - GFR <15 lub dializa – niewydolność nerek krańcowa, mocznica- jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek (schyłkowa niewydolność nerek)

BIAŁKOMOCZ

• Definicja:

  • Dobowe wydalanie białka z moczem przekraczające 150 mg.

BIAŁKOMOCZ – PRZYCZYNY

• Nadmierne wytwarzanie białek o niskiej masie cząsteczkowej (szpiczak mnogi, gammapatie, hemoglobinuria w wyniku hemolizy, mioglobinuria).

• Uszkodzenie bariery filtracyjnej kłębuszków nerkowych.

• Zmniejszenie reabsorpcji cewkowej białek (śródmiąższowe choroby nerek).

• Wzrost wydalania białka przez drogi moczowe (wydalanie z moczem białek wytwarzanych w drogach moczowych w przebiegu stanów zapalnych).

BIAŁKOMOCZ – PODZIAŁ

• Wyróżnia się białkomocz pochodzenia:

  • przednerkowego – z przeładowania, przelewowy – spowodowany dostarczaniem nadmiernej ilości białek, które niezresorbowane dostają się do moczu (np. mioglobina z rozpadających się komórek mięśniowych na skutek urazu, niedokrwienia, rabdomiolizy, hemoglobina w hemolizie, białko Bence-Jonesa w gammapatii monoklonalnej)

  • kłębuszkowego – na skutek uszkodzenia kłębuszków nerkowych – zapalny, metaboliczny

  • cewkowego – na skutek uszkodzenia cewek nerkowych – resorpcyjny, wydzielniczy

  • mieszanego kłębuszkowo-cewkowego

  • czynnościowy – ortostatyczny (po przebywaniu dłuższy czas w pozycji pionowej), powysiłkowy, w przebiegu gorączki

  • zanerkowego – sekrecyjny – powstały z białek wydzielanych w cewkach – białko Tamma-Horsfalla

OBJAWY KLINICZNE W CHOROBACH NEREK

• Zmiana objętości wydalonego moczu – wielomocz, skąpomocz, bezmocz

• Zmiana barwy i przejrzystości moczu

• Zaburzenia w oddawaniu moczu:

  • Bolesne i częste oddawanie moczu – dysuria

  • Nocne oddawanie moczu – nykturia

  • Mimowolne moczenie

• Objawy mocznicy – związane z nagromadzeniem substancji toksycznych

• Objawy związane z nadmiernym zatrzymaniem sodu i wody – obrzęki, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• DEFINICJA:

  • Jest to stan upośledzenia funkcji nerek ponad możliwości fizjologicznej ich kompensacji.

• PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI NEREK:

  • ostra niewydolność nerek

  • przewlekła niewydolność nerek

• Definicja- zespół objawów (nie choroba), następstwo nagłego, często odwracalnego załamania czynności nerek. Cechuje ją dynamicznie rozwijająca się mocznica.

• Podział onn

  • ostra przednerkowa n.n.

  • ostra niezapalna nerkowa n.n.

  • ostra zapalna nerkowa n.n.

  • ostra zanerkowa n.n.

Onn przednerkowa - etiologia

• hipowolemia :

  • nadmierna utrata płynów przez :

    • przewód pokarmowy (wymioty, biegunki)

    • skórę (obfite poty np. w gorączce)

    • nerki (nadmiar diuretyków)

    • przetoki zewnętrzne

  • utrata krwi :

  • znaczna utrata sodu :

  • przesuniecie płynów do trzeciej przestrzeni :

    • zapalenie otrzewnej

    • niedrożnośc jelit

    • oparzenia

• znaczny spadek RR :

  • wstrząs

  • porażenie błony mięśniowej naczyń krwionośnych :

  • sepsa

  • wazodylatatory

  • przedawkowanie leków hypotensyjnych

• niewydolność lewej komory serca

  • zawał serca

  • tamponada serca

  • zator t. płucnej

Onn nerkowa – etiologia

• zmiany zapalne nerek: choroby kłębuszków nerkowych :zespół Schoenleina – Henocha, śródmiąższowe zapalenie nerek

• zmiany niezapalne nerek:

  • nefrotoksyny egzogenne:Hg, As, Pb, Bi, Cd, CCl4, glikol etylenowy, metanol, trichloroetylen, pestycydy

  • nefrotoksyny endogenne (zaczopowanie światła cewek):mioglobina, Hemoglobina

• zaburzenia ukrwienia nerek

  • Obturacja tętnic nerkowych

  • Zakrzepica żył nerkowych

  • Zmiany w drobnych naczyniach nerkowych (martwica kory nerek)

  • Zespół hemolityczno – mocznicowy

  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Onn pozanerkowa – etiologia

• niedrożność lub przerwanie ciągłości moczowodów

  • skrzepy krwi

  • kamica

  • martwiczo zmieniona brodawka nerkowa

  • obrzęk moczowodu

  • wady wrodzone (zwężenie podmiedniczkowe moczowodu, torbiel ujścia moczowodu)

• ucisk na moczowód z zewnątrz :

  • guzy szyjki macicy, lub stercza

  • zwłóknienie pozaotrzewnowe

  • śródoperacyjne podwiązanie moczowodów

  • przerwanie ciągłości moczowodu

• utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego :

  • przerost stercza

  • rak pęcherza

  • rak stercza

  • zaburzenia czynnościowe

  • Zwężenie cewki moczowej

  • wrodzone :zastawki cewki moczowej

Patofizjologia onn

• Polega na tzw. jednoczasowym zmniejszeniu filtracji we wszystkich nefronach (nie powolnej redukcja liczby czynnych nefronów-p.n.n)

• Dochodzi do zahamowania filtracji, a więc skąpomoczu, lub nawet anurii – zmniejszenie przesączania kłębuszkowego i przechodzenie moczu pierwotnego z uszkodzonych cewek do tkanki śródmiąższowej – nagromadzenie produktów przemiany materii takich jak, kreatynina mocznik, kwas moczowy.

• Wtórnie po zakończeniu działania czynnika chorobotwórczego dochodzi do wyrównawczej poliurii.

Przebieg kliniczny onn

1. FAZA WSTĘPNA – trwa od kilku godzin w przypadku martwicy kanalików nerkowych spowodowanej niedokrwieniem, do kilkunastu godzin – kilku dni, gdy czynnikiem sprawczym są substancje toksyczne aż do kilkunastu dni, gdy do niewydolności nerek dochodzi w wyniku reakcji zapalnej.

2. FAZA SKĄPOMOCZU I BEZMOCZU – jest okresem utrwalonej niewydolności nerek trwającym od kilku dni do kilku tygodni

3. FAZA ZWIĘKSZONEJ DIUREZY (WIELOMOCZU) – następuje po przywróceniu filtracji kłębuszkowej i regeneracji uszkodzonych kanalików, których komórki nabłonkowe nie są w pełni dojrzałe, co powoduje niedostateczną resorpcję filtrowanych związków i wody ( wzrost objętości moczu, gdyż nie ulega on prawidłowemu zagęszczaniu i zakwaszaniu)

Objawy kliniczne onn

• Zmniejszenie ilości oddawanego moczu poniżej 300 ml na dobę

• Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, bóle głowy

• Obrzęki w przypadku towarzyszącego przewodnienia ustroju

• Duszność

• Brak łaknienia, nudności i wymioty, biegunka

Przewlekła niewydolność nerek PNN

• Definicja

  • Wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w następstwie długotrwałego, postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności kłębuszków i cewek nerkowych oraz zwłóknienia tkanki śródmiąższowej.

• Etiologia

  • Kłębuszkowe zapalenie nerek – 40,0%

  • Śródmiąższowe zapalenie nerek – 18,0%

  • Nefropatia cukrzycowa – 11,3%

  • Zwyrodnienie torbielowate nerek – 7,9%

  • Nefropatia nadciśnieniowa – 3,0%

  • Inne przyczyny – 4,8%

  • Przyczyna nieznana – 10,5%

Pnn – przebieg kliniczny

• I okres- utajona pnn – [upośledzone zagęszczanie moczu]

• II okres- wyrównana pnn (25-50% czynnego miąższu)

  • stopniowe zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej [charakterystyczny wielomocz]

• III okres- niewyrównana pnn ( <25% czynnego miąższu)

  • klinicznie / biochemicznie jawna nn

  • stopniowy rozwój zmian narządowych

• IV okres- schyłkowej niewydolności nerek (mocznica

  • kreatynina >10mg%

PNN patofizjologia

• polega na stopniowej redukcji liczby czynnych nefronów (nie jednoczasowym zmniejszeniu filtracji we wszystkich nefronach -o.n.n)

MOCZNICA

• Mocznica (uraemia) – to zespół objawów spowodowany krańcowym upośledzeniem funkcji nerek. Dochodzi do głębokiego zatrucia organizmu w wyniku PNN.

• Objawy:

  • Ze strony układu krążenia:

    • Nadciśnienie tętnicze

    • Niewydolność krążenia, obrzęk płuc

    • Zapalenie osierdzia

    • Przyspieszona miażdżyca

  • Ze strony przewodu pokarmowego:

    • brak apetytu, nudności i wymioty

    • Zapach mocznicowy z ust

    • Zapalenie żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa

    • Krwawienia z przewodu pokarmowego

    • Zapalenie wątroby

  • Skórne:

    • Bladość skóry

    • Świąd, zadrapania

    • Wybroczyny i sińce

  • Ze strony układu nerwowego:

    • Zmęczenie, zaburzenia snu

    • Drżenia mięśniowe

    • Obwodowa neuropatia (parestezje, „zespół niespokojnych nóg”, bolesne kurcze mięśniowe)

    • Ataki padaczki

    • Śpiączka

    • Kurcze mięśni

    • Miopatia

  • Hematologiczne:

    • Niedokrwistość normocytowa, normochromiczna

    • Limfopenia

    • Skaza krwotoczna

    • Zwiększenie podatności na zakażenia

    • splenomegalia

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

• Jest to wieloprzyczynowy zespół objawów, wywołany wzrostem przepuszczalności błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych z masywnym białkomoczem przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju.

• Na zespół nerczycowy składają się:

  • Białkomocz,

  • Hipoproteinemia,

  • Dysproteinemia,

  • Obrzęki,

  • Hiperlipidemia.

Dobowe wydalanie białka: 3,5g/1,73 m²

• Białkomocz – następstwo uszkodzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń kłębuszków nerkowych.

• Hipoproteinemia – (obniżenie stężenia białek w osoczu) – wynika ze zwiększonej utraty białek z moczem.

• Dysproteinemia – skutek utraty przez nerki poszczególnych frakcji białkowych w niejednakowym stopniu (duża utrata albumin, transferryny, ceruloplazminy)

• Obrzęki – przemieszczanie płynu z krwi do przestrzeni tkankowych na skutek hipo – i dysproteinemii.

• Hiperlipoproteinemia – skutek zwiększonej syntezy wątrobowej apolipoprotein i lipoprotein VLDL.

• PRZYCZYNY:

  • Pierwotne glomerulopatie (uszkodzenie kłębuszków nerkowych)

    • rozplemowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)

    • błoniaste KZN

    • submikroskopowe KZN

    • ogniskowe stwardnienie kłębuszków

    • mezangiokapilarne KZN

  • Wtórne glomerulopatie

    • zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, skrobiawica

    • choroby układowe o podłożu immunologicznym

      • zapalenia naczyń, choroba Schonleina-Henocha, zapalenia skórno-mięśniowe, zespół Goodpasture’a

    • choroby nowotworowe

      • szpiczak mnogi, chłoniaki, białaczka limfatyczna, ziarnica złośliwa, guzy lite: rak płuc, sutka,żołądka, jelita grubego

• zakażenia: paciorkowcowe, zapalenia wsierdzia, WZW, CMV, HIV, toksoplazmoza

• reakcja na leki: Penicylamina, Kaptopryl, NLPZ, Amfetamina, preparaty złota, chlorpropamid, ryfampicyna i inne

• stany alergiczne

• inne: zatrucie ciążowe, złośliwe nadciśnienie

• OBJAWY KLINICZNE

  • Obrzęki (hipoalbuminemia, pierwotne zatrzymanie sodu), wodobrzusze, płyn w jamie opłucnej, obrzęk mózgu, przełomy brzuszne

  • Pienienie się moczu

  • Osłabienie, bóle głowy, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, wyniszczenie z utratą masy mięśniowej

  • Nadciśnienie tętnicze