Badania przesiewowe (skriningowe) u noworodków

Badania przesiewowe noworodków urodzonych w Polsce to masowe badania przeprowadzane obowiązkowo od maja 1994r, które mają celu wczesne wykrycie wrodzonych chorób przed wystąpieniem objawów klinicznych i tym samym na wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Obecnie w Polsce wykonuje się badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy (oznaczenie poziomu TSH), fenyloketonurii (oznaczenie poziomu fenyloketonurii) oraz mukowiscydozy (oznaczenie trypsynogenu). Choroby te są schorzeniami uwarunkowanymi genetycznie, których rozpoznanie u noworodków na podstawie przebiegu klinicznego jest trudne ze względu na niecharakterystyczny przebieg, chociaż proces chorobowy może spowodować zmiany w układzie nerwowym a w następstwie nieprawidłowy rozwój dziecka. Wczesne rozpoznanie choroby pozwala na wczesne rozpoczęcie leczenia w okresie wczesnodziecięcym, które zapobiega nieodwracalnemu uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego.

Noworodki z podejrzeniem choroby poddawane są dalszej, szerszej diagnostyce w celu ustalenia rozpoznania i odpowiedniego leczenia. Badania są obowiązkowe i całkowicie bezpłatne. Koszty realizacji programu badań skriningowych pokrywa Ministerstwo Zdrowia. Koordynatorem programu badań jest Instytut Matki i Dziecka w Warszawie.

Przebieg badania skriningowego

Badania skriningowe przeprowadzane są na oddziałach noworodkowych. Do wykonania testu należy pobrać krew włośniczkową noworodka z nakłucia z pięty najwcześniej w 73 godzinie życia (optymalnie w 4-5 dobie życia) na specjalną bibułę testową na którą wpisuje się dane dziecka. Krwią nasącza się 6 krążków na bibule, a po jej wysuszeniu trwającym około 2h jak najszybciej przekazuje się do odpowiedniego laboratorium.

Na bibułę nakleja się pierwszą część etykiety zawierającej kod paskowy próbki. Drugą część etykiety wkleja się do Książeczki Zdrowia Dziecka jako dowód pobrania krwi a trzecia część etykiety wkleja się do rejestru pobrań, który pozostaje w szpitalu wykonującym badanie.

Takie oznakowanie pozwala na późniejszą jednoznaczną identyfikację noworodka. Po pobraniu krwi bibułę przesyła się listem poleconym do pracowni badań przesiewowych Wojewódzkiego Zespołu Ochrony Zdrowia Matki, Dziecka i Młodzieży zgodnie z miejscem zamieszkania.

Pracownie badań przesiewowych znajdują się w 8 miastach:

Warszawie,

Krakowie

Katowicach

Poznaniu

Gdańsku

Łodzi

Wrocławiu

Szczecinie

Instytucją organizującą i koordynującą badania przesiewowe w Polsce jest Instytut Matki i Dziecka, Pracownia Badań Przesiewowych i Hormonalnych w Warszawie.

W specjalistycznym laboratorium z krwi znajdującej się na bibule testowej oznaczane jest stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) oraz stężenie fenyloalaniny we krwi. W zależności od uzyskanego wyniku możliwe jest następujące postępowanie.

Jeśli wynik analizy jest w zakresie normy to badanie zostaje zakończone, a laboratorium nie wysyła wyników do rodziców.

Jeśli wynik analizy znajduje się w granicznym przedziale (niskie prawdopodobieństwo choroby), wówczas laboratorium wysyła "drugą bibułę"' do matki dziecka listownie, na którą pielęgniarka w przychodni zdrowia pobiera próbkę krwi dziecka, po czym bibuła ta jest odsyłana do laboratorium. Po wykonaniu analizy z "drugiej bibuły"' laboratorium wysyła do rodziców potwierdzenie, że wynik analizy jest w normie co wyklucza chorobę, lub wzywa matkę z dzieckiem na dalsze badania określając termin oraz miejsce badania.

Jeśli wynik analizy jest poza normą (wysokie prawdopodobieństwo choroby) to laboratorium wysyła do rodziców zawiadomienie telegraficzne z prośbą o natychmiastowe zgłoszenie się z dzieckiem do wytypowanej przychodni specjalistycznej celem dalszej diagnostyki choroby.

Wezwanie dziecka na specjalistyczne badania oznacza znaczne prawdopodobieństwo wystąpienia wady wrodzonej, jednak w tej grupie dzieci potwierdzenie choroby uzyskuje się u 25% - 50% dzieci.

Z tych samych plam krwi wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy polegające na oznaczaniu immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT).

Jeśli matka opuszcza szpital przed pobraniem krwi na bibułę to otrzymuje ona bibułę z naklejonym kodem próbki i adresem laboratorium do którego należy ją wysłać. Po pobraniu przez pielęgniarkę krwi na bibułę w 5-7 dniu życia dziecka i wysuszeniu, bibułę należy odesłać do laboratorium. W przypadku zgubienia bibuły lub jej zniszczenia konieczne należy udać się do szpitala w którym odbył się poród w celu pobrania krwi na nową bibułę.

Dzieci z niską wagą urodzeniową (poniżej 1500g) muszą mieć pobraną drugą próbkę krwi w wieku 14 – 21 dni, zależnie od stanu dziecka, dlatego też przy pierwszym pobieraniu wypełna się i przekazuje matce drugą bibułę.

Laboratorium może wysłać dodatkowo czystą bibułę do rodziców jeśli:

w szpitalu źle pobrano krew na bibułę co uniemożliwia wykonanie analizy

bibuła wysłana ze szpitala nie dotarła do laboratorium

Badanie w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy

Wrodzona niedoczynność tarczycy (hipotyreozą) występuje w przybliżeniu u 1:3500 do 1:4000 żywo urodzonych noworodków. Jest to wada rozwojowa tarczycy (brak tarczycy, przemieszczenie, nieprawidłowa synteza hormonów) w wyniku którego nie są produkowane hormony wydzielane przez ten gruczoł. Hormony te (np. tyroksyna) są odpowiedzialne za prawidłowy rozwój mózgu, a ich niedobór nieprawidłowy rozwój mózgu, co w konsekwencji prowadzi do trwałego upośledzenia umysłowego dziecka. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest rozpoczęcie w pierwszych 4 tygodniach życia podawania brakujągo hormonu tarczycy (tzw. leczenie substytucyjne) od okresu noworodkowego. Leczenie to należy stosować przez całe życie.

Jedyną możliwością wykrycia choroby jest wykonanie testu przesiewowego, gdyż objawy choroby w pierwszych dniach życia są bardzo niecharakterystyczne. Wyniki badania klasyfikują dziecko do jednej z 3 grup:

Stężenie TSH w normie (< 15 mIU/L) – dziecko zdrowe.

Stężenie TSH nieco podwyższone (15-35 mIU/L), oznacza małe prawdopodobieństwo choroby, ale do rodziców dziecka wysyłana jest druga bibuła w celu zweryfikowania rozpoznania.

Stężenie TSH mocno podwyższone (≥35 mIU/L) – dzieci takie są natychmiast wzywane do Poradni Endokrynologicznej, gdzie prowadzi się dalszą diagnostykę i ustala rozpoznanie choroby oraz prowadzi leczenie

Badanie w kierunku fenyloketonurii

Fenyloketonuria jest wrodzoną genetyczną chorobą metaboliczną przez autosomalny gen recesywny (Chore dziecko może się urodzić tylko wtedy gdy nosicielami tej choroby są oboje rodzice.) występującą w przybliżeniu u 1:7000 żywo urodzonych noworodków. Choroba polega na wrodzonym braku lub niedoborze enzymu przekształcającego jeden ze składników białka pożywienia aminokwasu fenyloalaniny do tyrozyny. W wyniku wady fenyloalanina gromadzi się w organizmie doprowadzając do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a w następstwie do trwałego, ciężkiego upośledzenia umysłowego. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest rozpoczęcie w pierwszych 4 tygodniach życia stosowania diety ubogiej w fenyloalaninę. Chorzy powinni pozostawać na diecie ubogofenyloalaninowej przez całe życie.

Wyniki badania klasyfikują dziecko do jednej z 3 grup:

Stężenie fenyloalaniny w normie (< 3mg/dl)– dziecko zdrowe.

Stężenie fenyloalaniny nieco podwyższone (3-8mg/dl), co oznacza małe prawdopodobieństwo choroby, ale do rodziców dziecka wysyłana jest druga bibuła w celu zweryfikowania rozpoznania.

Stężenie fenyloalaniny mocno podwyższone (≥8mg/dl) – dzieci takie są natychmiast wzywane do Poradni Endokrynologicznej lub Poradni Wad Metabolicznych gdzie prowadzi się dalszą diagnostykę i ustala rozpoznanie choroby oraz prowadzi leczenie.

Badanie w kierunku mukowiscydozy

Mukowiscydoza jest wrodzoną dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny chorobą występującąw przybliżeniu u 1 : 3500 do 1: 5500 żywo urodzonych noworodków.

Przyczyną choroby jest defekt genu CFTR, który powoduje nieprawidłową syntezę białka uczestniczącego w transporcie jonów sodu, potasu, chloru i wody przez błony komórkowe. Zaburzenia transportu tych jonów prowadzą do nieprawidłowej pracy wielu wewnętrznych gruczołów, które produkują gęstą i lepką wydzielinę zalegającą w przewodach odprowadzających co w konsekwencji doprowadza do ich zaczopowania, zapalenia a w konsekwencji do zniszczenia komórek narządowych gruczołów. Mukowiscydoza najczęściej dotyka płuc, jelit, wątroby i trzustki. W odróżnieniu od hipotyreozy i fenyloketonurii, choroba ta nie powoduje upośledzenia umysłowego. Wykonanie testu przediewowego umożliwia wczesne rozpoznanie choroby i wczesne wdrożenie postępowania żywieniowego zapewniającego właściwy rozwój fizyczny dziecka oraz postępowania profilaktyczno-leczniczego obejmującego fizjoterapię oraz leczenie zakażeńukładu oddechowego zgodnie z ustalonymi zasadami prowadzonych pod nadzorem ośrodka specjalistycznego.

Badania przesiewowe polegające na oznaczaniu immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT) w wysuszonych plamach krwi. Wyniki badania klasyfikują dziecko do jednej z 2 grup:

Test IRT z bibuły ujemny: dziecko zdrowe

Test IRT z bibuły dodatni: wezwanie na dalszą diagnostykę obejmujące badanie DNA, test potowy.

Czym są badania przesiewowe?

Badania przesiewowe (skriningowe) to badania, które pozwalają wykryć chorobę, zanim jeszcze wystąpią charakterystyczne dla niej objawy. Wykonuje się je na całej populacji, albo też tylko na osobach z tzw. grup wysokiego ryzyka. Ich celem jest jak najwcześniejsze wykrycie choroby.

Badania przesiewowe w kierunku wad genetycznych

Zarówno wrodzona niedoczynność tarczycy, jak i fenyloketonuria oraz mukowiscydoza są trudnymi do wykrycia chorobami genetycznymi. Dzięki badaniom przesiewowym możliwe jest nie tylko ich wczesne wykrycie, ale także wczesne rozpoczęcie leczenia, co jest bardzo ważne dla przebiegu choroby i stanu dziecka

Jak wygląda badanie?

Badania przesiewowe przeprowadza się najczęściej jeszcze na oddziale noworodkowym. Pielęgniarka pobiera krew z piętki malucha (by uzyskać tzw. krew włośniczkową) i nanosi ją na specjalną bibułę testową, na której wpisuje dokładne dane dziecka. Następnie nasącza krwią 6 krążków na bibule i suszy ją przez ok. 2 godziny. Po tym czasie bibułę należy jak najszybciej dostarczyć do odpowiedniej pracowni badań diagnostycznych.

Nad przebiegiem całej procedury czuwa personel szpitala i nie wymaga ona żadnego zaangażowania ze strony rodziców dziecka. Każda bibuła jest dokładnie oznakowana. Stosuje się w tym celu specjalne trzyczęściowe etykiety. Pierwszą część takiej etykiety nakleja się na bibułę z próbką krwi, drugą wkleja się do Książeczki Zdrowia Dziecka jako dowód wykonanego badania, trzecią część natomiast wkleja do szpitalnego rejestru pobrań. Wszystko po to, by ułatwić identyfikację noworodka i nie dopuścić do pomyłek.

W przypadku, gdy dziecko opuści szpital przed wykonaniem badania, matka otrzymuje bibułę z naklejonym już kodem i adresem laboratorium, do którego powinna ją wysłać. W 5-7 dobie życia dziecka zgłasza się wówczas do pielęgniarki, która pobiera krew.

Wynik badania

W specjalistyczne laboratorium na podstawie krwi z bibuły oznacza się poziom:

hormonu tyreotropowego (TSH) w celu wykrycia wrodzonej niedoczynności tarczycy,

fenyloalaniny w celu wykrycia fenyloketonurii,

immunoreaktywnego trypsynogenu w celu wykrycia mukowiscydozy.

Jeśli wynik badania jest prawidłowy, to rodzice dziecka nie otrzymują żadnej informacji zwrotnej. Po prostu: jeśli nic złego się nie dzieje, to nie ma takiej potrzeby. Jeżeli natomiast wynik analizy sięga lub nieznacznie przekracza górną granicę normy, to do matki dziecka wysyła się następną bibułę w celu powtórzenia badania. Powtórne badanie również wykonuje pielęgniarka (np. w przychodni). Jeśli kolejna analiza nie potwierdzi podejrzeń o chorobie genetycznej, to rodzice dziecka otrzymują informację o prawidłowym wyniku badania. Jeżeli natomiast powtórne badanie również wykaże odstępstwa od normy, to rodzice są wzywani z dzieckiem na kolejne badania.

W sytuacji, gdy wynik analizy krwi z bibuły jednoznacznie wskazuje na duże prawdopodobieństwo wystąpienia choroby genetycznej, to wzywa się rodziców do niezwłocznego stawienia się z dzieckiem na kolejne badania we wskazanej placówce medycznej.

Powszechne przesiewowe badanie słuchu

Badanie to wprowadzono w 2002 roku i obecnie uczestniczą w nim wszystkie publiczne oraz niektóre prywatne oddziały noworodkowe.

Jak wygląda badanie?

Noworodka bada się w drugiej dobie życia, gdy przewody słuchowe nie są już zatkane np. mazią płodową. Badanie jest nieszkodliwe i zupełnie bezbolesne, przypomina pomiar temperatury termometrem dousznym. Jeżeli wynik badania jest nieprawidłowy, to badanie ponawia się następnego dnia. W przypadku ok. 10 % noworodków konieczne są dalsze badania w ośrodkach specjalistycznych. Ogromną zaletą przesiewowych badań słuchu u noworodków jest wczesna wykrywalność możliwych nieprawidłowości. Czas odgrywa tu bowiem bardzo istotną rolę, ponieważ uważa się, że pierwsze dwa lata życia dziecka są kluczowe dla nabywania umiejętności mowy. Aby prawidłowo dobrać i ustawić aparat słuchowy wada powinna być stwierdzona w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia dziecka.

Do czego służą badania przesiewowe?

W ciągu pierwszych 24 – 48 godzin życia przejdzie ono badania przesiewowe noworodków. Mają one na celu wczesne wykrycie niektórych wad rozwojowych noworodka, takich jak fenyloketonuria czy wrodzona niedoczynność tarczycy, inaczej hipotyreoza (dotyka ona dziewczynki dwa razy częściej niż chłopców), których wczesne leczenie może zapobiec śmierci dziecka i uratować je przed ciężkim upośledzeniem umysłowym lub kalectwem.

Zobacz też: Jak zdiagnozować niedoczynność tarczycy?

Na czym polegają?

Test polega na nakłuciu pięty noworodka i pobraniu kilku kropli krwi na specjalną bibułę, którą pozostawia się do wyschnięcia, a następnie wysyła do laboratorium przeprowadzającego badania przesiewowe noworodków (w Polsce działa 8 takich wyspecjalizowanych laboratoriów).

Zobacz też: Sztuka przewijania niemowlaka

Sytuacja w Polsce

Badania te obejmują wszystkie noworodki. Mimo, że umożliwiają one wykrycie ponad pięćdziesięciu schorzeń, w Polsce przeprowadza się tylko testy na dwie wyżej wymienione choroby (w 1999 roku w czterech województwach pilotażowo wprowadzono badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy oraz innych wad metabolicznych, ale jak dotąd program ten nie objął całego kraju).

Fragment pochodzi z książki „Córeczka. Instrukcja obsługi dla rodziców” Theresy Foy DiGeronimo (Wydawnictwo Helion, 2009). Publikacja za wiedzą wydawcy.

Istnieją badania dzięki którym schorzenia wcześnie wykryte, dają ogromną szanse na uniknięcie pełnoobjawowej choroby. To szansa na prawidłowy rozwój dziecka. Mowa o badaniach przesiewowych.

Obejmują one wszystkie noworodki urodzone w Polsce w ramach szerokiego programu opartego na założeniach Światowej Organizacji Zdrowia.

Badania dotyczą chorób przewlekłych takich. jak:

- wrodzona niedoczynność tarczycy

- mukowiscydoza

- fenyloketonuria

Prowadzi się również:

- badania okulistyczne noworodków urodzonych przedwcześnie

- badania słuchu

- ocenę ultrasonograficzną stawów biodrowych

Obecnie w Polsce przeprowadza się badania w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy, a badania w kierunku mukowiscydozy w latach 1999 -2003 wprowadzono w 4 województwach. Stopniowo są one rozszerzane, a w perspektywie jest objęcie badaniem całej populacji noworodków do końca 2008 roku.

Krew do badań przesiewowych pobiera się po urodzeniu dziecka z nakłucia pięty lub palca wyjątkowo z krwi żylnej. Jeśli wynik jest nieprawidłowy rodzice otrzymują listowne powiadomienie o bezzwłocznej konieczności powtórzenia badania.

Nieprawidłowy wynik jednak nie jest równoznaczny z rozpoznaniem choroby, wskazuje jedynie na zwiększone prawdopodobieństwo jej wystąpienia. Rodzice otrzymują wtedy wezwanie do poradni specjalistycznej celem rozszerzenia diagnostyki i wczesnego leczenia.

Fenyloketonuria

To jedna z częstszych chorób uwarunkowanych genetycznie. Istotą tego schorzenia jest niedobór enzymu biorącego udział w przemianie aminokwasów tzw. hydroksylazy fenyloalaninowej.

Noworodek nie ma żadnych objawów klinicznych mogących wskazywać na istnienie choroby. Od ok. 2 - ca życia może pojawić się:

- charakterystyczny mysi zapach,

- zmiany skórne przypominające typowe zmiany alergiczne,

- chlustające wymioty.

Narastają objawy opróżnienia w rozwoju psychoruchowym, drgawki, małogłowie, pogłębia się niepełnosprawność intelektualna. Test przeprowadzony po urodzeniu pozwala zapobiec rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiedniej diety. Tylko wtedy dziecko będzie rozwijało się prawidłowo.

Wrodzona niedoczynność tarczycy

U noworodka może być trwała lub przemijająca. Przyczyną trwałej może być np. niedorozwój tarczycy, wady centralnego układu nerwowego. Przemijająca WNT to wcześniactwo, niedotlenienie okołoporodowe, ciężka infekcja, choroby tarczycy u matki. Wrodzona niedoczynność tarczycy jest jedną z najcięższych przyczyn nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, niedorozwoju umysłowego, dlatego ważne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia.

Mukowiscydoza

Jest nieuleczalną chorobą. Występują przy niej objawy postępującej dysfunkcji układu oddechowego z nawracającymi infekcjami z bardzo gęstą, lepką wydzieliną, która zatyka niczym korki światło drzewa oskrzelowego i jest niezmiernie trudna do wyksztuszenia i rozrzedzenia. Podstawowym testem jest test potowy (tzw. ocena chlorków w pocie). Wykrycie wczesne tej choroby pozwala na szybkie objęcie chorych dzieci opieką specjalistyczną.

Badania okulistyczne wcześniaków

Ważnym badaniem jest badanie okulistyczne wcześniaków wykrywające tzw. retinopatię związaną z zaburzeniem prawidłowego rozwoju naczyń krwionośnych siatkówki. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia dzieci w Polsce. W Polsce badaniem okulistycznym obejmuje się wszystkie noworodki urodzone przed 36 tygodniem życia. Pierwsze badanie należy wykonać w 4 tygodniu życia.

Badanie przesiewowe słuchu

Uszkodzenia słuchu mogą być wrodzone i nabyte albo występować jedno lub dwustronnie. Wykrycie zaburzeń słuchu w pierwszych dobach życia dziecka poprzez zastosowanie powszechnych badań przesiewowych słuchu pozwala na rozpoczęcie wczesnego leczenia (leczenie farmakologiczne, chirurgiczne, zaopatrzenie w aparat słuchowy, postępowanie rehabilitacyjne). W 2 - 3 dobie wykonuje się tzw. badanie OAR (fotoemisja akustyczna). W Polsce te badania wykonuje się od 2003 roku, odkąd w ramach programu Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy oddziały noworodkowe zostały wyposażone w specjalistyczny sprzęt do badania słuchu

Dysplazja stawu biodrowego

Wczesna diagnostyka wrodzonej dysplazji stawu biodrowego ma na celu wychwycenie wadliwej budowy, niedojrzałości elementów tworzących staw biodrowy. Jest to stosunkowo częsta wada wrodzona, bo występuje u 4,4 - 6,5% populacji noworodków w Polsce.

W książeczkach zdrowia na str. 7 w części zatytułowanej „wypisowe badanie noworodka” znajdują się informacje dotyczące wspomnianych badań. Warto je sprawdzić. Między innymi naklejony jest plasterek z napisem fenyloketonuria, hypotyreoza (niedoczynność tarczycy) z numerem próbki krwi oraz adnotacje dotyczące pozostałych badań kontrolnych.

Instytut Matki i Dziecka

Zakład Badań Przesiewowych

Testy stosowane w badaniach przesiewowych

Wstęp

Badania przesiewowe noworodków mają na celu wczesne (przedkliniczne) wykrycie choroby wrodzonej u dziecka, tak aby przez wdrożenie leczenia zapobiec powstawaniu następowych wad rozwojowych, a zwłaszcza ciężkiego upośledzenia umysłowego.

Efektywność badań przesiewowych jako całego systemu organizacyjnego i diagnostycznego należy oceniać z punktu widzenia wypełniania celu klinicznego, kosztów ogólnie pojętych, w tym kosztów tzw. społecznych i ekonomicznych, oraz stopnia ryzyka popełnienia błędów diagnostycznych zarówno przez diagnozę fałszywie ujemną jak i fałszywie dodatnią.

Wprowadzony w całej Polsce system oceniany musi być według następujących podstawowych kryteriów dla badań przesiewowych:

Powszechność

Oczekuje się, że wszystkie noworodki objęte będą badaniem przesiewowym

Czułość testu

Jest to zdolność metody do wykrycia wszystkich dzieci z daną chorobą. Określa się ją jako stosunek liczby dzieci chorych wykrytych w badaniu przesiewowym do liczby dzieci chorych w całej populacji. Test idealny daje 100% czułości - czyli wszystkie chore dzieci zostały wykryte w badaniach przesiewowych. Czułość testu określa równocześnie ryzyko ,,zgubienia'' dziecka chorego w badaniu przesiewowym.

Selektywność testu

Jest to zdolność metody do wykrywania jedynie dzieci chorych w badanej populacji. Określa sie ją jako stosunek liczby chorych w populacji do liczby wyników dodatnich w teście przesiewowym. Idealny test daje 100% gdy nie wykazuje wyników fałszywie dodatnich czyli choroba jest potwierdzona u każdego dziecka wezwanego do dodatkowej diagnostyki. Selektywność testu jest wskaźnikiem kosztów dodatkowych związanych z diagnostyką potwierdzającą, która wymaga badania klinicznego i laboratoryjnego, a także obciąża finansowo i psychicznie rodziców dziecka, którzy muszą przyjechać z 2-4 tygodniowym dzieckiem do odpowiedniej poradni lub kliniki.

Użyteczność kliniczna

Badanie przesiewowe jest użyteczne klinicznie jeśli wynik testu uzyskany jest w pierwszych tygodniach życia, tak aby rozpoczęte leczenie zapewniało ochronę przed wadami następowymi choroby wrodzonej. Obecnie rekomenduje się jak najwcześniejsze (w ciągu dwóch tygodni życia) zdiagnozowanie i leczenie hipotyreozy i fenyloketonurii. Konieczne jest rozpoczynanie leczenia w pierwszym miesiącu życia.

Ekonomiczność

Ekonomiczność badań przesiewowych obejmuje relatywną analizę kosztów oraz tzw. kosztów społecznych.

Kryteria doboru testów w badaniach przesiewowych

Pracownia Badań Przesiewowych w ramach prowadzonych badań przesiewowych zajmuje się również oceną przydatności testów diagnostycznych do masowych badań przesiewowych

Testy analityczne, a zwłaszcza testy do oznaczeń hormonalnych, pochodzące od różnych producentów różnią się między sobą - mimo iż służą do oznaczania tego samego czynnika. Testy te nie mogą być stosowane zamiennie gdyż odczyt wartośsci stężenia dla tej samej próbki krwi będzie różny zależnie od użytego zestawu. Dlatego praktycznie nie istnieje jednolity system norm dla poziomów hormonów we krwi i każdy z producentów zastrzega, że użytkownicy testu powinni ustalić własne normy, zwłaszcza że różnice odczytu mogą przekraczać 50%.

Z punktu widzenia masowych badań przesiewowych poza odczytem wartości bezwzględnej, czyli tzw. dokładnością testu, istotna jest jego precyzja, czyli zmienność wewnątrztestowa, międzytestowa i międzyseryjna, która decyduje w znacznym stopniu o ilości błędów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych w badaniu przesiewowym.

Aby ocenić jakość określonego zestawu i przydatność do masowych badań przesiewowych należy wykonać ocenę jakości analitycznej zestawu oraz ocenę kliniczną na podstawie statystycznie wiarygodnej próby, z uwzględnieniem powtarzalności wyników w czasie, czyli porównywalności wyników uzyskanych np. w styczniu i sierpniu, z różnych partii produkcji. Jest to typowa procedura oceny testów stosowana przez odpowiedzialne ośrodki przesiewowe w świecie.

Stosowanie tych samych odczynników we wszystkich ośrodkach przesiewowych ma znaczenie nie tylko ekonomiczne ale również ważne znaczenie kliniczne, ponieważ pozwala na ocenę niektórych zjawisk w całej populacji noworodków w Polsce, np. prowadzonej od kilku lat oceny niedoboru jodu na podstawie poziomow TSH u noworodków.

Wdrożony przez Pracownię i stosowany obecnie w całej Polsce system badań przesiewowych oparty jest o etykiety z kodem paskowym umożliwiającym komputerowy nadzór nad wszystkimi etapami badań. System ten zapewnia objęcie badaniami praktycznie wszystkich noworodków oraz zapewnia wyeliminowanie błędów technicznych w trakcie wykonywania badań. Bardzo ważnym czynnikiem jest więc zgodność testu z tym systemem lub możliwośc łatwej adaptacji testu do wymogów systemu.

Wybór testu dokonywany jest corocznie w drodze publicznego przetargu organizowanego przez Zakład Zamówień Publicznych w Misterstwie Zdrowia i Opieki Socjalnej.

Oznaczanie stężenia tyreotropiny we krwi

Oznaczanie poziomu tyreotropiny (TSH - Thyroid Stimulating Hormone) stosowane jest do wykrywania hipotyreozy (wrodzonej niedoczynnośći tarczycy). Obecnie w całej Polsce stosowany jest test immunoluminetryczny

Wynik testu jest klasyfikowany na trzy grupy zależnie od poziomu TSH:

norma

podwyższony (wysyłka drugiej bibuły do rodziców)

natychmiastowe wezwanie do lekarza

Czułość testu

W ostatnich czterech latach liczba dzieci wykrytych testem przesiewowym utrzymuje się na stałym poziomie, z potwierdzoną częstością tej choroby około 1 na 4000 żywo urodzonych noworodków Nie odnotowaliśmy ani jednego przypadku wyniku fałszywie ujemnego (dziecko chore ale nie wykryte w badaniach). Czułość testu jest zatem zbliżona do 100% - ponieważ według danych literaturowych w badaniach gubiono w różnych krajach ok. 2 - 3% dzieci chorych, co w polskiej populacji odpowiada 2 - 3 dzieci rocznie. Biorąc pod uwagę wyniki nasze oraz innych krajów, czułość całego systemu badań przesiewowych należy uznać za bardzo dobrą.

Selektywność testu

Selektywność testu w roku 1999 wyniosła 77% (121 dzieci leczone / 158 dzieci wezwane do diagnozy = 77%), co oznacza wzywanie średnio 1.3 dziecka na 1 dziecko chore. Jest to bardzo wysokie prawdopodobieństwo potwierdzenia hipotyreozy i zgłoszenie się rodziców z dzieckiem musi być szybko wyegzekwowane. Gdyby zrezygnować z wysyłania drugiej bibuły (wyniki z tzw. szarej strefy) to selektywnośc testu wyniosła by 16.5% - czyli na jedno dziecko chore przypadało by 6 dzieci wzywanych. Potwierdza to zasadność wysyłania drugich bibuł zamiast natychmiastowego wzywania dzieci do specjalistycznej przychodni.

Oznaczanie stężenia fenyloalaniny we krwi

Oznaczanie poziomu fenyloalaniny (Phenylalanine - Phe) stosowane jest do wykrywania fenyloketonurii.

Do roku 1997 w całej Polsce do oznaczania poziomu fenyloalaniny we krwi stosowany był test Guthrie. Jest to test mikrobiologiczny polegający na wzrokowej ocenie wielkości wzrostu bakterii wokół krążka z próbką krwi noworodka ułożonego na specjalnym podłożu. Test ten dzięki swej prostocie był powszechnie stosowany w całym świecie. Test ten ma jednak szereg wad:

odczyt polega na wzrokowym porównaniu wielkości wzrostu bakterii wokół próbki badanej z wielkością wzrostu wokół próbki wzorcowej (próbki o znanym poziomie fenyloalaniny). Taki sposób odczytu jest odczytem nieobiektywnym tzn. ta sama próbka może być różnie oceniona przed różne osoby odczytujące. Powoduje to możliwość błędnego odczytu poziomu i zgubienia chorego dziecka

Prawdopodobieństwo popełnienia błędu rośnie wraz z ilością czytanych prób czyli wraz z narastającym zmęczeniem osoby czytającej

Próbki krwi (krążki bibuły o średnicy 5 mm) układane są na płytkach ręcznie co może powodować pomyłki przy identyfikacji danych dziecka od którego pobrano daną próbkę

Wzrost bakteri nie występuje gdy próbka krwi zawiera antybiotyki którymi leczone było dziecko przed pobraniem próbki

Odczyt poziomu fenyloalaniny wykonywany był kilka dni od otrzymania próbki - tak długi czas wynikał z konieczności dodatkowego przygotowania próbki krwi.

W roku 1997 w Pracowni rozpoczęto masowe oznaczanie fenyloalaniny za pomocą testu ilościowego kolorymetrycznego. Testy ilościowe wykonywane na czytnikach mikropłytek pozwalają na automatyzację oraz, co ważne, na kontrolę komputerową z zastosowaniem etykiet z kodem paskowym. Pozwoliło to również na ujednolicenie procedur badań dla testu w kierunku fenyloketonurii i hipotyreozy. Znacznie skrócony został czas po którym uzyskuje sie wynik - wynik może być uzyskany w tym samym dniu (lub w następnym) w którym próbka krwi dociera do laboratorium. Obecnie w całej Polsce stosowany jest test ilościowy (kolorymetryczny) firmy IBL.

Wynik testu jest klasyfikowany na trzy grupy zależnie od poziomu fenyloalaniny:

norma

podwyższony (wysyłka drugiej bibuły do rodziców)

natychmiastowe wezwanie do lekarza

Czułość testu

Wstępna ocena czułości testu dokonana na podstawie badania przesiewowego ponad 300.000 noworodków w latach 1997-1998 pozwala na bardzo wysoką ocenę czułości testu sięgającą 100%. Uzyskana częstość fenyloketonurii na poziomie średnio 1:7000 żywo urodzonych jest zgodna z wartościami uzyskiwanymi testem Gutrie. Nie zgłoszono również przypadku wyniku fałszywie ujemnego (dziecko chore lecz nie wykryte w badaniu).

Tak wysoka czułość testu kolorymetrycznego pozwoliła na zlikwidowanie dodatkowego pobierania próbek moczu od dzieci w wieku 3-4 tygodni. Próbka ta służyła do oznaczania obecności kwasu pirogronowego w moczu pojawiającego się w przypadku wysokiego poziomu fenyloalaniny we krwi. Oznaczanie kwasu pirogronowego w moczu wynikało z niskiej czułości testu Guthriego, dodatkowo skutecznośc pobierania próbek moczu była niska.

Selektywność testu

Selektywność testu w roku 1999 wyniosła 75% (56 dzieci z potwierdzoną fenyloketonurią / 75 dzieci wezwane do diagnozy = 75%), co oznacza wzywanie średnio 1.33 dziecka na 1 dziecko chore. Podobnie jak dla hipotyreozy jest to bardzo wysokie prawdopodobieństwo potwierdzenia fenyloketonurii i zgłoszenie się rodziców z dzieckiem musi być szybko wyegzekwowane.

Badanie IRT/DNA

Strategia obecnych badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy (CF) opiera się na oznaczeniu immunoreaktywnej trypsyny (IRT) we krwi na bibule i analizie DNA, polegającej na identyfikacji mutacji w genie CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator).

Jako pierwsze wykonywane jest oznaczenie IRT (IRT1) ilościową metodą ELISA z wysuszonych kropli krwi pobranych pomiędzy 3 a 6 dobą życia (w szpitalu krew jest pobierana na jedną wspólną dla hipotyreozy, fenyloketonurii i mukowiscydozy bibułę). W przypadku stężenia IRT1 powyżej normy tj powyżej 99,4 centyla, wykonywana jest - po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców - analiza DNA, a także pobierana jest krew na drugą bibułę w celu ponownego oznaczenia stężenia IRT (IRT2) pomiędzy 21 a 28 dobą życia noworodka.

Analiza molekularna DNA wykonywana jest z wysuszonej kropli krwi z pierwszej bibuły w Zakładzie Genetyki Molekularnej (ZGM) IMiD w Warszawie. Obecnie przyjęta strategia diagnostyczna, oparta w większości na sekwencjonowaniu, umożliwia identyfikację około 300 znanych mutacji w badanym genie, z czego 15 należy do panelu mutacji najczęściej występujących w populacji polskiej.

Na badanie konsultacyjne wzywane są dzieci z zidentyfikowaną mutacją w jednym lub w obu allelach genu CFTR i/lub podwyższonym stężeniem IRT2.

Konsultacja w ośrodku specjalistycznym.

Po udzieleniu rodzicom wstępnych informacji o wskazaniach do przeprowadzenia badań weryfikacyjnych, u wezwanych niemowląt wykonywane są testy potowe dwoma metodami: jontoforezą pilokarpinową (j.p.) wg Gibsona i Cooka oraz test konduktometryczny (t.k.) Wescor lub Nanoduct, którego wynik w przeciwieństwie do j.p. otrzymujemy bezpośrednio po wykonaniu badania.

Wykonywane są pomiary antropometryczne wysokości i masy ciała. Oceniany jest stanu zdrowia niemowlęcia, z uwzględnieniem objawów charakterystycznych dla CF. Rodzicom pacjenta udzielana jest informacja o wynikach analizy molekularnej, testu konduktometrycznego i dalszym postępowaniu diagnostycznym oraz wstępna porada genetyczna.

Opracowanie: Dr Mariusz Ołtarzewski

Zakład Badań Przesiewowych

Instytut Matki i Dziecka