Diagnostyka
w
ginekologii
Diagnostyka w ginekologii:
wywiad
badanie kliniczne
badania dodatkowe:
* badanie cytologiczne szyjki macicy, USG, badania laboratoryjne,
* kolposkopia, wycinki, rtg, HSG,
* laparoskopia, hysteroskopia
Wywiad:
Wiek
data pierwszej miesiączki
data ostatniej miesiączki
czas trwania miesiączki, regularność
przebieg ciąży
porody (naturalne, operacyjne - wskazania) poronienia (t.c. , przyczyna) ciąże pozamaciczne
choroby współistniejące
leki
choroby w rodzinie
Główne dolegliwości:
nieregularne, obfite, skąpe miesiączki
plamienia między miesiączkami
ból, pieczenie, swędzenie, upławy
niemożność zajścia w ciążę
krwawienie po min. 6 miesięcznej przerwie
objawy wypadowe
nietrzymanie moczu
częste złamania kości, bóle kostne
Badanie przedmiotowe (1) - oglądanie:
masa ciała reguła Broca: masa ciała= wzrost - 100
otyłość >15-30% masy należnej
niedobór masy ciała
wzrost - prawidłowy, karłowaty < 135 cm, nadmierny >185cm
proporcje ciała
skóra - barwa, napięcie, pigmentacja, wilgotność, łojotok, trądzik
owłosienie - głowa, pachy, wzgórek łonowy
hypertrichosis - wzmożone owłosienie u kobiet w miejscach typowych dla tej płci
hirsutyzm - owłosienie u kobietu typowe dla topografii męskiej
narządy płciowe zewnętrzne - srom, wargi sromowe, przedsionek pochwy, łechtaczka
Badanie przedmiotowe (2) - badanie ginekologiczne zestawione:
we wzierniku - oglądanie szyjki (ocena ujścia, nadżerki, torbiele Nabotha), ścian pochwy, wymaz cytoonkologiczny (z kanału szyjki, z obrzeża), wymaz cytohormonalny (ze sklepień), wydzielina
badanie dwuręczne - macica: położenie, ruchomości, wielkość, spoistość, przydatki: położenie, wielkość, bolesność, szyjka: długość, spoistość, sklepienia
Badanie per rectum (virgo)
Sutki - stopień rozwoju, guzki, wydzielina: surowiczo-krwista, krwista, ropna, mlekotok
Badanie cytologiczne szyjki macicy wg Papanicolau
1x/ rok (częściej przy nieprawidłowym wyniku)
szczoteczką (najlepiej), szpatułką
miejsce: kanał szyjki, tarcza
rozprowadzenie wymazy na szkiełku podstawowym, utrwalenie, barwienie
Stopnie cytologiczne:
I° komórki powierzchniowe nabłonka, nieliczne leukocyty
II° komórki wszystkich warstw nabłonka zmienione zapalnie
duża ilość leukocytów
III°a komórki reaktywne (odczyn zapalny rozległy)
III°b komórki z cechami dysplazji
IV° pojedyncze komórki atypowe, nowotworowe
V° liczne komórki atypowe, nowotworowe w skupiskach
Dysplazja - rozpoznawana tylko w badaniu mikroskopowym jest jednym z etapów karcynogenezy (30-50% dysplazji przechodzi w ciągu 10 lat w raka) w komórkach stwierdza się m.in.: dużą ilość jąder komórkowych o różnych kształtach, nadbarwliwość jąder, przesunięcie proporcji jądra do cytoplazmy na korzyść jądra, powiększenie komórki w całości
Atypia - jest cechą komórek nowotworowych - dotyczy zmian struktury jądra komórkowego (j.w., nieprawidłowe figury podziałów komórki)
- cytoplazmy (komórki powiększone w całości o różnych kształcie, wielkości, zmienność barwienia się cytplazmy)
- zaburzenia warstwowości komórek
Postępowanie:
I°, II° kontrola za 1 rok
III°a leczenie przeciwzapalne (globulki, tabletki, irygacje)
III°b, IV°, V° ZAWSZE POBRANIE WYCINKÓW Z TARCZY SZYJKI MACICY I SKROBANIE KANAŁU SZYJKI - materiał do badania histopatologicznego
Badania laboratoryjne (1) - podstawowe
Morfologia: RBC, WBC, HCT, HGB, PLT
Badanie ogólne moczu
Chemizm: glikemia, białko, mocznik, kreatynina, kwas moczowy
Elektrolity: Na+, K+, Cl-
Badania laboratoryjne (2):
Próby wątrobowe: Alat, Aspat, bilirubina
Koagulologia: PLT, fibrynogen, FDP, czas krwawienia, czas krzepnięcia, czas kaolinowo-kefalinowy
Hormony: FSH, LH, estradiol (E2), progesteron, testosteron, prolaktyna, 17- ketosterydy (17- KS), DHEA, S-DHEA, β- hCG, TSH, T3, T4
Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe:
Macica: wielkość (zależna od wieku, wywiadu położniczego), echogenność
Endometrium: grubość, echogenność
Jajniki: wielkość, echogenność, obecność pęcherzyków (średnica), obecność ciałka żółtego
Jajowody: prawidłowo niewidoczne
Zatoka Douglasa : prawidłowo wolna, ew. obecność płynu
Badania radiologiczne w ginekologii:
badania podstawowe: zdjęcie klatki piersiowej
histerosalpingografia (HSG) wprowadzenie środka cieniującego do jamy macicy po uszczelnieniu kanału szyjki celem uwidocznienia jamy macicy, światła jajowodów i sprawdzenia ich drożności
inne: urografia, wlew kontrastowy (przed zabiegami operacyjnymi)
mammografia ( > 35 r.ż. 1x/ rok, < 35 r.ż. ze wskazań klinicznych)
Kolposkopia
- oglądanie części pochwowej szyjki macicy, pochwy, sromu za pomocą aparatu ze źródłem światła i pod powiększeniem 5-50 x
- umożliwia diagnostykę: zmian wirusowych (kłykciny kończyste), nadżerek zmian podejrzanych o stany przedrakowe (CIN, rogowacenie przerostowe) zmian podejrzanych o raka
Zabiegi endoskopowe diagnostyczne:
laparoskopia
hysteroskopia
Laparoskopia
- oglądanie narządów miednicy mniejszej za pomocą endoskopu wprowadzonego przez powłoki brzuszne w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:
przyczyn niepłodności (niedrożność jajowodów -zrosty, endometrioza, policystyczne jajniki)
zespołów bólowych miednicy mniejszej podejrzenie ciąży ektopowej
torbieli jajnika
operacje typu "second look"
Hysteroskopia
- wziernikowanie jamy macicy za pomocą endoskopu wprowadzonego przez szyjkę macicy w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:
przyczyn niepłodności ( wady macicy, niedrożność ujść macicznych jajowodów, mięśniaki podśluzówkowe, stany zapalne)
nieprawidłowych krwawień
zmian w jamie macicy (polipy, mięśniaki, zmiany rozrostowych)
Cykl miesiączkowy:
Regulacja cyklu miesiączkowego odbywa się przez złożony układ hormonalny obejmujący:
mózg,
przedni płat przysadki
jajniki
Podwzgórze - część międzymózgowia leżąca na podstawie mózgu
stanowi centarlne ogniwo w regulacji hormonalnej ustroju
odpowiada za regulację temperatury ciała, łaknienia, czynności seksualnych, snu i czuwania
Neurohormony podwzgórza:
liberyny - stymulują uwalnianie hormonów przez przysadkę (RF)
statyny - hamują uwalnianie hormonów przysadkowych (IF)
Liberyny:
- GnRH (gonadoliberyna) - dekapeptyd, uwalnia FSH, LH
- TRH (tyreoliberyna) - uwalnia TSH, PRL
- CRH (kortykoliberyna) - uwalnia ACTH
- GHRH (somatoliberyna) - uwalnia GH
- MRH (melanoliberyna) - uwalnia melanotropinę
- VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy) - uwalnia PRL
Statyny:
SIH (somatostatyna) hamuje wydzielanie GH, TSH
MIH (melanostatyna) hamuje wydzielanie melanotropinę
PIF (dopamina = prolaktostatyna) hamuje wydzielanie PRL, TSH
Gonadoliberyna (GnRH):
- wydzielana w sposób pulsacyjny:
faza folikularna 1 puls GnRH co 60-90 minut faza lutealna 1 puls GnRH co 120-360 minut
- regulacja wydzielania: neurotransmitery (adrenalina, noradrenalina, serotonina, melatonina i inne) układ sprzężeń zwrotnych :
--> Pętla długa - sprzężenie zwrotne między gruczołem dokrewnym a podwzgórzem i przysadką
--> Pętla krótka - // podwzgórzem a przysadką
--> Pętla otwarta - // podwzgórzem a ośrodkami ponadpodwgórzowymi i korą mózgu
--> Pętla ultrakrótka - hamowanie syntezy przez hormon w obrębie samej komórki
Przysadka:
Składa się z 3 części :
płata przedniego (część gruczołowa) - wydziela gonadotropiny (FSH, LH), PRL, GH, TSH, ACTH
płat środkowy - wydziela melanotropinę
płat tylny (część nerwowa) - wydziela wazopresynę i oksytocynę
FSH - łączy się z receptorami komórek ziarnistych jajnika
- stymuluje wzrost pęcherzyków w jajnikach
- razem z estradiolem wpływa na pojawienie się receptorów dla LH
LH - łączy się z receptorami komórek: otoczki wewnętrznej, warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego, ciałka żółtego
- pobudza syntezę androgenów
Hormony sterydowe jajnika:
- Estrogeny: 17β- estradiol (E2), estron (E1), estriol (E3)
- Androgeny : testosteron , adrostendion, niewielka ilość S-DHEA, DHEA
- Gestageny : progesteron, 17-OH progesteron
Biosynteza estrogenów (teoria dwóch komórek):
Komórki tekalne pod wpływem LH wytwarzają dwa hormony: testosteron i androstendion.
Są one prekursorami dla: estradiolu i estronu.
Testosteron i androstendion przechodzą do wnętrza komórek ziarnistych i ulegają aromatyzacji do estrogenów pod wpływem FSH
LH
Komórka tekalna:
Cholesterol ----------testosteron, androstendion
FSH
Komórka ziarnista:
Testosteron ------------Estradiol
Androstendion --------Estron
Estrogeny - funkcja biologiczna:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych
2. wzrost błony śluzowej macicy, mięśnia macicy
3. czynność skurczowa macicy, perystaltyka jajowodów
4. wzrost, dojrzewanie, złuszczanie nabłonka pochwy
5. wydzielanie śluzu przepuszczalnego dla plemników
6. wzrost tkanki nabłonkowej, łącznej i tłuszczowej w gruczole sutkowym
Estrogeny - funkcja metaboliczna:
1. biosynteza tłuszczów, białek , zasad purynowych i pirymidynowych
2. wzrost syntezy fibrynogenu, plazminogenu biorących udział w krzepnięciu krwi
3. wpływ na kość ( kościotworzenie)
4. kumulacja wody i sodu
5. rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (kobiecy typ sylwetki)
6. wpływ na stan emocjonalny i reakcje seksualne
Gestageny - funkcja biologiczna:
1. zmiany wydzielnicze w endometrium
2. zmiany doczesnowe w błonie śluzowej po omplantacji jaja płodowego
3. hamuje perystaltykę jajowowodów, relaksacja mięśnia macicy
4. zmiany w śluzie szyjkowym (nie przepuszcza plemników)
5. wzrost pęcherzyków gruczołowych w sutkach, hamowanie rozplemu tkanki nabłonkowej i łacznej
Gestageny - funkcja metaboliczna:
1. wzrost stężenia glukagonu, wapnia , fosforu
2. zmniejszenie stężenia aminokwasów
3. działanie diuretyczne (blokowanie aldosteronu)
4. wzrost podstawowej temperatury ciała
5. działanie antyandrogenne ( hamowanie syntezy silnych androgenów
Androgeny obecne w surowicy krwi kobiety wytwarzane są w:
Jajnikach (25% testosteronu, 50% androstendionu)
Nadnerczach (90% S-DHEA, 80% DHEA)
Biologiczna funkcja androgenów:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych w okresie dojrzewania
2. w nadmiarze powodują nieprawidłowe owłosienie u kobiety w miejscach typowych dla mężczyzny (hirsutyzm) oraz zmiany sylwetki, barwy głosu, łysienie, trądzik, przerost łechtaczki (wirylizacja)
3. wzrost masy mięśniowej
4. przyspieszają kostnienie nasad kości długich
5. wzrost libido i aktywności fizycznej
Cykl jajnikowy - to cykliczne zmiany w jajniku powtarzające się co 28 dni, związane z rekrutacją, selekcją i wzrostem pęcherzyka oraz owulacją i powstaniem ciałka żółtego.
Cykl endometrialny - to cykliczne zmiany w błonie śluzowej powtarzające się co 28 dni
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1)
Menarche- pierwsza miesiączka w życiu
(9-16 r.ż.)
Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i czasie trwania
Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiączki, brak miesiączki do 16 roku życia
Amenorrhoea paraprimaria - pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3 miesiące
Przyczyny pierwotnego braku miesiączki:
1. dysgenezja gonad 20%
2. hypoplazja jajników 15%
3. niewydolność podwzgórza
4. zesp. Mayer-Rokitański-Kustner
5. interseksualizm
6. wrodzony przerost nadnerczy
7. zespół feminizujących jąder
8. zarośnięcie błony dziewiczej
9. guzy przysadki
10.karłowatość przysadkowa
Przyczyny wtórnego braku miesiączki:
1. czynnościowa niewydolność podwzgórza 75%
2. pourodzeniowy przerost nadnerczy
3. zarośnięcie macicy
4. zespół policystycznych jajników
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2):
Oligomenorrhoea - rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni)
Polymenorrhoea - zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni)
Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi
Hypermenorrhoea - Nadmiernie obfite miesiączki
Metrorrhagia - acykliczne, przedłużające się krwawienia
Menopauza - ostatnia w życiu miesiączka, po której występuje co najmniej 6 miesięcy przerwy. Jest związana z fizjologiczną niedoczynnością jajników
(ok. 50 r.ż.)
Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO
Niepłodność - niemożność zajścia w ciążę po 12 miesiącach regularnych stosunków płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.
Przyczyny niepłodności:
niepłodność męska 40-50%
niepłodność żeńskiej
oba w/w
Niepłodność męska :
przedjądrowa (choroby podwzgórza i przysadki)
jądrowa (uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy) 80%
pozajądrowa (niedrożność dróg wyprowadzających nasienie, zaburzenia erekcji, ejakulacji
Niepłodość żeńska :
endokrynologiczna (brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego)
jajowodowa (ostre i przewlekłe stany zapalne, zaburzenia rozwojowe) 35%
maciczna (wrodzone wady macicy, mięśniaki, zakażenie endometrium)
szyjkowa (zaburzenia anatomiczne, hormonalne, infekcje)
immunologiczna (przeciwciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym, przeciwciała antyfosfolipidowe
Najczęstszą przyczynę niepłodności u kobiet stanowi czynnik jajowodowy lub zaburzenia hormonalne
Niepłodność jajowodowa - przyczyny:
ostre i przewlekłe stany zapalne
- Chlamydia trachomatis 40-60%
- Dwoinka rzeżączki
- Bakterie beztlenowe
wady rozwojowe
zaburzenia funkcji
Wcześnie rozpoczęte życie płciowe i częsta zmiana partnerów prowadzi do wzrostu częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Najczęstszym powikłaniem tych chorób jest stan zapalny miednicy mniejszej, który bardzo często prowadzi do niedrożności jajowodów (zniszczenie jajowodów, zrosty).
Diagnostyka niepłodności jajowodowej:
hysterosalpingografia (HSG)
laparoskopia
hysteroskopia
Leczenie niepłodności jajowodowej:
- zachowawcze: antybiotyki, leki przeciwzapalne, hydrotubacja
- chirurgiczne - techniki mikrochirurgiczne:
uwolnienie zrostów, plastyka ujść brzusznych jajowodów, wszczepienie jajowodu do rogu macicy, zespolenia
Brak owulacji to najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności.
Może wystąpić przy prawidłowym lub zaburzonym cyklu miesiączkowym.
Etiologia zaburzeń owulacji:
niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego
zespół PCO
hyperprolaktynemia
hyperandrogenizacja
endometrioza
choroby tarczycy
otyłość
Rozpoznanie braku owulacji - metody pośrednie:
przedowulacyjny szczyt LH
przedowulacyjny szczyt E2, który poprzedza szczyt LH o 1-3 dni
zmiany z śluzie szyjkowym
dwufazowa krzywa podstawowej temperatury ciała (↑ temp. w II fazie cyklu o 0,5 - 0,7 °C)
zmiany wydzielnicze w błonie śluzowej
oznaczenie progesteronu 3x (suma > 45 pg/ml)
Indukcja owulacji:
antyestrogeny (cytrynian klomifenu)
gonadotropina menopauzalna
FSH
natywny GnRH
bromokryptyna
Techniki wspomaganego rozrodu:
AIH inseminacja nasieniem męża
AID inseminacja nasieniem dawcy
GIFT dojajowodowe przeniesienie gamet
IVF-ET zapłodnienie pozaustrojowe i przeniesienie zarodka do jamy macicy
ICSI iniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej