Przepukliny pachwinowe
Przepukliny pachwinowe są często spotykanymi schorzeniami podlegającymi leczeniu chirurgicznemu. Wiadomo, że co czwarty człowiek może chorować na przepuklinę i znacznie częściej chorują mężczyźni. Przepuklina jest to uwypuklenie otrzewnej – błony wyściełającej od środka jamę brzuszną, do którego przez otwór w przedniej ścianie brzucha właśnie w okolicy pachwiny, przemieszcza się zawartość jamy brzusznej, najczęściej sieć i jelito cienkie.W zależności od miejsca powstania przepukliny pachwinowe dzielimy je na skośne i proste.Ze względu na czas powstania przepukliny możemy je podzielić na wrodzone,czyli obecne już od urodzenia i nabyte, czyli powstałe w późniejszym czasie.Przepuklina pachwinowa wrodzona może również ujawnić się dopiero u osoby dorosłej, kiedy zawiodą mechanizmy chroniące przed przemieszczaniem się trzew jamy brzusznej.Ochrona okolicy pachwinowej zależy głównie od sprawności anatomicznej mięśni i powięzi. Do powstania przepukliny dochodzi najczęściej w wyniku osłabienia siły mięśni i powięzi wchodzących w skład tzw. "kanału pachwinowego".Innym czynnikiem sprzyjającym powstaniu przepukliny jest wzmożone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej związane z działaniem tzw. tłoczni brzusznej u chorych na takie przewlekłe choroby, jak min.: przerost gruczołu krokowego, choroby jelita grubego lub choroby płuc z towarzyszącym kaszlem.Przepukliny mogą również powstawać wskutek defektów genetycznych tkanki łącznej.
Objawy kliniczne przepukliny pachwinowej
Podstawowym objawem klinicznym jest uwypuklenie w okolicy pachwinowej, nieco powyżej więzadła pachwinowego. W przepuklinie odprowadzanej, czyli takiej, kiedy to można zawartość przepukliny wmasować z powrotem do jamy brzusznej, wypukłość ta powiększa się podczas kaszlu, natomiast w przypadku przepukliny nieodprowadzalnej ma ona charakter stałego guza,i ucisk nie powoduje jej zmniejszenia, a czasami może powodować wręcz ból.
W zależności od wielkości i lokalizacji tzw. worka przepuklinowego wyróżnia się kilka typów przepukliny pachwinowej skośnej:
przepuklinę początkową,
przepuklinę zupełną,
przepuklinę mosznową u mężczyzn lub wargową u kobiet.
U prawie 1/5 osób z przepuklina pachwinową skośną, może dojść do jej uwięźnięcia, inaczej niż w przypadku przepukliny prostej, która jedynie wyjątkowo ulega uwięźnięciu. Przepukliny pachwinowe nie zawsze ujawniają się w postaci widocznego i wyczuwalnego uwypuklenia. Czasami jedynym objawem może być ból podbrzusza, pojawiający się podczas wysiłku fizycznego lub kaszlu.
Podstawy leczenia chirurgicznego
Głównym celem wszystkich operacji wykonywanych z powody przepukliny pachwinowej, jest odprowadzenie do jamy brzusznej narządów stanowiących zawartość przepukliny, a następnie przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych w okolicy pachwinowej i ich utrwalenie przez wzmocnienie naturalnych elementów mięśni i powięzi.
Cel ten można osiągnąć, dokonując naprawy tej okolicy z wykorzystaniem własnych tkanek chorego lub wszczepiając w tą okolicę siatką z tworzywa sztucznego. Metoda planowanej operacji zależy od wielu elementów i planuje ją operator, czyli chirurg wykonujący operację w porozumieniu i z pełną akceptacją pacjenta.Istnieje wiele metod operacyjnych oraz ich odmian jednak w chirurgii jednego dnia najczęściej wykonujemy operacje metodą beznapięciową z wszczepieniem siateczki z materiału sztucznego sposobem Lichtenstein`a. Liczne badania stwierdzają, że po takiej operacji odsetek nawrotów przepukliny jest wyjątkowo niski i wynosi poniżej 1%.Dla porównania przy metodach napięciowych stosowanych we wcześniejszych latach odsetek nawrotów może sięgać nawet powyżej 10%.Inną często stosowaną metodą operacyjną zwłaszcza u osób młodych, rozwijających się, jest metoda niskonapięciowa bez użycia materiału sztucznego sposobem Schouldice`a. Operacje przepuklin pachwinowych można wykonać w znieczuleniu miejscowym, poprzez nakłuwanie miejsca operowanego i podawanie środka znieczulającego bezpośrednio w tkanki operowane, w znieczuleniu przewodowym poprzez tzw.”nakłucie w plecy„ , kiedy to lek znieczulający podajemy do przestrzeni oponowych kręgosłupa, lub w znieczuleniu ogólnym czyli w uśpieniu pacjenta.
Powikłania po leczeniu operacyjnym przepukliny pachwinowej
Prawidłowo przeprowadzona operacja plastyki przepukliny pachwinowej jest zabiegiem bezpiecznym i w czasie około tygodnia dochodzi do wygojenia się rany po zabiegu i powrotu sprawności ruchowej pacjenta.Jednak aby doszło do pełnego wgojenia się materiału sztucznego , jego pewnego umocowania w bliźnie zaleca się unikanie dźwigania ciężarów powyżej 1kg i ciężkich zajęć fizycznych powodujących wzmożone działanie tłoczni brzusznej.
Możliwe do wystąpienia powikłania po operacji przepukliny pachwinowej to :
powikłania związane ze znieczuleniem :
zespół popunkcyjny – występuje bardzo rzadko z racji używania coraz mniejszego rozmiaru igieł do znieczulenia podpajęczynówkowego ( PP – popularnie nazywanego przez pacjentów „zastrzykiem w kręgosłup„), ale jednak może wystąpić i charakteryzuje się najczęściej różnie nasilonymi uporczywymi bólami głowy , nudnościami , zawrotami głowy występującymi w momencie podnoszenia głowy z pozycji leżącej lub siadania i wstawania pacjenta. Często wymaga stosowania leków p. bólowych i leżenia , rzadziej stosowania kroplówek , zwykle mija w ciągu kilku dni do tygodnia.
krwiak w tkance podskórnej w bezpośredniej okolicy rany , związany z zastosowaniem znieczulenia miejscowego
powikłania pooperacyjne związane z przebiegiem zabiegu :
niewielki obrzęk w okolicy rany pooperacyjnej właściwie nie jest powikłaniem ale dość typowym przebiegiem pooperacyjnym;
podobnie niewielki obrzęk moszny i jądra po stronie operowanej zdarza się często, ustępuje szybko i również wynika z prawidłowo przeprowadzonego technicznie zabiegu;
krwiak w ranie pooperacyjnej tworzący uwypuklenie rany i często jej zasinienie, ustępuje często samoistnie ,czasami wymaga ewakuacji ;
zakażenie rany pooperacyjnej – najczęściej z powodu zainfekowania krwiaka w ranie ; może obejmować skórę , tkankę podskórną oraz głębiej leżące tkanki do zakażenia siatki włącznie , zakażenia w skórze i tkance podskórnej wielokroć dają się wyleczyć ,natomiast zakażenie siatki często pozostaje bardzo oporne na leczenie i może wymagać dodatkowego postępowania chirurgicznego – wycięcia zakażonej siatki, zakażenia siatek zdarzają się bardzo rzadko !
wyjątkowo rzadko zdarzają się poważne powikłania takie jak uszkodzenia śródoperacyjne okolicznych struktur anatomicznych (tętnicy lub żyły biodrowej , zawartości jelitowej worka przepuklinowego lub uszkodzenia narządów mogących stanowić część ściany worka przepukliny w przypadku obecności przepuklin ześlizgowych , naczyń jądrowych i nasieniowodu , czy też więzadła obłego macicy u kobiet).
wyjątkowo rzadkim ciężkim powikłaniem jest ropowica tkanek miękkich krocza stanowiąca zagrożenie życia i wymaga szybkiego leczenia operacyjnego.
Przepuklina udowa
Przepuklina udowa to uwypuklenie otrzewnej przemieszczające się kanału udowego i schodzące na udo pacjenta. Przepuklina udowa zawsze jest przepukliną nabytą i najczęściej występuje u kobiet.W porównaniu z przepukliną pachwinową przepuklina udowa częściej ulega uwięźnięciu,czyli zaklinowaniu i niemożności jej odprowadzenia z powrotem do brzucha.Pojawia się wówczas bolesny guz w górnej części uda poniżej więzadła pachwinowego, któremu towarzysza bóle brzucha, nudności, wymioty i wzdęcia brzucha. Leczenie uwięźniętej przepukliny wymaga operacji w trybie pilnym – doraźnie z obawy przed martwicą jelit, stanowiących najczęściej zawartość przepukliny.Leczenie operacyjne nieuwięźniętej przepukliny udowykonuje się najczęściej analogicznie jak operacje przepuklin pachwinowych zmieniając w czasie zabiegu przepuklinę udową na pachwinową i zaopatrując wrota przepukliny siatką polipropylenową, wykorzystując metodę Lichtensteina.
Przepuklina pępkowa
Przepuklina pępkowa może występować zarówno u dzieci jak i u dorosłych.U dorosłych występuje wielokrotnie częściej u kobiet i związana jest z przebytą ciążą, otyłością, wodobrzuszem lub guzami jamy brzusznej. Wrota takiej przepukliny często powoli się powiększają, podobnie jak sama przepuklina zawierająca najczęściej sieć, ale także często jelita. U chorych z rozległymi przepuklinami pępkowymi worek przepuklinowy może się znajdować bezpośrednio pod skórą, która nie jest zapalnie zmieniona, ścieńczała lub pokryta owrzodzeniami.Przepuklina pępkowa to nieznaczne uwypuklenie w okolicy pępka, powiękącego się podczas kaszlu, jak również duże lub ogromne uwypuklenie przypominające olbrzymi guz wielkości np. piłki.Przepuklina pępkowa często bywa przyczyną znacznych dolegliwości: bólów, wzdęć lub zaparć. Najgroźniejszym następstwem przepukliny pępkowej jest uwięźnięcie jej zawartości, Uwięznąć może sieć, jelito cienkie lub jelito grube. Przyczyną uwięźnięcia jest zwykle dysproporcja pomiędzy powiększającą się zawartością worla przepuklinowego, a wąskimi wrotami przepukliny.Tradycyjnym sposobem zaopatrzenia wrót przepuklinośredniej wielkości jest sposób Mayo .Operację przepukliny przeprowadza się przez łukowate ciecie, zwykle poprowadzone powyżej lub poniżej pępka. Istotą operacji jest podobnie jak w przypadku innych przepuklin odprowadzenie zawartości przepukliny do jamy brzusznej oraz zamknięcie wrót powstania przepukliny i wzmocnienie zamknięcia w taki sposób aby zapobiec powstaniu nawrotu.Współcześnie olbrzymie przepukliny pępkowe operuje się metodami beznapięciowymi, przy użyciu siatek z tworzywa sztucznego - podobnie jak w przypadku naprawy pooperacyjnych lub innych olbrzymich przepuklin brzusznych.W przypadku operacji przepuklin uwięźniętych oraz u osób u których istnieją zmiany zapalne w obrębie skóry , zastosowanie tworzywa sztucznego jest jednak przeciwskazane ze względu na potencjalnie duże ryzyko zakażenia siatki. Wykorzystuje się wówczas własne tkanki chorego, jednak w takich sytuacjach liczba nawrotów sięga nawet 15%.
Przepuklina kresy białej
Powstaje najczęściej w nad i śródbrzuszu w miejscach, gdzie liczne naczynia i nerwy wnikają przez ścięgniste elementy ściśle ze sobą zrośniętych pochewek mięśni prostych brzucha tworzących tzw. kresę białą. Osłabieniu połok często sprzyja obecność nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Wszystkie te niewielkie otwory mogą się stać wrotami przepukliny. Poniżej pępka kresa biała jest zwykle bardziej zwarta, dlatego w tej okolic znacznie rzadziej powstają pierwotne przepukliny kresy białej , natomiast spotyka się przepukliny w bliznach pooperacyjnych często ginekologicznych. Przepuklina w kresie białej nadbrzusza trzy razy częściej występuje u mężczyzn. Objawy kliniczne zależą od wielkości worka przepukliny, który może być bardzo mały lub bardzo duży i zawierać sieć lub jelita. Małe przepukliny mogą przy tym powodować duże dolegliwości i imitować choroby przewodu pokarmowego. Dlatego przed ustaleniem rozpoznania należy wyeliminować możliwość istnienia kamicy żółciowej, wrzodu żołądka lub dwumastnicy oraz chorób trzustki.W badaniu pacjenta najczęściej wyczuwa się bolesne zgrubienia odpowiadające workowi przepuklinowemu.W przypadku znacznej otyłości pacjenta ustalenie rozpoznania w badaniu palpacyjnym może być znacznie utrudnione.Przepukliny kresy białej , podobnie jak pozostałe przepukliny brzuszne, leczy się operacyjnie. W przypadku przepuklin kresy białej stosujemy metody operacyjne polegające na wykorzystaniu własnych tkanek chorego lub w przypadku ich osłabienia i wątpliwej wytrzymałości materiały sztuczne – siatki.Wszczepianie siatek z materiałów sztucznych jest w pełni uzasadnione, gdyż częstość nawrotów występujących po zastosowaniu tradycyjnej metody naprawy przepukliny kresy białej , bez użycia materiałów sztucznych sięga 20%.
Przepukliny pooperacyjne
Przepukliny pooperacyjne powstają najczęściej w bezpośredniej okolicy blizny po wcześniej przebytych zabiegach operacyjnych.Szczególnie narażone na takie powikłania są osoby, u których wykonano operacje trzustki lub jelita grubego oraz chorzy leczeni z powodu miażdżycy aorty i tętnic biodrowych lub tętniaków aorty brzusznej. Przepukliny brzuszne w bliźnie pooperacyjnej powstają na skutek rozejścia się warstw mięśniowo-powięziowych powłok-z wyjątkiem otrzewnej, skóry i tkanki podskórnej. Mogą one powstać bezpośrednio po zabiegu operacyjnym lub po upływie kilku miesięcy czy nawet lat od pierwotnej operacji. Najczęściej jednak tworzą się w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji. Prawdziwe przepukliny brzuszne w bliźnie pooperacyjnej stanowią powikłanie 5-10% wszystkich laparotomii.Czynniki istotnie zwiększające ryzyko powstania przepukliny pooperacyjnej to :przebyte zakażenie rany , zaburzenia metaboliczne związane z chorobą podstawową i wiekiem chorego. Szczególne ryzyko występuje u osób otyłych oraz u cukrzyków lub u osób przewlekłym nieżytem górnych dróg oddechowych – które po prostu kaszlą – zwiększając nieustannie warunki ciśnienia w jamie brzusznej. Do niekorzystnych czynników należy też zaliczyć długotrwałe przyjmowanie niektórych leków np. glikokortykosteroidów,które mogą upośledzić prawidłowe gojenie się rany.Przepukliny pooperacyjne mogą występować w każdej okolicy powłok brzusznych. Ze względu na rozmiary przepukliny te można podzielić na małe, średnie, duże i olbrzymie.Przyjmuje się, że wielkość wrót przepukliny w przepuklinach małych nie przekracza 6 cm, średnie mają wrota o szerokości 6-10 cm.Duże i olbrzymie przepukliny brzuszne w bliźnie pomają wrota o szerokości >10 cm i są obarczone znacznym ryzykiem operacyjnym, włącznie z zagrożeniem życia.
Przepukliny wokół stomii
Najczęstszą przyczyną powstawania przepuklin okołostomijnych jest wytworzenie zbyt dużego otworu, przez który przeprowadza się jelito do wytworzenia stomii , natomiast drugą pod względem częstości występowania przyczyną powstawania tego rodzaju przepuklin są zakażenia rany operacyjnej. Oczywiście do powstawania przepuklin okołostomijnych należy włączyć również wszystkie wcześniej wymienione przyczyny takie jak zaburzenia metaboliczne , zaburzenia gojenia się ran , choroby układu oddechowego itp.Przepukliny okołostomijne występują u około 40% chou których wytworzono stomię. Jeżeli przepuklina nie jest duża, nie wymaga w zasadzie leczenia operacyjnego, konieczny jest jedynie dobór właściwego zbiornika do kolo-stomii. Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są.: postępujące zmiany nowotworowe po pierwotnym usunięciu ogniska w obrębie jelita grubego, nadmierna otyłość, przewlekłe zaparcia oraz przewlekłe choroby dróg oddechowych.Bezwględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest uwięźnięcie przepukliny okołostomijnej. Za wskazanie do operacyjnego leczenia przepukliny uznaje się również brak możliwości właściwej pielęgnacji stomii z powodu nieprawidłowego położenia, zwężenia, wypadania stomii, a także nieskuteczne leczenie zachowawcze lub trudności w doborze zaopatrzenia stomijnego w wyniku deformacji powłok przez guza przepuklinowego.Ustalając wskazania do operacji, należy rozważyć dwie możliwości. Prostym rozwiązaniem jest przesunięcie stomii w nowe miejsce, jeżeli istnieją warunki do jej wytworzenia w jednej z typowych lokalizacji, na przykład w lewym bądź prawym śródbrzuszu lub podbrzuszu, zawsze w pewnym oddaleniu od łuków żebrowych lub kolca biodrowego przedniego górnego. Nowe miejsce stomii należy uzgodnić z chorym, uwzględniając potrzebę łatwego dostępu do niego, co jest konieczne podczas wymiany sprzętu stomijnego. Innym znacznie trudniejszym sposobem jest operacja przepukliny poprzez plastyki otworu stomijnego z wykorzystaniem własnych tkanek chorego lub nawet siatek sztucznych.