OPIS PRZYPADKU
Pacjentka R.H. lat 65, przyjęta do Kliniki celem wykonania planowego zabiegu usunięcia macicy wraz z przydatkami.
W wywiadzie utrzymujące się od listopada 2015 roku rozpierające bóle brzucha, promieniujące do obu kończyn dolnych i nasilające się zarówno wieczorem po przyjęciu pozycji leżącej jak i po posiłkach. Dodatkową dolegliwością zgłaszaną przez chorą było częste oddawanie moczu i naglące parcie na pęcherz.
Chora zgłasza, że około 20 lat temu stosowała HTZ z powodu zdiagnozowanego mięśniaka macicy i jak wynika z jej relacji terapia okazała się skuteczna.
Pacjentka miesiączkowała regularnie. Ostatnia miesiączka wystąpiła około 20 lat temu.
W wykonanych ambulatoryjnie badaniach diagnostycznych rozpoznano mięśniaki i zakwalifikowano pacjentkę do zabiegu chirurgicznego.
MIĘŚNIAKI MACICY
Są to najczęstsze niezłośliwe guzy błony mięśniowej macicy rozpoznawane u kobiet. Zbudowane są z mięśni gładkich identycznych z prawidłowymi włóknami mięśniowymi ściany i najczęściej zaopatrywane przez tętnice maciczne. Występują u 30-50% kobiet w wieku dojrzałości płciowej. Najczęściej rozpoznaje się je między 30. a 40. rokiem życia. Mogą występować pojedynczo (10%), ale znacznie częściej są mnogimi guzami rozproszonymi w obrębie całej macicy, których wielkość waha się od drobnych ziaren osiągających zaledwie kilka milimetrów po duże, które przekraczają nawet 20 cm, wypełniając znaczną część jamy brzusznej i zniekształcających macicę. Najczęstsza lokalizacją mięśniaków jest trzon macicy (90%). Mięśniaki wywołują różne objawy, w zależności od ich liczby oraz lokalizacji.
Etiologia jest nieznana. Badania wykazały, że istnieje związek pomiędzy guzami tego typu a produkcją estrogenu, progesteron może także mieć wpływ na ich rozwój. Mogą zwiększać się podczas ciąży, kiedy poziom estrogenu jest bardzo wysoki oraz kurczyć się po porodzie oraz po menopauzie. Czasem całkiem znikają w okresie przekwitania, kiedy poziom hormonu znacznie spada.
Czynnikami predysponującymi do rozwoju mięśniaków macicy są:
Pochodzenie afrykańsko-karaibskie (mięśniaki stwierdza się najczęściej u Afroamerykanek).
Wywiad rodzinny- ryzyko rozwoju tego nowotworu rośnie 3-krotnie, gdy mięśniaki stwierdzono u krewnej pierwszego stopnia.
Częstość występowania mięśniaków macicy zwiększa się wraz z wiekiem, aż do osiągnięcia przez kobietę wieku menopauzalnego, kiedy to dochodzi do stopniowego zmniejszenia wydzielania estradiolu. Po menopauzie w macicy stwierdza się mniej mięśniaków, których wielkość jest mniejsza.
Mała liczba ciąż/bezpłodność- ryzyko wystąpienia jest 4-krotnie mniejsze u kobiet, które urodziły 5 lub więcej dzieci, w porównaniu z kobietami, które nie rodziły nigdy. Najistotniejszą rolę w minimalizacji ryzyka w tym przypadku odgrywa wiek, w którym kobieta zaszła w ostatnią ciążę (im późniejsza ostatnia ciąża, tym ryzyko jest mniejsze).
W przypadku niepłodności ryzyko rozwoju mięśniaków jest 2-krotnie większe.
Nadwaga/otyłość- u kobiet ważących ponad 70 kg ryzyko rozwoju mięśniaków jest 3-krotnie większe niż u kobiet, których masa ciała nie przekracza 50 kg.
Do czynników ryzyka zaliczano także stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, ubezpłodnienie, wykonywanie częstych badań cytologicznych i wyższe wykształcenie, jednak czynniki te są również wyznacznikami dobrego dostępu do służby zdrowia i najprawdopodniej wpływają na wysoką wykrywalność tych zmian.
Czynniki zmniejszające ryzyko wystąpienia mięśniaków:
Wczesna menopauza.
Liczne ciąże.
Mięśniaki można podzielić w zależności od ich umiejscowienia w jamie macicy na:
Podśluzówkowe (myoma submucosum)
Śródścienne (myoma intramurale)
Podsurowiczówkowe (myoma subserosum)
Uszypułowane (myoma pendulum)
Szyjkowe (myoma cervicale)
Międzywięzadłowe (myomaintraligamentare)
Mięśniaki śródścienne
Znajdują się w ścianie macicy i są najczęstszym typem mięśniaków. Powodują powiększenie narządu i mogą odpowiadać za ból oraz uczucie ciężkości w obrębie miednicy, a czasami mogą także powodować nieprawidłowe (obwite, przedłużające się) krwawienia miesiączkowe, bóle pleców oraz uczucie pełności w dole brzucha. Makroskopowo są to odgraniczone, twarde, szarobiaławe guzy z wirowatą powierzchnią przekroju. Większe mięśniaki mogą ulegać martwicy niedokrwiennej z ogniskami wylewów krwawych i rozmiękania, po menopauzie zaś włóknieniu, szkliwieniu, a nawet wapnieniu.
Mięśniaki podśluzówkowe
Znajdują się bezpośrednio pod błoną śluzową i modelują ją. Mogą powodować obfite krwawienia, przedłużające się miesiączki oraz plamienia międzymiesiączkowe, przyczyniając się tym samym do anemii. Niewielkie guzy tego typu można usuwać (wyłuszczać) histeroskopowo, wprowadzając przezpochwowo do jamy macicy - endoskop.
Mięśniaki podsurowicówkowe
Znajdują się bezpośrednio pod błoną surowiczą i modelują zewnętrzny obrys macicy. Mają niewielki wpływ na przebieg okresu, ale mogą powodować ból krzyża, promieniujący do nóg, a także uczucie pełności w pęcherzu oraz zaparcia. Mięśniaki te mogą wytwarzać cienkie szypuły i przyczepiać się do otaczających narządów stanowiących źródło zaopatrzenia w krew, a następnie uwalniać się od trzonu macicy i stać się mięśniakami „pasożytniczymi”.
OBJAWY PODMIOTOWE MIĘŚNIAKÓW
Brak objawów:
Aż u 50% kobiet nie występują żadne objawy. Mięśniaki mogą zostać wykryte przypadkowo w trakcie badania fizykalnego lub USG. Ich wzrost wydaje się powolny i często pozostaje niezauważony aż do czasu, kiedy kobieta zgłosi się do lekarza na badanie cytologiczne lub zajdzie w ciążę.
Zaburzenia miesiączkowania:
Mięśniaki poprzez zwiększanie powierzchni śluzówki macicy i wytwarzania w nadmiarze prostaglandyn powodują zwykle obfite lub nieprawidłowe miesiączki. Mogą być również przyczyną krwawienia międzymiesiączkowego, po stosunku płciowym, ciągłego krwawienia z pochwy lub bolesnego miesiączkowania.
Konsekwencją obfitych krwawień może być wystąpienie niedokrwistości, którą częściej stwierdza się u kobiet z obfitymi miesiączkami wywołanymi mięśniakami macicy niż u kobiet z obfitymi miesiączkami spowodowanymi innymi przyczynami.
Ból:
Ból brzucha może być spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi mięśniaków, towarzyszącymi zmianami żylakowatymi w miednicy lub też nadmiernym napinaniem więzadeł macicy.
Upośledzenie płodności:
Mięśniaki mogą stać się przyczyną niepłodności przez kilka mechanizmów:
poprzez ucisk na jajowody
w wyniku nadmiernego wytwarzania prostaglandyn, które mogą zaburzać proces zagnieżdżania się jaja płodowego i w następstwie prowadzić do poronienia (mięśniaki podśluzówkowe)
w wyniku zaburzeń w zaopatrzeniu w krew błony śluzowej macicy mogą uniemożliwiać zagnieżdżenia jaja albo prowadzić do poronień (mięśniaki śródścienne)
Objawy uciskowe:
Powiększona macica poprzez ucisk na pęcherz moczowy może powodować: częste oddawanie moczu, nocne oddawanie moczu lub też naglące parcie na pęcherz.
Może również dochodzić do ucisku jelit prowadzącego do zaparć i wzdęć.
Guz w jamie brzusznej/miednicy:
Duże mięśniaki mogą być powodem powiększenia obwodu brzucha lub też być wyczuwalne w czasie badania palpacyjnego. Obecności guza może towarzyszyć również uczucie ciężkości/ pełności w miednicy.
POWIKŁANIA MIĘŚNIAKÓW MACICY
Uszypułowane mięśniaki mogą ulegać skręceniu i dawać objawy ostrego brzucha.
Mięśniaki mogą utrudniać poród stanowiąc mechaniczną przeszkodę a także wpływając na nieprawidłowe położenie płodu.
Transformacja nowotworowa do mięsaka- częstość występowania tego zjawiska szacuje się na około 1:1000. Tego typu nowotwory częściej występują u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Charakteryzują się gwałtownym wzrostem i objawiają bolesnością oraz krwawieniami w okresie pomenopauzalnym.
Po wyłuszczeniu do nawrotów dochodzi nawet w 27% przypadków w ciągu 10 lat od ostatniego zabiegu.
Wpływ na rozród poprzez ucisk i zamknięcie światła jajowodów, czy trudności w zagnieżdżeniu jaja płodowego.
Mogą również upośledzać poporodową inwolucję macicy i być przyczyną masywnego krwotoku poporodowego.
RÓŻNICOWANIE
Guzy podsurowicówkowe z guzami przydatków.
Symetryczne powiększenie macicy z ciężarną macicą w badaniu dwuręcznym.
Z mięsakami- rozstrzyga bad.histopatologiczne.
Adenomyosis (endometrioza).
Mięśniak międzywięzadłowy z naciekiem w przymaciczu.
Mięśniak podśluzówkowy rodzący się z rakiem szyjki macicy, polipem.
DIAGNOSTYKA
Dokładna ocena liczby, wielkości i umiejscowienia mięśniaków, szczególnie przed planowaną miomektomią, ma bardzo duże znaczenie, ponieważ warunkuje wybór metody operacyjnej. Nie istnieje jeden prosty sposób oceny mięśniaków, dlatego wykorzystuje się kilka rożnych sposobów, takich jak przezpochwowe badanie ultrasonograficzne, przezpochwowa sonohisterografia, histeroskopia, tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego.
Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne (TVS)
W rozpoznawaniu mięśniaków podśluzówkowych czułość przezpochwowego badania ultrasonograficznego wynosi 0,8, a swoistość 0,7. TVS pozwala na wykluczenie rozrostu endometrium, ma jednak ograniczone zastosowanie jeśli chodzi o wykluczenie mięśniaków podśluzówkowych i polipów. Dzięki TSV uniknąć można wdrożenia innych badań diagnostycznych (zwykle histeroskopii) u około 40% kobiet. TSV można również uzupełnić badaniem przez powłoki brzuszne, gdyż to ostatnie umożliwia zobrazowanie dużej, mięśniakowato zmienionej macicy oraz mięśniaków uszypułowanych.
Przezpochwowa sonohisterografia
Technika przezpochwowej sonohisterografii (transvaginal sonohysterography - TVSH) polega na wprowadzeniu do macicy 0,9% roztworu NaCl podczas badania przez pochwowego.
Badanie wiąże się z pewnym dyskomfortem, którego przyczyną jest rozszerzenie jamy macicy, i trwa nieco dłużej niż tradycyjna TSV (do 15 minut). Rzadko dochodzi do takich powikłań, jak zakażenie. Jak się szacuje, 29-47% pacjentek może uniknąć histeroskopii w przypadku ujemnego wyniku badania TVSH. Przyczyną niepowodzenia badania może być niekiedy zwężenie kanału szyjki.
Histeroskopia
Histeroskopia polega na wprowadzeniu teleskopu (zwykle o średnicy 2,7-4 mm) do jamy macicy. Badanie może być przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych bez znieczulenia, jednak część kobiet (ok. 25%) wymaga zastosowania znieczulenia miejscowego lub ogólnego. Wykonując histeroskopię, powinno się zastosować:
- 0,9% roztwór NaCl, ponieważ powoduje mniej dolegliwości, które utrzymują się ponadto krócej niż w przypadku zastosowania dwutlenku węgla;
- miejscowe znieczulenie, czy to w postaci blokady okołoszyjkowej, czy też maciczno-krzyżowej lub podania leku znieczulającego do jamy macicy
Histeroskopia jest skuteczniejsza od USG w wykrywaniu mięśniaków podśluzówkowych.
Tomografia komputerowa
Dzięki tomografii komputerowej (TK) uzyskuje się pełny obraz narządów miednicy, nie zapewnia ona jednak wystarczającej rozdzielczości obrazu architektury wewnętrznej narządów płciowych, a ponadto wiąże się z koniecznością napromienienia kobiety. TK, w porównaniu z USG, cechuje mniejsza swoistość w różnicowaniu nieprawidłowych zmian zlokalizowanych w macicy i zmian w jajnikach lub prawidłowego jelita.
Tomografia rezonansu magnetycznego
Uważa się, że MRI cechuje lepsza rozdzielczość kontrastowa w porównaniu z TK i USG oraz lepsza rozdzielczość przestrzenna niż TK, jednak MRI nie stosuje się rutynowo jako narzędzia diagnostycznego.
LECZENIE
Pochodne progesteronu - stosuje się je często w celu zatrzymania wzrostu mięśniaków i złagodzenia objawów, nie przeprowadzano jednak żadnych badań, które uzasadniałyby takie postępowanie. Progestageny nie powinny być zalecane w leczeniu kobiet z mięśniakami, ponieważ nie udowodniono w wystarczający sposób, aby taka terapia przynosiła jakiekolwiek korzyści
Doustna tabletka antykoncepcyjna - nie jest skuteczna w zmniejszaniu wielkości macicy, choć może ograniczyć utratę krwi miesiączkowej, powodując tym samym poprawę hematokrytu.
HTZ - nie powinna być stosowana w leczeniu kobiet z mięśniakami macicy z powodu nieskuteczności w zmniejszaniu ich wielkości.
W przypadku kobiet, które krwawią mimo stosowania stałej, zrównoważonej HTZ i u których rozpoznano mięśniaki, należy zmodyfikować leczenie, redukując dawkę estrogenów lub zwiększając dawkę progesteronu.
Przezskórne plastry estrogenowe - nie powinny być stosowane u kobiet z mięśniakami macicy
Analogi GnRH - skutecznie zmniejszają wielkość mięśniaków i samej macicy, jednak nieprzyjemne działania niepożądane oraz zmniejszenie gęstości mineralnej kości ograniczają ich zastosowanie w monoterapii do 6 miesięcy
Stosowanie analogów GnRH przez 3 miesiące, a następnie rozpoczęcie dodatkowej terapii zastępczej (estrogeny + progesteron) zapewnia zmniejszenie wielkości mięśniaków macicy i stanowi alternatywną metodę leczenia kobiet, u których przeciwwskazane jest leczenie operacyjne, a także tych, które nie wyrażają na nie zgody. Po przerwaniu terapii dochodzi jednak do ponownego wzrostu mięśniaków do wielkości sprzed leczenia.
Leczenie operacyjne, techniki:
Histeroskopowe leczenie mięśniaków - ablacja lub resekcja
Wyłuszczenie mięśniaków (miomektomia) - jest operacją mającą na celu usunięcie samych mięśniaków i zachowanie macicy; stanowi alternatywną metodę operacyjną w stosunku do histerektomii; cele to zachowanie zdolności rozrodczej kobiety i jednoczesne złagodzenie takich dolegliwości, jak obfite miesiączki, objawy uciskowe, a także zmniejszenie znacznie powiększonej macicy. Zabieg laparoskopowy.
Usunięcie macicy (histerektomia) - jest najczęściej wykonywaną operacją u kobiet z mięśniakami macicy, metoda w pełni skuteczna, uniemożliwia posiadanie potomstwa w przyszłości
Embolizacja mięśniaków – polega na odcięciu dopływu krwi do mięsniaka, zabieg wykonywany przez radiologów.
ZALECENIA
Podawanie analogów GnRH przed operacją usunięcia mięśniaków macicy zaleca się u kobiet, u których narząd ten ma duże rozmiary (>18. tygodnia ciąży), lub w przypadku niedokrwistości stwierdzonej przed operacją
Kobietom z mięśniakami macicy zgłaszającym takie dolegliwości, jak obfite miesiączki lub objawy uciskowe, powinno się zaproponować miomektomię jako postępowanie alternatywne w stosunku do histerektomii
Kobiety, u których mięśniaki rozpoznane zostaną w czasie ciąży, należy skierować na specjalistyczną konsultację, nie trzeba jednak sprawować nad nimi specjalnego nadzoru, chyba że dojdzie do ujawnienia się objawów w czasie ciąży
Opracowały:
Anna Jarosz i Kamila Rybak