BŁĘDY JATROGENNE

Komunikacja lekarza z pacjentem:

Na drodze komunikacji lekarza z pacjentem, obie strony uzyskują ważne dla siebie informacje, o dolegliwościach, sposobach leczenia, planach postępowania, diagnozie. Pacjent w czasie rozmowy jest często bardzo wyczulony również na komunikaty niewerbalne które odbiera. Komunikowanie się między ludźmi rzadko przebiega bez trudności. Rozmowy lekarza z pacjentem nie są wyjątkiem. Właśnie w ich przebiegu najczęściej spotyka się błędy jatrogenne.

Jatrogenia: Jatrogenny (iatros- lekarz, genesis- pochodzący) znaczy tyle co 'pochodzący od lekarza' w znaczeniu: oddziaływanie na pacjenta wywierane przez lekarza (lub innego pracownika służby zdrowia). Ściślej rzecz biorąc jatrogenia nie ma w sobie nic negatywnego, wręcz przeciwnie- działanie lekarza powinno prowadzić do korzystnych następstw. Pejoratywne znaczenie należy wiązać z określeniem błąd jatrogenny, zwany inaczej czynnikiem jatropatogennym.

Błędy jatrogenne: (czynniki jatropatogenne) to takie sposoby zachowań lekarza, lub innego pracownika służby zdrowia, które wpływają szkodliwie na stan zdrowia człowieka.

Dzielą się one na 3 grupy:

1. Błędy mające zły wpływ na stan psychiczny pacjenta, np. straszenie, szydzenie.

2. Błędy mające bezpośredni lub pośredni wpływ na negatywny stan fizyczny pacjenta, np. niepotrzebna operacja.

3. Błędy związane z działaniami nie lekarzy, np. histeryczne doniesienia prasowe.

PRZYCZYNY:

Wyróżnić tu można dwie zasadnicze przyczyny:

a) czynniki osobowe-' tkwiące w lekarzu (lub innej osobie oddziałującej na ludzkie zdrowie),

Do popełniania błędów jatrogennych usposabia brak wrażliwości i zrozumienia dla psychologicznych problemów innego człowieka, a więc także człowieka chorego. Znaczenie ma również archaiczne wyobrażenie lekarza o stosunkach lekarz- pacjent, w których pacjent bardzo dużo musi, a niewiele mu wolno. Zasób wiedzy medycznej, oraz doświadczenie, również zalicza się do czynników osobowych.

b) czynniki zewnątrzpochodne- właściwości najbliższego lekarzowi środowiska zawodowego.

Sprowadzają się przede wszystkim do wzorców jakie lekarzowi (bądź studentowi medycyny) dostarcza środowisko zawodowe. Wiele zależy też od zasad, na których opiera się funkcjonowanie instytucji służby zdrowia, w której młody lekarz pracuje.

RODZAJE:

1. Przekazywanie i odbiór informacji-

(błędy jatrogenne związane z informowaniem pacjenta):

a) brak informacji lub informacje niewystarczające- pacjent uważa, że lekarz nie mówi mu wszystkiego, ponieważ jest gorzej niż myślał (''coś przede mną ukrywają''), powoduje to u niego lęk.

b) używanie określeń niezrozumiałych dla pacjenta- używanie w rozmowie bezpośredniej określeń, które skłaniają chorego do wertowania encyklopedii, zasięgania opinii znajomych, lub innych pacjentów,mogą to być słowa łacińskie, bądź wypowiadane żargonem lekarskim. Pacjent powinien natychmiast poprosić o wyjaśnienie znaczenia terminu, lecz jeśli dzieli ich zbyt duży dystans nie robi tego.

c) używanie określeń niewłaściwie rozumianych przez pacjenta- chory zdaje się rozumieć określenia, ale interpretuje je nieprawidłowo, nadaje im inne znaczenie. (Np. ''opuszczenie żołądka''). Często ta sytuacja ma miejsce podczas obchodu lekarskiego, który jest wielkim wydarzeniem dla pacjenta- czeka on na niego i zwraca uwagę na każde słowo lekarza, również jego wyraz twarzy. Podczas obchodu należy się wystrzegać przy łóżku chorego wypowiedzi kierowanych do np. studentów takich jak- ''jest to rzadki przypadek'', ponieważ każdy pacjent chce być przypadkiem jak najbardziej banalnym, byle by tylko szybko odzyskać zdrowie.

d) zamierzone i bezpośrednie straszenie pacjenta- lekarz mówi np. że pacjentowi zostało kilka miesięcy życia, że nie powinien chodzić, że musi przestrzegać rygorystycznej diety.

Mogą nałożyć się tu dwa rodzaje błędów- jeden to mylna ocena stanu klinicznego pacjenta, a drugi to chęć wzbudzenia w chorym przerażenia przed zbliżającą się śmiercią.

Nawet jeśli zlecenia lekarza są w pełni uzasadnione, to lekarz tonem głosu, sposobem udzielania wyjaśnień może wytworzyć nastrój zagrożenia.

1. Badanie lekarskie:

(błędy związane z badaniem lekarskim) np. badanie nie dość dokładne.

Należą do nich również:

a) lekceważenie potrzeby całościowego podejścia do pacjenta i wytwarzanie dystansu między lekarzem a pacjentem. Zdarza się, że lekarz podczas badania nie nawiązuje kontaktu, pacjent jest tylko obiektem, który ma wstawać, przyjmować określoną pozycję, pokazywać język. Każde badanie powinno być uzupełnione wyjaśnieniem nawiązującym bezpośrednio do badania, ponieważ inaczej lekarz pozostawia pacjenta w sytuacji lękotwórczej niewiedzy co do swojego stanu zdrowia.

b) badanie pacjenta w obecności innych chorych- należy dążyć do tego, aby klimat badania składniał pacjenta do swobodnych wypowiedzi, poruszania spraw bardzo osobistych, do odsłaniania bez skrępowania części ciała zniekształconych przez chorobę. Tego rodzaju gotowości u pacjenta nie osiągniemy, jeśli świadkami badania będą inni pacjenci, lub jeśli w każdej chwili może ktoś wejść do gabinetu (nie chodzi tu o innego lekarza ani pielęgniarkę).

c) pogłębianie u pacjenta fałszywego i lękotwórczego obrazu własnej choroby- w czasie badania lekarz zadaje pacjentowi pytania, często bardzo proste, bywa, że pacjent odpowiada nieporadnie, długo się namyśla- nie wolno wtedy okazywać zniecierpliwienia, a tym bardziej nie wolno odnosić się do pacjenta z wyższością. Zawstydzony pacjent zamyka się, a lekarz traci szereg cennych informacji. Chory może być przekonany, że w jego ciele jest rak, który porusza się, może dojść do gardła i udusić go- należy mu się wtedy cierpliwe, pełne zrozumienia wyjaśnienie lekarza, jeżeli lekarz wyobrażenia nie skoryguje możne to rozbudować i pogłębić fałszywe domniemania chorego.

1. Badania dodatkowe:

a) wykonywanie badań dodatkowych liczniejszych niż jest to konieczne- prowadzi, zwłaszcza gdy badania są częste do obudzenia lub nasilenia lęku pacjenta o swoje zdrowie, a czasem do wyraźnych reakcji nerwicowych. Jeżeli lekarz zleca dalsze badania, aby odwlec moment trudnych rozważań diagnostycznych lub czyni tak ''zamiast'' rzetelnego badania klinicznego, to jest to nie tylko błąd jatrogenny, ale i zwykła nieuczciwość.

b) lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekających go badań- które mogą wywołać lęk ze względu na ich niezrozumiałą nazwę, na spodziewany ból, dotyczy to również ''działania przez zaskoczenie'' tzn. mówienie o potrzebie wykonania badania w ostatniej chwili. Jeżeli pacjent ma mieć wykonany zwykły test glikemiczny, to nie wystarczy, że pielęgniarka zakomunikuje choremu ''Jutro rano ma Pan być na czczo, proszę nie jeść śniadania.'' Natomiast wyjaśnienie, że pacjent będzie miał pobieraną krew z palca pozwoli wyzbyć się przyczyny niepokoju- pacjent wie, co się będzie działo.

1. Leczenie:

a) wykonywanie zabiegu operacyjnego lub przeprowadzenie innego rodzaju leczenia bez dostatecznych wskazań- bezpośrednie przyczyny takiego działania w większości przypadków sprowadzają się do braku kompetencji lekarza.

b) lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekającego go zabiegu leczniczego- dotyczy to zwłaszcza operacji, ale także drobnych zabiegów. Poza przygotowaniem psychicznym pacjenta ważne jest, aby w gabinecie zabiegowym w trakcie wykonywania np. zmiany opatrunku panował nastrój spokoju, zrozumienia, lekarz ani pielęgniarka nie mogą być śmiertelnie poważni, wręcz przeciwnie, miły uśmiech kierowany do cierpiącego chorego, działa kojąco, natomiast dobiegający z boku śmiech obraża go.

c) nieuzasadnione stosowanie leków- mało rozważne, lub wręcz właśnie nieuzasadnione stosowanie środków nasennych, przeciwbólowych, postępowanie tego rodzaju przyczynia się do szerzenia lekomanii.

d) wystąpienie choroby wskutek sukcesów w leczeniu innej choroby- skuteczne utrzymywanie życia dzięki np. sterydom, napromienianiu wywołuje znaczne zmiany w organizmie człowieka, tak, że zazwyczaj łagodne drobnoustroje mogą stać się chorobotwórcze, w pewnych przypadkach nowe choroby są mniej groźne i pacjent toleruje nową chorobę jako cenę życia.

1. Hospitalizacja:

Czyli błędy życia szpitalnego. Należą do nich:

a) skrajne i sztywne trwanie przy archaicznym pionowym układzie hierarchii- tzn. lekarzowi podlegała pielęgniarka- pielęgniarce salowa, a pacjent wszytkim- pozostając na dole tego układu pionowego.

Prowadzi to do przekształcenia szpitala w zgrupowanie ludzi utrzymywanych w twardej dyscyplinie.

b) pozbawianie chorego snu i wypoczynku- jest to konsekwencja krytykowanego wcześniej bezdusznego reżimu szpitalnego- np. zrywanie chorych o 5 rano w celu zmierzenia temperatury. Oczywiście nie dzieje się tak w każdym szpitalu, tak jak w nie każdym głośne rozmowy personelu, trzaskanie drzwiami, zbyt sine światło zapalane w nocy, odgłosy odkurzacza przeszkadzają pacjentom w wypoczynku.

c) inne ''zagrożenia szpitalne''- jest to niewłaściwie prowadzona popularyzacja wiedzy medycznej oraz rozprzestrzenianie, zwłaszcza przez prasę i telewizję, destrukcyjnych schematów poznawczych dotyczących zdrowia, choroby i leczenia. Przyczynia się to do wytwarzania nastawienia hipochondrycznego. Doniesienia prasowe redagowanie w stylu sensacyjnym przynoszą więcej szkody niż pożytku, powodują panikę- mało liczą się tam fakty, dominuje chęć przykucia uwagi- np. doniesienia dotyczące sepsy.

NASTĘPSTWA BŁĘDÓW JATROGENNYCH - Mogą mieć wpływ na somatyczny stan pacjenta, ale przede wszystkim na stan psychiczny.

Można wyróżnić:

- pogorszenie choroby podstawowej- ten rodzaj szkodliwości dotyczy różnych chorób, wiąże się z błędami dotyczącymi rozpoznania, leczenia- tak zabiegowego, jak i farmakologicznego- oddziaływania w drodze psychologicznej na pacjetna, opieki pielęgniarskiej.

- zaburzenia psychosomatyczne- znaczy to, że błędy te przyczyniają się do powstania choroby psychosomatycznej (np. choroby wrzodowej) w wyniku długotrwałego trwania w lęku,

- uzależnienie od leków,

- epizodyczne reakcje nerwicowe,

- nerwice- tzw. nerwice jatrogenne,

- psychozy reaktywne- stanowią rzadkie następstwo jatrogennych urazów psychicznych, są to głębokie traumatyczne urazy psychiczne.

PODSUMOWANIE

Występowanie błędów jatrogennych można w dużym stopniu ograniczyć, ważna jest przede wszystkim wiedza lekarza, jego wrażliwość na ludzkie cierpienie, która powinna być warunkiem do podjęcia studiów medycznych. Znaczenie ma również indywidualne podejście do pacjenta, należy zawsze pamiętać, że poszczególny pacjent, to nie ''narząd'' czy ''schorzenie'', ale człowiek posiadający psychikę i mający ogromne zaufanie do lekarza.