Nagłe zagrożenia zdrowotne w praktyce lekarza dentysty

Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego może pojawić się u każdego pacjenta gabinetu stomatologicznego. Personel medyczny jest najczęściej zaskoczony sytuacją, ponieważ na co dzień nie ma styczności ze stanami zagrożenia życia. Aby uniknąć niepotrzebnego zamieszania i stresu, gabinet dentystyczny powinien być odpowiednio przygotowany (wyposażony w sprzęt i zestaw resuscytacyjny), a personel przeszkolony w zakresie postępowania ratunkowego/resuscytacyjnego, niezbędnego do skutecznej pomocy, zanim dotrze wykwalifikowany zespół ratownictwa medycznego. Najważniejszym aspektem we wszystkich sytuacjach nagłych w praktyce stomatologicznej jest zapobieganie niedotlenieniu mózgu i serca.

Medical emergency can occur in any dental office, however medical staff may be surprised by the situation because everyday there is no contact with the life-threatening.To avoid unnecessary confusion and stress office should be properly prepared (equipped with equipment and resuscitation kit) and the staff trained in basic lifesupport.The goal is to manage the patient’s care until he  she recovers fully or until help arrives. The most important aspect of almost all medical emergencies in dentistry is to prevent or correct in sufficient oxygenation of the brain and/or heart. Preparing staff members is integral to the successful management of a medical emergency in the dental office.

 

Nagłe zagrożenia zdrowotne mogą pojawić się nieoczekiwanie u każdego pacjenta gabinetu stomatologicznego. Wprawdzie większość z nich ma charakter łagodny, ale niekiedy przebieg jest poważniejszy i może stanowić bezpośrednie zagrożenia życia, co wymaga niezwłocznej interwencji ze strony personelu medycznego.

 

Częstość występowania nagłych zdarzeń jest trudna do oszacowania z uwagi na dość znaczne rozbieżności w różnych publikacjach. Z badań ankietowych przeprowadzonych w gabinetach stomatologicznych w Wielkiej Brytanii wynika, że ponad 70% lekarzy dentystów w ciągu 10 lat pracy zetknęło się z wystąpieniem stanu nagłego. Szacuje się, że przeciętnie każdy lekarz dentysta zetknie się w ciągu swojej pracy zawodowej z jedną lub dwoma sytuacjami bezpośredniego zagrożenia życia u pacjenta [1]. Podobne dane przytaczają autorzy niemieccy: w ciągu 12 miesięcy większość badanych lekarzy dentystów zetknęła się z kilkoma nagłymi zdarzeniami medycznymi [2]. U autorów brytyjskich w akademickich klinikach stomatologicznych stany nagłe występują z częstością 1,8 rocznie [3, 4]. W USA w 2012 r. przedstawiono raport dotyczący zgonów w gabinetach dentystycznych, związanych ze stosowaniem sedacji u dzieci [5]. Wg Mullera zatrzymanie krążenia i oddychania stanowi 0,3% nagłych zdarzeń medycznych, do jakich dochodzi w gabinetach dentystycznych [2].

 

Gabinet stomatologiczny, jak każdy gabinet zabiegowy, może kojarzyć się wielu osobom z bólem, strachem i obawą przed infekcją lub dyskomfortem oraz z nieprzyjemnymi doznaniami psychicznymi (uczucie utraty kontroli nad sytuacją, odgłosy używanych narzędzi, dyscyplina proceduralna itp.), co usposabia do pobudzenia układu współczulnego oraz zwiększenia napięcia i niepokoju. U pacjenta zdrowego nie powoduje to zazwyczaj poważnych konsekwencji, ale u chorych ze współistniejącymi schorzeniami internistycznymi może prowadzić do zaburzenia równowagi czynnościowej ustroju. Wzrasta liczba pacjentów obciążonych ryzykiem schorzeń układu sercowo-naczyniowego oraz innymi schorzeniami wieku podeszłego [6]. Obecnie pacjenci trafiający na fotel dentystyczny mogą być zaopatrzeni w rozruszniki i kardiowertery-defibrylatory, przyjmować przewlekle leki przeciwkrzepliwe, insulinę, mogą być po operacjach sercowo-naczyniowych, po przebytych udarach mózgu itp. Niejednokrotnie przyjmowane przez nich leki mogą wchodzić w interakcje i zwiększać ryzyko powikłań [7]. Powody zagrożeń mogą wynikać ze schorzenia podstawowego, ze współistniejących schorzeń internistycznych, z rozległości i ciężkości zabiegu, z powikłań znieczulenia miejscowego lub ogólnego albo z nieznanej przyczyny.

Według Athertona do najczęściej spotykanych zagrożeń zdrowotnych w praktyce dentystycznej należą: omdlenia (ok. 30%), drgawki (36%), zadławienia ciałem obcym (15-18%), napady astmy (11-13%), bóle klatki piersiowej (ok. 11%), hipoglikemia (ok. 10%) [4, 8].

Na szczęście, większości nieprzewidzianych zdarzeń można zapobiec, jeżeli przewiduje się i prawidłowo ocenia potencjalne ryzyko. Podstawowe znaczenie ma zebranie dokładnego wywiadu od pacjenta lub rodziny, przejrzenie dokumentacji medycznej, życzliwa atmosfera, pozwalająca na rozwianie wątpliwości i obaw pacjenta, a tym samym zmniejszenie stresu i niepokoju towarzyszącego leczeniu stomatologicznemu. W przypadku osób obciążonych licznymi czynnikami ryzyka zalecane jest skierowanie ich na leczenie w warunkach szpitalnych [6, 9].

 

Najlepszym sposobem zabezpieczenia się przed możliwością wystąpienia nagłego pogorszenia zdrowia u pacjenta jest przygotowanie się do takiego zdarzenia. Stomatolodzy nie mają na co dzień do czynienia z osobami w stanie zagrożenia życia i personel może wpaść w popłoch, kiedy u pacjenta wystąpią pierwsze objawy, a jego stan gwałtownie się pogorszy. W takiej sytuacji zapomina się o najprostszych rzeczach, działanie jest chaotyczne i niezorganizowane. Aby uniknąć błędów i niepotrzebnego stresu, gabinet dentystyczny powinien być odpowiednio wyposażony, natomiast personel medyczny świadomy powagi sytuacji, która potencjalnie może mieć miejsce [10].

Znacznym ułatwieniem w podejmowaniu decyzji jest znajomość podstawowych algorytmów postępowania ratunkowego. Najprostszy schemat działania znany jest jako algorytm ABC. Sekwencja kroków następujących kolejno po sobie pozwala na wykluczenie stanu bezpośredniego zagrożenia życia w oparciu o proste objawy. Ocena dotyczy stanu przytomności i drożności dróg oddechowych, czynności oddychania i krążenia. W przypadku upośledzenia jednej z podstawowych funkcji życiowych należy reagować adekwatnie do stanu chorego, przy czym ważne jest odpowiednie ustawienie fotela stomatologicznego [1, 10].

 

 

Resuscytacja

 

W razie nagłego zatrzymania krążenia pojawia się konieczność niezwłocznego rozpoczęcia podstawowych czynności resuscytacyjnych przez personel gabinetu stomatologicznego. Spełnienie tego warunku stawia przed zespołem wymóg ukończenia szkolenia w zakresie resuscytacji, poświadczonego certyfikatem. W wielu krajach świata takie szkolenia są obowiązkowe nie tylko dla lekarzy, ale dla wszystkich członków personelu medycznego [2, 8]. Nabyta wiedza i umiejętności z zakresu postępowania ratunkowego powinny być okresowo powtarzane i odświeżane. Celem podjętych działań jest zapewnienie wysokiej jakości czynności resuscytacyjnych, w szczególności uciśnięć klatki piersiowej, które mają zapewnić taki rzut serca, aby umożliwić przepływ mózgowy i dostarczenie tlenu do najbardziej wrażliwych na niedotlenienie tkanek [12].

Według aktualnych międzynarodowych Wytycznych Resuscytacji (ERC 2010) podstawowe czynności resuscytacyjne mają pierwszeństwo przed leczeniem farmakologicznym. Bardzo ważna dla poprawy przeżywalności w nagłym zatrzymaniu krążenia z przyczyn kardiogennych jest defibrylacja, która umożliwia przywrócenie prawidłowego rytmu serca, jeżeli jest zastosowana wystarczająco wcześnie, stąd konieczność jak najszybszego wezwania pomocy kwalifikowanej lub dostarczenie defibrylatora automatycznego AED [12, 13].

 

Dobrą praktyką jest umieszczenie w widocznym miejscu schematu postępowania ratunkowego wraz z telefonami alarmowymi. Bezpieczeństwo pacjenta ma zapewnić nie tylko dostęp do telefonu, ale również wyposażenie gabinetu stomatologicznego w niezbędny zestaw leków reanimacyjnych, źródło tlenu, sprawny ssak (poza ssakiem stomatologicznym), sprzęt do wentylacji oddechowej, kaniule dożylne i podstawowe płyny infuzyjne. Zalecane jest ponadto instalowanie w przychodni lub w gabinecie przenośnego automatycznego defibrylatora zewnętrznego AED [14].

Wyk. 1. Algorytm ABC składa się z trzech następujących po sobie kroków: A (Airway) – ocena stanu przytomności i drożności dróg oddechowych, B (Breathing) – ocena o rozpoznanie braku prawidłowego oddychania, C (Circulation) – ocena tętna, potwierdzenie lub brak oznak krążenia.

 

Przygotowanie na wypadek stanu nagłego zagrożenia zdrowia lub życia

 

Ocena stopnia ryzyka i bezpieczeństwo pacjenta

Wzrost liczby pacjentów obciążonych rozmaitymi schorzeniami oraz w wieku podeszłym sprawia, że należy liczyć się z możliwością wystąpienia nieprzewidzianych zdarzeń nawet podczas rutynowego leczenia stomatologicznego. Istotne znaczenie ma właściwe oszacowanie ryzyka u pacjenta w oparciu o wywiad medyczny i ocenę kliniczną, chociaż postępowanie takie w przypadkach indywidualnych może być niewystarczające [15]. W ciągu ostatnich 20 lat czyniono różne próby klasyfikacji ryzyka, związanego głównie z postępowaniem chirurgicznym i anestezjologicznym.

Pionierskim przedsięwzięciem była skala ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego), która dotyczyła ryzyka związanego ze stanem przedoperacyjnym pacjenta i w formie zmodyfikowanej obowiązuje do dziś.

Według innego systemu oceny ryzyka (skala Uniwersytetu Johna Hopkinsa, 1990 r.) za główny czynnik ryzyka uznano rodzaj zabiegu. Podstawowe założenie przyjmuje, że pacjenci poddawani małoinwazyjnym zabiegom są mniej narażeni na ryzyko powikłań niż pacjenci w podobnym stanie zdrowia poddawani rozleglejszym i bardziej inwazyjnym zabiegom [9]. Duże znaczenie ma doświadczenie lekarza oceniającego stan pacjenta oraz jego umiejętności w zakresie komunikacji z pacjentem. Obecnie zaleca się, aby pacjent przed wejściem do gabinetu stomatologicznego samodzielnie wypełnił formularz dotyczący stanu zdrowia.

Wywiad chorobowy powinien uwzględniać:

• choroby i przebyte zabiegi,

• choroby przewlekłe,

• zażywane leki,

• odczyny uczuleniowe,

• powikłania po przebytych zabiegach,

• skłonność do krwawień,

• ciążę.

 

Ocena kliniczna stanu pacjenta obejmuje: kontakt słowny z pacjentem i pomiar parametrów życiowych, takich jak: częstość oddechu i/lub wysiłek oddechowy, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, powrót kapilarny (orientacyjna ocena krążenia włośniczkowego, wykonanie: ucisk palcem płytki paznokciowej powoduje zblednięcie, a następnie zaróżowienie płytki w ciągu 1-2 s, w przypadku upośledzonego krążenia – reakcja opóźniona > 2 s), ciepłota ciała. Pozwalają one określić stopień wydolności podstawowych funkcji życiowych oraz wychwycić większość zagrożeń [6, 15]. Na ogół praktyka ta nie jest powszechnie stosowana.

W wielu podręcznikach do grupy o zwiększonym ryzyku powikłań klasyfikuje się chorych ze schorzeniami kardiologicznymi, z astmą oskrzelową, z niejasnymi reakcjami uczuleniowymi, z cukrzycą, z nadczynnością tarczycy, kobiety w ciąży, pacjentów labilnych emocjonalnie, niewspółpracujących lub ze schorzeniami psychicznymi.

Wg autorów brytyjskich większość problemów zdrowotnych w gabinetach dentystycznych pojawia się podczas leczenia (36,7%), ok. 23% przed rozpoczęciem leczenia, 20% po podaniu środka znieczulającego miejscowo i przeszło 16% po zakończeniu procedury stomatologicznej [4].

 

 

Środki ostrożności u pacjentów z podwyższonym ryzykiem

 

Przygotowanie pacjenta:

• rozmowa z pacjentem i rodziną na temat ewentualnego ryzyka,

• kwalifikacja chorego do zabiegu w trybie ambulatoryjnym lub szpitalnym,

• w dniu wizyty chory powinien zażyć przyjmowane codziennie leki,

• pacjent z cukrzycą powinien być przyjęty w pierwszej kolejności, najlepiej w godzinach porannych,

• chory lub opiekun powinien podpisać świadomą zgodę na rodzaj zabiegu i znieczulenia.

Przygotowanie lekarza:

• zabieg nie powinien trwać dłużej niż godzinę,

• wybór właściwego sposobu znieczulenia i leków znieczulających,

• unikanie znanych alergenów,

• sprawdzenie leków i sprzętu do udzielania pierwszej pomocy/walizki reanimacyjnej,

• zapewnienie obecności kwalifikowanej osoby asystującej przy zabiegu,

• dostęp do telefonu i znajomość numerów alarmowych,

• zalecane ukończenie kursu z podstawowych czynności resuscytacyjnych.

 

Przygotowanie poradni/gabinetu:

• wyposażenie w sprawny sprzęt: monitorujący, znieczulający, ratunkowy i leki przeciwwstrząsowe;

• możliwość szybkiego powiadomienia dyspozytora medycznego Centrum Powiadamiania Ratunkowego (dostępny telefon, wykaz numerów alarmowych);

• umieszczenie w widocznym miejscu algorytmów postępowania w stanach zagrożenia życia;

• podział zadań pomiędzy pracowników przychodni/gabinetu.

 

Tab. 1. Potencjalne zagrożenia wynikające ze stanu zdrowia pacjenta (wg „Medical Emergencies in the Dental Office”, St. Louis, Mosby, 2007).

 

Rozpoznanie sytuacji potencjalnie zagrażających zdrowiu lub życiu

 

Chorzy zdenerwowani i nadmiernie zaniepokojeni

Stres i dentofobia są głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za wystąpienie nieoczekiwanych reakcji u pacjenta w gabinecie dentystycznym [15, 16]. Stany nagłe, takie jak: omdlenie, hiperwentylacja, drgawki, napad astmy, bóle wieńcowe, są prowokowane głównie przez zdenerwowanie, niepokój i strach. Chory często obawia się wizyty u dentysty, odwleka leczenie, wykazując nadmierny lęk przed bólem podczas zabiegów stomatologicznych. Wynikać to może z wcześniejszych przykrych doświadczeń związanych z leczeniem zębów. W takiej sytuacji lekarz powinien poświęcić pacjentowi więcej czasu; podczas wstępnej rozmowy może rozwiać jego obawy i wątpliwości, a przedstawienie planu leczenia z użyciem nowoczesnych środków wyłączających ból pozwoli na redukcję stopnia niepokoju.

 

Chorzy ze schorzeniami lub dolegliwościami przewlekłymi

W tabeli 1 przedstawiono potencjalne zagrożenia wynikające ze stanu zdrowia pacjenta (wg „Medical Emergencies in the Dental Office”, St. Louis, Mosby, 2007).

W przypadku braku informacji o przebiegu leczenia i kontroli leczenia schorzenia podstawowego lekarz dentysta może skierować pacjenta na konsultację specjalistyczną przed podjęciem leczenia stomatologicznego.

 

Wczesne rozpoznanie zagrożenia

Objawy kliniczne w stanach nagłego zagrożenia, niezależnie od przyczyny wyjściowej, są podobne, ponieważ wynikają z upośledzenia czynności układu krążenia, oddechowego i nerwowego [12]. Pierwsze oznaki dotyczą najczęściej stanu świadomości (omdlenie, zapaść sercowo-naczyniowa), zaburzeń oddychania, pojawienia się duszności lub/i bólu w klatce piersiowej, symptomów wstrząsu. Wystąpienie któregokolwiek z tych objawów nakazuje przerwanie leczenia stomatologicznego, staranne wykonanie pomiarów i monitorowanie czynności układu krążenia i oddychania aż do czasu ich normalizacji. W każdej sytuacji nagłej zaleca się założenie dostępu dożylnego na wypadek konieczności podania leków ratujących życie. Postępowanie lekarza dentysty adekwatne do sytuacji, połączone z kontrolowaniem bólu i eliminacją niepokoju u pacjenta, pozwala na zapobieganie niepożądanym zdarzeniom i przynosi pozytywne efekty. W razie pojawienia się wątpliwości dotyczących wydolności układu oddychania lub krążenia należy przyjąć, że sytuacja jest poważna i niezwłocznie wezwać pomoc (zespół ratownictwa medycznego lub zespół reanimacyjny). Wczesne rozpoznanie zagrożenia może zapobiec zatrzymaniu krążenia, jak również zapewnia choremu szybszy dostęp do sprzętu specjalistycznego: defibrylatora i kardiomonitora.

 

Tab. 2. Podział zadań dla personelu gabinetu stomatologicznego w nagłym zagrożeniu życia (oprac. na podstawie: „Medical Emergencies in the Dental Office”, St. Louis, Mosby, 2007).

 

Ogólne zasady postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego

 

Nawet krótkotrwały brak dostawy tlenu do komórek powoduje ich uszkodzenie, które może stać się nieodwracalne, jeżeli przerwa w dostawie tlenu trwa dłużej. Najbardziej wrażliwy na niedotlenienie jest mózg. Z tego powodu pierwszym i zasadniczym celem działań ratunkowych jest zapewnienie dowozu tlenu do ważnych dla życia narządów. Sposób i kolejność postępowania opiera się na uniwersalnym schemacie ABCDE [10].

 

Schemat ABCDE

A (airway) – ocena/i utrzymanie drożności dróg oddechowych;

B (breathing) – ocena oddychania, kontrola oddechu i podjęcie sztucznego oddychania;

C (circulation) – krążenie – sprawdzenie oznak krążenia i podjęcie ucisków mostka;

D (disability) – ocena deficytów neurologicznych;

E (exposure, examination) – szczegółowa ocena pacjenta, ochrona przed działaniem czynników zewnętrznych.

 

Powyższa reguła pozwala na wstępną ocenę pacjenta pod kątem wykluczenia stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Do sygnałów ostrzegawczych nagłego zatrzymania krążenia (cardiac arrest) należą:

• nagła utrata przytomności,

• upośledzenie oddychania lub oddech chwytający (gasping),

• spadek ciśnienia tętniczego, brak wyczuwalnego palpacyjnie tętna (brak oznak krążenia) [12].

 

Schemat postępowania ABCDE jest skuteczny w stanach nagłych i nie jest badaniem klasycznym. Wskazuje, które funkcje życiowe pacjenta są zagrożone i jakie interwencje powinny być podjęte w pierwszej kolejności, aby zapobiec zatrzymaniu krążenia. Istotne znaczenie ma optymalizacja czynności trzech podstawowych układów: oddechowego, krążenia i nerwowego. Jeżeli podczas badania stwierdza się upośledzenie funkcji jednego z układów, przerywa się badanie szczegółowe i koryguje stwierdzone zaburzenia.

 

Wyk. 2. Sekwencja postępowania w łańcuchu przeżycia (na podstawie J. Jakubaszki, [17]).

 

Czynności resuscytacyjne

Do nagłego zatrzymania krążenia w praktyce stomatologicznej dochodzi wprawdzie bardzo rzadko, ale należy taką ewentualność brać po uwagę w kontekście rozpowszechnienia chorób układu sercowo-naczyniowego [5].

W sytuacji nagłego zatrzymania krążenia znajomość i umiejętność prowadzenia podstawowych czynności RKO mają zasadnicze znaczenie rokownicze i stanowią ważne ogniwo w tzw. łańcuchu przeżycia, przedstawiającym w symboliczny sposób sekwencję postępowania ratunkowego. Natychmiastowe wdrożenie czynności resuscytacyjnych może 2-3-krotnie zwiększyć szanse na przeżycie.

Obecnie powszechnie wskazuje się na znaczenie prewencji nagłego zatrzymania krążenia i wezwanie pomocy w celu wczesnego wdrożenia terapii mogącej zapobiec zatrzymaniu krążenia.

 

Do podstawowych czynności resuscytacyjnych należą: sprawdzenie stanu przytomności, kontrola i utrzymanie drożności dróg oddechowych, podtrzymywanie oddychania i krążenia (ang. Basic Life Suport, BLS). Kiedy te elementy są połączone ze sobą, mówimy o resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Inne czynności, takie jak dostęp dożylny, intubacja, podawanie leków, są działaniami podejmowanymi w dalszej kolejności, najczęściej przez wykwalifikowany zespół ratownictwa medycznego. Stanowią one zaawansowane czynności resuscytacyjne (ang. Advanced Life Suport, ALS) i wymagają użycia specjalistycznego sprzętu. Wyjątkiem jest defibrylacja, która aktualnie jest zaliczana do działań podstawowych.

Z uwagi na patomechanizm zatrzymania krążenia u osób dorosłych największe szanse na przywrócenie wydolnej pracy serca związane są z wczesnym użyciem defibrylatora i techniką resuscytacji wysokiej jakości. Ostatecznym celem tych działań jest przywrócenie świadomości, dlatego mówimy o resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej. Dążąc do uzyskania jak najlepszych wyników, wytyczne międzynarodowe (ILCOR 2010) kładą nacisk na prawidłową technikę ucisków klatki piersiowej, minimalizację przerw między uciskami i wczesne stosowanie defibrylacji [12].

 

Dokładne omówienie czynności resuscytacyjnych przekracza ramy tego artykułu, można je znaleźć w podręczniku „Wytyczne Resuscytacji 2010”, przy artykule – Algorytm podstawowych czynności resuscytacyjnych.

 

Podstawowe czynności resuscytacyjne u osób dorosłych

W pierwszych minutach zatrzymania krążenia u ok. 40% osób mogą występować pojedyncze nieregularne westchnięcia (gasping), których nie należy mylić z prawidłowym oddychaniem.

 

Jeżeli pacjent nie reaguje, ale oddycha prawidłowo, należy ułożyć go w pozycji bezpiecznej, najlepiej na boku, i wezwać karetkę pogotowia. Jednocześnie trzeba regularnie oceniać oddychanie i krążenie.

Jeżeli jest nieprzytomny, należy rozpocząć resuscytację zgodnie z algorytmem, do czasu przybycia karetki z zespołem kwalifikowanym. Zabiegi resuscytacyjne utrzymują przepływ krwi w sercu i w mózgu, dopóki nie zostanie wykonana defibrylacja. Ponieważ najczęstszą przyczyną zagrożenia życia u osoby dorosłej jest hemodynamicznie niewydolna czynność serca (migotanie komór), szanse na przeżycie zależą od jak najwcześniejszego umiarowienia pracy serca za pomocą defibrylacji [13].

 

Dopuszczalne jest prowadzenie resuscytacji z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej, ponieważ, jak wykazały badania na zwierzętach, czynności te mogą być w pierwszych minutach zatrzymania pracy serca tak samo efektywne jak uciski w połączeniu z wentylacją. Jednakże rezerwy tlenu we krwi tętniczej wyczerpują się już po 2-4 minutach [12]. Dlatego personel medyczny powinien raczej prowadzić reanimację metodą skoordynowanego ucisku klatki piersiowej i wentylacji w zalecanej proporcji. Należy utrzymywać właściwą technikę wentylacji objętością ok. 500 ml z częstością10-
12 razy na minutę. Bez względu na sposób prowadzenia oddechu zastępczego, trzeba zadbać o doskonałą szczelność układu (usta-usta lub usta-resuscytator Ambu) podczas wentylacji, gdyż w przeciwnym razie oddech będzie nieskuteczny.

Według zaleceń Komitetu Wykonawczego ERC 2010 udrożnienie dróg oddechowych za pomocą intubacji dotchawiczej jest zarezerwowane tylko dla wykwalifikowanych lekarzy specjalistów [12].

 

 

Informacja dla Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR)

Komunikat przekazany do dyspozytora CPR powinien być sformułowany w sposób jasny, rzeczowy i zawierać dane osoby zgłaszającej, miejsce zdarzenia, informację o zdarzeniu i ocenę stanu chorego. Należy spokojnie odpowiadać na dodatkowe pytania dyspozytora, polecane jest włączenie systemu głośnomówiącego telefonu komórkowego, tak aby wszyscy wyraźnie słyszeli ewentualne zalecenia dotyczące prowadzenia akcji ratunkowej.

Wyk. 3. Podstawowe czynności resuscytacyjne u osób dorosłych. Na podstawie „Wytyczne Resuscytacji 2010”, Kraków 2010 [12].

 

Podtrzymywanie funkcji życiowych

Podtrzymywanie funkcji układu oddechowego i krążenia powinno trwać do momentu przybycia karetki pogotowia, to jest przez kilkanaście minut (średnio 8-15 min). Wentylacja zastępcza może być prowadzona bezprzyrządowo bądź przyrządowo w zależności od możliwości i umiejętności ratującego.

Po przywróceniu krążenia pacjenta układa się w pozycji bocznej bezpiecznej (z głową zwróconą do boku w celu kontroli drożności dróg oddechowych, swobodnego oddychania, zabezpieczenia przed wymiotami). Należy monitorować parametry życiowe (tętno, oddech, świadomość, powrót kapilarny), ponieważ może powtórnie dojść do zatrzymania pracy serca.

 

W sytuacji stresowej, jaką stanowi nagłe zatrzymanie krążenia, potrzebne są spokój i opanowanie; akcja reanimacyjna powinna przebiegać bez nadmiernych emocji, sprawnie, dyspozycje wydawane personelowi powinny być jasne i wyraźne, aby nie wprowadzać niepotrzebnego chaosu i niepokoju. Po zakończeniu akcji ratunkowej trzeba zabezpieczyć ampułki i leki w celu udokumentowania przebiegu działań resuscytacyjnych (ważne w dalszej akcji ratunkowej oraz w ewentualnych sprawach sądowo-lekarskich).

 

 

Wyposażenie gabinetu na wypadek stanów nagłych

Wyposażenie gabinetu lub poradni stomatologicznej powinno być dostosowane do wymagań Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 marca 2000 r. [19, 20] oraz do zaleceń z 1994 r. (Wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Chirurgii Szczękowej i Stomatologicznej oraz Krajowego Zespołu Specjalistycznego ds. Anestezjologii). W ich myśl gabinet powinien być wyposażony w „najprostszy, ale wystarczający zestaw sprzętu sprawnego i przygotowanego do natychmiastowego użycia oraz leków umożliwiających wykonanie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej”. Wykaz produktów, które wchodzą w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie określa Rozporządzanie MZ z 12 stycznia 2011 r. [21, 22].

 

W skład wyposażenia wchodzą:

• fotel stomatologiczny z możliwością ustawienia w pozycji poziomej i Trendelenburga,

• sprzęt do odsysania,

• zestaw do utrzymania drożności dróg oddechowych (rurka ustno-gardłowa Mayo),

• zestaw masek twarzowych (mała, średnia, duża),

• worek samorozprężalny AMBU z zastawką bezzwrotną,

• sprzęt niezbędny do kaniulacji żył (różne rozmiary kaniul dożylnych),

• płyny infuzyjne (krystaloidy: sól fizjologiczna, hydroksyetylowana pochodna skrobi – HES),

• niezbędne leki i środki opatrunkowe,

• rękawiczki sterylne i niesterylne,

• igły, strzykawki.

 

Sprzęt niezbędny do podjęcia czynności resuscytacyjnych musi być łatwo dostępny i zawsze gotowy do natychmiastowego użycia. Kompletne wyposażenie, niezbędne do podjęcia czynności resuscytacyjnych w stanach nagłych, zawiera tzw. walizka resuscytacyjna, która ma m.in. małą butlę tlenową oraz zestaw leków ratujących życie [9, 22]. Sprzęt używany do iniekcji (znieczulenia miejscowego) powinien być umieszczony na małym przenośnym stoliku lub tacy (koszyku, pakiecie).

 

Jeżeli przewiduje się, że w gabinecie będą przeprowadzane zabiegi wymagające znieczulenia ogólnego lub sedacji – powinien on być dodatkowo wyposażony w:

• źródło tlenu z możliwością jego wykorzystania,

• ssak,

• sprzęt do intubacji dotchawiczej (laryngoskop, rurki intubacyjne),

• worek samorozprężalny AMBU,

• sprzęt niezbędny do kaniulacji żył (różne rozmiary kaniul),

• sprzęt monitorujący (pulsoksymetr), aparat EKG,

• defibrylator,

• butle tlenowe: butla tlenowa
2 l z reduktorem w walizce reanimacyjnej AMBU wystarcza na min. 30-45 min przy przepływie 4-6 l/min [23].

 

Podstawowe leki zalecane w resuscytacji, na podstawie Wytycznych ERC 2010:

• tlen – należy do leków I rzutu, z powodu głębokiej hipoksji tkankowej podczas RKO należy podawać 100-proc. tlen;

• adrenalina – odgrywa kluczową rolę w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia, powoduje ona głęboki skurcz naczyń za wyjątkiem mózgowych i wieńcowych; dawki dla dorosłych: 1 mg i.v. co 3-
5 minut;

• amiodaron – leczenie zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu serca, które nie reagują na leczenie innymi lekami antyarytmicznymi, selektywne leczenie tachyarytmii nadkomorowych; dawkowanie – bolus i.v. 300 mg u dorosłych (5 mg/kg
u dzieci), po 15 min można powtórzyć dawkę 150 mg, następnie dawka podtrzymująca 10-20 mg/kg/dobę;

• lidokaina – lek z wyboru w komorowych zaburzeniach rytmu serca (VF/VT), gdy amiodaron jest niedostępny; dawka wstępna 1,5 mg/kg i.v. do dawki 3 mg/kg, dawka podtrzymująca – wlew z szybkością 2-4 mg/min;

• atropina – w leczeniu znaczącej hemodynamicznie bradykardii oraz bloków na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego; dawka 0,5-1 mg i.v. co 3-5 min, do ogólnej dawki 0,04 mg/kg;

• siarczan magnezu – kofaktor wielu enzymów, niedobór magnezu wiązany jest z zaburzeniami rytmu serca i nagłą śmiercią sercową, lek z wyboru w wielopostaciowym częstoskurczu komorowym (torsade de pointes), w tachyarytmiach komorowych w hipomagnezemii; dawkowanie 1-2 g w 10 ml 5-proc. roztworu glukozy w ciągu 10-20 min;

• wodorowęglan sodu – stosowany w zatrzymaniu krążenia tylko w przypadku zaawansowanej kwasicy i hiperkaliemii, gdy postępowanie wg standardów resuscytacji nie przyniosło rezultatu. Podawanie wodorowęglanów powoduje paradoksalną kwasicę wewnątrzkomórkową – stosowanie w resuscytacji ograniczone [12, 18].

 

 

Podsumowanie 

W praktyce lekarza dentysty mogą wystąpić rozmaite stany nagle, które wymagają zdecydowanych działań ratunkowych. Właściwe rozpoznanie i skuteczne leczenie nagłych zagrożeń zdrowotnych u pacjentów stomatologicznych, podjęte przez dobrze przygotowany zespół, pozwala na uzyskanie zadowalających wyników. Wczesne zastosowanie algorytmu podstawowych czynności resuscytacyjnych wg zaleceń ERC 2010 zapewnia utrzymanie przepływu w naczyniach mózgowych i dostarczenie odpowiedniej ilości tlenu do najbardziej wrażliwych na niedotlenienie tkanek.