GRUŹLICA

• choroba zakaźna wywołana przez prątki kwasooporne Mycobacterium tuberculosis

• obejmuje głównie płuca ale także inne narządy: nerki, mózg, kości, skórę

• do zarażenia dochodzi głównie drogą kropelkową, ale też pokarmową (mleko zarażone prątkami, nieprzegotowana woda) i przez skórę (osoby pracujące w rzeźniach, prosektorium)

• szczepienia na gruźlicę wykonuje się u noworodków i w 7. r.ż

• próba tuberkulinowa – sprawdzenie ilości przeciwciał przeciw gruźlicy we krwi (bąbel sprawdzamy po 3 dniach)

• ok. 1/3 populacji nosi w sobie prątki gruźlicy ale dzięki szczepionkom nie oznacza to, że zachorujemy

Osoby szczególnie narażone:

• prowadzące niehigieniczny tryb życia

• z obniżoną odpornością

• silny stres psychiczny

Objawy gruźlicy:

• długotrwały kaszel, najpierw suchy a potem z odkrztuszaniem

• senność, osłabienie

• podwyższona temperatura i nocne poty

• utrata apetytu spadek wagi ciała

• ból w klatce piersiowej

Cele leczenia:

• szybkie zabicie prątków gruźlicy

• zapobieganie rozwojowi oporności na leki

• wyeliminowanie przetrwałych prątków

• zapobieganie nawrotom i przenoszeniu choroby

UWAGA: w gruźlicy nigdy NIE stosujemy MONOTERAPII

wynika to z trudno dostępnego miejsca przebywania prątków (brak unaczynienia)

Leczenie gruźlicy – trwa 6 miesięcy

1. faza początkowa

• trwa 2 miesiące

• powinno się kojarzyć co najmniej 3 leki: izoniazyd, rifampicynę, pyrazinamid

• celem jest szybkie ograniczenie liczby prątków

1. faza stabilizacyjna

• trwa minimum 4 miesiące

• stosuje się minimum 2 leki

Leki stosowane w terapii gruźlicy:

• I rzutu: (najważniejsze)

• leki syntetyczne: IZONIAZYD, ETAMBUTOL, PIRAZINAMID

• leki będące antybiotykami: RIFAMPICYNA, STREPTOMYCYNA

• II rzutu: (gdy wystąpi oporność na lek I rzutu)

• RIFABUTYNA, RIFAPENTYNA, CYKLOSERYNA, KAPREOMYCYNA, ETIONAMID, KW. P-AMINOSALICYLOWY, FLUOROCHINOLONY

LEKI I RZUTU:

IZONIAZYD

• wiodący lek w leczeniu gruźlicy

• działa bakteriobójczo przez hamowanie syntezy kwasu mikolowego wchodzącego w skład ściany kom. prątka

• zakres: M. tuberculosis i niektóre szczepy M,kansasi, nie działa na prątki atypowe

• dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, dobrze przenika do wszystkich płynów ciała i tkanek, przekracza barierę łożyskową, osiąga wysokie stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym

• w dużym stopniu metabolizowany przez nerki i wydalany z moczem

• główny metabolit acetyloizoniazyd powstaje pod wpływem acetylotransferazy

• działania niepożądane:

• ↑ aktywności aminotransferaz wątrobowych w pierwszych miesiącach leczenia u 10-20% chorych, z czego 0,5-3,0% zapada na zapalenie wątroby, które może zakończyć się zgonem

• zapalenie wielonerwowe, będące efektem hamowania przez izoniazyd fosforanu pirydoksalu (witaminy B6) – bardziej prawdopodobne u wolno metabolizujących

• skórne objawy nadwrażliwości

• nieprawidłowy obraz kwi

• przeciwwskazania:

• zapalenie wątroby

• choroby nerwów obwodowych

ETAMBUTOL

• działa tuberkulostatycznie na dzielące się prątki (hamuje syntezę ściany komorkowej)

• działa na prątki atypowe

• dobrze wchłania się z p. pokarmowego, praktycznie nie ulega przemianom metabolicznym wydalając się głównie przez nerki, źle przenika do płynu mózgowo rdzeniowego, brak przekraczania bariery łożyskowej

• działania niepożądane:

• pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, objawiające się upośledzeniem odróżniania barw zielonej i czerwonej (daltonizm) oraz zmniejszeniem ostrości widzenia !! odwracalne po odstawieniu

• odczyny uczuleniowe

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• hiperurykemia

• dna moczanowa

• zapalenie wątroby

• małopłytkowość

PYRAZINAMID

• działa bakteriobójczo na prątki położone wewnątrzkomórkowo

• jego działanie zależy od pH (im niższe tym działa lepiej) ponieważ przekształca się w kwas niskie pH, przy którym drobnoustroje nie mogą się namnażać

• działania niepożądane:

• hepatotoksyczność (ale rzadko bo monitorujemy)

• hamowanie wydzielania kwasu moczowego (bóle stawowe, czasem ostre napady dny)

• objawy uczulenia: gorączka, wysypki skórne, nadwrażliwość na promieniowanie UV

RIFAMPICYNA

• półsyntetyczna pochodna rifampicyny B

• mimo szerokiego zakresu działania jest zarezerwowana dla leczenia gruźlicy, aby zapobiec rozwojowi oporności

• działa bakteriobójczo przez hamowanie polimerazy RNA w kom. bakteryjnych

• działania niepożądane:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• zapalenia wątroby

• reakcja nadwrażliwości objawiająca się jako zespół grypopodobny (gorączka, dreszcze, wzmożona męczliwość, bóle głowy)

• rdzawo-brązowe, rdzawo-pomarańczowe zabarwienie łez, śliny i moczu

• interakcje:

• indukuje izoenzymy cytochromu P450 (CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4) przyspieszając metabolizm innych leków i zmniejszając ich skuteczność terapeutyczną.

• Dotyczy to m.in. antybiotyków makrolidowych, benzodiazepin, antagonistów kanałów wapniowych, estrogenów, pochodnych sulfonylomocznika, digoksyny, warfaryny

STREPTOMYCYNA

• antybiotyk amino glikozydowy

• hamuje biosyntezę białek komórki bakteryjnej

• działa bakteriobójczo w środowisku zasadowym (nieaktywna wobec prątków wewnątrzkomórkowych – w makrofagach)

• wstrzyknięcie domięśniowe

• działania niepożądane:

• ototoksyczność

• nefrotoksyczność

• hamowanie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego

LEKI II RZUTU:

ETIONAMID

• pochodna kwasu izonikotynowego aktywna tylko przeciw prątkom (zaburza syntezę peptydów)

• dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, łatwo przenika do tkanek i płynów ciała

• działania niepożądane:

• uszkodzenie wątroby

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

KWAS P-AMINOSALICYLOWY (PAS)

• działa bakteriostatycznie przez hamowanie syntezy kwasu foliowego, zastępując w reakcjach prekursor tego kwasu – kwas p-aminobenzoesowy

• dobrze wchłania się z p.pokarmowego

• acetylowany w wątrobie i błonie śluzowej jelit, produkty jego degradacji wydalane są przez nerki

• podawany w bardzo dużych dawkach (10-12 g /24h)

• działania niepożądane:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• odwracalny zespół tocznia rumieniowatego układowego

• odczyny uczuleniowe

• uszkodzenie nerek

• hamowanie czynności tarczycy

FLUOROCHINOLONY

• najczęściej stosowane: ofloksacyna, ciprofloksacyna

• rzadziej stosowane: sparfloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna

• leki zastępcze

• antybiotyki aminoglikozydowe: kanamycyna, amikacyna oto- i nefrotoksyczne

• antybiotyki polipeptydowe: kapreomycyna

• działania niepożądane:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• nadwrażliwość na światło

• reakcje uczuleniowe

• objawy ze strony oun

KAPREOMYCYNA

• antybiotyk polipeptydowy

• działania niepożądane:

• ototoksyczność

• nefrotoksyczność

RIFABUTYNA

• działa na prątki M. tuberculosis oporne na rifampicyna

• ma długi biologiczny okres półtrwania, osiąga duże stężenia w tkankach

• działania niepożądane:

• hepatotoksyczność

• reakcje uczuleniowe

• niedokrwistość, leukopenia

Leczenie gruźlicy u kobiet w ciązy:

• izoniazyd

• etambutol

• rifampicyna

• pyrazinamid