Możliwości leczenia SM w Polsce

Doc. E. Krzystanek

Przebieg- postaci:

-rzutowo-remitująca- najczęściej, dostępne wszystkie leki, problem z finansowaniem;

-wtórnie postępująca-> nie ma zarejestrowanego żadnego leczenia do tej postaci;

-pierwotnie postępująca;

-postępująco-rzutowa.

Najczęściej ok. 20 rż, K > M (2:1)

Choroba zapalna i neurozwyrodnieniowa. Największy sens leczenia- na samym początku.

Paradygmat poprawy= poprawa stopnia niepełnosprawności

Paradygmant pośredni= brak aktywności choroby

Paradygmat oparty na nieskut terapii= redukcja progresji niepełnosprawności + redukcja rzutów

Skala EDSS:

0-2 normalna sprawność w bad neurologicznym

2- minimalna niesprawność

4- ograniczenie możliwości chodu-jedynie 500 m może przejść

5- 200 m

6-6,5 potrzebna pomoc w postaci laski i kul

7- wózek inwalidzki

9- przykuty do łóżka

My decydujemy 0-4

Do 5,5 możemy pacjenta leczyć

Ch.autoimmunologiczna- uczulony limf-> niszczenie mieliny

Mechanizm działania IFN β ( lek I rzutu):

-naturalna cytokina o wł. p/ wir i immunoreg

-hamuje aktywację i migrację limf T przez barierę krew- mózg

-moduluje sygnał IgG

-reg aktywność cytokin prozapalnych, podnosi poziom IL-10, hamuje IL-1 β i TNF

-dodatkowo mechanizmy te mogą wpływać na osłabienie prezentacji Ag w mikrogleju i produkcję molekuł adhezyjnych

Mechanizm działania octanu glatirameru (GA)( lek I rzutu):

-kopolimer 4 AA, które utrudniają immunologiczne rozpoznanie Ag mielinowych oraz generacje kom immunoreg

- podobny do białek mielinowych

DMT- terapia modyfikująca

Kryteria klasyf NFZ:

• IFN β

-wiek >= 12 lat

-diagn RRMS

->= 15 pkt wg NFZ

-deklaracja pielęgniarki POZ o współpracy

• GA

-wiek > 18 lat

-dgn RRMS

->=15 pkt wg NFZ

GA na dzień dzisiejszy też I rzutu w zależności od pacjenta

P/wsk:

-nadwrażliwość

-inna postać choroby niż RRMS

-niewyd wątr

-zab tarczycy(bez eutyrozy)

-depresja niepoddająca się leczeniu

-padaczka

-niepowodzenie leczenia IFN

-nietolerancja IFN

Brak skuteczności leczenia:

- 2 lub więcej rzutów umiarkowanych (↑EDSS o 1-2 pkt lub 1-2 FS o 2 pkt, 4 FS o 1 pkt)

- 1 ciężki rzut po 6. m-cach leczenia

-progresja choroby mimo leczenia( utrzymujące się 3 m-ce pogorsznie o >2 pkt EDSS do 3,5 lub > 1 pkt EDSS do 4,0)

- świeże zmiany w MRI po każdych 12. m-cach(>1 nowej Gd+ lub > 2 nowe w T2)

-przejście RRMS w SPMS( EDSS>6 pkt)

Kryteria wyłączenia:

• IFN β

-nadwrażliwość

-nie RRMS

-ciąża(najlepiej 6 m-cy przed zapłodnieniem)

-zdekomp niewód wątr ( >2GGN)

-zab tarczycy

-depresja

-padaczka

• GA

-nadwrażliwość

-nie RRMS

-ciąża

-inne choroby mogące ↓ skuteczność leczenia

SM- nie jest p/wsk do ciąży

Kryteria przedłużenia:

-brak rzutów lub rzuty łagodne

-brak progresji choroby

-brak wyraźnych cech aktywności i progresji choroby w bad kontr MRI

Monitorowanie leczenia IFN i GA:

-bad lab ( funkcja nerek, wątr, TSH, BOM, morfologia z rozmazem) przez pierwsze 6 m-cy, potem co 3 m-ce, następnie:

- TSH, funkcja nerek i BOM co 6 m-cy

-morfologia i parametry wątr co 3 m-ce

Działania niepożądane DMT:

- im mniejsza liczba AE w bad klinicznym leku, tym jest on bezpieczniejszy, ale zasada odnosi się tylko do wczesnych dział niepożądanych

- późne dział niepożądane można ocenić jeśli jest długoterminowe badanie

Dział niepożądane:

-łagodne- obj grypopodobne, reakcja w miejscu wstrzyknięcia, bóle głowy, trudności ze snem

-poważne reakcje alergiczne

-ciężkie-infekcje oportunistyczne, npl

Dział niepożądane IFN:

-odczyn w miejscu wstrzyknięcia(zaczerwienienie, ból, martwica)

-obj grypod

-nadwrażliwości

-↑enzymów wątr, zab w obrazie krwi

-zab miesiączkowania

-zab nastroju i osobowości

-niedoczynność tarczycy

Wg CHPL działanie niepożadne obserw klinicznie:

-zakażenie ropień, martwia w miejscu wstrzyknięcia

-obj rzekomo grypowe

-bóle, zawroty głowy

-↑RR

Często: ↓limf, leu, neutra, Ht,

zab K+

↑ azotu mocznikowego we krwi

LEKI II RZUTU:

• Fingolimod

-oddziałuje na ukł odpornościowy i OUN

-modulator rec S1P

-pierwszy doustny lek! ( każdego ranka 1 tab.)

Powoduje:

- internalizację rec S1P

-zahamowanie wyjścia limf T z w. chł zgodnie z gradientem S1P ->> ↓liczby na obwodzier oraz CNS (odwracalne zatrzymanie krążących limf w węźle)

-szybki początek działania

-odwracalne działanie- brak limfo toksyczności, czynność limf jest zachowana, nie są niszczone

Kryteria klasyfikacji:

1. >18 rż, RRMS- oporne na kryteriach Mc Donalda (2005) włącznie z MR przed i po kontraście-> co najmniej 9 zmian lub co najmniej 1 po wzmocnieniu gadolinem

+ brak odp na min. roczne leczenie IFN

1. Do programów również kwalifikują się pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie przed 1.01.2013 i spełniają kryteria 1

p/wsk bezwzględne do stosowania:

- pacjenci ze ↑ryzykiem wyst zakażeń oportunistycznych

-rozp npl

-ch. wątr, ChNS, zawał

-leczeni lekami antyarytmicznymi kl. Ia lub III

-nadwrażliwość

-pacjenci, którzy nie mieli ospy wietrznej lub nie zaszczepili się

p/ wsk względne:

-Mobitz II, wydł QT , blok p-k

-ch. naczyń mózgowych, zastoinowa NK, zatrzym krąż

-niekontrolowane NT, ciężki z. bezdechu sennego

-obrzek plamki żółtej

-u pacjentów przymujących leki p/arytmiczne lub zwalniające rytm

->β-adrenolityki, Ca-blokery

Kryteria wyłączenia:

-ciąża

-spełnienie kryteriów nieskut leczenia

-limfocyty <200/µl

-↑aminotransferaz > 5 x

-niepożadane niepoddające się skut leczeniu

-rezygnacja pacjenta

Określenie czasu leczenia:

Po 12 m-cach określamy skuteczność i tolerancję, możemy przedłużyć na rok

Brak skuteczności:

-przejście w postać wtórnie postępującą

-wystąpienie 2 z 3:

- liczba i ciężkość rzutów

- progresja choroby mimo leczenia

- zmiany w MRI po każdych 12 m-cach

Więcej niż 1 Gd+

Lub > 2 nowe zmiany w T2

Natalizumab:

-humanizowane p/ciało monoklonalne przeciwko α4-integrynie

-zaprojektowane w sposób ↓ immunogenność, wydłużający czas półtrwania

-wlewy dożylne 1x/ miesiąc

- przyłączenie α4-integryny-leukocyt -> leukocyt nie może połączyć się z VCAM-1, nie będzie mógł się przedostać przez barierę krew- mózg

(może wyjść uczulony, ale nie wejdzie do OUN)

Pozostałe typy SM-> immunosupresanty, AZT, mitoksantron