ĆWICZENIE 5 17.03.2003

WYPADANIE POCHWY, POPORODOWE USZKODZENIA POCHWY
I VAGINOPATIE

POŁOŻNICTWO OPERACYJNE – zabiegi na narządzie płciowym (znieczulenie niskie).

WYPADANIE POCHWY:

Występuje głównie u samic przeżuwaczy i suk.
U samic przeżuwaczy ma ono naturę położniczą (ciąża, poród, połóg) i występuje
w III trymestrze ciąży, natomiast u suk jest ono o naturze ginekologicznej – związane
z płodnością i występuje przede wszystkim w czasie cieczki (wyjątki – w trakcie porodu).

Ogólnie o wypadaniu pochwy:

• Aparat więzadłowy ulega zwiotczeniu

• Ściana pochwy początkowo ulega zwiotczeniu

• Najpierw pochwa ulega wynicowaniu (inversio vaginae). Wynicowaniu ulega
  dolna (częściej) lub górna jej ściana do światła.

• Następnie macica może wyjść na zewnątrz (widać u krowy leżącej).
  Może nawet wypaść szyjka.

• Wyróżnia się kilka stopni zmian:

  • Wynicowanie pochwy – inversio vaginae

  • Częściowe wypadnięcie pochwy

  • Całkowite wypadnięcie pochwy (wypadnięcie pochwy wraz z szyjką)
    – gorzej rokuje i gorzej się leczy

Predyspozycje do wypadania pochwy u krów:

• Podeszły wiek

• Wielokrotne porody

• Stany powodujące reflektoryczne parcia:

  • Biegunki

  • Zapalenie pęcherza moczowego

  • Guzy pochwy (występuje to nie normalnie i drażni)

  • Przemieszczanie się części ciężarnej macicy do jamy miednicznej

• Nieodpowiednie żywienie – parcie reflektoryczne, kał

• Torbielowate zwyrodnienie jajników powodujące wzrost estrogenów
  i rozluźnienie mięśniówki

• Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej spowodowane, np. przeładowaniem żwacza
  lub puchliną błon płodowych

• Nadmierny wysiłek

• Górzyste pastwiska

• Nachylone ku tyłowi krótkie stanowiska

Rozpoznanie różnicowe wypadnięcia pochwy:

• Nowotwory – charakteryzują się pewna twardością

• Krwiaki

• Wypadnięty pęcherz moczowy

• Czasami na wypadniętej pochwie tworzą się wtórne zmiany: ubytki, rany,
  martwice, owrzodzenia, strupy, itp.

Przebieg wypadnięcia pochwy u krów:

Koniec ciąży – nie wolno olać!!! Wypadnięcie lub wynicowanie nawet niewielkiego stopnia to zagrożenie życia!!! Jak raz takie zmiany wystąpią to lubią później występować jeszcze bardziej nasilone w następnej ciąży.

Wynicowania i wypadnięcia są szczególnie niebezpieczne ze względu na powstające martwice, które staja się wrotami zakażenia. Powstają ropowice i to bardzo zagraża ciąży
i zdrowiu samej krowy.

Gdy zostanie zaciśnięta cewka moczowa to może rozwinąć się mocznica.

Sama wypadnięta pochwa może stanowić przeszkodę porodową.

Rokowanie:

Zależy od nasilenia i objawów ubocznych (martwica, uwięźnięcie pęcherza moczowego,
rany pochwy). U krów najczęściej powraca przy następnej ciąży.

Postępowanie:

1. Usuwanie bezpośrednich czynników usposabiających:

   • Zniesienie wzrostu objętości jamy brzusznej powodującej reflektoryczne parcia
     (np. wzdęcie żwacza)

   • Zahamowanie biegunki

   • Zahamowanie zapalenia pęcherza moczowego

   • Zahamowanie puchliny błon płodowych

2. Usuwanie zewnętrznych czynników usposabiających:

• Pochyłe stanowiska – zbicie podestu z desek i podstawienie go krowie
  pod zad (nie podsypywanie ziemi ani słomy, bo nie zdaje egzaminu)

• Pochyłe pastwiska

• Silne zmęczenie po przepędzeniu

Repozycja wypadniętej pochwy:

• Po znieczuleniu nadosłonkowym niskim

• Dobrze unieść zad wyżej

• Toaleta wypadniętej pochwy – np. odmoczyć strupy, odciąć strupy, martwicę,
  rany zszyć.

• Pochwę wpychamy cranio-dorsalnie, co pewien czas przytrzymując ją w pochwie w celu ogrzania jej do temperatury ciała (zimno inaczej spowoduje parcie
  i znów wypadnie).

• Często wypadnięciu pochwy towarzyszy wypadnięcie pęcherza, co utrudnia repozycję – najpierw należy zcewnikować pęcherz i dopiero później
  wprowadzić pochwę

• Gdy problemy to stosuje się dłużej masaż i ugniatanie – powolne wprowadzanie

1. Zapobieganie ponownemu wypadnięciu:

• Zespalanie sromu – najczęściej stosowane w praktyce

• Fiksowanie pochwy – często stosowane

• Operacja plastyczna – uszczelnienie szpary sromowej (rzadko).
  Nie jest stosowana w praktyce. Polega na wycięciu kawałka śluzówki.

• Znieczulanie nadosłonkowe w celu zniesienia parć

METODY BEZKRWAWE:

1. PĘTLA DELWARTA – 2 linki

1. TRÓJKĄT LUMBDA

1. KLIN BEIERA – wygląda jak trójkąt Lumbda (jego rozwinięcie),
   ale bardziej wypukły.
   Dobry w przypadkach, kiedy zapadnięty jest srom (np. „jaskółcze gniazdo”
   - estrogenizacja)

METODY KRWAWE:

1. SZEW KAPCIUCHOWY – mogą być zakażenia

2. Modyfikacja szwu kapciuchowego – METODA BÜCHNERA (szybszy) – polega
   na przekłuciu sromu w 3 miejscach igłą Gerlacha

3. MATERACE – najczęściej 2-3

4. Inne szwy – jak komu pasuje

5. PRZYRZĄD FLESSA – składa się z dwóch płytek aluminiowych,
   drewnianych kołków. Druty przekłada się przez wargi sromowe.

6. KLAMRA IGLASTA WESTA – z igłami

7. IGŁA SAUBERGA – dla owieczek, kóz

FIKSACJA POCHWY:

1. METODA MINCZERA – przebicie od pochwy do pośladków, wyciągnięcie nici na skórę
   i utrzymanie na waciku. Wady: często ropieje.

2. METODA SENCE – modyfikacja metody Minczera.
   Zakłada się szew krzyżowo-pochwowy. W efekcie mamy nie 2, ale jedną nitkę,
   która przechodzi przez pochwę i wiązana z góry na skórze.

Znieczulenie:

• Bupiwakaina dwa razy dziennie

• Blokada alkoholowa – 28% alkohol 3-10 cm na kilka dni.
  Wada: w lecie dużo much a ogon „nie pracuje”.

Staramy się krowę „doholować” do porodu!

OWIECZKI, KOZY

Może wykonać jedna osoba.

Zakładamy szew kapciuchowy.

sheep☺!

SUKI:

Rozpoznanie różnicowe – odróżnienie od guzów:

• Wypadnięcie pochwy to konsekwencja nadmiernej odpowiedzi błony śluzowej pochwy na poziom estrogenów (występuje w cieczce!!!).
  Najczęściej występuje w 1, 2 lub 3 cieczce, w 4-5 cieczce występuje rzadziej
  (bardzo charakterystyczne)!

• Występuje tu skłonność rasowa – duże rasy jak: boksery, bernardyny, owczarki podhalańskie, dogi i owczarki niemieckie.

• W wywiadzie uwzględnić: wiek, cieczkę, duże rasy.

• U starszych psów występują włókniaki, mięśniaki i tłuszczaki.

Postępowanie:

• Jako pierwszy należy założyć cewnik!!!

• Przytłumić, skrócić cieczkę

• Wprowadzenie pochwy

• Szew kapciuchowy

• Zapobieganie – kastracja

POPORODOWE USZKODZENIA SROMU I POCHWY

Poród powoduje powstanie uszkodzeń pochwy:

• Najczęściej przedsionek pochwy (sinus urogenitalis)

• Pęknięcia krocza powyżej lub bocznych ścian sromu (srom ventralnie nie pęka)

• Uszkodzenie tkanek na pograniczu odbytu i pochwy – gdy całe krocze pęknie
  do odbytu to powstanie kloaka (operacja lub brakowanie)

• Przetoka prostniczo-pochwowa – najczęściej powstaje u klaczy przy nagłówkowym położeniu kończyn

Skąd uszkodzenie:

• Nadmierne napięcie tkanek (np. zła pomoc porodowa)

• Niedostateczne przygotowanie tkanek do porodu (brak dostatecznego rozluźnienia)

Zabezpieczenie:

Zabezpieczanie polega na nacinaniu sromu. Ważne, aby to zrobić pod kątem, górno-bocznie.

Zespolenie:

Z chirurgicznego punktu widzenie mamy rany darto-miażdżone, które bardzo nie lubimy.

• Przed zespoleniem należy odświeżyć ranę – usunąć tkanki uszkodzone.

• ZAWSZE odpreparowywujemy błonę śluzową!!!

• Przy tych zranieniach bardzo szybko dochodzi do zakażeń.

• Szwy zakładamy szczelne i tak, aby nie było wolnych przestrzeni – w przeciwnym wypadku dochodzi do zapalenia sromu zapalenie pochwy zapalenie macicy
  i tak coraz głębiej.

• Do operacji potrzebne są igłotrzymacze o długiej rączce, długie igły, duże pęsety.

• U klaczy przed zabiegami należy obwiązać bandażem ogon.

• Przed zabiegiem do odbytu krowie i klaczy wkładamy tampon (wata owinięta gazą),
  aby ewentualnie wydostający się kał nie zanieczyszczał nam pola pracy
  (nawet przy znieczuleniu nadosłonkowym mogą defekować).

• Szwy ściągamy po 7-10 dniach

• Zabezpieczenie antybiotykiem przez 3-5 dni

• Prawidłowe gojenie umożliwia przywrócenie prawidłowych funkcji pochwie.

• Przy poporodowych uszkodzeniach leczenie operacyjne podejmujemy po ustąpieniu obrzęku (później ziarninę wycinamy)!!!

• SZYCIE:

  • MAŁE USZKODZENIA – pęknięcie skóry i warstwy podskórnej według zasad,
    szwy niewchłanialne

  • PĘKNIĘCIE SROMU, PRZEDSIONKA POCHWY I POCHWY (biegną najczęściej
    górno-bocznie): znieczulenie tampon odpreparować błonę śluzową i wwinąć
    jej końce do światła pochwy zszycie (rysunki – ksero)

  • ROZLEGŁE ROZDARCIE KROCZA (rysunki) – po preparacji i wwinięciu błony śluzowej szyjemy szwami pojedynczymi. Może to powodować zniekształcenia pochwy i sromu. Można stosować szew odwracany (ciut lepiej).

Wkłucie około 1,5 cm od brzegu pęknięcia – kończymy 0,5 cm od pierwszego wkłucia:

Skóra

Błona śluzowa sromu

• KLOAKA – przerwanie krocza i odbytu. Zakładamy szew Geotzego (rysunek).
  Trzeba odtworzyć zwieracz odbytu! Odpreparowywujemy błonę śluzową bardzo głęboko, bo trzeba zrobić to samo w prostnicy (tu też błona śluzowa musi wystawać do światła rectum).

Zasada:

Szew podobny jak wyżej, ale nie prowadzimy go przez śluzówkę odbytu
w przeciwnym wypadku powstaną przetoki łączące światło odbytu z pochwą!
Można zastosować szew odwracalny podobnie jak wyżej.

• METODA KLARKA – stosowana u klaczy (ksero). Najpierw robimy górne piętro (szew zamykający światło rectum), potem drugie piętro (szew zbliżający rany)
  i trzecie piętro (materac ciągły – zamknąć pochwę – najczęściej Dexon 2-0).

PNEUMOVAGINA

Jest to gromadzenie się powietrza w chorobowo zmienionej i nadmiernie poszerzonej pochwie. Występuje najczęściej u klaczy.

Przyczyny:

Nieszczelność szpary sromowej najczęściej po zranieniach warg sromowych i porodach. Usposabiają obrzęki błony śluzowej pochwy.

Powietrze poprzez szyjkę maciczną może przedostawać się do macicy i powodować problemy z zajściem w ciążę. Zewnętrzne narządy płciowe często są niesymetryczne.
Klacz „pierdzi” w galopie.

Leczenie:

1. METODA KASLIKA (1937 rok) – operacja profilaktycznie (po torach) i leczniczo.
   Dużo dobrych wyników.

Nożyczkami (NIE SKALPELEM) najlepiej Couperowskimi odcinamy skórę
i kawałek podśluzówki na pograniczu błony śluzowej i skóry zszycie zrost.
Przed porodem szwy są ściągane.

1. TRZY PEANY, naciągnięcie sromu i wycinamy rybkę nad szpara sromową – zszycie i zrost

UROVAGINA

Może być „jaskółcze gniazdo” brakowanie (nie obowiązuje na koło).

ĆWICZENIE 6 24.03.2003

Kolokwium!