Od blisko 20 lat zajmuję się problemami porozumiewania się z osobami niepełnosprawnymi, szczególnie pacjentami z afazją po udarach mózgowych, ale również z niewidomymi, niesłyszącymi czy psychicznie chorymi. Chciałabym podzielić się swoim doświadczeniem: zwrócić uwagę na błędy, jakie popełniamy w kontakcie z różnymi pacjentami, wskazać sposoby prawidłowego komunikowania się z nimi, podkreślić obopólne korzyści płynące z właściwie podjętej i prawidłowo podtrzymywanej relacji pielęgniarka (opiekun) - pacjent.
Każdy rodzaj opieki i terapii jest formą komunikacji. Gdy spotykają się dwie osoby, niezależnie kim są, powstaje między nimi relacja. Komunikacja nie ogranicza się jedynie do stów; są nią także gesty, wyraz twarzy, grymas, a nawet panująca między osobami cisza: gdy zadajemy pacjentowi pytanie próbując nawiązać z nim słowny kontakt, a on milczy, jest to dla nas ważny komunikat, który może oznaczać np.: nie lubię cię; nie mam nic do powiedzenia; domyśl się, o co mi chodzi.
W każdym procesie komunikowania się przekazywane są treści społeczne. To, jak przekazujemy daną treść, wpływa na to czy i jak zostanie ona przyjęta. Każdy postrzega swoje zachowanie jako reakcję na zachowanie drugiej osoby. Jeżeli widzimy pacjenta, który jest zły, naburmuszony, zwykle nie zastanawiamy się nad przyczyną tego, lecz �odpłacamy� tym samym. To przykład tzw. komunikacji błędnej. Tak nam robić nie wolno! Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że agresja budzi agresję. Musimy zawsze pamiętać, że wiele zachowań pacjenta wynika z jego schorzenia, sytuacji w jakiej się znalazł. Ponieważ pacjent przybywający na oddział opieki długoterminowej ma naturalne prawo czuć dyskomfort, lęk spowodowany nową dla niego sytuacją, winniśmy od samego początku stworzyć mu atmosferę bezpieczeństwa, życzliwości, aby mógł szybko uporać się ze stresem. To my jako personel jesteśmy osobami ustalającymi zasady �gry�, od nas więc przede wszystkim zależy, jak będzie się układała nasza współpraca z pacjentem. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na zjawisko komunikacji pozornej. Występuje ona wówczas, gdy wydaje się nam, że prowadzimy dialog z pacjentem, a tak naprawdę nie słuchamy go, ignorujemy jego oczekiwania. Np. zwracamy się do nowo przyjętego pacjenta: �proszę pana, łóżko postawimy przy oknie, będzie miał pan dużo świeżego powietrza�. Pacjent oponuje, bo boi się przeciągów, ale my robimy po swojemu, z pełnym poczuciem dobrze spełnionego obowiązku.
Należy pamiętać, że komunikacja werbalna i niewerbalna nie zawsze wyraża to samo. W kontaktach z naszym pacjentem bardzo często o wiele ważniejsza jest komunikacja niewerbalna, która potrafi powiedzieć nam dużo więcej o emocjach i nastroju pacjenta niż jego słowny, na ogół konwencjonalny, komunikat. Komunikacja niewerbalna ma szczególne znaczenie w kontaktach z pacjentem dementywnym; z urojeniami, zaburzeniami procesów poznawczych, który zwykle co innego wyraża słowami, a co innego mową ciała.
Bardzo pożądanym sposobem komunikacji jest komunikacja przez dotyk. Na całym świecie uczy się opiekunów, personel w hospicjach, zakładach opieki długoterminowej prawidłowego dotyku, gdyż dla osób cierpiących taki dotyk jest najdłuższą rozmową świata. Zwłaszcza dla osoby obłożnie chorej jest ważnym źródłem informacji o naszym stosunku do niej. Nie zastąpi go nawet najbardziej uprzejma wypowiedź. Szkoda, że w polskim systemie opieki medycznej ta forma komunikacji jest wciąż niedoceniana i, co gorsza, jest niejednokrotnie postrzegana przez osoby postronne jako spoufalanie się z pacjentem lub odbieranie mu poczucia godności?! To błąd. Wyobraźmy sobie siebie w roli pacjenta: czy nie oczekujemy ujęcia za rękę w geście pocieszenia? Zwracajmy więc na to uwagę, obdarzajmy naszych podopiecznych taką ludzką, nie potrzebującą słów, serdecznością!
Pacjent z demencją
Duża grupa naszych podopiecznych, to pacjenci z demencją. Demonstrują oni trzy najczęściej spotykane typy zachowań:
Typ pewniaka jest charakterystyczny dla osób w początkowej fazie demencji. Pacjent nie ma problemów z wyrażaniem swoich potrzeb, mówi zwykle: ja chcę, ja proszę, ja pragnę. W zachowaniach niewerbalnych słucha, sprawia wrażenie osoby zorientowanej w sytuacji. Mówi głosem ciepłym, odprężonym, patrzy rozmówcy prosto w oczy.
Typ niepewny siebie, to najliczniejsza grupa pacjentów trafiająca pod naszą opiekę. Taki pacjent za wszystko przeprasza, wyraża życzenia pośrednio, odwołując się do autorytetu grupy: my nie lubimy przeciągów, gdyby siostra mogła zamknąć okno. Jego zachowanie niewerbalne często nie przystaje do werbalnego. Jest niezdecydowany, cichy, ociągający się, nie patrzy w oczy rozmówcy. Przyjmuje zgiętą postawę z pochyloną głową. Naszym zadaniem jest podniesienie jego poziomu bezpieczeństwa przez delikatną perswazję, cierpliwe wyjaśnianie.
Typ agresywny: skarży się, rozkazuje, do wszystkich zwraca się �per ty�, używa podniesionego głosu.
W zachowaniu niewerbalnym demonstruje swoją siłę, przewagę i wyższość oraz wzburzenie. Wpatruje się w rozmówcę zimnym spojrzeniem, jego postawa jest sztywna, dominująca, dłonie ma zaciśnięte.
Nie wolno nam jednak ulegać pozorom! Pamiętajmy, że to lęk, frustracja i brak poczucia bezpieczeństwa budzą agresję. Nie wszystkie zachowania agresywne pacjenta mają swoje źródło w jego chorobie. Najczęściej agresja wiąże się z utratą poczucia bezpieczeństwa, z lękiem. Jako opiekunowie winniśmy zastanowić się więc: Czy to nie my wyzwalamy te stany w pacjencie? Czy pacjent nie jest traktowany przedmiotowo (nie informujemy go o planowanych zabiegach, o ich celu itp.), Naszym zadaniem jest rozważyć, jak dotrzeć do takiego pacjenta, by obniżyć jego frustrację, lęk, a tym samym agresję. Jeśli u jej podłoża nie leżą przyczyny chorobowe - zaburzenia natury psychicznej - to jest to możliwe i, co więcej, konieczne. Nawet w przypadku opieki nad pacjentem z otępieniem nasze działania mogą poprawić relację z nim, co polepszy jego kondycję psychiczną i pozwoli na przykład zmniejszyć dawki leków sedatywnych.
Pacjenci niewidomi i niedowidzący
Komunikując się z osobami niewidomymi i niedowidzącymi należy:
uzyskać informację o stopniu niedowidzenia,
udzielić choremu informacji o pomieszczeniu, w którym się znajduje, o jego łóżku, możliwości korzystania z dzwonka,
nie zbliżać się nigdy do chorego bezgłośnie,
zawsze uprzedzać o swoim wejściu i wychodzeniu z sali, informować o nadchodzeniu innej osoby,
opisywać swoje wrażenia wzrokowe, np. podczas posiłku, spaceru, o widoku z okna, pogodzie,
ile możliwe należy korzystać z pomocy alfabetu Braille'a, kaset z nagraniami.
Osoby w wieku podeszłym, które późno utraciły wzrok, są przekonane o całkowitym uzależnieniu od pomocy osób trzecich. Nie chcą korzystać z lasek, nie chcą uczyć się samodzielnego poruszania. Warto zachęcać je do większej samodzielności, instalować wszędzie, gdzie to możliwe, znaki dźwiękowe. W jednym z domów opieki społecznej, w którym przebywała spora grupa osób niewidomych i niedowidzących, pielęgniarki zawiesiły w drzwiach pokojów frędzle: w jednym drewniane, w innym metalowe, w kolejnym z koralików - tak, że wejście do każdego pokoju poprzedzał charakterystyczny dla niego dźwięk. Ten prosty zabieg sprawił, że pacjenci, którzy dotychczas rzadko opuszczali swoje pokoje w obawie, że zabłądzą i nie trafią z powrotem - zaczęli się nawzajem odwiedzać, a ich samopoczucie uległo zdecydowanej poprawie. Warto również, z myślą o osobach niedowidzących, umieszczać duże napisy informujące np.: pokój lekarza, sala gimnastyczna, świetlica. Można także do oznaczenia pomieszczeń wykorzystać wypukłe znaki graficzne, których kształty przypisane będą konkretnym miejscom. Należy też pamiętać o sygnalizowaniu takich miejsc, jak schody, zakręty korytarza, wykorzystując w tym celu n p. jaskrawą taśmę.
Te niekosztowne, ale sprawdzające się w praktyce pomysły, zdecydowanie ułatwiają życie naszym podopiecznym.
Największy problem z komunikowaniem dotyczy pacjentów głucho-niewidomych. Najlepiej poznać samemu i nauczyć ich alfabetu dotykowego Hieronima Lorma, polegającego na wstukiwaniu palcami w dłoń pacjenta odpowiedniego systemu znaków.
Osoby niedosłyszące i głuche
Komunikując się z osobami niedosłyszącymi należy:
uzyskać informację o ewentualnym upośledzeniu słuchu i stopniu niedosłuchu,
mówić powoli, bez nadmiernej mimiki i wyraźnie, z małymi przerwami (nie wolno krzyczeć),
mówić blisko ucha osoby niedosłyszącej,
starać się patrzeć w czasie mówienia na osobę niedosłyszącą oraz zadbać o właściwe oświetlenie, aby chory mógł czytać z ruchu warg,
korzystać z pomocniczych środków technicznych np. aparatu słuchowego,
pomocniczo posługiwać się gestykulacją,
jeżeli to możliwe nawiązać kontakt z osobami znającymi język migowy,
w razie potrzeby posługiwać się pismem.
Komunikacja z pacjentem po udarze mózgu
Niezależnie od przyczyny pierwotnej u chorego mogą wystąpić objawy zaburzeń mowy o charakterze dysartrii, dysfazji lub afazji. Zaburzenia mowy charakteryzują się różnym stopniem zakłóceń �w nadawaniu mowy� (czynność ruchowa) lub w �odbiorze mowy� (czynność słuchowa). Zaburzenia mają charakter częściowej lub całkowitej utraty umiejętności posługiwania się językiem, czyli systemem znaków i reguł gramatycznych.
Najczęstsze zaburzenia funkcji mózgowych po przebytym udarze, utrudniające komunikację, to:
afazja - utrata zdolności wyrażania myśli słowami lub zdolności rozumienia mowy
agnozja - zaburzenie poznawania słuchowego lub wzrokowego
agrafia - utrata zdolności pisania
akalkulia - utrata zdolności liczenia
aleksja - utrata zdolności czytania
apraksja - utrata zręczności i precyzyjności działania pomimo braku niedowładów.
Pamiętajmy: pacjentowi, który przeszedł udar mózgu jest trudno mówić, pisać, czytać. Ale, jeśli mówimy wyraźnie - będzie rozumiał, doceni naszą pomoc i cierpliwość.
Zasada najważniejsza: słuchaj, co pacjent mówi, a nie jak mówi!
Rady i zalecenia:
gdy tylko istnieje możliwość kontaktu z logopedą - nawiąż go,
nie spiesz się i daj czas pacjentowi na dłuższe zastanowienie się i zbudowanie wypowiedzi,
zorganizuj zaciszne i nie rozpraszające uwagi miejsce na rozmowę z pacjentem,
bądź nastawiony optymistycznie co do przyszłej możliwości porozumiewania się z pacjentem i pacjenta z rodziną,
stosuj właściwe zachęty i �nagradzaj� próby podejmowania kontaktu słownego lub pozasłownego,
decydując się na �język gestów� zachęcaj, aby bliscy też go używali,
podejmij próbę opracowania własnego słownika gestów i naucz go pacjenta.
Zaburzenia mowy u pacjentów zakładów opieki długoterminowej z takimi schorzeniami, jak:
Stwardnienie rozsiane w klasycznej postaci choroby występuje zespół objawów zwanych �triadą charcota�:
oczopląs,
drżenie zamiarowe
skandowana mowa.
W postaci tzw. pniowej charakterystyczne są:
zmiany sposobu oddychania,
zaburzenia mowy w formie spowolnienia i monotonicznej mowy oraz skandowania.
W postaci tzw. korowej możliwe jest wystąpienie afazji, najczęściej nagłej, krótkotrwałej i o niepełnym obszarze afazji ruchowej, rzadziej czuciowej.
Choroba Parkinsona - zaburzenia mowy mają charakter zakłóceń mowy ekspresyjnej.
Występują zaburzenia:
głośnego mówienia,
obniżenie wysokości i natężenia głosu,
spowolnienie mowy,
mowa monotonna,
trudności artykulacyjne (mamrotanie),
mimowolne powtarzanie słów, fraz, sylab.
Choroba Alzheimera - zaburzenia mowy przejawiają się w postaci:
deficytów klasyfikacji wypowiedzi,
odtwarzania ciągów słownych,
spowolnienia mowy ekspresyjnej,
trudności artykulacyjnych (zwłaszcza w realizacji samogłosek),
�gubienia� wyrazów,
perseweracji w zakresie zdań, słów, sylab,
trudności w nazywaniu i rozumieniu słownego tekstu.
Panuje przekonanie, że pacjenci trafiający do zakładów opieki długoterminowej (na ogół są to osoby w podeszłym wieku), przeszli już wszelkie fazy leczenia, usprawniania i nic więcej nie można zrobić. Jednak praktyka pokazuje, że jest to pogląd błędny. Właściwa opieka, odpowiednia mobilizacja pacjenta sprawiają, że odzyskuje on pewne umiejętności: zaczyna samodzielnie jeść, porusza się na wózku lub z pomocą balkonika. Celem rehabilitacji w domach opieki społecznej lub domach opieki długoterminowej jest przede wszystkim utrzymanie pacjenta w stabilnej kondycji psychicznej i fizycznej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, ale również pacjentów po udarach mózgowych i innych grup pacjentów neurologicznych. Utrzymanie ich status quo to naprawdę ważne zadanie opieki długoterminowej.