1.Ryzyko powikłań za strony układu krążenia i układu oddechowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. | -wczesne wykrycie objawów, -zapobieganie powikłaniom. |
-obserwacja parametrów życiowych(tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech, kontrola stanu opatrunku)-prowadzenie karty pooperacyjnej -prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego, -obserwacja diurezy. |
---|---|---|
2.Dolegliwości bólowe w okolicy rany pooperacyjnej utrudniające oddychanie, zmianę pozycji i rehabilitację. | -zniwelowanie bólu, -poprawa komfortu życia, -umożliwienie wykonania gimnastyki oddechowej, -umożliwienie pionizacji w trzeciej dobie po zabiegu. |
-obserwacja objawów natężenia bólu i zaburzeń w oddychaniu, -podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza, -obserwacja reakcji pacjenta na podanie leków, -zastosowanie działań niefarmakologicznych- zapewnienie wygodnej i zmniejszającej ból pozycji ciała, -doraźne podanie tlenu w razie potrzeby, -obserwacja rany pooperacyjnej i drenu. |
3.Pesymistyczne nastawienie do leczenia. Niepokój związany z wynikiem operacji oraz wynikający z obecnego stanu zdrowia. | -zmiana nastawienia pacjenta, -poprawa samopoczucia, -zmniejszenie niepokoju, -zapewnienie bezpieczeństwa. |
-wyjaśnienie celowości zabiegu operacyjnego i pobytu w szpitalu, zapewnienie kontaktu z lekarzem w celu uzyskania informacji o aktualnym stanie zdrowia, -częsta obecność przy chorym, -zapewnienie spokojnej atmosfery, -zapewnienie kontaktu z rodziną, -zapewnienia pacjenta o okazywanej mu trosce o jego zdrowie, -okazanie życzliwości i zainteresowania pacjentem. |
4.Trudność w utrzymaniu higieny osobistej | -utrzymanie ciała w czystości, -zapobieganie zakażeniu rany, -poprawa sampoczucia. |
-mycie pacjenta w łóżku, -angażowanie i pomoc w samodzielnym wykonaniu czynności higienicznych, -zmiana bielizny osobistej i pościelowej. |
5.Pielęgnacja kaniuli dożylnej | -zapobieganie infekcjom. | -obserwacja i pielęgnacja kaniuli -zmiana wenflonu co 3 dni -odnotowanie w dokumentacji wykonanego zabiegu |
6.Możliwość wystąpienia powikłań z powodu niedożywienia i zaburzeń wodno-elektrolitowych. | -zapobieganie niedożywieniu, -zapobieganie powikłaniom w okresie pooperacyjnym, -zapewnienie prawidłowego procesu gojenia się rany. |
-podawanie preparatów odżywczych wg zleceń, -obserwacja objawów nietolerancji wchłanianych preparatów np. wzdęcia biegunki, -kontrola poziomu ustawienia sondy (niedopuszczenie do przesunięcia na wysokość zespolenia) -prowadzenie karty płynów -kontrola biochemiczna stężenia elektrolitów we krwi na zlecenie lekarza, -obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów subiektywnych i obiektywnych związanych z niedoborem lub nadmiarem płynów w organizmie. |
7.Możliwość zakażenia dróg moczowych. | -Zapobieganie powstaniu powikłań spowodowanym cewnikowaniem pęcherza moczowego. | -procedura cewnika Foley’a(zmiana cewnika min. co 7 dni, zmiana worka na mocz), -higiena krocza, -zastosowanie środków diuretycznych i odkażających drogi moczowe, -higiena odbytu po oddaniu stolca, -kontrola diurezy, -obserwacja makroskopowa moczu. |
8.Możliwość zakażenia rany pooperacyjnej, lub miejsc założenia drenów, z powodu niedostatecznego stanu odżywienia, obniżonej odporności. | -zapobieganie zakażeniu rany, -uniknięcie powikłań zakażenia. |
-obserwacja -kontrola drożności drenów, -dokumentowanie ilości i zabarwienia wydzieliny, -zabezpieczenie skóry i drenów jałowymi gazikami, -zastosowanie antybiotykoterapii-podanie leków na zlecenie lekarza. |
9.Możliwość rozejścia się rany | -zapobieganie zakażeniu rany -uniknięcie dolegliwości bólowych |
-podciąganie drenów, obserwować objawy zapalenia otrzewnej, -zastosowanie pasa przeciwprzepuklinowego, -edukacja pacjenta o sposobie zabezpieczenia rany podczas wykonywania gimnastyki oddechowej |
10.Zapobieganie powstaniom odleżyn w wyniku unieruchomienia pacjenta | -zapobieganiu przerwaniu ciągłości skóry | -obserwacja wyglądu skóry -zmiana pozycji ciała -zastosowanie drenażu złożeniowego -odpowiednia pielęgnacja skóry-zapewnienie właściwego nawilżenia, -pionizacja pacjenta w trzeciej dobie po zabiegu, -chodzenie w czwartej dobie po zabiegu -profilaktyka przeciwzakrzepowa-podanie leków na zlecenia lekarza |
11.Możliwość wystąpienia powikłań związanych z sondą dojelitową; dyskomfort w związku z założeniem sondy dojelitowej. | -zapobieganie powstaniu odleżyny -zmniejszenie dolegliwości związanych z obecnością sondy, -zmniejszenie dyskomfortu pacjenta.
|
-toaleta jamy nosowej, -zastosowanie środków znieczulających oraz środków zabezpieczających błonę śluzową nosa, -toaleta jamy ustnej, -zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali, -prowadzenie gimnastyki oddechowej |
12.Edukacja pacjenta odnośnie stosowania diety po opuszczeniu szpitala. | -zapobieganie występowania objawów dyspeptycznych, -zapewnienie odpowiedniego poziomu odżywienia pacjenta, -poprawa samopoczucia. |
-edukacja pacjenta i jego rodziny w związku ze zmianą stylu żywienia po resekcji żołądka, -wyjaśnienie konieczności przestrzegania zaleceń dietetycznych takich jak częste spożywanie posiłków w niewielkich ilościach, -zwrócenie uwagi na samokontrolę przewodu pokarmowego przy wprowadzaniu nowych produktów do diety, -poinformowanie o okresowej kontroli masy ciała i wykonaniu badań laboratoryjnych krwi, -udzielenie wskazówek dotyczących diety w celu zapewnienia właściwego poziomu odżywienia pacjenta. |
PROBLEM | CEL | DZIAŁANIE | REALIZACJA | OCENA |
---|---|---|---|---|
Możliwość wystąpienia we wczesnym okresie pooperacyjnym powikłań ze strony układu krążenia (m.in. zatrzymanie krążenia, wstrząsy anafilaktyczne, krwotoki, zakrzepy, zatory), | Zapobieganie wystąpieniu powikłań |
|
|
Powikłania nie wystąpiły, pozytywna ocena działań |
Możliwość wystąpienia we wczesnym okresie pooperacyjnym powikłań ze strony układu oddechowego | Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego |
|
|
Brak powstania powikłań, aktywna współpraca pacjenta z pielęgniarką |
Złe samopoczucie spowodowane podwyższoną wartością ciśnienia tętniczego krwi. | Poprawa samopoczucia pacjentki. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. | Rozmowa z pacjentką na temat jej złego samopoczucia spowodowanego podwyższeniem wartości ciśnienia tętniczego krwi. Podanie pacjentce leków zgodnie z zaleceniami lekarza. Kontrola i dokumentowanie ciśnienia krwi. | Została przeprowadzona z pacjentką rozmowa na temat jej złego samopoczucia wywołanego przez podwyższenie wartości ciśnienia krwi. Podano leki zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Pacjentka ma kontrolowane ciśnienie krwi. | Wartość ciśnienia krwi uległa obniżeniu do 120/80mmHg, bóle głowy ustąpiły, chora spokojniejsza. |
---|
Diagnoza pielęgniarska Problem |
Planowanie | Realizacja | Ocena działań pielęgniarskich |
---|---|---|---|
Ból w okolicy rany pooperacyjnej Cel: Zniwelować bólu rany pooperacyjnej. |
1. Zapewnienie wygodnej i zmniejszającej ból pozycji.
2. Podaż leków p/bólowych zgodnie z zaleceniami lekarza. 3. Obserwacja rany pooperacyjnej i drenu. 4. Zmiana jałowego opatrunku. 5. Obserwacja działań leków. |
1. Pomogłam przy znalezieniu wygodnej i zmniejszającej ból pozycji. 2. Podałam leki p/bólowe według zlecenia lekarza. 3. Obserwowałam ranę pooperacyjną i dren. 4. Zmieniłam jałowy opatrunek. 5. Obserwowałam działanie leków. |
Ból zmniejszył się. Z drenu sączy się blado czerwona wydzielina, w małych ilościach.
|
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu cewnikowania. Cel. Zapobiegać powstawaniu powikłań spowodowanym cewnikowaniem pęcherza moczowego. |
1. Pielęgnacja okolicy cewki moczowej. 2. Wymiana worków z moczem w razie potrzeby.
3. Kontrola jakości i ilości oddawania moczu.
|
|
W okolicy cewki moczowej nie zauważyłam żadnych zmian. Pacjentka nie zgłasza żadnego bólu, ani szczypania w okolicy cewki. Mocz koloru słomkowego. |
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia pacjentki (zakrzepica żył) Cel: Zapobiegać wystąpieniu powikłań z powodu unieruchomienia pacjentki. |
1. Stopniowe uruchamianie.
2. Podaż leków przeciw zakrzepowych według zlecenia lekarza. |
1. Położnica jest stopniowo uruchamiana. 2. Podałam leki przeciw zakrzepowe według zlecenia lekarza. |
Pacjentka przy asekuracji pielęgniarki usiadła na łóżku ze spuszczonymi kończynami. Pacjentka jest zbyt osłabiona by wstać.
|
Dyskomfort psychiczny i fizyczny spowodowany sondą żołądkową. Cel: Zapewnienie komfortu psychicznego i fizycznego. |
1. Wyjaśnić pacjentce, dlaczego jest ważna jest sonda. 2. Odciągać zalęgającą wydzielinę. 3. Prowadzić Kartę obserwacji jakości i ilości wydzieliny. |
1.Wyjaśniłam pacjentce przyczynę założonej sondy. 2. Odciągnęłam zalęgającą wydzielinę. 3. Obserwowałam jakość i ilość wydzieliny oraz zanotowałam obserwacje na karcie. |
Pacjentka zrozumiała dlaczego ma założona sondę żołądkową. Z sądy sączy się ciemno zielona wydzielina. Problem wymaga dalszej obserwacji. |
Trudność w utrzymaniu higieny osobistej. Cel: Utrzymanie ciała w czystości. |
1. Mycie pacjenta w łóżku.
2. Angażowanie chorego do samodzielnej toalety. 3. Zmiana bielizny osobistej.
4. Zmiana bielizny pościelowej według potrzeby. |
1. Pomogłam pacjentce w toalecie porannej. 2. Pacjentka w miarę swoim możliwości myła się sama. 3. Pomogłam przy zmianie bielizny osobistej. 4. Zmieniłam bieliznę pościelową. |
Pacjentka wymaga pomocy przy myciu się, jednakże chętnie wykonuje czynności pielęgnacyjne sama w ramach swoich możliwości. |
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, zapalenie płuc. Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.
|
1. Zmiana pozycji co 2 h.
2. Zmiana pościeli w razie potrzeb. 3. Ścielenie łóżka w razie potrzeby. 4. Oklepywanie. 5. Gimnastyka oddechowa
|
1. Pomogłam przy zmianie pozycji pacjentki co 2 h. 2. Zmieniłam pościel w razie potrzeby. 3. Ścieliłam łóżko w razie potrzeby. 4. Oklepywałam pacjentkę. 5. Zaopatrzyłam pacjentkę w butelkę z wodą i dren i wytłumaczyłam istotę ćwiczeń oddechowych. |
Nie zauważyłam żadnych zmian towarzyszącym odleżynom, ani zapaleniu płuc. Problem wymaga dalszej obserwacji |
Deficyt wiedzy na temat diety, którą pacjentka ma stosować po opuszczeniu szpitala. Cel: Zapoznanie z prawidłowym żywieniem. |
1. Wytłumaczenie istoty diety lekkostrawnej i miksowanej. 2. Poinformować jak przygotować posiłek. 3. Poinformować których produktów, nie wolno przyjmować. |
1. Wytłumaczyłam istotę diety lekkostrawnej i miksowanej. 2. Poinformowałam jak przygotować posiłek. 3. Poinformowałam o liście produktów, których pacjentce nie wolno przyjmować
|
Pacjentka jest świadoma, iż dieta miksowana i lekkostrawna jest bardzo ważna dla jej zdrowia. Pacjentka wie jak przygotować posiłek i jakich produktów nie może spożywać. |