BADANIE FIZYKALNE DLA PIELĘGNIAREK

ZALICZENIE PRZEDMIOTU;

1.CZYNNE UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH - ĆWICZENIACH

2.TEST ZALICZENIOWY OBEJMUJĄCY WIEDZĘ TEORETYCZNĄ I

PRAKTYCZNE UMIEJĘTNOŚCI

3.LITERATURA OBOWIĄZKOWA DO PRZEDMIOTU PONIŻEJ.

Literatura

1.red. F. Kokota: Wywiad i badanie przedmiotowe. U&P Wrocław 2004

2.Bałeś B., Bickley L.S., Hoekelman R.: Wywiad i badanie fizykalne- kieszonkowy

przewodnik. Springer 1997.

Badanie fizykalne dla pielęgniarek

WYWIAD

Rozmowa ukierunkowana na osiągnięcie celu.

Zbierając wywiad należy zapewnić pacjentowi:

• prywatność,

• ciche i wolne od możliwych zakłóceń otoczenie,

• usiąść w takim miejscu, by pacjent je łatwo zaakceptował,

• należy upewnić się, czy pacjentowi jest wygodnie,

• zwracać się do pacjenta używając nazwiska i formy „Pan-Pani", np. Pani Kowalska

• należy przedstawić się samemu i określić cel rozmowy z chorym.

• Wywiad zaczyna się od pytań otwartych:, "Co sprowadza Panią do szpitala?"... „Czy coś

jeszcze?...„Proszę mi o tym opowiedzieć"

Dodatkowe sposoby zachęcania pacjentów do opowiedzenia o swojej sytuacji, to:

Ułatwienie -Refleksja -Wyjaśnienie-Empatia -Emocje chorego -pytanie o odczucia pacjenta

Konfrontacja -Interpretacja -Wartościowanie problemu -Stawianie hipotez (propozycja

rozwiązań) -Zakończenie.

Pytania „wprost':

•Sformułuj je używając języka zrozumiałego dla pacjenta.

• Zadawaj je naturalnie, tak by nie zrazić pacjenta.

• Pytaj tylko o jedną rzecz w danym momencie.

•Zacznij od spraw ogólnych, przechodząc do szczegółowych

• Poproś raczej o odpowiedzi zróżnicowane zamiast prostego „tak" lub „nie".

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

• Data zbierania wywiadu

• Dane personalne: wiek, płeć, rasa, miejsce urodzenia, stan cywilny, zawód i wyznanie

• Źródło skierowania (o ile pacjent był kierowany)

• Od kogo zbierany jest wywiad

• Na ile można polegać na zebranym wywiadzie

• Skarga(i) główna(e)

• Wywiad dotyczący przeszłości

• Obecna choroba: jasne, chronologiczne przedstawienie uwzględniające początek problemu,

okoliczności, w jakich się pojawił, jego przejawy i wszelkie zastosowane leczenie.

• Główne objawy powinny być opisane przy uwzględnieniu siedmiu podstawowych cech

charakterystycznych: według OLD CART.

OLD CARD

O -„onset" - początek , kiedy się pojawił problem, przy jakich czynnościach, porze itp..

L -„location" - lokalizacja dolegliwości - prosimy o lokalizację jednym palcem

D -„duration" - czas trwania dolegliwości (jak długo)

C -„charakteristics" - charakter bólu

A -„aggravatig" - czynniki pogarszające

R -„relieving" - czynniki łagodzące

T -„treatment" -jakie pacjent zażywa leki.

Obecny stan zdrowia:

Wywiad rodzinny

Wywiad psychosocjalny

Przegląd układów anatomicznych ciała

Techniki badania fizykalnego

Wszystkie części ciała badamy: Wyjątek stanowi badanie jamy brzusznej

• Obserwacja

• Badanie palpacyjne - badanie dotykiem

• Opukiwanie

• Osłuchiwanie

• Obserwacja

• Osłuchiwanie

• Opukiwanie

• Bad. palpacyjne (obmacywanie)

Palpacyjnie badamy w nst. sposób:

• Badanie palpacyjne płytkie -1 - 2 cm w głąb ocenianej tkanki

• Badanie palpacyjne głębokie - do 5 cm. Używamy obu rąk.

• Do powyższych sposobów badania używamy techniki zanurzania.

Obserwacja

• Świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, jego zachowania, funkcjonowania

poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i choroby.

Badanie palpacyjne min

• Położenie, rozmiar, kształt, konsystencja narządu

• Jakość tętna

• Występowanie bólu

• Temperatura i wilgotność skóry, narządu

• Kierunek obrzęków

• Wibracje np. w ścianie klatki piersiowej

• Ocena poszczególnych części ciała np. kończyna górna - ocena palców, dłoni, przedramienia,

ramienia.

Opukiwanie

• Opukiwanie ma na celu zróżnicowanie miejsc o różnej gęstości tkanki.

• Nad strukturami wypełnionymi powietrzem wypuk jest jawny.

• Nad strukturami wypełnionymi tkanką wypuk jest stłumiony.

Osłuchiwanie

• Wykonywane za pomocą stetoskopu lekarskiego.

• Lejek zbiera dźwięki niskotonowe

• Membrana zbiera dźwięki wysokotonowe.

• Układ oddechowy osłuchujemy za pomocą lejka.

• Serce osłuchujemy membraną i lejkiem, którym wyraźniej słychać dźwięki patologiczne.

Badanie fizykalne głowy i szyi.

(oko, ucho, szyja).

Badanie skóry.

Wywiad dotyczący narządu wzroku

1. Objawy: zaburzenia widzenia (wyraźne, zamazane widzenie, podwójne widzenie, zmęczenie

oczu, „płatki przed oczyma", utrata widzenia peryferalnego, nadmierne łzawienie, fotofobia,

świąd, ból w gałce ocznej, obrzęk powiek, wydzielina.

2. Używanie okularów lub soczewek kontaktowych, data badania w kierunku jaskry, czynniki

szkodliwe w środowisku: opary, kurz, dym, wpływ zaburzeń widzenia na codzienną aktywność

życiową.

3. Prawidłowa gałka oczna ma wygląd dobrze napompowanej piłki. Wzmożone ciśnienie

śródgałkowe, w jaskrze - gałka twarda. Odwodnienie - gałka uciekająca, miękka.

Badanie pola widzenia metoda konfrontacji:

a. siadamy lub stoimy na tym samym poziomie co pacjent, naprzeciw pacjenta,

b. prosimy pacjenta aby zakrył jedno oko,

c. badający powinien również zakryć lub zamknąć oko po tej samej stronie,

d. wprowadź przedmiot (nieznany pacjentowi lub palec do jego pola widzenia z ośmiu

kierunków,

e. prosimy pacjenta aby zidentyfikował przedmiot po jego pojawieniu się,

f. pacjent powinien powiedzieć, kiedy widzi zbliżający się do niego przedmiot. Porównuje się to

z momentem, w którym przedmiot ten widzi badający. Porównujemy pole widzenia pacjenta z

własnym.

g. Powtarzamy to samo z drugim okiem.

Badanie oka

1. Badanie pozycji i ułożenia oczu.

2. Badanie brwi, powiek i narządu łzowego.

3. Oglądanie spojówki i twardówki poprzez odciągnięcie dolnej i górnej powieki każdego oka.

4. Oglądanie rogówki i soczewki w kierunku zmętnienia.

5. Oglądanie tęczówki i źrenicy każdego oka.

Badanie reakcji źrenic na światło, CN iii (okoruchowy);

• Prosimy pacjenta o skoncentrowanie wzroku na przeciwległej ścianie pokoju,

• Oświetlamy jedno oko silnym światłem,

• Obydwie źrenice powinny się silnie skurczyć

Obserwujemy:

• zwężenie źrenicy,

• rozszerzenie źrenicy,

• nierówność źrenic,

• reakcja na światło nieobecna w porażeniu nerwu okoruchowego.

Badanie reakcji źrenic na akomodacie:

• Prosimy pacjenta aby spojrzał w dal,

• później na palce badającego umieszczone w pobliżu nosa pacjenta

• Źrenice powinny się zmniejszyć

Badanie ruchów gałek ocznych:

a. w warunkach prawidłowych ruchy gałek ocznych są symetryczne, sprzężone.

b. prosimy pacjenta o skupienie wzroku na palcu badającego, śledzenie jego ruchów i

stwierdzenie czy widzi podwójnie.

c. badający wykonuje tzw. kopertę

d. Rękę niedominującą umieszcza się na podbródku pacjenta, aby się upewnić, ze nie jest się zbyt

oddalonym - wystarczy na długość ramienia,

Jeżeli pacjent ma podwójne widzenie, ruchy jego oczu nie są sprzężone, może to świadczyć o

porażeniu nerwów. Wyraźny oczopląs w jednym kierunku sugeruje uszkodzenie móżdżku.

Badanie dna oka za pomocą oftalmoskopu

a. do badanie oka prawego pacjenta używamy oka prawego badającego,

b. oko musi być zakropione atropiną,

c. prosimy pacjenta o skupienie wzroku na odległym obiekcie i spoglądanie w tym kierunku,

d. oceniamy czerwone odbicie (czerwony refleks),

e. oceniamy tarczę nerwu wzrokowego. Tworzy ona żółty okrąg, na którym krzyżują się naczynia

krwionośne. Zwraca się uwagę na ich barwę, przejrzystość, fizjologiczne zagłębienie,

f. oceniamy plamkę żółtą i struktury tworzące tło siatkówki.

Widok dna oka

• A plamka żółta

• B siatkówka

• C zagłębienie nerwu wzrokowego

D. Naczynia siatkówki

ZMIANY W OBRĘBIE DNA OKA

Zmiany w obrębie siatkówki - retinopatia nadciśnieniowa Retinopatia cukrzycowa

Mikrotętniaki. Nowotworzenie naczyń.

Krwotoki do siatkówki. Rozrost tkanki włóknistej.

Czerwone plamki i smugi.

Wysięki twarde,

Płomykowate krwotoki.

Wysięki twarde,

Ogniska waty.

Zanik tarczy nerwu wzrokowego

Przyczyny:

• Stwardnienie rozsiane

• Ucisk na nerw przez guza przysadki, tętniak

Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Przyczyny:

• Narastające ciśnienie śródczaszkowe

• Wodogłowie

• zakrzepica

Wywiad dotyczący ucha

1. pytania dotyczące słuchu pacjenta,

2. urazy,

3. infekcje ucha, wydzielina

4. leki,

5. schorzenia układowe,

6. ból ucha, dzwonienie w uszach.

Badanie ucha

Oglądanie ucha, badanie palpacyjne:

a. obserwacja w kierunku zniekształceń, guzków, uszkodzeń skóry, bólu,

b. obserwacja woskowiny, wydzieliny w kanale słuchowym,

c. obserwacja zaczerwienienia i obrzęku.

Badanie otoskopowe

• Należy pociągnąć ucho do góry i tyłu, dorosły

• Wprowadzamy otoskop nieco w dół i ku przodowi stosując największy rodzaj wziernika jaki

ucho może przyjąć,

• Obserwujemy błonę bębenkową pod kątem koloru i zmian patologicznych,

• Błona bębenkowa powinna być błyszcząca koloru perłowego (biało-szarawego).

Nieprawidłowa błona bębenkowa

Wysięk surowiczy (poziom bursztynowego płynu).

W wirusowym zapaleniu górnych dróg oddechowych, w nagłej zmianie ciśnienia

atmosferycznego (nurkowanie, latanie). Ostre zapalenie ucha środkowego.

Czerwona uwypuklona błona bębenkowa. Występuje w infekcjach bakteryjnych.

Stwardnienie błony bębenkowej. Kredowo biała plama. Blizna po zapaleniu ucha środkowego.

Badanie ostrości słuchu - test Webera

• § wibrujący kamerton ustawiamy pośrodku czoła, lub na czubku głowy i powinien on być

słyszalny jednakowo w obydwu uszach.

• § W głuchocie przewodzeniowej (eh. ucha środkowego) jest on zwykle słyszany w uchu

głuchym, gdyż dźwięk jest przekazywany do nerwu za pośrednictwem kości, natomiast w

głuchocie odbiorczej (uszkodzenie nerwu) kamerton słychać głośniej w uchu zdrowym.

Próba Rinnego na przewodnictwo kostne:

1. Umieszczamy wibrujący stroik na wyrostku sutkowatym każdego ucha.

2.Gdy pacjent przestaje słyszeć dźwięk, szybko umieszczamy wibrujący stroik blisko kanału

ucha.

3.U zdrowego pacjenta dźwięk przewodzony przez powietrze jest trzykrotnie dłużej przewodzony

niż przez kości.

4. Polega na porównaniu słyszenia przez pacjenta dźwięku kamertonu trzymanego blisko ucha

(przewodzenie powietrzne) z głośnością dźwięku kamertonu ustawionego na wyrostku

sutkowatym (przewodzenie kostne).

5. W warunkach prawidłowych u pacjentów z głuchotą odbiorczą przewodzenie powietrzne

jest lepsze niż przewodzenie kostne. W głuchocie przewodzeniowej przewodzenie kostne jest

lepsze niż powietrzne.

Badanie tarczycy

• Tarczycę badamy w spoczynku, podczas przełykania przez pacjenta wody.

• Gruczoł tarczowy badamy stojąc z tyłu za pacjentem.

• Badamy cieśń i płaty boczne tarczycy, wyczuwamy wole, guzki, tkliwość gruczołu tarczowego.

• Tarczycę powiększoną osłuchujemy słuchawkami.

Badanie skóry

Wywiad:

1 .wiek, rasa, płeć pacjenta+ wywiad tradycyjny

Obserwacja skóry:

a. kolor skóry i błon śluzowych,

b. reakcja skóry na ucisk,

c. reakcja skóry w kierunku siniaków,

d. obserwacja skóry w kierunku uszkodzeń pierwotnych i wtórnych.

Zmiany pierwotne skóry

Odgraniczone, płaski, niewyczuwalne zmiany zabarwienia poniżej 0,5 cm (plamka, plama).

Wyczuwalne lite twory równe lub powyżej 0,5 cm (grudka, płytka, guzek, guz, bąbel).

Odgraniczone powierzchowne wyniesienia skóry utworzone przez luźny płyn o średnicy równej lub

powyżej 0,5 cm (pęcherzyk, pęcherz, krosta).

Zmiany wtórne skóry

Przerwanie ciągłości skóry (otarcie - powierzchnia skóry po przerwaniu pęcherzyka).

• Owrzodzenie - głębsza utrata wierzchniej warstwy, która może krwawić i wytwarzać bliznę.

• Pęknięcie - liniowe rozszczepienie, stopa sportowca.

Wytwór na powierzchni skory:

• Skorupa, strup - wysuszona pozostałość po płynie surowiczym, ropie, krwi.

• Łuska - cienki płatek złuszczonego naskórka.

Elementy wyglądu skóry różnicujące nowotwór łagodny i złośliwy:

A - brzegi niesymetryczne

B - brzegi ostre, wyraźne

C - kolor ciemny, ciemnoniebieski, czarny. Zmiana ma wiele kolorów, posiada cętki. Kolor nie

jest jednolity

D - średnica większa niż 0,5 cm (gumka od ołówka)

Badanie fizykalne dla pielęgniarek Ocena układu oddechowego

Oddech ( eupnóe) - ma na celu zaopatrzyć organizm w tlen i odprowadzić C02. Czynność tę

dorosły człowiek wykonuje około 16 razy/ min, wciągając średnio 500 ml powietrza i tyle samo

wydychając. Wdech jest aktem czynnym, wydech - biernym.

Wywiad

¦ Samopoczucie w spoczynku (duszność spoczynkowa)

¦ Samopoczucie w czasie wysiłku (duszność wysiłkowa)

¦ Liczba oddechów

¦Kaszel, charakter, plwocina - rodzaj, barwa

¦ Wynik i czas ostatniej próby tuberkulinowej

¦ Data ostatniego badania rtg płuc i wynik

¦ Czynniki szkodliwe w pracy: azbest, pył, gazy

¦ Choroby towarzyszące (astma, rozedma płuc, zap. dróg oddechowych, gruźlica)

¦ Ból w klatce piersiowej

¦ Stany podgorączkowe

¦ Palenie papierosów

Badanie oglądaniem

Głowa: obecność sinicy centralnej, ślady palenia papierosów, przekrwienia

Tułów: tor oddechowy (oddech płytki, u. dodatkowych mięśni oddechowych, międzyżebrowych),

Symetria ruchów oddechowych,

Deformacje i asymetria klatki piersiowej,

Położenie tchawicy (widoczne przemieszczenie)

Ręce: kształt palców (palce pałeczkowate w rozstrzeni oskrzeli)

Sinica obwodowa.

Ślady tytoniu

Bolesny obrzęk nadgarstków i stawów skokowych (objaw raka płuc)

Badanie palpacyjne

Badanie szyi: węzły chłonne szyjne i podobojczykowe -Badanie położenia tchawicy (zmiana

położenia w powiększeniu tarczycy, nowotworach)

Badanie ruchomości klatki piersiowej

Ręce układamy na wysokości 10 żebra, obejmują one bocznie klatkę piersiową z kciukami

ułożonymi w linii środkowej w czasie wydechu.

Badanie drżenia głosowego

Ręce układamy tak aby stroną dłoniową przylegały do ściany klatki piersiowej i prosimy pacjenta o

wymawianie liczby 44.

Opukiwanie klatki piersiowej

Opukujemy przestrzenie międzyżebrowe, zaczynamy od szczytów płuc

Wyniki: Nadmiernie jawny odgłos opukowy, np. w odmie opłucnowej, rozedmie. Stłumiony odgłos

opukowy, np. w nowotworach płuc.

Osłuchiwanie klatki piersiowej

Osłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu stojąc z tyłu pacjenta. Osłuchujemy obie strony płuc:

charakter szmeru oddechowego, obecność szmerów dodatkowych, odgłos mowy wysłuchiwany nad

płucami

Szmery oddechowe fizjologiczne

•Szmer oskrzelowo-pęcherzykowy: faza wdechu i wydechu równie długo trwająca

• Szmer pęcherzykowy: faza wdechu dłuższa niż wydechu

Szmery oddechowe patologiczne

• Szmer oskrzelowo-pęcherzykowy: faza wdechu i wydechu równie długo trwająca, występujący poza oskrzelami głównymi

• Szmer oskrzelowy: faza wdechu krótsza niż wydechu

• Szmery dodatkowe: trzeszczenia, świsty, furczenia

Techniki przewodzenia głosów

Odgłos mowy wysłuchiwany nad płucami: np. raz, dwa, trzy.

-odgłos dźwięku można wysłuchać jako falę dźwiękową zmienioną przez przejście przez drogi

oddechowe i ścianę klatki piersiowej. Badamy poszczególne okolice klatki piersiowej zwracając

uwagę na symetrię po obu stronach

Interpretacja

• Wzmożony odgłos w razie nacieku lub zapadnięcia się płuca

• Osłabiony odgłos przy wysięku opłucnowym, odmie opłucnowej, zapadnięciu się płuca z

niedrożnym oskrzelem

Techniki przewodzenia głosów

Egofonia: iiiiiii słysząc głoskę eeeeeeeee, świadczy to o zmianach patologicznych

Pektorylokwia: Prawidłowo słyszymy lepiej przez stetoskop niż bez stetoskopu.

Dokonując oceny procesu oddychania pielęgniarka zwraca szczególną uwagę na:

• Częstość oddechów

• Jakość oddechów

• Rytm oddychania

• Wpływ procesu oddychania na stan chorego.

Częstość oddechów

Częstość oddechów jest zależna od wieku człowieka, wysiłku fizycznego, emocji, bądź jego stanu

ogólnego.

• Noworodek 40 - 50 oddechów na minutę

• Małe dziecko 18 - 25 oddechów na minutę

• Dorosły 16-20 oddechów na minutę

Źródło: Ciechaniewicz W.: Pielęgniarstwo Ćwiczenia.

Cechy oddechu

Oddech prawidłowy Oddech nieprawidłowy

Regularny ¦ oddech zwolniony poniżej normy wiekowej

¦ równomiernie głęboki ¦ hiperwentylacja - nadmierna wentylacja

¦ wykonywany bez wysiłku ¦ hipowentylacja — zmniejszona wentylacja

¦ wykonywany przez nos ¦ bezdech

¦ bez szmerów ¦ duszność wydechowa

¦ bez zapachu ¦ duszność wdechowa

¦ z równomiernym unoszeniem i opadaniem ¦ oddychanie z wysiłkiem np. oddech z

boków klatki piersiowej uruchomieniem dodatkowych mięsni

¦ z unoszeniem klatki piersiowej podczas oddechowych

wdechu

Woń powietrza wydychanego może być:

¦ Bez zapachu

¦ 0 zapachu acetonu: wzrost poziomu cukru w krwi

¦ 0 zapachu zgnilizny; choroby martwicze w obrębie układu oddechowego

Źródło: Opracowano na podstawie: Ciechaniewicz W.:Pielęgniarstwo-Ćwiczenia. PZWL 2001.

Rytm oddechu

1. Regularne oddechy - równomiernie głęboki oddech

2. Oddech Biota

3. Oddech Cheyne'a Stokesa

4. Oddech Kussmaula

5. Oddech paradoksalny

6. Oddech chwytający

Charakter plwociny i jej cechy:

• Śluzowa ma wygląd bezbarwny, lepki, mało zbity

• Śluzowo - ropna ma wygląd bezbarwny, lepki, zbity z domieszką ropy

• Ropna ma wygląd żółtawy zbita o nieprzyjemnym zapachu

• Rdzawa posiada rdzawe zabarwienie

• Pienista występuje z krwią lub różowo zabarwiona połączona z dusznością i tzw. graniem w

piersiach (w obrzęku płuc)

• Krwioplucie występuje z domieszką umiarkowanej ilości krwi

• Krwotok z płuc to odksztuszanie krwi żywoczerwonej, pienistej.

Źródło: Ciechaniewicz W.: Pielęgniarstwo Ćwiczenia.

Skuteczność odksztuszania zależy od:

• Objętości powietrza wprowadzonego do płuc przed kaszlem

• Siły mięśni biorących udział przy wydechu

• Stanu wydolności układu oddechowego

• Ogólnej kondycji fizycznej chorego.

Obserwacja kaszlu

Kaszel jest odruchem obronnym organizmu polegającym na nagłym wydechu przy skurczu mięśni

oddechowych i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza z płuc. Ma na celu usunięcie

czynnika drażniącego receptory błony śluzowej nosa, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, opłucnej

ściennej, płuc. Prawidłowo ok. 1 O/dobę epizodów.

Obserwacja kaszlu

• kaszlu suchego - nieproduktywnego

• kaszlu wilgotnego - produktywnego.

Kaszel i odkrztuszanie powoduje u chorego:

• uczucie zmęczenia

• wpływa na zaburzenia snu

• zmniejsza apetyt

• jest przyczyną niesmaku i przykrego zapachu z ust. Długotrwały kaszel wpływa na obniżenie nastroju chorego, utrudnia komunikowanie się z innymi ludźmi.

Duszność pochodzenia oddechowego

Ze względu na fazy oddychania (wdech, wydech) wyróżnia się:

• Duszność wdechowa - chory ma trudności z wprowadzeniem powietrza do płuc, towarzyszy

temu udział dodatkowych mięśni oddechowych. Charakterystyczne jest unoszenie się klatki

piersiowej do góry.

• Duszność wydechowa - chory ma trudności z wydaleniem powietrza z płuc. Wydech jest

wydłużony i pogłębiony z towarzyszącym mu świstem. Chory często wykonuje wydech przez

„zasznurowane usta".

• Duszność wdechowo - wydechowa - utrudnienie dotyczy fazy wdechu i wydechu.

1.Ślusarska B. red i wsp.: Podstawy pielęgniarstwa. Tom I. Czelej, Lublin 2004.

Objawem duszności jest:

• wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych

• przyjmowanie pionowej pozycji ciała z podparciem dla rąk

• słyszalny świst oddechowy (stridor)

• sinica

• niepokój psychoruchowy pacjenta

Kliniczne postaci duszności zależne od mechanizmów i zaburzeń wentylacji pęcherzyków

płucnych, np.:

1. Zaburzenia wentylacji płuc typu obturacyjnego — czyli zaporowego, spowodowane są

ograniczeniem przepływu powietrza przez oskrzela. Zaporę może stanowić: -nagromadzona w

drogach oddechowych wydzielina, - zwężenie oskrzeli z powodu ich skurczu, - obrzęk błony

śluzowej oskrzeli, - wiotkość ściany oskrzeli, - zmniejszenie sprężystości tkanki płucnej.

Obturacja jest przyczyną duszności wydechowej lub wdechowo - wydechowej

2. Zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, czyli ograniczającego - występują w przebiegu

chorób zmniejszających powierzchnię oddechową płuc. Są przyczyną duszności wdechowej.

Duszność może mieć charakter:

• napadowy - zmusza pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej z podparciem, z pochyleniem do przodu postawy ciała.

• stopniowo narastającej, nasilającej się w przebiegu kilku lat. Na początku ma związek z

wysiłkiem fizycznym, później także w spoczynku.

• zależnej od temperatury i ciśnienia otoczenia. Nasila się po wejściu z zimnego do ciepłego

otoczenia, chodzenia „pod wiatr", we mgle.

Spirometria

• Jest najczęściej wykonywanym badaniem układu oddechowego w gabinetach lekarskich i

oddziałach szpitalnych.

• Jest badaniem wykonywanym przez pielęgniarki. Najprostszym aparatem jest spirograf suchy

typu Vitalograf, coraz częściej jest używany spirograf elektroniczny, łatwiejszy w użyciu.

• W wyniku przeprowadzenia badania uzyskuje się wykres obrazujący sprawność płuc.

Z zapisu spirometrii oblicza się:

• pojemność życiową płuc (VC vital capacity), jest ona największą objętością powietrza

wyrzuconego z płuc podczas najgłębszego wydechu, poprzedzonego najgłębszym wdechem

• objętość powietrza wydychaną w czasie pierwszej sekundy - FEV 1 tzw. próbę Tiffeneau. W

tym celu pacjent wykonuje najgłębszy wdech, kilka sekund zatrzymuje powietrze w płucach i

wykonuje następnie możliwy najszybszy i najgłębszy wydech.

• Oblicza się stosunek FEV 1 do VC%, tj. FEV 1 %

• Uzyskane wartości FEV 1 i VC należy porównać z danymi w tabeli wartości należnych dla:

. wieku

. płci

. wzrostu

Oblicza się jaki stanowią odsetek wartości uzyskane do wartości należnychfl]. [1] Niemirowska -

Mikulska H.: Pielęgniarstwo w chorobach płuc. PZWL W-wa 1994. S. 18 — 22.

KOLEJNOŚĆ BADANIA FIZYKALNEGO UKŁADU ODDECHOWEGO

1. WYWIAD

2. OGLĄDANIE

• GŁOWA

• TUŁÓW

• RĘCE

3. BADANIE PALPACYJNE

• TCHAWICĄ

• WĘZŁY CHŁONNE

• BADABIE RUCHOMOŚCI KLATKI PIERSIOWEJ

• BADANIE DRŻENIA GŁOSOWEGO

4. OPUKIWANIE KLATKI PIERSIOWEJ

5. OSŁUCHIWANIE KLATKI PIERSIOWEJ

• CHARAKTERYSTYKA SZMERU ODDECHOWEGO NAD

OSKRZELAMI

GŁÓWNYMI

• OBECNOŚĆ SZMERÓW DODATKOWYCH

• ODGŁOS MOWY WYSŁUCHIWANY NAD POLAMI PŁUCNYMI

• (TEST RAZ, DWA, TRZY - SYMETRIA PO OBU STRONACH)

• EGOFONIA (TEST iiiiiii/ eeeee)

• PEKTYROLOKWIA (TEST PROSTYCH SŁÓW, LEPIEJ SŁYSZALNYCH

PRZEZ STETOSKOP NIŻ BEZ)

Badanie fizykalne - Ocena układu krążenia

Wywiad dotyczący układu krążenia

1. Wywiad zawiera elementy podstawowe - wspólne dla wszystkich problemów

2. Wywiad rodzinny - wzrost RR, choroba niedokrwienna serca, udary mózgu, cukrzyca, wyniki

poziomu cholesterolu, NZK, wiek w chwili śmierci itp..

Przebyte choroby :Choroba reumatyczna, choroby gardła, szmery nad oskrzelami, wykonane

wcześniej badania EKG, ECHO SERCA, krwi, próba wysiłkowa. Jeżeli chory potwierdza to należy

zapytać o zakres, sposoby leczenia, styl życia z chorą.

Wartości

• Glukozy we krwi

• Cholesterolu z frakcjami

• Tętna

• Ciśnienia tętniczego krwi

• Tolerancja wysiłku fizycznego

Styl życia

• Aktywność fizyczna

• Umiejętność radzenia sobie ze stresem

• Relacje rodzinne - długo trwające konflikty rodzinne i zawodowe

• Sposób odżywiania

• Używki

• Praca zawodowa

Obserwacja pacjenta

• Wygląd fizyczny

• Cechy wyczerpania

• Kolor skóry, błon śluzowych

• Kształt paznokci

• Kończyny górne i dolne

• Oczy - obwódka starcza u o młodych może wskazywać na hiperchołesterolemię - kępki żółte hiperlipidemia.

Ocena skóry i błon śluzowych

• Występowanie objawu sinicy wokół ust i w okolicy podjęzykowej

• Żywo czerwone rumieńce nad okolicą jarzmową (zwężenie zastawki mitralnej).

Ocena rąk i paznokci Temperatura palców i ewentualne zasinienie, Palce pałeczkowate

-pałeczkowate poszerzenie paliczków dystałnych występuje w wadach serca, zapaleniu wsierdzia,

chorobach płuc, oskrzeli.

Drzazgi podpaznokciowe: Linijne wybroczyny podpaznokciowe palców rąk i stóp. Objaw

toczących się zmian naczyniowych, lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Wypełnienie kapilarne ;

powrót kapilarny nie powinien być dłuższy niż 5 sekund.

Duszność sercowa i tolerancja wysiłku

Duszność wysiłkowa - stopniowanie

I stopień - występuje przy dużym wysiłku - bieg

II stopień - występuje po umiarkowanym wysiłku - marsz pod górę

III stopień - występuje przy niewielkim wysiłku -spacer po płaskim terenie z obciążeniem 2-3 kg

• IV stopień - występuje przy minimalnym wysiłku - wykonywanie czynności higienicznych.

palpacja Badanie tętna

• Tętno ( pulsus) to rytmiczne rozciąganie naczyń krwionośnych wywołane nagłymi zmianami

ciśnienia krwi w następstwie skurczów i rozkurzów komór serca. Tętno powinno być

symetryczne.

Określenie tętna

• 0 - puls nieobecny

• + 1 - tętno słabe

' + 2 - tętno normalne

• + 3 tętno przepełnione

Pomiar ciśnienia krwi

• Ciśnienie krwi to siła z jaką krew uderza w ściany naczyń krwionośnych. Ciśnienie krwi w

tętnicach jest stałe co do wartości, ale wzrasta w następstwie skurczu serca, a maleje przy jego

rozkurczu. Badamy:

Fazy osłuchiwania RR

• Korotkow wyodrębnił V faz które występują podczas osłuchiwania RR

• I - pojawienie się pierwszych tonów o charakterze stuków - ciśnienie skurczowe

• II - tony ciche, bardziej stłumione (może wystąpić przerwa osłuchowa i mylna interpretacja)

• III - ponowny wzrost głośnych tonów

• IV - nagłe ściszenie tonów - rzadko ciśnienie skurczowe

• V - zniknięcie tonów - ciśnienie rozkurczowe.

Amplituda

• Prawidłowo powinna wynosić 30-50 mmHg lub kPa (milimetrów słupa rtęci lub kilopaskala;

• 7,5 mmHg = 1,0 kPa).

Prawidłowe wartości RR mierzone metodą pośrednią wynoszą:

• noworodki (skurczowe) - 60- 80 mmHg

• małe dzieci (skurczowe)- 80-100 mmHg

• nastolatki (skurczowe i rozkurczowe) 120/ 80 mmHg

• dorośli - optymalnie 120/ 80,

• prawidłowe poniżej 130/85

• prawidłowe wysokie 130 -139/ 85 -89 mmHg,

Nadciśnienie -hypertonia

• Podwyższenie wartości powyżej normy wiekowej co najmniej w czasie 2 wizyt po pierwszym

badaniu przesiewowym (skurczowe 140 - 149, rozkurczowe 90 - 94 mmHg.

• łagodne 140 -159 / 90 - 99 mmHg

• Umiarkowane 160 - 179 / 100 - 109

• Ciężkie 180 i powyżej / 110 i powyżej

Niedociśnienie – hypotonia

• Obniżenie RR przejściowe, napadowe poniżej wartości prawidłowych (zapaść ortostatyczna) lub

stałe

Badanie palpacyjne

• Pomiar RR

• Pomiar tętna

• Lokalizacja pulsu koniuszkowego serca

• Ocena występowania obrzęków

Puls koniuszkowy

• Prawidłowe uderzenie koniuszkowe mieści się w obrębie piątego międzyżebrza w linii środkowoobojczykowej.

• Drżenie w okolicy koniuszka serca jest fizjologiczne tylko u dzieci.

Osłuchiwanie serca

• Serce osłuchujemy za pomocą lejka i membrany stetoskopu.

• Rozpoczynamy od osłuchiwania membraną (tony o wysokiej częstotliwości).

• Lejek służy do wysłuchiwania szmerów patologicznych, które są lepiej słyszalne niż membraną.

Miejsce osłuchiwania serca

Osłuchujemy

• II przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po lewo - zastawka płucna POLE PŁUCNE

• II przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po prawo -zast. aortalna POLE AORTALNE

• V przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku lub IV przestrzeń po stronie lewej - zastawka

trójdzielna

• V przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii środkowo obojczykowej mostka - zastawka

mitralna (dwudzielna) i punkt tętna koniuszkowego.

• Punkt Erba - III przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po lewo - wysłuchujemy szmery

patologiczne - lejek i membrana.

Tony serca

• Ton I-SI - powstaje w wyniku zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej

• Ton II - S2 - powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aortalnej i płucnej

• Ton III - S3 - fizjologicznie u ludzi młodych, starszy wiek patologia kojarzona z zaburzeniami

czynności lewej komory (ton niski, najlepiej słyszalny na koniuszku serca).

• Ton IV - S4 - skurcz przedsionków. Kojarzony z niepodatną lewą komorą (najlepiej słyszalny na

koniuszku serca, za pomocą lejka).

Tony serca

• SI skurcz S2 S3 rozkurcz SI skurcz S2 S3

• Lab dab lab dab

Szmery serca

• Klik wyrzutowy - otwarcie zwężonej zastawki aortalnej

• Wczesnorozkurczowy trzask otwarcia zastawki - otwarcie nieprawidłowej zastawki trójdzielnej i

mitralnej

• Tarcie osierdziowe - zapalenie osierdzia. Wzmaga się przy pochyleniu sylwetki do przodu.

Intensywność szmerów serca

• I stopień - szmer ledwo słyszalny

• II stopień - nie ma wątpliwości

• HI stopień - szmer słychać zaraz po dotknięciu klatki piersiowej

• IV stopień - szmery głośne, mogą zakłócać tony SI lab i S2 dab

• V stopień - szmer może być badany palpacyjnie.

RÓŻNICOWANIE

Objawy niewydolności tętniczej Objawy niewydolności żylnej

• Chromanie przestankowe

• Zmniejszone owłosienie kończyn dolnych

• Słabo wyczuwalne tętno

• Skóra kończyn dolnych chłodniejsza, blada

• Owrzodzenia na kończynach dolnych palce

stóp

• Trudno gojące się rany podudzi

• Uczucie ciężkości kończyn

• Obrzęki podudzi

• Trudno gojące się rany podudzi

Badanie obrzęków

• Obrzęki pochodzenia sercowego towarzyszą najczęściej prawokomorowej przewlekłej

niewydolności krążenia. Dotyczą one skóry i tkanki podskórnej. Lokalizują się zgodnie z

zasadami grawitacji, zawsze w częściach ciała położonych niżej niż serce. Mogą obejmować

stopy, podudzia, uda, u chorych leżących okolicę krzyżowo - lędźwiową.

• Istotą obrzęku jest zwiększenie objętości pozanaczyniowego płynu pozakomórkowego wskutek nadmiernego nagromadzenia wody i sodu. W przypadku obrzęków pochodzenia krążeniowego

dochodzi do niedostatecznej w stosunku do potrzeb organizmu, objętości wyrzutowej serca.

Powoduje to wzrost ciśnienia żylnego, czego konsekwencją jest upośledzenie przepływy

nerkowego oraz zmniejszenie wydalania z organizmu wody i sodu.

Charakterystyka obrzęków:

Okolice ciała objęte obrzękami są blade, miękkie i „ciastowate". Początkowo obrzęki zanikają po

spoczynku i śnie nocnym, później są stałe i obejmują znaczne okolice ciała.

Obrzęki są przyczyną:

• wzrostu masy ciała, trudności w zmianie pozycji ciała, trudności w chodzeniu

• zwiększają poczucie niewygody i przyśpieszają męczenie się, trudności w utrzymaniu higieny

ciała, zaburzają sen, obniżają nastrój, zaburzają poczucie własnej wartości i

atrakcyjności

Skała oceny obrzęków

• Obrzęki oceniamy przez uciśnięcie obserwowanego miejsca przez 5 s (najczęściej okolice

stawów)

• + 1 - ślad obrzęków

• +2- obrzęk mierny

• +3 - obrzęk dość intensywny

• +4 - obrzęk masywny.