10.Mięczak zakaźny
Definicja. Są to twarde, półprzezroczyste guzki, barwy masy perłowej, z zagłębieniem w części środkowej, z którego przy ucisku wydobywa się kaszkowata treść.
Etiopatogeneza. Czynnikiem wywołującym jest wirus z grupy ospy. Okres wylęgania wynosi 2-7 tygodni.
Zakaźność jest bardzo znaczna. Większą podatność na zakażenie wykazują dzieci, zwłaszcza z objawami atopii, oraz osoby z obniżoną odpornością.
Objawy i przebieg. Wykwitem pierwotnym jest guzek o wymiarach 2-6 mm, kształtu kopulastego lub okrągłego, barwy woskowobiałej, z pępkowatym wgłębieniem w części środkowej. Po nakłuciu guzka i naciśnięciu wydobywa się z niego charakterystyczna treść barwy masy perłowej. Wykwity są na ogół liczne, mogą być jednak pojedyncze i wtedy są zwykle większe. Najczęstszym umiejscowieniem jest skóra rąk, twarzy i okolice narządów płciowych, ale guzki mogą występować wszędzie, nawet na błonach śluzowych. Czas trwania jest kilkumiesięczny.
Zmiany mogą ustępować samoistnie, nie pozostawiają blizn.

16.Rumień

Odmiana łagodniejsza (zwykła) rumienia wielopostaciowego
Objawy i przebieg. Zmiany są rumieniowo-obrzękowe, o rozmaitym nasileniu objawów zapalnych; wykazują skłonność do tworzenia koncentrycznych figur i obrączek. Mogą powstawać pęcherze oraz zmiany krwotoczne.
Umiejscowieniem najczęstszym są odsiebne części kończyn górnych i dolnych, ale mogą być zajęte również błony śluzowe jamy ustnej i okolic płciowych. Zmiany są symetryczne. Okres trwania jest kilkutygodniowy. Początek jest zazwyczaj nagły. Objawy ogólne: zwyżki temperatury utrzymują się niedługo, a bóle stawowe i mięśniowe mają charakter przejściowy. Zmiany skórne są nieswędzące i niebolesne. Ustępują bez pozostawienia śladu, mogą jednak nawracać.

Odmiana ciężka rumienia wielopostaciowego Rozróżniamy dwie ciężkie i ostro przebiegające odmiany rumienia wielopostaciowego:

1.Odmianę Stevensa-Johnsona, w której zmiany rumieniowe, pęcherzowe i nadżerkowe umiejscawiają się na błonach śluzowych i skórze tułowia,

2.toksyczną nekrolizę Lyella (TEN), w której rozległe spełzanie naskórka jest objawem dominującym.

Etiopatogeneza. Odmiana Stevensa-Johnsona może być związana z lekami lub zakażeniem wirusowym, głównie wirusem herpes simplex. Odmiana TEN jest zazwyczaj pochodzenia lekowego. W obrazie histologicznym nie występuje akantoliza, a jedynie szczeliny ponad warstwą podstawną.

17.Rumień trwały Są to zwykle pojedyncze wykwity o brunatnym zabarwieniu, wyraźnie odgraniczone od otoczenia i stale nawracające w tej samej lokalizacji po zażyciu wywołującego leku.
Etiopatogeneza. Czynnikami wywołującymi są rozmaite leki, najczęściej: barbiturany, kwas acetylosalicylowy (Aspirin), aminofenazon (Piramidon), fenacetyna, sulfonamidy i inne. Mechanizm patogenetyczny nie jest znany. Przypuszcza się, że charakterystyczne nawroty w miejscach przebarwionych zależą od limfocytów T obdarzonych pamięcią immunologiczną.
Objawy i przebieg. Zmiany początkowo są rumieniowo-obrzękowe; bardzo szybko zmieniają barwę na brunatnawą, leżą w poziomie skóry. Cechą charakterystyczną jest ich wyraźne odgraniczenie. Chorzy często nie zauważają pojawienia się zmian, gdyż nie towarzyszą im żadne objawy podmiotowe. Ogniska są pojedyncze, rzadziej liczne. Umiejscowienie jest rozmaite. Okres trwania jest kilku- lub wielomiesięczny. Odstawienie leku nie powoduje natychmiastowego cofania się przebarwień, a ci chorzy, którzy preparaty farmaceutyczne zażywają rzadko, nie wiążą zmian z lekiem. Ponowne zażycie leku może wywoływać wystąpienie rumienia w miejscu przebarwienia. Objaw ten jest wykorzystywany dla celów diagnostycznych w teście ekspozycji, który polega na celowym podawaniu leku podejrzanego o wywołanie zmian.

18.Rumień guzowaty Są to ostrozapalne, bolesne guzy, umiejscowione głównie na przedniej powierzchni podudzi, nie ulegające rozpadowi, ustępujące bez pozostawienia blizn. Etiopatogeneza - jest niejednolita, prawdopodobnie jest to odczyn alergiczny. Czynnikami etiologicznymi mogą być zakażenia bakteryjne.
Objawy i przebieg. Wykwity guzowate są początkowo żywoczerwone, później przybierają odcień sinawy i sinobrunatny. Są zazwyczaj mnogie, o średnicy kilku centymetrów, jednak pojedyncze ogniska mogą być znacznie większe, zwłaszcza w wyniku zlewania się guzów. Nie mają tendencji do wrzodzenia. Najczęstszym umiejscowieniem są podudzia po stronie prostowników, ale pojedyncze guzy mogą występować również na udach i przedramionach. Chorobie towarzyszy podwyższenie temperatury i bóle stawowe. Okres trwania wynosi 2-6 tygodni. Schorzenie jest częstsze jesienią i wiosną; niekiedy bywają nawroty. Zdarza się współistnienie wykwitów typu rumienia wielopostaciowego, głównie w przypadkach wywołanych lekami.

24.Pęcherzyca zwykła Jest to najcięższa odmiana pęcherzycy, w której pęcherze występują w skórze oraz na błonach śluzowych, głównie jamy ustnej. Zmiany śluzówkowe zwykle poprzedzają objawy skórne, rzadziej występują w tym samym czasie.
Objawy i przebieg. Na ogół choroba rozpoczyna się nadżerkami na błonach śluzowych jamy ustnej (nieraz wiele tygodni lub miesięcy przed wysiewem zmian w skórze). W przypadkach, w których początkowo zmiany występują wyłącznie w skórze, mało nasilone wykwity na błonach śluzowych mogły być nie zauważone. Niekiedy zmiany pęcherzowe powstają również w obrębie spojówek, jamy nosowo-gardłowej, strun głosowych i przełyku. Umiejscowienie pęcherzy na skórze jest rozmaite. W okresie aktywnym stwierdza się objaw Nikolskiego, głównie w otoczeniu pęcherzy i nadżerek. Ewolucja zmian pęcherzowych jest charakterystyczna. Po pęknięciu pęcherzy tworzą się żywoczerwone nadżerki, które mają tendencję do szerzenia się, ze spełzaniem naskórka na obwodzie. Nierzadko obok pęcherzy obecne są zmiany rumieniowe, w obrębie których tworzą się pęcherzyki i pęcherze. Niekiedy zmiany pęcherzykowe, rumieniowe i pęcherzowe przybierają kształt kolisty lub obrączkowaty. W razie rozległych nadżerek w jamie ustnej bolesność, zwłaszcza przy spożywaniu pokarmów, może utrudniać odżywianie, a nadżerki w gardle i na strunach głosowych mogą powodować bezgłos. Przebieg jest przewlekły, na ogół bez gorączki i ze stosunkowo mało nasilonymi objawami bólowymi.

25.Pęcherzyca liściasta występuje także jako odmiana rumieniowata lub łojotokowa, a niekiedy również jako pęcherzyca opryszczkowata
Jest to postać pęcherzycy cechująca się zmianami nadżerkowo-złuszczającymi i bardzo powierzchownymi, krótkotrwałymi pęcherzami oraz powolnym przebiegiem. Błony śluzowe są nie zajęte.
Objawy i przebieg. Zmiany skórne rozpoczynają się najczęściej na tułowiu w postaci wiotkich, łatwo pękających pęcherzy. Objaw Nikolskiego jest zazwyczaj dodatni. W rzadkich przypadkach zajęte są rozległe powierzchnie, aż do erytrodermii włącznie, przy czym pęcherze są poronne, a w obrazie klinicznym dominują nadżerki i złuszczanie. Jednakże nierzadko zmiany mają charakter ograniczony, zajmując niewielkie przestrzenie. Niekiedy stwierdza się troficzne zmiany paznokci i włosów, zależne od zajęcia całej skóry, podobnie jak w erytrodermiach innego pochodzenia. Przebieg jest bardzo przewlekły. Stan ogólny chorych jest w większości przypadków dobry. U niektórych chorych występują samoistne remisje, z okresowymi nawrotami.

26.Pęcherzyca rumieniowata, pęcherzyca łojotokowa
Jest to stosunkowo łagodna odmiana pęcherzycy, cechująca się nietrwałymi, wiotkimi pęcherzami oraz łojotokowymi i hiperkeratotycznymi strupami (odmiana łojotokowa), a na twarzy zmianami rumieniowo-złuszczającymi.
Objawy i przebieg. W związku z bardzo powierzchownym charakterem pęcherzy i łatwym przerywaniem się ich pokrywy w obrazie chorobowym na ogół dominują nadżerki, ogniska rumieniowo-złuszczające i/lub żółtobrunatne strupy w charakterystycznym umiejscowieniu - na twarzy, plecach i okolicy mostka.Przebieg jest przewlekły.
Pęcherzyca rumieniowata może współistnieć z rozmaitymi chorobami autoimmunologicznymi.

Charakterystyczne zjawiska immunologiczne:
- złogi immunoglobulin na granicy skórno-naskórkowej, głównie w skórze twarzy współistnieją z autoprzeciwciałami pemphigus związanymi in vivo w naskórku
- w surowicy w części przypadków obok autoprzeciwciał pemphigus występują przeciwciała przeciwjądrowe lub inne, charakterystyczne dla towarzyszących chorób autoimmunologicznych.

27.Pemfigoid bliznowaciejący Jest to rzadka odmiana pemfigoidu, w której zmiany umiejscawiają się bądź wyłącznie na błonach śluzowych lub wyłącznie w skórze, bądź w obrębie błon śluzowych oczu, jamy ustnej i narządów płciowych oraz skóry. Cechą charakterystyczną jest postępujące bliznowacenie i zaniki.
Etiopatogeneza. W związku z tym, że w obrębie błony podstawnej stwierdza się związane in vivo immunoglobuliny IgG i/lub IgA oraz dopełniacz, można przypuszczać, że patomechanizm powstawania pęcherzy jest podobny do innych postaci pemfigoidu. Jednakże cechą charakterystyczną jest znaczna heterogenność antygenów, przeciwko którym są skierowane przeciwciała.

Odmiany bliznowaciejącego pemfigoidu:
- Pemfigoid bliznowaciejący oczny Najbardziej charakterystyczne są zmiany oczne, które początkowo przebiegają jako zapalenie spojówek, a następnie dochodzi do powstawania zrostów spojówek z gałką oczną i ograniczenia jej ruchomości. Pęcherze są rzadko spostrzegane, gdyż są bardzo drobne i szybko wytwarza się bliznowacenie. Może dojść do zarośnięcia worka spojówkowego i ślepoty.
Badanie immunopatologiczne wykazuje obecność złogów IgG i IgA, dopełniacza lub wyłącznie IgA.

-Odmiana dotycząca błon śluzowych jamy ustnej i/lub narządów płciowych oraz skóry w połączeniu ze zmianami ocznymi lub bez nich. Zaniki występują w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, a niekiedy również przełyku, co może powodować jego zwężenie. Zmiany skórne są typu pemfigoidu, ale ustępują z pozostawieniem blizn, a w bliznach lub obok nich mogą tworzyć się nowe pęcherze. W przypadku znacznego zwężenia przełyku może dojść do powstania nowotworu.

-Odmiana dotycząca wyłącznie skóry Z wyjątkiem odmiany wyłącznie ocznej w pozostałych postaciach bliznowaciejącego pemfigoidu przeciwciała są skierowane przeciw antygenom zbliżonym do BP, ale przeciw różnym epitopom, co powoduje liczne kontrowersje.W odmianie dotyczącej błon śluzowych i skóry obserwowano przypadki, w których przeciwciała były skierowane przeciw epiligrynie, zlokalizowanej we włókienkach zakotwiczających łączących komórki podstawne z lamina densa i włóknami zakotwiczającymi w skórze.

28.Zapalenie opryszczkowate skóry Jest to zespół jelitowo-skórny, w którym pęcherzykowo-grudkowym zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia, na ogół klinicznie bezobjawowa. Dermatitis herpetiformis jest najczęstszą chorobą pęcherzową u dzieci. Etiopatogeneza. U większości chorych występują anatomiczne zmiany w jelicie cienkim, w 90% przypadków bez klinicznych objawów złego wchłaniania, w części zaś, zwłaszcza u dzieci, współistniejące z objawami celiakii. Stwierdza się nacieki zapalne w lamina propria i w nabłonkach kosmków, których istotną komponentę stanowią limfocyty T z receptorami gamma-delta, a także związek z immunoglobulinami klasy A.
Zjawiskiem patognomonicznym jest odkładanie się w brodawkach skórnych ziarnistych złogów IgA. Stwierdza się je w skórze nie zmienionej nawet w okresie remisji. W obrębie pęcherzyków mogą być one niewykrywalne. Pochodzenie złogów IgA w skórze nie jest ostatecznie wyjaśnione.
Objawy i przebieg. Cechą charakterystyczną jest wielopostaciowość wykwitów - są to grudki, rumienie, wykwity pokrzywkowate i drobne pęcherzyki układające się festonowato i opryszczkowato . Okresowo, w niektórych nawrotach, mogą pojawiać się nieco większe pęcherzyki. Zmiany są symetryczne.

Najczęstszym umiejscowieniem są:łokcie i kolana, okolica krzyżowa i pośladki, łopatki, owłosiona skóra głowy i twarz.

Objawy podmiotowe - świąd i pieczenie. Stan ogólny jest dobry. U większości chorych nie występują zaburzenia jelitowe mimo zmian anatomicznych kosmków. Przebieg jest wieloletni, nawrotowy, z okresami zwolnień; niekiedy choroba utrzymuje się w ciągu całego życia. Czynnikiem zaostrzającym lub prowokującym wystąpienie zmian może być jod, zawarty w lekach, pokarmach (ryby morskie, wiśnie, jaja, groch itd.) lub w powietrzu (okolice nadmorskie).

30.Twardzina - sklerodermia
Twardzina występuje w dwóch odmianach, wykazujących tak znaczne różnice, że były one traktowane jako odrębne jednostki chorobowe. Postać układowa: zmiany dotyczą skóry, układu naczyniowego, układu kostnego i mięśniowego oraz narządów wewnętrznych; charakterystyczne jest występowanie zaburzeń immunologicznych. Postać ograniczona, skórna: nie stwierdza się zajęcia narządów wewnętrznych, zmiany dotyczą wyłącznie skóry lub skóry i tkanek głębszych, mogą być też uogólnione; w większości odmian postaci ograniczonej nie stwierdza się również istotnych zaburzeń immunologicznych. Pomimo tych wyraźnych odrębności zarówno twardzina układowa, jak i skórna mają wiele cech wspólnych: stwardnienia skóry są zbliżone pod względem charakteru zmian makroskopowych i mikroskopowych. Podstawowym procesem w obu postaciach są zaburzenia naczyniowe i włóknienie.

32.Brodawka łojotokowa (starcza). Rogowacenie łojotokowe Są to w istocie łagodne nowotwory naskórkowe o brodawkowatej, często hiperkeratotycznej powierzchni, niekiedy uszypułowane.
Objawy i przebieg. Zmiany skórne są różne morfologicznie: od płasko-wyniosłych, dobrze odgraniczonych od otoczenia grudek, koloru zbliżonego do skóry zdrowej, do wyniosłych, brodawkowatych, hiperkeratotycznych, brunatnych tworów, jakby nasadzonych na skórę, niekiedy uszypułowanych. Najczęściej są umiejscowione na tułowiu, twarzy i grzbietach rąk (w tym umiejscowieniu są bardzo płaskie). Mogą również umiejscawiać się na owłosionej skórze głowy i w okolicach płciowych. Niekiedy są bardzo ciemne w związku z nagromadzeniem melaniny w dolnych warstwach naskórka i w skórze właściwej. Pojawiają się w wieku dojrzałym i u osób starszych.Wysiew bardzo licznych zmian na tułowiu może być niekiedy rewelatorem nowotworów narządów wewnętrznych (zespół Lesera-Trelata), w części przypadków raków przewodu pokarmowego. Transformacja nowotworowa samych brodawek łojotokowych jest wyjątkowo rzadka. W okolicy narządów płciowych brodawki łojotokowe mogą być bardzo przerosłe oraz przebarwione i są związane głównie z HPV 6, rzadko z HPV 16.

33.Plama soczewicowata są to dobrze odgraniczone od otoczenia plamy barwy jasno- lub ciemnobrunatnej. Są zwykle mnogie. Najczęściej zajmują tułów. Pojawiają się w dzieciństwie. Wymagają odróżnienia od piegów, które są drobniejsze i zajmują głównie twarz oraz okolice odsłonięte. Plamy soczewicowate na wargach i błonach śluzowych jamy ustnej są ważnym objawem zespołu Peutza-Jeghersa (polipowatość jelit) Plamy soczewicowate słoneczne oraz starcze pojawiają się pod wpływem przewlekłego działania promieni słonecznych lub w przebiegu PUVA-terapii, albo też u osób w starszym wieku, przeważnie o jasnej karnacji, trudno opalających się. Nieregularnego kształtu, brunatne plamy o gładkiej powierzchni mogą być pojedyncze lub bardzo liczne, zwłaszcza na rękach, przedramionach i twarzy, przybywa ich zwykle w porze letniej, kiedy są wyraźnie ciemniejsze. W istocie są jedynie defektem kosmetycznym, nie stanowią punktu wyjścia czerniaków. Plamy soczewicowate starcze na ogół utrzymują się trwale; powstałe w czasie fotochemoterapii powoli ustępują.

34.Ziarniak naczyniowy
Jest to w istocie naczyniak związany z nowotworzeniem naczyń włosowatych, sprowokowany przez urazy lub/i zakażenia bakteryjne. Guzek jest zwykle pojedynczy, sinoczerwony, o wilgotnej, łatwo krwawiącej powierzchni i uszypułowanej podstawie. Często dochodzi do wrzodzenia. Wykazuje szybki wzrost. Najczęstszym umiejscowieniem jest twarz i ręce, ale zmiany mogą występować również w innych okolicach skóry oraz na wargach i błonach śluzowych jamy ustnej.
Guzki są na ogół niebolesne.

35.Włókniak - twardy i miekki
Włókniak miękki jest nowotworem o charakterze wrodzonym, jednakże może pojawiać się w rozmaitym wieku. Włókniak twardy jest w istocie odczynem włóknistym, występującym niezależnie od wieku.
Objawy i przebieg. Włókniaki miękkie są guzami lub guzkami workowato zwisającymi, niekiedy dającymi się wprowadzić w głąb skóry przez ucisk palcem. Są na ogół liczne, barwy skóry lub nieco ciemniejsze, brunatnawe. Są charakterystyczne dla choroby Recklinghausena. Drobne włókniaki miękkie umiejscawiają się szczególnie często na szyi i karku, zwłaszcza u starszych kobiet. Utrzymują się przez całe życie, nie wykazują skłonności do samoistnego ustępowania. Włókniaki twarde są zwykle pojedyncze, drobniejsze, są usadowione w skórze, która ma barwę prawidłową lub lekko brunatną, i są wraz z nią przesuwalne wobec podłoża. Najczęściej umiejscowione są na kończynach. Pojawiają się zazwyczaj w starszym i średnim wieku.

38. Bielactwo nabyte Są to zazwyczaj liczne, odbarwione plamy, różnego kształtu i wielkości, nie wykazujące objawów zapalnych ani zaniku, otoczone przebarwioną obwódką. Występują równie często u dzieci, jak i u dorosłych.
Czynniki genetyczne: choroba występuje rodzinnie w 30% przypadków. Dziedziczenie jest autosomalne, częściej dominujące, z różną penetracją genu. Nie ma jednak wyraźnego związku z określonymi antygenami zgodności tkankowej.
Etiopatogeneza. Zaburzenia melanogenezy polegają głównie na zmniejszonym wytwarzaniu melaniny i niszczeniu melanocytów w wyniku procesu autoimmunologicznego. Za tłem autoimmunologicznym przemawia występowanie w części przypadków rozmaitego typu autoprzeciwciał, a w 20-30% przypadków współistnienie innych chorób o podłożu autoimmunologicznym.
Objawy i przebieg. Podstawowym objawem są ostro odgraniczone odbarwienia z przebarwieniami na obwodzie. Przebarwienia w otoczeniu białych plam mogą być tak rozległe, że niekiedy istnieją trudności oceny, czy ogniska odbarwione nie są w istocie skórą zdrową, a proces chorobowy polega na przebarwieniu.
W otoczeniu i w obrębie mieszków włosowych w plamach bielaczych utrzymuje się nierzadko barwnik i z tych właśnie miejsc rozpoczyna się zazwyczaj repigmentacja. Włosy w obrębie plam odbarwionych są siwe.
Umiejscowienie jest rozmaite: najczęściej odbarwienia dotyczą twarzy, grzbietów rąk i okolic narządów płciowych, ale mogą być uogólnione. Okres trwania jest wieloletni, ale najczęściej zmiany utrzymują się w ciągu całego życia. Plamy pojawiają się nagle lub stopniowo. W lecie są bardziej widoczne w związku z nasileniem przebarwień na obwodzie, jednakże same odbarwienia pod wpływem słońca mogą częściowo ulegać repigmentacji. Na ogół nie powodują świądu.

39.Piegi Są to drobne, przebarwione plamy, najczęściej rozsiane, umiejscowione w okolicach odsłoniętych, głównie na twarzy. Piegi są częstsze u osób młodych oraz u osób rudych.
Etiopatogeneza. Zmiany mają charakter genetyczny. Dziedziczenie jest autosomalne dominujące. Liczba melanocytów nie jest zwiększona, natomiast proces wytwarzania barwnika jest przyspieszony.
Objawy i przebieg. Są to plamy jasno- lub ciemnobrunatne, o gładkiej powierzchni, leżące w poziomie skóry. Poza twarzą mogą zajmować wyprostne części przedramion i grzbiety rąk, układ jest z reguły symetryczny. Utrzymują się w ciągu całego życia, ale są mniej nasilone w starszym wieku. W lecie uwidoczniają się bardziej pod wpływem nasłonecznienia.

40.Ostuda Są to przebarwione plamy w obrębie twarzy bez poprzedzającego i towarzyszącego stanu zapalnego, występujące głównie u kobiet.
Etiopatogeneza. Przebarwienia są związane ze wzmożonym wytwarzaniem melaniny. Czynnikami wywołującymi lub sprzyjającymi są: ciąża, zaburzenia miesiączkowania i stany zapalne przydatków, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze, choroby wątroby, stosowanie kosmetyków zawierających środki światłouczulające, np. olejek bergamotowy, niektóre leki, zwłaszcza hydantoina, chlorpromazyna, stan wyniszczenia.
Objawy i przebieg. Przebarwienia są różnie nasilone - od żółtobrunatnych do ciemnobrunatnych plam o dobrym odgraniczeniu i nieregularnych zarysach. W ich obrębie nie występuje zaczerwienienie, złuszczanie ani zanik. Zmiany mogą ustępować samoistnie, np. po porodzie, leczeniu hormonalnym, odstawieniu wywołujących leków.

42. Tłuszczak
Typ włókniaka:

Definicja. Włókniaki dzielą się na miękkie i twarde

Włókniak miękki jest nowotworem o charakterze wrodzonym, jednakże może

pojawiać się w rozmaitym wieku.

Rozpoznanie różnicowe. Włókniaki miękkie różnicuje się z: 1) miękkimi znamionami

komórkowymi, 2) brodawczakami

i 3) tłuszczakami

42.Bliznowiec keloid
Jest to guz złożony z tkanki łącznej włóknistej, powstający bądź w miejscu

urazów (bliznowce wtórne), bądź bez uchwytnej przyczyny (bliznowce samoistne).

Etiopatogeneza. Podłożem jest istnienie skłonności osobniczej, która na ogół

ma charakter rodzinny. Szczególnie często stwierdza się keloidy u rasy czarnej.

Czynnikami wywołującymi mogą być urazy (keloidy w miejscu blizn chirurgicznych

i poparzeniowych) lub drobne uszkodzenia skóry (np. w miejscu szczepień

profilaktycznych) albo zejście zmian zapalnych, np. wykwitów trądzikowych. Proliferacja

fibroblastów i wzmożone wytwarzanie kolagenu jest we wczesnym okresie

związane z czynnikami angiogennymi i czynnikiami wzrostu

Objawy i przebieg. Są to twarde guzy włókniste, o kształcie podłużnym lub

nieregularnym, często z wypustkami. Skóra pokrywająca jest gładka,

matowobiała lub sinoczerwona albo sinawa, zwłaszcza w świeżych zmianach.

Spoistość jest znaczna.

Umiejscowienie jest rozmaite, zależne od urazu, a w przypadkach tzw. samoistnych

keloidów - najczęściej w obrębie klatki piersiowej. Tak zwane samoistne

keloidy powstają w skórze nie zmienionej i - w przeciwieństwie do keloidów

wtórnych - mają tendencję do powolnego szerzenia się. W istocie są one prawdopodobnie

również wywołane niezauważalnymi mikrourazami u osób szczególnie

predysponowanych, tak więc pojęcie samoistnych keloidów jest nieścisłe. Rozwój

keloidów jest powolny (stosunkowo najszybciej powstają w bliznach pooparzeniowych);

zmiany nie mają skłonności do samoistnego ustępowania.

Rozpoznanie różnicowe dotyczy przerosłych blizn , które różnią się ograniczeniem tylko do miejsc poprzedniego uszkodzenia skóry,bez tworzenia wypustek.

49.Pęcherzyce

PĘCHERZYCA

Definicja. Pęcherzyca obejmuje przewlekłe choroby pęcherzowe skóry cechujące

się akantolizą i obecnością przeciwciał skierowanych przeciw strukturom desmosomalnym

i antygenom powierzchniowym keratynocytów.

Odmiany pęcherzycy. Pęcherzyca występuje w dwóch podstawowych odmianach:

zwykłej i liściastej. Wspólną cechą jest powstawanie pęcherzy w wyniku utraty łączności między komórkami kolczystymi (akantoliza). W zależności od tego, czy akantoliza tworzy się głęboko

w naskórku - ponad warstwą podstawną, czy powierzchownie w górnych warstwach naskórka - pod warstwą rogową (p. foliaceus), nie tylko obraz kliniczny, ale przebieg i rokowanie są odmienne.

Pęcherzyca zwykła w rzadkich przypadkach wykazuje zmiany przerostowe. Pęcherzyca liściasta może występować w postaci rumieniowatej i opryszczkowate, która jednak może

być niekiedy również odmianą pęcherzycy zwykłej.

Wyrazem klinicznym akantolizy, obok pęcherzy, jest objaw Nikolskiego, zależny

od rozluźnienia łączności między komórkami kolczystymi (niepełna akantoliza

w obrębie skóry pozornie nie zmienionej) - jest to spełzanie naskórka pod wpływem

pocierania palcem; objaw ten występuje w okresie aktywnym choroby.

Etiopatogeneza. Genetyczne uwarunkowania pęcherzycy nie są dokładnie poznane.

PĘCHERZYCA ZWYKŁA

Definicja. Jest to najcięższa odmiana pęcherzycy, w której pęcherze występują w

skórze oraz na błonach śluzowych, głównie jamy ustnej. Zmiany śluzówkowe zwykle

poprzedzają objawy skórne, rzadziej występują w tym samym czasie.

Objawy i przebieg. Na ogół choroba rozpoczyna się nadżerkami na błonach

śluzowych jamy ustnej (nieraz wiele tygodni lub miesięcy przed wysiewem zmian

w skórze). W przypadkach, w których początkowo zmiany występują wyłącznie w

skórze, mało nasilone wykwity na błonach śluzowych mogły być nie zauważone.

Niekiedy zmiany pęcherzowe powstają również w obrębie spojówek, jamy nosowo-

gardłowej, strun głosowych i przełyku.

Umiejscowienie pęcherzy na skórze jest rozmaite. W okresie aktywnym stwierdza

się objaw Nikolskiego, głównie w otoczeniu pęcherzy i nadżerek

Ewolucja zmian pęcherzowych jest charakterystyczna. Po pęknięciu pęcherzy

tworzą się żywoczerwone nadżerki, które mają tendencję do szerzenia się, ze spełzaniem

naskórka na obwodzie. Nierzadko obok pęcherzy obecne są zmiany rumieniowe,

w obrębie których tworzą się pęcherzyki i pęcherze.

W razie rozległych nadżerek w jamie ustnej bolesność, zwłaszcza przy spożywaniu

pokarmów, może utrudniać odżywianie, a nadżerki w gardle i na strunach

głosowych mogą powodować bezgłos.

Przebieg jest przewlekły, na ogół bez gorączki i ze stosunkowo mało nasilonymi

objawami bólowymi.

Rozpoznanie ustala się na podstawie: 1) występowania pęcherzy głównie w

obrębie skóry pozornie nie zmienionej, 2) zajęcia błon śluzowych, 3) stosunkowo

dobrego stanu ogólnego, 4) przewlekłego przebiegu; 5) rozstrzyga badanie histologiczne

PĘCHERZYCA LIŚCIASTA

Pęcherzyca liściasta występuje także jako odmiana rumieniowata lub łojotokowa, a niekiedy również jako pęcherzyca opryszczkowata.

Definicja. Jest to postać pęcherzycy cechująca się zmianami nadżerkowo-złuszczającymi

i bardzo powierzchownymi, krótkotrwałymi pęcherzami oraz powolnym

przebiegiem. Błony śluzowe są nie zajęte.

Objawy i przebieg. Zmiany skórne rozpoczynają się najczęściej na tułowiu

w postaci wiotkich, łatwo pękających pęcherzy. Objaw Nikolskiego jest

W rzadkich przypadkach zajęte są rozległe powierzchnie, aż do erytrodermii włącznie, przy czym pęcherze są poronne, a w obrazie klinicznym dominują nadżerki i złuszczanie.Przebieg jest bardzo przewlekły. Stan ogólny chorych jest w większości przypadków dobry. U niektórych chorych występują samoistne remisje, z okresowymi nawrotami. Nie stwierdza się przechodzenia w PV; w wyjątkowych przypadkach

stwierdzono współistnienie obu odmian.

Rozpoznanie pęcherzycy liściastej opiera się na badaniu histologicznym oraz

immunopatologicznym skóry i surowicy.

Pęcherzyca rumieniowata, pęcherzyca łojotokowa

Definicja. Jest to stosunkowo łagodna odmiana pęcherzycy, cechująca się nietrwałymi,

wiotkimi pęcherzami oraz łoj otokowymi i hiperkeratotycznymi strupami

(odmiana łojotokowa), a na twarzy zmianami rumieniowo-złuszczającymi, przypominającymi

toczeń rumieniowaty (stąd nazwa).

Objawy i przebieg. W związku z bardzo powierzchownym charakterem pęcherzy

i łatwym przerywaniem się ich pokrywy w obrazie chorobowym na ogół dominują

nadżerki, ogniska rumieniowo-złuszczające i/lub żółtobrunatne strupy w charakterystycznym

umiejscowieniu - na twarzy, plecach i okolicy mostka

Przebieg jest przewlekły.

Rozpoznanie ustala się na podstawie:
1) zmian skórnych na twarzy, przypominających toczeń rumieniowaty,
2) zmian na tułowiu, przypominających łojotokowe zapalenie skóry,
3) poronnych pęcherzy,
4) badań: immunologicznego skóry (najlepiej odsłoniętej) i surowicy (na przełyku świnki morskiej i ludzkim) oraz badania histologiczneg

57.Drożdżyca skóry

68.Ziarniniak obrączkowaty
Są to twarde, nieco wyniosłe wykwity o gładkiej powierzchni, kolom skóry, układające się często obrączkowato, nie wykazujące skłonności do rozpadu i ustępujące bez pozostawienia blizny.

Etiopatogeneza jest nieznana. Choroba jest częstsza u kobiet, nierzadko występuje dzieci. Istnieją przypadki sprowokowane lekami, zwłaszcza odmiany wysiewne. Może współistnieć z cukrzycą lub towarzyszyć chorobom trzustki, jednak związek przyczynowy nie jest jasny.

Objawy i przebieg. Guzki dotyczą głównie skóry, ale mogą również występować w tkance podskórnej. Ogniska składają się ze skupionych guzków, które łącząc się powodują powstawanie tworów kolistych lub festonowa tych. Najczęstszym umiejscowieniem są grzbiety rąk i stóp, ale zmiany mogą występować wszędzie.

Odmiany:

- mnoga - zmiany są rozsiane na kończynach, tułowiu i twarzy (granuloma annulare disseminatum)

- podskórna - częstsza u dzieci w okolicy stawów

- rumieniowa - rozsiane płaskie wykwity grudkowo-rumieniowe, niekiedy z komponentą naczyniową (w 20% przypadków u chorych na cukrzycę)

- granuloma annulare perforans - rozpad guzków z powstawaniem drobnych owrzodzeń.

Przebieg jest przewlekły i na ogół bezobjawowy. Wykwity mogą ustępować samoistnie.

70.Łojotokowe zapalenie skóry
Jest to wyprysk zależny od podłoża łojotokowego. Zmiany skórne są rumieniowo-złuszczające i wysiękowe, umiejscowione głównie na owłosionej skórze głowy, w okolicach łojotokowych i drażnionych.

Etiopatogeneza. Schorzenie nie zawsze występuje u osób z łojotokiem. Jest bardzo prawdopodobne, że rolę etiologiczną odgrywa Pityrosporum ovale. Mechanizm immunologiczny nie został udowodniony. Nasilone zmiany towarzyszą nierzadko AIDS.

Objawy i przebieg. Ogniska są rumieniowe, wysiękowe i złuszczające, na ogół wyraźnie odgraniczone, często pokryte żółtymi nawarstwionymi strupami, niekiedy wysiękowe. Najczęstszym umiejscowieniem jest: owłosiona skóra głowy i okolice zauszne, twarz, głównie w linii środkowej (czoło, brwi, fałdy nosowo-policzkowe), okolice: mostkowa i międzyłopatkowa, fałdy skórne i zgięcia stawowe. Świąd jest rozmaicie nasilony. Przebieg jest przewlekły i nawrotowy; nawroty są częstsze jesienią i zimą. W zmianach długotrwałych w obrębie owłosionej skóry głowy występuje przerzedzenie włosów, niekiedy również brwi.

72.Łuszczyca (wygląd paznokci, odmiany, krostkowa dłoni i stóp)
Jest to jedno z najczęstszych genetycznie uwarunkowanych schorzeń skóry (do 2% ogółu populacji w Polsce, Europie i USA), o przewlekłym i nawrotowym przebiegu, cechujące się zwiększoną proliferacją naskórka, a klinicznie złuszczającymi się wykwitami grudkowymi, ustępującymi bez pozostawienia śladu. Istnieje duża różnorodność obrazu morfologicznego i nasilenia zmian, od nielicznych ognisk, ograniczonych do szczególnych okolic, do ciężkich postaci zajmujących całą skórę i stawy, a nawet prowadzących do inwalidztwa.

Genetyka. Niewątpliwą rolę odgrywa podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia jest nie w pełni wyjaśniony, niejednakowy dla różnych odmian klinicznych. Na tło dziedziczne wskazuje często rodzinne występowanie łuszczycy oraz jednakowego typu zmiany skórne u 70% bliźniąt jednojajowych. Jeśli dwoje rodziców ma łuszczycę, prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecka wzrasta do ok. 70%.

Objawy i przebieg

Wykwitem pierwotnym jest grudka barwy czerwonobrunatnej, wyraźnie odgraniczona od otoczenia, o drobnopłatowym złuszczaniu powierzchni. Po zdrapaniu srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca, jakby stearyną powleczona powierzchnia (objaw świecy stearynowej), a następnie pojawia się kropelkowate krwawienie (objaw Auspitza), będące wynikiem uszkodzenia naczyń wydłużonych brodawek

skórnych (papillomatosis) pod wybitnie ścieńczałym naskórkiem. Ogniska szerzą się obwodowo, często z tworzeniem obrączek i ustępowaniem w części środkowej. Zmiany utrzymujące się przez wiele miesięcy lub lat są zgrubiałe, o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni (p. inveterata).

Objaw Koebnera. Jest to odczyn izomorficzny, charakterystyczny dla aktywnej łuszczycy, polegający na występowaniu po upływie 6-12 dni zmian łuszczycowych

wzdłuż linii zadrapania naskórka. Objawu Koebnera nie daje się wywołać w zmianach ustępujących.

Umiejscowienie zmian może być rozmaite. Typowa dla łuszczycy zwykłej (psoriasis vulgaris) jest lokalizacja w okolicy kolan, łokci i owłosionej skóry głowy, gdzie ogniska mogą utrzymywać się przez wiele lat i być jedynym objawem chorobowym.

Łuszczyca paznokci może współistnieć ze zmianami skórnymi lub być jedynym objawem choroby.

Paznokcie wykazują niekiedy jedynie naparstkowe wgłębienia. Często jednak występują pobruzdowania, podpaznokciowe rogowacenie, zgrubienie, zmatowienie, kruchość i żółtawe zabarwienie płytek.

Odmiany łuszczycy:

1. Odmiana wysiękowa (p. exsudativa) cechuje się umiejscowieniem najczęściej w okolicy fałdów; może towarzyszyć łuszczycy stawowej; jeśli strupy są przerosłe i uwarstwione, nosi nazwę odmiany brudźcowej (p. rupioides). najcięższych postaci łuszczycy. W okresie wysiewów, które mogą być sprowokowane zakażeniami lub lekami, występuje zwykle wysoka temperatura. Wykwity krostkowe niekiedy zlewają się, naskórek ulega spełzaniu (objaw Nikolskiego), co stwarza podobieństwo do toksycznej nekrolizy naskórka Lyella. W okresie remisji zmiany często mają charakter łuszczycy zwykłej.

2. Odmiana krostkowa dłoni i stóp (p. palmo-plantaris - PPP) charakteryzuje się wykwitami krostkowymi na podłożu rumieniowym i złuszczającym. Ogniska, wyraźnie odgraniczone od otoczenia, przechodzą na boczne powierzchnie stóp i rąk. Zmiany mogą współistnieć z łuszczycą zwykłą lub poprzedzać wystąpienie ognisk łuszczycowych w innej lokalizacji. Istnieje kontrowersja, czy zmiany krostkowe ograniczone do dłoni i stóp, określane nazwą pustulosis palmoplantaris (PPP), są w istocie odmianą łuszczycy, czy też odrębną jednostką chorobową. Rozróżnienie kliniczne bywa tak trudne, że jedynie obecność zmian łuszczycowych w innym umiejscowieniu lub ich pojawienie się w okresie późniejszym rozstrzyga

o rozpoznaniu. W przeciwieństwie do PPP zmiany w łuszczycy mają tendencję do przechodzenia na boczne powierzchnie stóp i wtedy mają charakter bardziej zbliżony do ognisk łuszczycowych. W różnicowaniu ma znaczenie badanie histologiczne, które w łuszczycy wykazuje charakterystyczne zmiany.

3. Odmiana uogólniona (erythrodermia psoriatica) ma nierzadko przebieg bardzo ciężki, niekiedy kojarzy się z odmianą stawową (p. niżej) i krostkową. Uogólnienie zmian łuszczycowych może być sprowokowane leczeniem zewnętrznym

4. Odmiana stawowa (psoriasis arthropatica) jest szczególną postacią łuszczycy, gdyż może prowadzić do trwałego inwalidztwa. Odróżnia się 3 podgrupy:

1) typu dystalnego, dotycząca głównie stawów międzypaliczkowych palców stóp

i rąk, jest częstsza u mężczyzn; zajęcie stawów jest na ogół niesymetryczne;

2) typu zniekształcającego (p. arthropatica mutilans), występująca równie często

u mężczyzn i kobiet, zajmująca liczne stawy i często kręgosłup;

3) typu reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs.), częstsza u kobiet; jest trudna

do odróżnienia od rzs., gdyż powoduje podobne zniszczenie stawów; pewną różnicę

stanowi asymetria zmian stawowych i częstsze zajęcie kręgosłupa

75.Wyprysk kontaktowy (podział na okresy i odmiany)
Jest to najczęstsza postać wyprysku cechująca się powierzchownymi

zmianami zapalnymi w skórze, powstającymi w wyniku kontaktu z alergenem,

z którym pacjent zetknął się uprzednio w życiu codziennym lub w pracy

zawodowej.
Wyróżnia się wyprysk:
-ostry
-przewlekły

Objawy i przebieg. Pierwotnym wykwitem jest grudka wysiękowa i pęcherzyk.

Wyprysk kontaktowy może być ostry lub podostry, w zależności od nasilenia

zmian zapalnych, występowania pęcherzyków i grudek wysiękowych.
Ogniska są niewyraźnie odgraniczone od otoczenia, zwykle towarzyszy im świąd,

ustępują bez pozostawienia śladu. W niektórych okolicach w ostrym wyprysku

przeważają objawy obrzękowe i zapalne, zwłaszcza w okolicy oczodołów i narządów

płciowych.

Najczęstsze czynniki wywołujące odczyny alergiczne:

- chrom: skóra, zapałki, popiół, barwniki do materiałów, proszki do prania, farby wodne, oleje

- nikiel i kobalt; ozdoby, guziki, suwaki, podwiązki, klamki, armatura łazienek i kuchni; częściej kobiety

- guma: obuwie, ubranie, rękawice, kable

- barwniki: farby do włosów i rzęs, kosmetyki, ubrania, futra

formalina - ubrania, potniki, niektóre szampony i kosmetyki

- terpentyna

- tworzywa sztuczne

- kosmetyki zawierające różnego rodzaju substancje

W związku z bardzo szerokim stosowaniem kortykosteroidów okazało się, że i

one mogą być czynnikiem alergizującym, powodując niekiedy nawet objawy ogólne.

Należy podkreślić, że występują reakcje krzyżowe pomiędzy różnymi steroidami.

Dla potwierdzenia tego konieczne jest wykonywanie testów płatkowych z kilkoma

steroidami.