Życie z nadciśnieniem tętniczym

artykuł prof. dr. hab. med. Zbigniewa Gacionga z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Warszawie

Nadciśnienie tętnicze to wartość ciśnienia skurczowego równa lub wyższa 140, a rozkurczowego - 90 mmHg. Optymalne ciśnienie tętnicze to ciśnienie nie przekraczające 120/80 mmHg. U osób dorosłych prawidłowa wartość ciśnienia tętniczego nie zmienia się z wiekiem!

Nadciśnienie należy do najważniejszych czynników ryzyka chorób układu krążenia - głównej przyczyny zgonów w naszym kraju.

Wiele osób cierpiących na nadciśnienie tętnicze nawet nie wie o swojej chorobie. Dlatego niezwykle ważne jest to, by znać wartość swojego ciśnienia tętniczego. Nawet jeśli jest ono prawidłowe (tzn. nie przekracza 140/90 mm Hg), trzeba je mierzyć co najmniej raz w roku, bowiem skłonność do wysokiego ciśnienia tętniczego krwi nasila się wraz z wiekiem i zwykle między 30. a 50. rokiem życia osiąga wartości charakterystyczne dla nadciśnienia. Wzrost ciśnienia tętniczego, często towarzyszący starzeniu się, nie jest oczywiście zjawiskiem prawidłowym. Osoby w wieku podeszłym, u których pojawia się nadciśnienie, są bardziej narażone na różne powikłania - udar mózgu czy chorobę wieńcową - niż ich rówieśnicy z prawidłowym ciśnieniem.

Leczenie nawet łagodnego nadciśnienia tętniczego przynosi wymierne korzyści choremu. Udowodniono, że już niewielkie obniżenie ciśnienia rozkurczowego - o 5-6 mmHg - powoduje znaczący spadek liczby zachorowań na udar mózgu czy chorobę wieńcową.

Jak obniżyć ciśnienie tętnicze?

Nadciśnienie tętnicze może być uwarunkowane genetycznie, jak i spowodowane czynnikami środowiskowymi. O ile nie jesteśmy w stanie zmienić genów, to jednak możemy wyeliminować niekorzystne zjawiska powodujące wzrost ciśnienia tętniczego. Takie postępowanie czasem umożliwia uniknięcie stosowania leków, a zawsze znacząco zwiększa ich skuteczność. Uważa się, że u chorych z tzw. łagodnym nadciśnieniem tętniczym postępowanie niefarmakologiczne (zwane także zmianą stylu życia) może być jedyną początkową metodę terapii, natomiast zawsze powinno stanowić uzupełnienie farmakoterapii.

Do bardzo ważnych zmian stylu życia należy zmniejszenie i utrzymanie właściwej wagi u osób otyłych, co nie tylko obniża ciśnienie tętnicze, ale również zapobiega miażdżycy czy cukrzycy. Chodzi tu zarówno o zmniejszenie spożycia kalorii, jak też o ich zwiększone wydatkowanie przez uprawianie różnych form aktywności fizycznej. Minimalna dawka to 30-45 minut umiarkowanych wysiłków 3 razy w tygodniu. Efekt obniżający ciśnienie obserwuje się nie tylko u ludzi otyłych, stąd należy zalecać je każdemu.

U wielu chorych wykrywa się, często uwarunkowany genetycznie, defekt wydalania przez nerki chlorku sodu (soli kuchennej). Dlatego ważne jest zmniejszenie ilości tego związku w diecie. Sól dostaje się do naszych pokarmów głównie w trakcie procesu przemysłowej produkcji żywności, stąd dla ograniczenia jej spożycia konieczne jest nie tylko zaprzestanie dosalania potraw, ale także ograniczenie czy wyeliminowanie produktów o jej wysokiej zawartości (np. konserw, wędlin i żółtych serów).

Warto jeszcze raz podkreślić korzyści płynące z zaprzestania palenia tytoniu. Nikotyna nieznacznie podnosi ciśnienie tętnicze, ale szczególnie groźne dla palacza są składniki dymu tytoniowego, przyczyniające się do uszkodzenia naczyń. W skojarzeniu z nadciśnieniem powstaje niezwykle niebezpieczna dla naszych tętnic kombinacja, która często prowadzi do zawału serca czy konieczności amputacji kończyn.

Badania epidemiologiczne wykazały, że wypijanie niewielkich ilości alkoholu (poniżej 30-40 g na dobę) wiąże się ze zmniejszoną liczbą zgonów wywołanych chorobami układu krążenia. Czy można zatem "zalecać" umiarkowane picie jako metodę profilaktyczną? Należy stanowczo podkreślić, że nie i piszący te słowa bynajmniej nie stoi na stanowisku ortodoksyjnego abstynenta! Wyniki badań epidemiologicznych wykazują jedynie wspólne występowanie umiarkowanego picia i niskiej śmiertelności z przyczyn sercowo - naczyniowych, co nie dowodzi jeszcze, że małe ilości alkoholu chronią przed chorobą wieńcową i zawałem. Wiadomo natomiast, że ludzie pijący niewiele mają również mniejszą masę ciała, rzadziej palą i prowadzą zdrowszy tryb życia. Tak naprawdę więc nie sposób udowodnić, czy znaczenie odgrywa picie alkoholu, czy inne skojarzone z nim czynniki.

Alkohol podnosi ciśnienie tętnicze i szacuje się, że u kilkunastu procent chorych z nadciśnieniem stanowi to główny czynnik sprawczy. Udowodniono, że eliminacja alkoholu powoduje znaczące (o 5-10 mmHg) obniżenie się ciśnienia tętniczego. Ułatwia to również odchudzanie się - 1 g czystego alkoholu to 7 kcal (a np. 1 g cukru to 5 kcal).

Tak więc szczególnie w naszym kraju, gdzie tak często występuje choroba alkoholowa, nie można ustalić "bezpiecznej" dawki alkoholu.

Kiedy trzeba zastosować leki?

U chorych z łagodnym nadciśnieniem postępowanie niefarmakologiczne może okazać się wystarczającym środkiem obniżającym ciśnienie. Niestety, często mimo kilku nawet miesięcy jego stosowania ciśnienie nadal pozostaje za wysokie. Wówczas należy rozpocząć farmakoterapię.

Leki hipotensyjne - obniżające ciśnienie, działają przez różne mechanizmy: ułatwiają wydalenie chlorku sodu przez nerki, obniżają opór, jaki naczynia stawiają sercu, zmniejszają siłę, z jaką serce pompuje krew, czy hamują aktywność ośrodków podnoszących ciśnienie tętnicze w mózgu. Decyzję o rozpoczęciu leczenia podejmuje lekarz, dlatego też nie można podać granicy ciśnienia tętniczego, od której bezwzględnie należy rozpoczynać terapię - z wyjątkiem chorych z ciężkim nadciśnieniem. W pozostałych przypadkach leczenie zależy od wysokości ciśnienia i współistniejących chorób oraz innych czynników ryzyka (np. wysokiego stężenia cholesterolu we krwi). Im więcej powikłań, tym wcześniej należy rozpoczynać leczenie.

Leki hipotensyjne są obecnie najliczniejszymi preparatami dostępnymi na receptę. Ich podstawowe grupy to: leki moczopędne (diuretyki); blokujące receptory beta-adrenergiczne (beta-blokery); antagoniści wapnia; blokujące receptory alfa1-adrenergiczne (alfa1-blokery); inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę; antagoniści receptora dla angiotensyny II; leki działające w ośrodkowym układzie nerwowym.

Wybór określonego leku należy do lekarza, zaś głównym czynnikiem, który wpływa na wybór, są towarzyszące nadciśnieniu choroby. Nie ma idealnego i uniwersalnego leku hipotensyjnego dla wszystkich chorych z nadciśnieniem.

Od kilku lat wiemy, że wzrost tylko wartości skurczowego ciśnienia tętniczego jest groźny, a jego leczenie przynosi znaczące korzyści. Stąd często występujące u osób w wieku podeszłym izolowane nadciśnienie skurczowe bezwzględnie wymaga terapii!

Samokontrola w terapii nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze jest nieuleczalną chorobą przewlekłą, zagrażającą zdrowiu i życiu. Właściwa terapia hipotensyjna bardzo zmniejsza ryzyko powikłań, jednak jej skuteczność zależy od samego chorego, czyli od przestrzegania przez niego zaleceń dotyczących postępowania niefarmakologicznego (zmiana stylu życia) oraz regularnego przyjmowania przepisanych leków.

Do obowiązków chorego należy regularna kontrola ciśnienia tętniczego, dlatego musi on mieć własny aparat do mierzenia ciśnienia i umieć się nim posługiwać. Należy też założyć dzienniczek, w którym notuje się wszystkie wyniki pomiarów. Ocena notatek w dzienniczku to niezwykle cenna pomoc dla lekarza.

Początkowo pomiary powinny być wykonywane kilka razy dziennie o różnych porach, aby zorientować się, jaka jest skuteczność przepisanych leków oraz czy w ciągu dnia nie dochodzi do wahań ciśnienia. Później, po ustaleniu dawki leku lub leków można mierzyć ciśnienie 2 razy na dobę o stałych porach. Zawsze warto wykonać dodatkowy pomiar w chwili gorszego samopoczucia, co może ustalić związek pomiędzy dolegliwościami a wartością ciśnienia tętniczego.

Skuteczne leczenie nadciśnienia wymaga pewnego wysiłku ze strony chorego, przynosi za to wiele korzyści - nie tylko dłuższe życie, ale też dodatkowe lata lepszego życia, wolnego od chorób i kalectwa.

Leczenie nadciśnienia tętniczego ratuje zdrowie i życie!
Kategoria ryzyka powikłań*	Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat	Liczba powikłań, którym udało się zapobiec (w przeliczeniu na 1000 pacjentolat**) przy obniżeniu ciśnienia o 10/5 mm Hg 20/10 mm Hg
niskie	< 15%	< 5	< 9
średnie	15-20%	5-7	8-11
wysokie	20-30%	7-10	11-17
bardzo wysokie	> 30%	> 10	> 17
* ryzyko powikłań określa zarówno wysokość ciśnienia tętniczego, jak i współistniejące schorzenia (np. cukrzyca) czy inne występujące czynniki ryzyka chorób krążenia (np. hipercholesterolemia, palenie papierosów); ** wartość "pacjentolat" oznacza liczbę lat terapii określonej liczby chorych, 1000 pacjentolat to np. objęcie grupy 100 pacjentów terapią przez 10 lat. Okazuje się, że w grupie chorych wysokiego ryzyko można w tym czasie uchronić kilkanaście osób przed powikłaniami czy śmiercią.

Jak zapobiegać nadciśnieniu?

artykuł prof. dr. hab. med. Zbigniewa Gacionga z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Warszawie

Szacuje się, że w Polsce na nadciśnienie tętnicze cierpi co najmniej 7 milionów dorosłych.

Duża liczba chorych na nadciśnienie świadczy o ogromnym zagrożeniu społeczeństwa powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Częstość występowania choroby wieńcowej, zawału serca, udaru mózgu i miażdżycy kończyn dowodzi, że nadciśnienie znacząco wpływa nie tylko na nasze zdrowie i długość życia, ale również dotyczy ludzi zdrowych. To przecież z ich składek opłacane są koszty leczenia choroby i jej powikłań!

U większości osób z nadciśnieniem nie udaje się ustalić jego przyczyny (określamy je wtedy jako postać pierwotną), jednak potrafimy zidentyfikować wiele czynników, które sprzyjają ujawnieniu się skłonności do tej choroby.

Niewątpliwie ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne, o czym świadczy częste rodzinne występowanie nadciśnienia. Oczywiście, członkowie rodziny zwykle mają podobne zwyczaje, dotyczące na przykład sposobu odżywiania, i dlatego "rodzinny" charakter nadciśnienia nie wyklucza wpływu czynników środowiskowych. Obecnie wiemy, że istotną rolę (niektórzy twierdzą, że wręcz ważniejszą) odgrywają czynniki środowiskowe. O ile nie możemy zmienić rodziców i genów, to mamy przecież szansę eliminacji niekorzystne czynniki związane z trybem życia. Warto więc przypomnieć je ponownie - otyłość, stres, palenie papierosów, picie alkoholu, nadmierne spożycie soli, ograniczenie aktywności fizycznej to najczęstsze przyczyny nadciśnienia tętniczego.

Jeśli więc nawet zostaliśmy napiętnowani genetycznie, to zmiana stylu życia może opóźnić rozwój nadciśnienia, lub też sprawić, że uda się je obniżyć.

Nadciśnienie trwale uszkadza liczne narządy

Niestety, wysokie ciśnienie tętnicze nie daje z reguły o sobie znać. Bóle głowy, które często wiążą się z nadciśnieniem, występują równie często u osób z prawidłowym ciśnieniem i zwykle mają inne przyczyny. Pacjent często nie wie, że ma nadciśnienie, choroba może więc postępować i uszkadzać serce, naczynia, nerki. Nierzadko dowiadujemy się o nadciśnieniu dopiero z chwilą wystąpienia choroby wieńcowej, udaru mózgu czy objawów niewydolności nerek.

Najlepiej byłoby, aby uszkodzenie narządów udało się rozpoznawać odpowiednio wcześnie, zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian. Dlatego ciągle trwają poszukiwania najlepszej metody wykrywania skłonności do nadciśnienia i wczesnych objawów powikłań narządowych. Wydaje się, że z pomocą przyjdzie biologia molekularna i genetyka medyczna. Obecnie wykryto już liczne geny, które wiążą się z istnieniem tych skłonności.

Geny sterują wysokością ciśnienia tętniczego

Poznanie genetycznego tła podatności na powikłania nadciśnienia może oznaczać, że u części osób leczenie choroby będziemy rozpoczynali znacznie wcześniej, może jeszcze w okresie, kiedy mają prawidłowe ciśnienie tętnicze! Problemy rodzi fakt, że prawdopodobnie aż kilkanaście genów warunku wzrost ciśnienia tętniczego. Ponadto dla ujawnienia swojego efektu muszą one występować w określonych kombinacjach.

Niedawno wykryto pewne odmiany genów warunkujących transport sodu (składnika soli kuchennej) w nerkach czy wytwarzania związków kurczących naczynia, które występują częściej u chorych z nadciśnieniem. Już dzisiaj można więc wykrywać nosicieli alleli (różne odmiany genu), którzy są narażeni na rozwój nadciśnienia i jego powikłań. Wysoka cena oznaczeń jest podstawową przeszkodą w powszechnym wprowadzeniu metod genetycznego typowania osób zagrożonych.

Czynniki genetyczne mówią jedynie o ryzyku nadciśnienia tętniczego, czyli zwiększonym prawdopodobieństwie jego rozwoju w porównaniu z osobami pozbawionymi odpowiedniego genu. Ze względu na złożony charakter dziedziczenia i znaczący udział czynników środowiskowych, nie oznaczają one "gwarancji" powstania nadciśnienia. Jednak geny pozostają niezmienione przez całe życie i rozpoznanie ich "szkodliwych" odmian świadczy o stałym zagrożeniu. Typowanie genetyczne stanowi obecnie domenę działalności wyspecjalizowanych ośrodków akademickich i głównie w tych ośrodkach dostępne są metody, które pozwalają na wczesne wykrycie powikłań nadciśnienia.

Pomiar całodobowy, czyli ABPM

Pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim informuje o chwilowej jego wartości. U wielu pacjentów stres związany z badaniem wyzwala reakcję odruchową, której jednym z objawów jest wzrost ciśnienia tętniczego. Te same osoby poddane pomiarowi w mniej stresujących okolicznościach, na przykład we własnym domu, mogą mieć prawidłowe ciśnienie tętnicze. Takie zjawisko nosi nazwę efektu białego fartucha. Jeśli nie zostanie wykryte, staje się przyczyną niepotrzebnego podawania leków. Można temu zapobiec, jeśli pomiar jednorazowy zostanie uzupełniony zapisem wartości ciśnienia tętniczego z całej doby.

Od kilku lat coraz powszechniej stosuje się przenośne urządzenia mierzące i zapisujące ciśnienie tętnicze. Mają wygląd walkmana, połączonego z klasycznym mankietem do pomiaru ciśnienia. Niewielki kształt i waga sprawiają, że nie przeszkadzają badanemu w codziennej aktywności. Dzięki temu możemy dowiedzieć się, jak zmienia się ciśnienie tętnicze w czasie dnia, snu, pracy fizycznej, stresu i wysiłku umysłowego. Okazuje się, że u zdrowego człowieka wykazuje ono w ciągu doby znaczne wahania, których przejawem jest jego nocny spadek. U części chorych z nadciśnieniem takiego zjawiska nie obserwuje się, ciśnienie utrzymuje się na zbliżonym poziomie zarówno w ciągu dnia, jak i nocy. Chorych takich w piśmiennictwie fachowym określa się mianem "non-dippers" (co można tłumaczyć dosłownie jako "nienurkujących"). Wykazano, że brak nocnego spadku jest objawem zwiększonego zagrożenia powikłaniami nadciśnienia tętniczego.

Pomiar całodobowy, nazywany w skrócie od angielskiej nazwy ABPM, umożliwia także ocenę skuteczności leczenia, a nawet pozwala poznać, kiedy chory nie bierze zaleconych leków! Jest to nowe cenne narzędzie, niestety obecnie dostępne jedynie w ośrodkach specjalizujących się w rozpoznawaniu i terapii chorych z nadciśnieniem.

Zobaczyć miażdżycę przed wystąpieniem pierwszych objawów

Postęp technologii medycznej dotyczy głównie diagnostyki nieinwazyjnej, na czele z ultrasonografią. Urządzenia te pozwalają dokładnie określić morfologię serca.

Jednym z pierwszych objawów nadciśnienia jest przerost mięśnia lewej komory serca. Dzieje się tak dlatego, że serce musi pompować krew z większą siłą, aby przezwyciężyć obciążenie wywołane przez nadciśnienie. Przerostowi mięśnia nie towarzyszy zwiększenie liczby odżywiających go naczyń krwionośnych. Dlatego przerośnięty i nadmiernie pracujący mięsień jest szczególnie narażony na uszkodzenie, co może prowadzić do groźnych zaburzeń rytmu czy jego niewydolności jako "pompy". Udowodniono, że wystąpienie przerostu mięśnia lewej komory serca powoduje istotne skrócenie życia.

Na szczęście echokardiografia umożliwia wczesne wykrycie przerostu, a odpowiednie leczenie powoduje jego ustąpienie. Dlatego niezwykle ważne jest, aby chory z nadciśnieniem miał dostęp do tej metody diagnostycznej.

Współczesne aparaty ultrasonograficzne pozwalają również na pomiar grubości poszczególnych warstw tętnic. W tętnicy szyjnej można wykryć początkowe objawy miażdżycy w postaci tworzących się blaszek lub jeszcze wcześniej, mierząc grubość jej błony wewnętrznej. Niedawno udowodniono, że ten ostatni parametr świadczy o zagrożeniu chorobami układu krążenia u osób dotychczas zdrowych.

Wczesnym objawem uszkodzenia nerek u chorego z nadciśnieniem jest pojawienie się w moczu zwiększonej ilości albumin, najbardziej licznego białka osocza. Początkowo są to ilości zbyt małe, aby je wykryć w badaniu ogólnym moczu. Konieczne są więc bardziej złożone metody diagnostyczne.

Obecnie, poza skutecznymi lekami hipotensyjnymi, dysponujemy również środkami wczesnego ostrzegania o powikłaniach nadciśnienia. Dlatego ważne jest, aby poza pomiarem wartości ciśnienia tętniczego pacjent mógł skorzystać z pomocy ośrodka specjalizującego się w terapii tej choroby, dysponującego nowoczesną i niejednokrotnie kosztowną, ale dla chorego niezbędną technologią.

Wczesne metody wykrywania nadciśnienia

0. 24-godzinny zapis ciśnienia tętniczego (ABPM);

1. echokardiografia;

2. pomiar masy mięśnia lewej komory serca;

3. pomiar grubości błony wewnętrznej tętnicy szyjnej;

4. oznaczenie wydalania albumin z moczem.