Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

_F11-F19

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

_{ŚRODKI PSYCHOAKTYWNE ZABURZENIA}

Używanie

Używanie szkodliwe

(nadużywanie)

Uzależnienie

Intoksykacje (zatrucia)

Zespoły abstynencyjne

Powikłania w postaci zespołów:

majaczenie, zespół otępienny, amnestyczny,

psychotyczny, zaburzenia afektywne, lękowe, zaburzenia snu, “flashbacks”, dysfunkcje seksualne, itd.

Używanie szkodliwe wg ICD-10

Sposób przyjmowania substancji psychoaktywnych, który powoduje

szkody zdrowotne.

Mogą to być szkody somatyczne (np. zapalenie wątroby u osób

wstrzykujących sobie substancje czy u alkoholików) albo psychiczne

(np. epizody zaburzeń depresyjnych wtórne do intensywnego picia

alkoholu).

Rozpoznanie wymaga stwierdzenia, że aktualna szkoda została spowodowana używaniem substancji psychoaktywnej.

Kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych,

wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje

nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość.

Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często

silne, czasami przemożne) przyjmowania substancji psychoaktywnej

(która może być lub nie – środkiem stosowanym w medycynie),

alkoholu lub tytoniu.

Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie anstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu

innych objawów zespołu, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.

Na ostateczne rozpoznanie uzależnienia pozwala identyfikacja trzech

lub więcej następujących cech lub objawów występujących łącznie przez pewien okres czasu w ciągu ostatniego roku:

1.Silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania;

2.Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub liści;

3.Fizjologiczne objawy stanu odstawienia, występujące po przerwaniu

lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji, w celu

zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych;

4. Stwierdzenie tolerancji, mianowicie w celu wywołania skutków powodowanych poprzednio przez dawki mniejsze, potrzebne są dawki

coraz większe – typowym przykładem są osoby uzależnione od alkoholu

lub opiatów, przyjmujące dobowe dawki, które u osoby bez zwiekszonej

tolerancji mogą być przyczyną zatrucia albo śmierci;

5. Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnych narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświeconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania;

6. Przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów takich jawnie szkodliwych następstw, jak: uszkodzenie wątroby na skutek intensywnego picia, stany obniżonego nastroju w wyniku okresów intensywnego przyjmowania substancji albo polekowe upośledzenie funkcji poznawczych

Substancja psychoaktywna (środek psychoaktywny) jest to związek, który wpływa m.in. na procesy umysłowe, np. na procesy poznawcze lub nastrój.

Początkowym efektem działania jest zwykle poprawa samopoczucia (euforia),

po czym ujawniają się nieprzyjemne dla biorcy efekty dysforyczne oraz objawy wskazujące na zaburzenie ważnych funkcji organizmu, uszkodzenie narządów i tkanek, zagrożenie życia.

Uzależnienie od substancji psychoaktywnych jest ciężką, przewlekłą

chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z nawrotami występującymi

nawet po długich okresach abstynencji.

Wywoływanie uzależnienia jest najbardziej niebezpieczną właściwością

substancji psychoaktywnych.

Zwykle rozróżnia się dwa rodzaje uzależnienia: psychiczne i fizyczne.

Uzależnienie psychiczne albo psychologiczne pojawia się w wyniku nadużywania wszystkich grup narkotyków i polega na odczuwaniu przez biorcę silnej potrzeby przyjęcia narkotyku w celu osiągnięcia

maksymalnego poziomu funkcjonowania organizmu i związanego z tym

dobrego samopoczucia.

Uzależnienie fizyczne albo fizjologiczne, wywoływane tylko przez

niektóre grupy narkotyków, jest wynikiem fizjologicznej adaptacji organizmu

do przewlekłego przyjmowania narkotyku.

Do uzależnienia fizycznego dochodzi wtedy, gdy narkotyk tak silnie włącza

się w fizjologiczne i biochemiczne procesy ustroju, że jego odstawienie powoduje zakłócenie tych procesów, skutkujące poważnymi zaburzeniami zdrowia i zagrożeniem życia.

Uzależnienie społeczne:

Niektórzy wyróżniają jeszcze pojęcie uzależnienia społecznego, czyli potrzeby powtarzającego się używania środków psychoaktywnych pod naciskiem otoczenia (grupy społecznej) lub panującej mody.

Ostre zatrucie:

Przemijający stan, powstały po wypiciu alkoholu lub przyjęciu innej

substancji psychoaktywnej, powodujący zaburzenia świadomości,

procesów poznawczych, spostrzegania, afektu lub zachowania albo innych

funkcji lub reakcji fizjologicznych.

Zatrucie (intoksykacja):

Rozwój typowego dla danej substancji, odwracalnego zespołu klinicznego, powodującego dezadaptacyjne zachowanie, zmiany psychologiczne w

związku z czynnym oddziaływaniem substancji psychoaktywnej na mózg.

Definicje

Współuzależnienie:

Występuje wówczas, gdy osoby związane z uzależnionym przeżywają

jego emocje i nastroje jako własne.

Współuzależnienie jest formą przystosowania się do nieprawidłowego

układu relacji międzyludzkich, która

umożliwia zachowanie dotychczasowego układu, a jednocześnie

odbiera szanse na jego zmianę.

Cechą charakteryzującą osoby współuzależnionej jest przekonanie o

swojej zdolności do wywierania znaczącego wpływu na drugiego człowieka, pomimo powtarzających się niepowodzeń i cierpień z tym związanych.

_Podział

Depresanty OUN, tj. substancje psychoaktywne o działaniu tłumiącym, hamującym

lub zmniejszającym przejawy aktywności OUN.

Do tej grupy należą: alkohol, barbiturany, benzodiazepiny,

kwas y-hydroksymasłowy.

Stymulanty albo stymulatory OUN - substancje psychoaktywne pobudzające czynność OUN.

Jest to duża grupa narkotyków, której najważniejszymi przedstawicielami są: amfetamina, metamfetamina, metkatinon, kokaina, khat, narkotyki zmodyfikowane o działaniu amfetaminopodobnym (Ecstasy, p-

metoksyamfetamina (PMA), p-metoksymetamfetamina (PMMA), 4-MTA, 2C-T-2,

2C-T-7, pemolina i jej analogi (4-MAM OR), kofeina, nikotyna.

Opioidy, do których należą: opiaty, czyli alkaloidy maku (morfina, kodeina), półsyntetyczne analogi opiatów (heroina, hydromorfon, oksykodon), narkotyki zmodyfikowane o działaniu opiatopodobnym (petydyna, fentanyl i in.).

_Podział

Kannabis - preparaty otrzymywane z konopi indyjskich Cannabis sativa o różnej

zawartości kannabinoidów, wśród nich obdarzonego silnym działaniem

biologicznym 9-tetrahydrokannabinolu (9-THC).

Są to: marihuana, haszysz, olej haszyszowy.

Środki halucynogenne (Halucynogeny) - narkotyki, których dominującym efektem działania na organizm są halucynacje (omamy).

Należą tu m.in.: Iizergid (LSD), meskalina, psylocyna, psylocybina, harmina, salwinoryna A, a także tzw. narkotyki zmodyfikowane o działaniu halucynogennym (psychotomimetyczne amfetaminy)

Inhalanty, czyli wziewne środki odurzające: propan, butan, toluen,

chlorowcopochodne węglowodorów, benzyna, aerozole, spreje, itd.

Inne - narkotyki, które nie mieszczą się w żadnej z wymienionych grup:

fencyklidyna

ketamina (narkotyki zmodyfikowane opiatopodobne).

Epidemiologia i etiologia

Alkohol i nikotyna są najczęściej stosowanymi substancjami psychoaktywnymi.

Używanie szkodliwe i uzależnienie jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet.

76% mężczyzn i 65% kobiet z diagnozą używanie szkodliwe lub uzależnienie

cierpi dodatkowo na inne zaburzenia psychiczne.

Udział czynników genetycznych w etiologii uzależnienia od substancji

psychoaktywnych wynosi 40-60%.

Dla większości nadużywanych substancji zostały zidentyfikowane konkretne

neurotransmitery lub ich receptory stanowiące punkt działania tych

substancji:

Endogenny układ kanabinolowy - kanabinole, Układ dopaminergiczny - amfetamina, kokaina, Układ noradrenergiczny - amfetamina

Układ serotoninergiczny - substancje halucynogenne, ecstasy,

Układ opioidowy - opiaty,

Układ GABA-ergiczny - kanabinole, leki anksjolityczne, lotne

rozpuszczalniki,

Układ cholinergiczny – nikotyna.

^{Zaburzenia psychiczne i zaburzenia}

zachowania spowodowane

używaniem opiatów

F11

Morfina

Najważniejszym psychoaktywnym składnikiem opium jest morfina.

- działając na układ Iimbiczny, który kontroluje emocje, wywołuje uczucie odprężenia i przyjemności (efekt euforyzujący),

- działając depresyjnie na pień mózgu, kontrolujący czynności automatyczne organizmu, zwalnia akcję serca (bradykardia), zmniejsza częstość oddechów (obniżenie aktywności ośrodka oddechowego) i hamuje kaszel,

Wywołuje również zjawisko tolerancji, a także zależności psychicznej i

fizycznej.

W dawkach anestetycznych zwalnia czynność elektryczną mózgu i działa depresyjnie

na układ oddechowy.

- nasila działanie innych środków działających depresyjnie na OUN, np. alkoholu i

benzodiazepin.

Kodeina

Kodeina jest 3-metyloeterem morfiny.

Wywołuje ona słaby efekt analgetyczny, ale podawana z innymi środkami przeciwbólowymi nasila ich działanie.

Jest silnym lekiem przeciwkaszlowym o działaniu ośrodkowym, stosowanym w

przypadkach uporczywego, suchego kaszlu.

Wykazuje słabe działanie uspokajające.

Lekiem przeciwkaszlowym, dość często nadużywanym przez narkomanów, jest 3- etyloeter morfiny, czyli etylomorfina.

Pełny antagonista receptorów opioidowych.

Charakteryzuje się dwa razy silniejszym działaniem przeciwbólowym i nieznacznie silniejszym działaniem przeciwkaszlowym od kodeiny.

Heroina

Heroina (diacetylomorfina, diamorfina) - jest pochodną morfiny - głównego psychoaktywnego składnika opium.

Jest ponad dwukrotnie silniejszym środkiem przeciwbólowym niż morfina. Działa od

niej szybciej, ale krócej, co tłumaczy się lepszą rozpuszczalnością w lipidach i związaną z tym łatwością przechodzenia przez barierę krew-mózg.

Heroina występuje również jako składnik bardzo silnie działających mieszanek z

innymi narkotykami.

Najbardziej znaną jest „speedball" (szybka piłka) - mieszanina heroiny ze

stymulatorami OUN - kokainą lub amfetaminą.

Śmiertelna dawka heroiny wynosi 200 mg, ale dla uzależnionych może być ona kilkakrotnie wyższa.

Analityczny dowód przyjmowania heroiny stanowi wykrycie w moczu

6-monoacetylomorfiny (6-MAM).

Jest to metabolit specyficzny dla heroiny, gdyż nie powstaje on po przyjęciu morfiny i

innych opiatów.

Fencyklidyna (PCP) – narkotyk o działaniu opioidopodobnym

Podczas narkozy fencyklidynowej występować mogą groźne objawy niepożądane, jak silne pobudzenie, napady agresji, halucynacje, reakcje psychotyczne, które utrzymują się przez wiele godzin.

U osób przyjmujących fencyklidynę przez dłuższy okres czasu występują zaburzenia pamięci, trudności w mówieniu i myśleniu, depresja, spadek wagi ciała. Objawy te utrzymują się zwykle

po odstawieniu narkotyku. W wysokich dawkach może wywoływać również halucynacje wzrokowe, depersonalizację, derealizację, synestezje.

Na wszystkich etapach intoksykacji fencyklidyną występuje 8 objawów: silne

pobudzenie, napady wściekłości, szerokie źrenice, oczopląs poziomy, amnezja, urojenia, suchość skóry i rumień.

Istnieje duże podobieństwo między psychozami wywołanymi przez PCP i objawami schizofrenii, czego najlepszym dowodem są liczne przypadki rozpoznawania przez doświadczonych psychiatrów schizofrenii u biorców fencyklidyny, zanim otrzymali informację o stosowaniu przez nich narkotyku.

PCP może nie tylko naśladować objawy schizofrenii, ale również uczynnić istniejącą chorobę, co może wskazywać na związek między farmakologią fencyklidyny i neurobiologią schizofrenii.

Opiaty

Przerwa w przyjmowaniu narkotyku powoduje wystąpienie zespołu

abstynencyjnego (odstawiennego), którego pierwsze objawy pojawiają

się 8-12h od zażycia ostatniej dawki, osiągają apogeum w 3-4 dobie, a

następnie stopniowo ustępują.

Zespół abstynencyjny trwa zazwyczaj 7-10 dni.

Objawy składające się na ten zespół, który może stanowić poważne

zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia, to:

niepokój, narastające rozdrażnienie, ziewanie, kichanie, dreszcze wyciek z nosa, rozszerzenie źrenic, ślinotok, mdłości, wymioty, biegunka, bezsenność, łzawienie, podwyższona temperatura.

Ponadto występuje piloerekcja (tzw. "gęsia skórka"), tachykardia, niezwykle dokuczliwa bezsenność oraz zachowania manipulacyjne mające na celu uzyskanie dawki narkotyku.

Terapia narkomanów opiatowych - Metadon

Metadon ma szereg zalet, które predysponują go do stosowania w

programach terapeutycznych:

- działa wystarczająco silnie, by nie dopuścić do wystąpienia bardzo nieprzyjemnych i groźnych objawów abstynencyjnych, wywołanych przerwaniem przyjmowania opiatów (heroiny, morfiny),

- jest skuteczny przy przyjmowaniu doustnym, nie ma zatem potrzeby

stosowania iniekcji, grożących przeniesieniem wirusa HIV,

- przyjmowanie doustne przerywa związek przyczynowy między stanem euforycznym wywołanym przyjęciem narkotyku i złożonym rytuałem, jaki stanowi iniekcja dożylna,

- działa znacznie dłużej (12-24 godzin) niż narkotyki opiatowe, co pozwala na

rzadsze przyjmowanie, zwykle raz dziennie,

- długotrwałe stosowanie metadonu nie wywołuje niekorzystnych skutków

ubocznych, poza zaparciem i, niestety - uzależnieniem.

Terapia narkomanów opiatowych - Metadon

Może być stosowany jedynie w programach gwarantujących systematyczne

monitorowanie moczu pacjentów (kontrola abstynencji).

Wywołuje uzależnienie.

Na ogół terapię rozpoczyna się od dawki 20-30 mg i stopniowo zwiększa ją

o 5-10 mg aż do osiągnięcia dawki dobowej 60-100 mg.

Wyższe dawki powodują pełną supresję pragnienia przyjmowania opiatów i eliminują potrzebę ich dobierania.

Kuracja trwa od 6 miesięcy do 3 lat, a niekiedy nawet dłużej.

Niektórzy pacjenci pozostają na podtrzymujących dawkach metadonu przez całe życie.

Nawroty występują głównie u osób, które przerywają leczenie po dwóch latach lub wcześniej.

Opiaty – postępowanie w przypadku przedawkowania

Triada objawów: śpiączka, szpilkowate źrenice, depresja ośrodka

oddechowego

Zgon w przypadku przedawkowania opiatów następuje na skutek niewydolności oddechowej wtórnej do depresji ośrodka oddechowego.

1. Przyjęcie na oddział intensywnej terapii i utrzymywanie podstawowych

czynności życiowych.

2. Podanie Naloksonu (antagonista opiatów ) i.v. 0,8 mg

(noworodki 0,01 mg/kg m.c.) i odczekać 15 minut.

3. Przy braku reakcji podać 1,6 mg i.v. i odczekać 15 minut.

4. Przy braku reakcji podać 3,2 mg , rozważyć inne rozpoznanie.

5. Przy korzystnej reakcji kontynuować podawanie w dawce 0.4 mg/d.

Leczenie opiatowego zespołu abstynencyjnego

• Dożylne podawanie płynów, domięśniowo witamin.

• Podawanie leków uspokajających (np. chlorprothiksen).

• Klonidyna 0,1-0,2 mg co 3 godz., do 0,8 mg/d. – wymaga stałej kontroli

(hipotensja)

• Metadon 10 mg p.o., w razie utrzymania się objawów 5-10 mg co 4-6 h,

łącznie do 40 mg/d p.o.

Leczenie uzależnienia od opiatów

• Substytucyjne podawanie metadonu

• Społeczności lecznicze.

• Leczenie w ośrodku zamkniętym.

_{• pobyt na oddziale detoksykacyjnym powiniem trwać ok 3 tygodni ->}

^{ośrodki rehabilitacyjno-readaptacyjne (MONAR)}

• pełny program kończy 20% osób

_{Zaburzenia psychiczne i zaburzenia}

zachowania spowodowane

^{używaniem kanabinoli}

F12

W narkotykowym typie kannabis zidentyfikowano 421 substancji należących

do 18 różnych grup chemicznych.

Ich najważniejszym psychoaktywnym składnikiem jest

9-tetrahydrokannabinol (9-THC lub THC).

Występujący również w konopiach 8-THC wykazuje działanie podobne do

9-THC, ale słabsze.

W celu wywołania euforii stosuje się głównie palenie papierosów z

marihuany, a więc wprowadza związek aktywny przez drogi oddechowe.

Znacznie rzadziej przyjmuje się preparaty kannabis doustnie.

Dostępność biologiczna 9-THC po przyjęciu doustnym wynosi 6-20%, a podczas palenia 18%.

Jego biologiczny okres półtrwania wynosi 20 godzin, co świadczy o

powolnym przebiegu eliminacji związku z ustroju

Po długotrwałym stosowaniu dużych dawek kannabinoidów może się rozwinąć tolerancja, jednak występują tu znaczne różnice osobnicze.

Mogą się również pojawić łagodne objawy odstawienne u osób

przyjmujących duże dawki przez długie okresy czasu.

Są to: niepokój, bezsenność, drgawki i dreszcze, które trwają zwykle 1-2 dni.

Nie ma jednak dowodów, że objawy odstawienne są na tyle silne, aby zmusić stosujących preparaty kannabis do kontynuacji przyjmowania.

U ludzi w ciągu 5 dni wydala się 80-90% przyjętej dawki 9-THC.

Główną drogą eliminacji jest przewód pokarmowy (65% dawki) oraz nerki (18-

23% dawki).

Szkodliwość używania kannabis, zwłaszcza długotrwałego, jest znaczna.

Do najważniejszych zagrożeń należą:

• zwiększenie ryzyka przewlekłego zapalenia oskrzeli,

• zwiększone ryzyko nowotworów dróg oddechowych,

• rozwinięcie się uzależnienia,

• zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z niedowagą (gdy stosowano kannabis podczas ciąży) i wadami rozwojowymi

- negatywny wpływ na układ rozrodczy (długie okresy bezpłodności)

- osłabienie układu immunologicznego

• zwiększone ryzyko wystąpienia zespołów paranoidalnych,

• zwiększone ryzyko wypadków drogowych.

Kanabinole

U ludzi regularnie używających konopii „zespół amotywacyjny – zespół wypalenia” (do 40% osób używających).

Objawy:

Bezsenność, bóle głowy, spadek masy ciała z biegunkami i utratą łaknienia, osłabienie wydolności intelektualnej i sprawności psychomotorycznej, osłabienie odporności, obniżenie płodności.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane

używaniem leków uspokajających i

^nasennych

F13

_{Benzodiazepiny (BZD, BDZ)}

Benzodiazepiny wykazują skuteczność w wielu stanach patologicznych, są dość

bezpieczne i na ogół nie wywołują poważniejszych objawów ubocznych.

Szerokie zastosowanie kliniczne benzodiazepin wiąże się z ich szerokim profilem terapeutycznym, na który składa się:

- działanie anksjolityczne (przeciwlękowe),

- działanie uspokajające,

- działanie nasenne (ułatwiające zasypianie i pogłębienie snu),

- działanie przeciwdrgawkowe,

- działanie miorelaksacyjne (obniżające napięcie mięśni szkieletowych).

Długotrwałe stosowanie, a zwłaszcza nadużywanie benzodiazepin, może być

niebezpieczne.

Dlatego okresy podawania nie powinny być zbyt długie (3-6 tygodni), a podczas

terapii przewlekłej, jeśli jest konieczna, należy stosować przerwy.

W przeciwnym razie może dojść do wytworzenia tolerancji na lek i uzależnienia.

Do najczęściej występujących objawów niepożądanych, których częstość występowania

koreluje zwykle z zastosowaną dawką należą:

senność, zaburzenia koordynacji ruchowej, ataksja, amnezja następcza, zaburzenia akomodacji, osłabienie siły mięśniowej.

Inne rzadziej występujące objawy to: oczopląs, bóle głowy, obniżenie libido, parestezje, drżenia mięśniowe, alergia skórna.

- są związkami lipofilnymi, łatwo przechodzą przez barierę krew-mózg i docierają do mózgu, a więc szybkość występowania ich efektów po podaniu doustnym zależy od szybkości absorpcji z przewodu pokarmowego do krwi.

Przykładem leku ulegającego bardzo szybkiej absorpcji jest diazepam, którego efekty pojawiają się wkrótce po podaniu.

Efekt euforyzujący jest wynikiem stymulacji dopaminergicznego układu mezolimbicznego, który stanowi neurochemiczną podstawę tzw. układu nagrody (ang. reward system), zwanego również „układem doskonałego samopoczucia" (ang. well-

being system).

Oprócz mechanizmu nagradzania istnieje prawdopodobnie również "mechanizm

ulgi", związany z działaniem związków psychoaktywnych, które łagodzą lub eliminują "karę" (niepokój, lęk, depresję, ból) i mogą powodować uzależnienie, chociaż nie wywołują euforii.

Do takich związków należą benzodiazepiny o działaniu anksjolitycznym i

uspokajającym.

Przyjmowane przez osoby uzależnione dawki benzodiazepin przekraczają

zwykle 20 a nawet 30-krotnie zalecane przez lekarzy dawki lecznicze, co

wiąże się z rozwojem tolerancji.

Pojawia się ona w wyniku wielokrotnego stosowania nawet terapeutycznych dawek leku i sprawia, że uzyskanie oczekiwanego efektu staje się możliwe dopiero po przyjęciu wysokich dawek, często wielokrotnie przekraczających dawki lecznicze.

Tolerancja zmniejsza efektywność terapeutyczną leku.

Nałóg benzodiazepinowy jest przewlekłym, postępującym procesem

patologicznym, na który składają się:

- przymus stosowania benzodiazepin,

- utrata kontroli nad ich przyjmowaniem,

- ciągłe przyjmowanie benzodiazepin mimo szkodliwych, przykrych a nawet

groźnych objawów ubocznych.

W wyniku nadużywania benzodiazepin następuje zakłócenie prawidłowego funkcjonowania pacjenta pod względem społecznym, zawodowym emocjonalnym, psychologicznym i fizycznym.

Towarzyszące temu objawy to: senność, spowolnienie ruchów, zaburzenia wzroku (nieostre widzenie), tachykardia, hypotonia, zatrzymanie moczu, zaparcia, podniecenie i agresywne zachowanie, ataksja, bełkotliwa i niezrozumiała mowa (dyzartria).

Niekiedy obserwuje się patologiczne zmiany parametrów hematologicznych:

leukopenię, trombocytopenię, eozynofilię.

Szybka dożylna iniekcja benzodiazepin może wywołać bardzo znaczne zwolnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca oraz porażenie ośrodka oddechowego.

Głównym problemem związanym z długotrwałym przyjmowaniem

benzodiazepin, nawet w dawkach terapeutycznych, jest rozwój uzależnienia.

Jego obraz zależy od rodzaju stosowanego leku, dawkowania, długości okresu

przyjmowania oraz osobowości pacjenta.

Objawy odstawienne po ostatniej dawce krótko działających benzodiazepin (np. alprazolamu i triazolamu) pojawiają się w ciągu kilkunastu godzin i mają ostrą postać, a po długo działających (np.

diazepamu, clonazepamu, klorazepatu, chlordiazepoksydu) - w ciągu 3-4

dni.

Są one najsilniej wyrażone 5-6 dni po odstawieniu i zanikają po 4 tygodniach, ale

w słabej postaci mogą się utrzymywać przez kilka miesięcy.

Im dłuższy okres półtrwania benzodiazepiny, tym objawy odstawienne są silniej

wyrażone.

Mogą one utrzymywać się przez kilka miesięcy i są bardzo dokuczliwe.

Ryzyko nadużywania związane ze stosowaniem poszczególnych benzodiazepin

wykazuje znaczne różnice.

Wysokim ryzykiem nadużywania wyróżnia się diazepam, lorazepam, triazolam i alprazolam, a wyraźnie niższym - oksazepam, halazepam, klonazepam, klorazepat i chlordiazepoksyd.

Ważną wskazówką, czy z użyciem danej benzodiazepiny wiąże się wysokie

ryzyko nadużywania i uzależnienia ma być szybkość pojawiania się efektów po podaniu, tzn. im szybciej się one pojawiają, tym wyższy potencjał uzależniający.

_{Objawy zespołu abstynencyjnego benzodiazepin}

Objawy żołądkowo-jelitowe: bóle brzucha, zaparcie, biegunka, nudności,

wymioty, obniżenie łaknienia.

Objawy sercowo-naczyniowe: bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca, uderzenia krwi do głowy.

Objawy ze strony układu moczowo-płciowego: nietrzymanie i częste

oddawanie moczu, utrata libido.

Objawy nadpobudliwości: pobudzenie, niepokój, bezsenność, nadmierna

ruchliwość, nadwrażliwość na hałasy, światło i zapachy.

Objawy neuro-psychiatryczne: lęk, drażliwość, bóle głowy, dysforia, parestezje, świąd, szum w uszach, zamazane widzenie, ataksja, poczucie derealizacji i depersonalizacji, formikacje (wrażenie obecności insektów na skórze), zaburzenia cenestyczne (poczucie, ze części ciała nie należą do własnego organizmu), stany depresyjne, urojenia paranoidalne, czasami halucynacje i delirium tremens.

_{Benzodiazepiny}

Benzodiazepiny i barbiturany wywierają swój wpływ przez kompleks receptora GABA

typu A, który zawiera kanał chlorkowy, miejsce wiązania dla GABA i benzodiazepin.

Zespół zależności fizycznej i psychicznej rozwija się wobec wszystkich leków z

tej grupy. Towarzyszą mu objawy zespołu abstynencyjnego.

Rosnąca tolerancja (potrzeba zwiększenia dawki).

Tolerancja krzyżowa z alkoholem (stosowane zamiennie z alkoholem u osób z ZZA).

Odstawienie groźne dla życia – napady padaczkowe, majaczenie. Zamienniki dla innych substancji psychoaktywnych.

Leki uspokajające i nasenne – ostre zatrucie

Występuje dysfunkcjonalne zachowanie, potwierdzone

co najmniej dwoma z następujących:

(1) euforia i rozhamowanie,

(2) apatia i stłumienie,

(3) napastliwość lub agresja,

(4) chwiejność nastroju,

(5) zaburzona uwaga,

(6) niepamięć następcza

(7) upośledzenie sprawności psychomotorycznej,

(8) wpływ na funkcjonowanie jednostkowe.

Występuje co najmniej jeden z następujących przejawów:

(1) chwiejny chód,

(2) trudności w utrzymaniu postawy stojącej,

(3) bełkotliwa mowa,

(4) oczopląs,

(5) obniżony poziom świadomości (np. osłupienie, śpiączka),

(6) wykwity skórne o cechach rumienią lub pęcherzy.

Leczenie ostrego zatrucia

1. Prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, węgiel aktywny.

2. Monitorowanie ciśnienia, oddechu i tętna, podawanie tlenu.

3. W zatruciu BZD:

• W razie spadku RR podanie leków wazopresyjnych (noradrenalina,

dopamina),

• Flumazenil (antagonista receptorów benzodwuazepinowych)

i.v. 0.2- 1 mg z szybkością 0.2 mg/min.

Powtarzać w razie potrzeby co 20 min., nie przekaraczając 1 mg na dawkę i 3 mg/h.

4. W zatruciu barbituranami nadto:

• Kontrola równowagi wodno-elektrolitowej.

• W zależności od funkcji nerek intensywna dializa, hemodializa lub dializa

otrzewnowa.

Dawka śmiertelna nie jest dokładnie znana, uważa się, że śmierć może spowodować zażycie od 50 do 500 mg leku na kilogram masy ciała

(dla człowieka o masie 70 kg dawka śmiertelna wynosiłaby 3,5 - 35 g).

Leczenie zespołu abstynencyjnego

Barbiturany

Zastąpienie środka fenobarbitalem (barbituran długodziałający)

w dawce wystarczającej do wywołania nieznacznie nasilonej ataksji, obniżanie dawki o 1/10 dawki podanej dnia poprzedniego.

W razie napadów drgawkowych – leki p/padaczkowe.

Benzodwuazepiny

Zmiana na BZD o długim okresie półtrwania (np. Clonazepam). Powolne odstawianie leków.

Podawanie innych leków objawowo.

W razie napadów drgawkowych – leki p/padaczkowe.

Z-drugs (niebenzodiazepinowe leki

nasenne nBLN)

• Zolpidem – Hypnogen, Nasen, Onirex, Polsen, Sanval, Stilnox, Xentic, Zolpic, ZolpiGen, Zolsana, Zoratio

• Zopiklon – Dobroson, Imovane, Zopiratio

• Es-zopiklon (Lunesta® - USA)

• Zaleplon (Sonata i Starnoc)

_{nBLN – Z-drugs - właściwości}

• Szybki efekt nasenny

• Brak działania miorelaksacyjnego, sedatywnego, przeciwdrgawkowego i sedacji, upośledzenia koncentracji i pamięci

• Brak negatywnego wpływu na aktywność w dzień

• Szybkość działania  potencjał uzależniający

_{Czynniki ryzyka uzależnienia}

• Nadużywanie/uzależnienie od alkoholu

• Nadużywanie/uzależnienie od innych substancji, głównie

BDZ (np. Ukraina)

• „Wrodzona predyspozycja” (dysfunkcje poznawcze?)

• Zaburzenia psychiczne u krewnych

• Wpływ BDZ i alc. na geny kodujące białka podjednostek rec.

GABAA  zmiana powinowactwa do niego

• Płeć żeńska (więcej się przepisuje, większe o 50% stężenia

u kobiet)

• Zaburzenia psychiczne (zespoły depresyjno-lękowe)

• Bezsenność pierwotna

• Przewlekły ból

_{Mechanizmy uzależnienia}

• Mechanizm:

– konieczność zwiększenia dawki nasennej,

– niesatysfakcjonujący sen,

– próby odsypiania w dzień za pomocą z-drugs,

– zauważenie działania euforyzującego, relaksującego,

– stosowanie w celach innych niż nasenny,

– tolerancja (średnie przekroczenie dawki zolpidemu

– 40x (8-120x), przekroczenie dawki zopiklonu –

3-51x (Medline))

– objawy abstynencyjne (w tym powikłane –

drgawki, majaczenie głównie u osób starszych)

_Leczenie

_{• Brak standardów}

• Substytucja diazepamem (clonazepamem) i stopniowa redukcja dawki

• 10 mg zolpidemu  5 mg diazepamu (Fink i wsp. 2004)

• Wspomaganie karbamazepiną (Fink i wsp. 2004)

• Opisy detoksykacji zolpidemem (Madrak i Rosenberg 2001)

• Wyniki gorsze niż w detoksykacji uzależnionych od BDZ

• Flumazenil ??? (Quaglio i wsp. 2005)

• Trazodon, mirtazapina, mianseryna, hydroksyzyna, prometazyna, olanzapina, kwetiapina, promazyna, gabapentyna ?????

_{Zaburzenia psychiczne i zaburzenia}

zachowania spowodowane

^{używaniem kokainy}

F14

_Kokaina

W umiarkowanych dawkach (8-32 mg) kokaina wywołuje wyraźną poprawę samopoczucia przechodzącą w stan euforii, nadmierną pewność siebie, zawyżoną samoocenę, poczucie siły, przypływ energii, łatwość

nawiązywania kontaktów interpersonalnych, nasilenie popędu seksualnego, silniejsze odczuwanie przyjemności.

Po krótkim okresie korzystnych efektów następuje szybkie pogorszenie

nastroju i pojawia się szereg nieprzyjemnych, a nawet groźnych objawów: nadmierne pocenie się, gadatliwość, mowa inkoherentna, suchość w ustach, wzrost temperatury ciała, pobudzenie psychoruchowe, drżenie rąk,

zwiększona nerwowość, niepokój, stany lękowe, niemiarowość serca, wzrost ciśnienia krwi (czasem z krwawieniem podpąjęczynówkowym lub podtwardówkowym), zmiany w EEG polegające na wzmocnieniu fal beta i osłabieniu fal gamma.

Wyższe dawki kokainy mogą wywoływać halucynacje.

_Kokaina

W kokainowym zespole abstynencyjnym, występującym po odstawieniu narkotyku, można wyróżnić trzy fazy:

- fazę gwałtownych objawów, w której występuje dysforia, depresja, bezsenność przechodząca w trudną do opanowania senność, drażliwość, niepokój, uczucie krańcowego zmęczenia, usilne pragnienie przyjęcia

kokainy,

- fazę odstawienną, którą charakteryzuje anhedonia, apatia, anergia, niepokój i pragnienie przyjęcia kokainy,

- fazę wygasania, o nieokreślonym czasie trwania, w której występuje

prawidłowa zdolność odczuwania przyjemności z epizodycznym pragnieniem przyjęcia kokainy wyzwalanym przez sygnały z otoczenia.

Kokaina – mechanizm działania euforyzującego

Uważa się, że u podstaw stanów euforii i uzależnienia wywołanych przez kokainę leży oddziaływanie wzmacniające, mające subiektywny charakter bodźca odczuwanego jako przyjemność (tzw. wzmocnienie pozytywne).

Wiąże się ono z działaniem narkotyku na neurony dopaminergiczne.

Dopamina uczestniczy w odczuwaniu satysfakcji, przyjemności i euforii. Kontroluje ona bodźce wywołujące i utrzymujące czynności ważne dla życia

człowieka, jak jedzenie, picie, seks.

Kokaina zastępuje naturalne zaspokojenie bardzo silnym uczuciem głodu narkotyku i dążeniem do częstego przyjmowania go, mimo negatywnych objawów ubocznych.

Z czasem - zejścia po zażyciu kokainy stają się coraz bardziej nieprzyjemne. Stwierdza się:

- zaburzenia osobowości

- depresja, z próbami samobójczymi

- psychoza po kokainowa

- zaburzenia funkcjonowania społecznego, urojenia, w tym urojenia prześladowcze

Terapia narkomanów kokainowych jest w zasadzie podobna do stosowanej wobec

uzależnionych od opiatów i alkoholu.

Leczenie ambulatoryjne ma na celu przerwanie cyklu powtarzających się "ciągów" i

zapobieganie nawrotowi choroby.

Taka terapia może być skuteczna w 25-50%, zależnie od rodzaju programu i od społecznego usytuowania pacjentów.

Kluczową sprawą w terapii, zwłaszcza w przypadku pacjentów silnie uzależnionych,

jest jej ciągłość.

Metody kontroli przyjmowania kokainy opierają się na ogół na analizie jej

głównego metabolitu - benzoiloekgoniny, którą można wykryć w moczu przez 30-

40 godzin po przyjęciu - kontrola abstynencji od kokainy, jeśli ma być skuteczna, powinna odbywać się wystarczająco często (nie rzadziej niż co dwa dni).

Środki farmakologiczne dobierane są pod kątem możliwości minimalizacji dyskomfortu związanego z odstawieniem kokainy i redukcji pragnienia przyjęcia narkotyku.

W tym celu wykorzystuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TPLD),

SSRI, lit, bromokryptynę, amantadynę, karbamazepinę, neuroleptyki.

Użycie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych ma na celu zmniejszenie

lub wyeliminowanie objawów występujących w zespole odstawiennym: anhedonii,

dysforii, depresji i pragnienia przyjęcia narkotyku.

Mogą one także, przez blokowanie wychwytu katecholamin, stabilizować receptory

adrenergiczne i dopaminergiczne.

Karbarnazepinę uznano za potencjalny środek terapeutyczny, gdyż zmniejsza zapotrzebowanie na kokainę u narkomanów stosujących krak.

Bromokryptyna (agonista receptorów dopaminergicznych) i amantadyna, która uwalnia dopaminę z neuronów, były stosowane jako środki modyfikujące stan wyczerpywania się dopaminy, który ma powodować pragnienie przyjęcia narkotyku oraz objawy jego odstawienia.

Ponieważ kokaina wpływa na czynność układu serotoninergicznego, m.in. przez hamowanie wychwytu zwrotnego 5-hydroksytryptaminy (serotoniny), jako potencjalny czynnik wspomagający leczenie próbowano stosować również fluoksetynę (SSRI).

Leki neuroleptyczne, które blokują receptory dopaminy, były przedmiotem zainteresowania ze względu na możliwość hamowania wywoływanej przez kokainę euforii, do której dochodzi w wyniku uwalniania dopaminy.

- mała dawka flupentyksolu w postaci depot, podawana domięśniowo, bardzo wyraźnie osłabia pragnienie przyjęcia kokainy.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane

używaniem innych substancji

^{stymulujących, w tym kofeiny}

F15

Amfetamina

Małe dawki amfetaminy przyjmowane przez krótki okres czasu wywołują

wzmożone samopoczucie, zwiększoną czujność, nadmierną pewność siebie oraz

podwyższenie progu odczuwania zmęczenia, a także tachykardię, kołatania serca, bóle głowy, suchość w ustach, bezsenność (opóźnienie zasypiania i skrócenie

snu), przyśpieszony i nieregularny oddech.

Po dużych dawkach przyjmowanych przez krótki okres czasu może wystąpić silne

pobudzenie psychoruchowe, agresywne zachowanie, zlewne poty i bóle wieńcowe.

Długotrwałe stosowanie amfetaminy wywołuje zaburzenia myślenia o treści urojeniowej, brak łaknienia, zaburzenia rytmu serca i wzrost ciepłoty ciała (hipertermię) oraz objawy psychotyczne (urojenia, omamy).

Nagłe odstawienie narkotyku przez osoby przewlekle stosujące amfetaminę powoduje w ciągu kilkunastu godzin wystąpienie zespołu abstynencyjnego (odstawiennego) na który składają się: depresja, uczucie niepokoju i lęku, intensywne pragnienie ponownego przyjęcia narkotyku, męczliwość i uczucie znużenia, senność i sen trwający od kilku godzin do kilku dni.

Amfetamina

Kilka dni po odstawieniu obserwuje się zanik odczuwania przyjemności, brak energii i chęci do życia, gwałtowny wzrost głodu narkotykowego i związane z tym ryzyko ponownego przyjmowania narkotyku.

Po kilku tygodniach następuje wygasanie zespołu abstynencyjnego, a więc

normalizacja snu, poprawa samopoczucia, obniżenie poziomu głodu narkotykowego i zredukowanie prawdopodobieństwa nawrotu.

Grupa amfetamin klasycznych (dextramfetamina, metamfetamina, metylfenidat)

główny efekt wywierają poprzez układ dopaminergiczny układ nagrody.

„Pokrewne amfetaminie” (MDMA, MDEA, MMDA, DOM).

Wywierają efekt zarówno poprzez układ dopaminergiczny jak i serotoninergiczny. Mają działanie pobudzające i halucynogenne.

Tolerancja rozwija się w wyniku stosowania zarówno

amfetamin naturalnych jak i syntetycznych.

_Amfetamina

Postępowanie

Intoksykacja

Objawy w większości samoistnie ustępują po 24 godzinach, całkowicie ustępują po 48 godzinach.

Ostre zatrucie

w leczeniu ostrego zatrucia stosuje się neuroleptyki (np. Haloperidol),

_{a także nawadnianie oraz leczenie objawowe.}

Zespół abstynencyjny

Objawy osiągają maksymalne natężenie po 3-4 dniach,

ustępują po około tygodniu.

Amfetamina

Postępowanie

Indukowana amfetaminą psychoza

Leczeniem z wyboru jest podawanie antagonistów receptorów dopaminowych, tj. neuroleptyków.

Osoby uzależnione od amfetaminy są bardzo wrażliwe na neuroleptyki, tak więc zwykle wystarczają dawki o połowę mniejsze niż u osób nieuzależnionych.

Leczenie uzależnienia

Stosowane są leki z grupy SSRI, zwłaszcza w przypadkach przebiegających z depresją.

W zależności od drogi przyjęcia obserwuje się różną jej efektywność.

Przy podaniu dożylnym lub paleniu w ciągu 5-15 sekund występuje tzw. ”rush” lub

„flash", krótkotrwały okres niezwykle intensywnej euforii.

Podanie doustne i donosowe wywołuje euforię o słabszym nasileniu, tzw. „high".

Euforia trwa 3-5 minut po podaniu donosowym, a 15-20 minut po doustnym.

Zarówno „high", jak i „rush" są wynikiem uwalniania się dużych ilości neuroprzekaźnika dopaminy w regionach mózgu regulujących odczuwanie przyjemności.

Do wczesnych skutków przyjmowania metamfetaminy należą:

- podwyższenie progu zmęczenia,

- wzrost aktywności fizycznej,

- obniżenie łaknienia,

- euforia i „rush",

- przyśpieszenie oddychania,

- hipertermia.

Z czasem pojawiają się: tachykardia, bóle w klatce piersiowej, nadciśnienie tętnicze i

zagrażająca życiu zapaść sercowo-naczyniowa, a także może nastąpić

nieodwracalne uszkodzenie drobnych naczyń mózgowych, prowadzące do udarów mózgu.

Szybko występuje zjawisko tolerancji, skuteczne przedtem dawki przestają

wywoływać oczekiwane efekty i stan euforii znika zanim stężenie narkotyku we krwi wyraźnie się obniży.

Narkomani starają się więc utrzymać euforię zwiększając dawki, częstość ich przyjmowania lub stosując oba te sposoby łącznie.

Pragnienie uzyskania maksymalnego efektu za wszelką cenę, przy występowaniu zjawiska tolerancji, powoduje przyjmowanie coraz wyższych dawek z większą częstotliwością (do 10 razy w ciągu doby).

Silne pobudzenie oraz zanik samokontroli prowadzi często do niespodziewanych,

bardzo gwałtownych zachowań.

"Ciąg" przerywa dopiero skrajne wyczerpanie, brak narkotyku lub taki stopień dezorganizacji życia, który uniemożliwia kontynuowanie „ciągu".

Osoba uzależniona zapada wówczas sen trwający 24-48 godzin, a po obudzeniu

żarłocznie zaspokaja głód.

Wtedy zwykle pojawiają się objawy głębokiej depresji, które zmuszają go do dalszego

przyjmowania narkotyku.

W okresie ciężkiej depresji często dochodzi do prób samobójczych.

skutki długotrwałego stosowania metamfetaminy mogą niekiedy przypominać objawy

schizofrenii.

Objawy odstawienne u osób nadużywających metamfetaminę to trudne do opanowania pragnienie przyjęcia narkotyku, bóle głowy, duszność, skurcze jelit, zaburzenia snu, zwiększone łaknienie oraz często depresja kończąca się próbami samobójczymi.

Metamfetamina - postępowanie

Najbardziej skuteczne są metody ukierunkowane na zmianę sposobu myślenia

pacjenta, jego oczekiwań i zachowań, a także na opanowanie przez niego sposobów walki z przeciwnościami losu i stresami codziennego życia.

Dotychczas nie ma skutecznego postępowania farmakologicznego w terapii uzależnienia od metamfetaminy i pokrewnych narkotyków.

Leki antydepresyjne są pomocne w zwalczaniu depresji, występującej często u narkomanów metamfetaminowych po przerwaniu przyjmowania narkotyku.

W przypadkach ostrej intoksykacji metamfetaminą, której zwykle towarzyszy skrajne pobudzenie lub panika, zaleca się benzodiazepiny, a gdy występują psychozy - stosuje się neuroleptyki.

Najgroźniejszymi, zagrażającymi życiu skutkami przedawkowania metamfetaminy są drgawki i hipertermia, które leczy się oziębieniem w wannie z lodem oraz środkami przeciwdrgawkowymi.

_{Ecstasy (MDMA)}

Jest syntetycznym analogiem metamfetaminy,

Działa na układ nerwowy pobudzająco, jak metamfetamina i

psychodelicznie jak meskalina.

Przyjmowanie kolejnych dawek narkotyku wywołuje osłabienie oczekiwanych przyjemnych doznań, nasila natomiast przykre i niebezpieczne objawy niepożądane, które można podzielić na somatyczne i neuropsychiatryczne.

Do objawów somatycznych, które obserwowano u osób stosujących i

nadużywających Ecstasy należą mdłości, wymioty, brak łaknienia, bóle w

klatce piersiowej, tachykardia, niemiarowość serca, uderzenia krwi do głowy, nagłe wzrosty ciśnienia krwi, wynaczynienia wewnątrzczaszkowe, zapaść sercowo­-naczyniowa, obniżenie częstości oddechów, wzmożenie odruchów,

zlewne poty, hipertermia, toksyczne uszkodzenie wątroby i ostra niewydolność

nerek.

_{Ecstasy (MDMA)}

Objawy neuropsychiatryczne to: lęk, uczucie psychicznego zmęczenia, napięcie emocjonalne, gonitwa myśli, stany splątania, stany padaczkowe, halucynacje wzrokowe, parestezje, napady paniki i wybuchy agresji, a także irracjonalne

zachowania zagrażające zdrowiu i życiu, zaburzenia pamięci, stany depresyjne, tzw. flash backi (przeżywanie sytuacji i doznań z przeszłości), depersonalizacja i

derealizacja.

MDMA wywiera selektywne działanie toksyczne na układ serotoninergiczny mózgu, tj. neurony wytwarzające neuroprzekaźnik - serotoninę.

Wiele osób przyjmujących Ecstasy wykazuje objawy łagodnej lub średnio ciężkiej

postaci tzw. zespołu serotoninowego, który jest wynikiem nadmiernego gromadzenia

się serotoniny w synapsie.

W ostrej formie tego zespołu występuje – hiperpireksja (temperatura ciała powyżej

41,1°C), tachykardia, wzmożenie odruchów, dreszcze, drgawki kloniczne mięśni, pobudzenie, stany splątania.

Opublikowano wyniki obserwacji kilku pacjentów, które wskazują, że długotrwałe

przyjmowanie MDMA może wywołać uzależnienie.

Ecstasy (MDMA) Szczególne zagrożenia i niebezpieczeństwa

• Na skutek przedawkowania środka lub szczególnej nadwrażliwości na jego działanie może pojawić się tzw. "złośliwy zespół neuroleptyczny" (spadek ciśnienia krwi, gwałtowny wzrost temperatury ciała, drgawki i śpiączka) prowadzący do śmierci.

• Szczególnie niebezpieczne jest przyjmowanie MDMA przez osoby cierpiące na choroby układu krążenia. Środek ten powoduje migotanie komór serca nawet

^{u osób zdrowych.}

_{• Na skutek spowodowanego przez MDMA szczękościsku i zgrzytania zębami}

może dojść do kruszenia zębów.

• Podobnie jak w przypadku stosowania innych środków z grupy amfetamin może dochodzić ciężkich stanów depresyjnych, urojeń i psychoz, które środek ten

może ujawnić i wzmocnić, lub będą one bezpośrednim następstwem jego

stosowania.

_{• Podniecenie seksualne połączone jednocześnie z odrzuceniem zahamowań w}

sferze seksualnej może prowadzić do negatywnych konsekwencji.

• Nie wiele wiadomo o efektach długotrwałego używania ecstasy, ale istnieją przesłanki co do tego, że może powodować zmiany degeneracyjne niektórych neuronów w mózgu.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem halucynogenów

F16

Środki halucynogenne (halucynogeny, psychozomimetyki, środki psychodeliczne) są to substancje chemiczne, które w dawkach nietoksycznych wywołują zmiany funkcji poznawczych człowieka, a także

nastroju bez cech splątania, utraty pamięci lub dezorientacji co do własnej

osoby, miejsca i czasu.

Głównymi efektami ich działania są halucynacje, tzw. „flashbacki" albo

retrospekcje oraz „złe podróże" (ang. bad trips).

Flashbacki to powracanie przebytych doznań psychotycznych, które mogą pojawiać się kilka tygodni a nawet miesięcy po przyjęciu substancji halucynogennej, i najczęściej stanowią dokładne odbicie objawów występujących w czasie wcześniejszych epizodów.

Na tzw. "złe podróże" składają się najczęściej zaburzenia percepcji własnego ciała, poczucie utraty kontroli nad sytuacją, przerażające halucynacje, strach przed obłędem i myśli samobójcze, a z objawów somatycznych pocenie się, kołatanie serca i nudności.

Halucynogeny mogą również powodować zmiany w zakresie świadomości, zaburzenia myślenia (utrata zdolności całościowego ujmowania sytuacji, niemożność uchwycenia sensu rozmowy), zaburzenia emocji i nastroju (wahania nastroju, gwałtowne przejścia od błogostanu do skrajnego przygnębienia), zaburzenia w zakresie napędu psychoruchowego

(osłupienie, pobudzenie psychoruchowe), zaburzenia w sferze erotycznej

(obniżenie libido).

Do objawów towarzyszących zwykle przyjmowaniu środków

halucynogennych należy również rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, wzmożenie odruchów i drgawki.

Stosowanie halucynogenów ma najczęściej charakter epizodyczny. Częste i przewlekłe używanie należy do rzadkości.

Wyróżnia środki psychozotwórcze pierwszego rzędu odznaczające się

zdolnością do wywoływania w bardzo małych dawkach

schizofrenopodobnego obrazu psychotycznego z obfitością omamów,

głównie wzrokowych, przy małym stopniu zaburzeń świadomości i pamięci

(np. LSD, psylocybina, meskalina, haszysz, bufotenina) oraz

środki psychozotwórcze drugiego rzędu wymagające wyższych dawek

do wywołania psychozy, która przebiega z większymi zaburzeniami świadomości i pamięci oraz słabiej wyrażonym zespołem omamów wzrokowych (np. fencyklidyna, amid kwasu lizergowego).

Środki halucynogenne - LSD

Pochodne ergoliny

Do alkaloidów ergolinowych należy najsilniejszy znany halucynogen, Lizergid (LSD,

LSD-25) oraz amidy kwasu lizergowego i izolizergowego.

LSD może wywoływać halucynacje już w dawce 50 ug (0,05 mg), ale narkomani zwykle

przyjmują 100-400 ug.

Efekty pojawiają się po około 30 minutach, osiągają największe nasilenie po 3 godzinach i zwykle ustępują po 6-8 godzinach, czasem jednak mogą się utrzymywać do 12 godzin.

Zniekształcenia wizualne, uczucie uniesienia oraz "rozumienia wszystkiego" są pierwszymi

oznakami "odlotu".

Różnorodność doznań wydaje się nie mieć granic, rzeczy znane i banalne wydają się

oryginalne i przerażające.

Głos może być odczuwany jako dotyk, a muzyka jako wrażenie wizualne.

Jest to mieszanina fascynacji i cierpienia, które na przemian słabną i przybierają na

intensywności.

Środki halucynogenne - LSD

Duży wpływ na charakter doznań mają oczekiwania i nastrój biorcy, a także

otoczenie, w jakim przyjmowany jest narkotyk.

Z czasem magiczna aura stopniowo słabnie, ustępując miejsca zwykłej

rzeczywistości. Równocześnie z halucynacjami obserwuje się rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia krwi, zawroty głowy, przyśpieszenie tętna, drżenie, niewielki wzrost temperatury ciała.

Przewlekłe przyjmowanie LSD wywołuje:

- przedłużone objawy psychotyczne,

- depresję o dużym, zagrażającym życiu, nasileniu,

-„flashbacki", czyli powracanie przebytych doznań psychotycznych,

- zaostrzenie istniejących poprzednio lub ujawnianie się "ukrytych" chorób

psychicznych.

U osób o genetycznej predyspozycji do schizofrenii, silne halucynogeny mogą:

- powodować wystąpienie psychoz wcześniej niż miałoby to miejsce bez

przyjmowania narkotyku,

- wywoływać psychozy, które bez nich nie ujawniłyby się w ogóle

- prowadzić do nawrotów psychoz u osób, które poprzednio na nie cierpiały.

Środki halucynogenne

Do leków przy stosowaniu których, jako objaw uboczny, mogą

pojawić się halucynacje należą:

Acyklowir, Amantadyna, Baklofen, Bromokryptyna,

Chlordiazepoksyd, Chlorfenamina, Chlorpromazyna, Cymetydyna, Cyklosporyna, Dekstrometorfan, Digoksyna, Difenhydramina, Dizopiramid, Efedryna, Fenelzyna, Fenylefryna, Gryzeofluwina, Indometacyna, Izosorbid, Karbamazepina, Klonazepam, Klonidyna, lorazepam, Metyldopa, Metylfenidat, Metylprednizolon, Minocyklina, Orcyprenalina, Pemolina, Pindolol, Prokainamid, Propranolol, Ranitydyna, Sulfasalazyna, Triazolam.

Środki halucynogenne - postępowanie

Pierwsza pomoc w przypadku intoksykacji Iizergidem polega na zapewnieniu warunków dobrego oddychania i krążenia, uspokojeniu pacjenta i podaniu diazepamu, który jest lekiem z wyboru (5-10 mg dożylnie).

Jeśli potrzebny jest lek antypsychotyczny najbezpieczniejszy jest

haloperidol.

Należy unikać fenotiazyn, gdyż obniżają one próg napadów padaczkowych

i nie stosować płukania żołądka, bo nie przynosi to żadnej poprawy, a

przeciwnie - może nasilić objawy psychotyczne.

Unieruchomienie stosuje się tylko wtedy, gdy pacjent stwarza zagrożenie

dla siebie samego lub otoczenia.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu

F17

Nikotyna

• w małych dawkach działa ona stymulująco, powodując wzmożone wydzielanie adrenaliny, co powoduje wszystkie związane z tym objawy (zanik bólu i głodu, przyspieszone bicie serca, rozszerzone źrenice itp).

• w większych dawkach powoduje trwałe zablokowanie działania układu nerwowego, gdyż wiąże się ona trwale z tzw. receptorami nikotynowymi

^{w komórkach nerwowych zaburzając ich metabolizm.}

_{• w przypadku palenia papierosa nikotyna działa niemal natychmiast po}

_{zażyciu (ok. 7 sekund), ale utrzymuje się w organizmie bardzo długo}

^{(czas półtrwania wynosi 72 godziny).}

• Wszystko to razem powoduje, że jest ona substancją silnie uzależniającą (uzależnia psychicznie).

_{• Jakkolwiek dawki pochłanianie przy paleniu są minimalne, gdyż}

większość obecnej w papierosach nikotyny ulega spaleniu, wystarczają one do szybkiego uzależnienia.

Nikotynowy zespół abstynencyjny

- drażliwość i poirytowanie

_{- upośledzenie pamięci i koncentracji uwagi}

_{- obniżenie nastroju}

_{- niepokój}

_{- zmęczenie}

_{- ospałość}

_{- zaburzenia snu}

_{- zawroty i bóle głowy}

_{- zwiększony apetyt i przyrost masy ciała}

_{- zaparcia}

_{- wzmożona potliwość}

_{- kurcze mięśniowe}

_{- kaszel}

_{- często występuje lęk (najczęściej w chwili}

^{podejmowania decyzji o zaprzestaniu palenia)}

Postępowanie w uzależnieniu

1. Nikotynowa terapia zastępcza: gumy do żucia plastry nikotynowe, inhalatory, spreje, aerozole - dobre wyniki krótkotrwałe, długoterminowe niejednoznaczne

_{2. Terapia Bupropionem (Zyban) w dawce}

150-300mg/d - początek terapii 7-10 dni przed planowaną datą zaprzestana palenia – lepsze efekty terapii krótko i długoterminowej

_{3. Terapia Varenicline (Champix) - Pacjent powinien}

_{wyznaczyć sobie termin zaprzestania palenia}

_{tytoniu. Stosowanie preparatu należy rozpocząć 1-2}

tygodnie przed terminem. przez pierwsze 3 dni należy przyjmować 0,5mg raz na dobę, przez następne 4 dni 0,5mg 2 razy na dobę. Od 8 dnia

_{przyjmuje sie 1 mg 2 razy na dobę. Kuracja trwa 12}

tygodni. Lepsze efekty terapii krótko i długoterminowej.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane odurzaniem

się lotnymi rozpuszczalnikami

^organicznymi

F18

Niewielkie dawki lotnych środków odurzających mogą szybko wywołać euforię i zmiany zachowania podobne do obserwowanych po spożyciu etanolu, a także spowodować wystąpienie urojeń i halucynacji.

Wyższe dawki wywołują jednak objawy zagrażające życiu, przy czym śmierć może nastąpić w wyniku toksycznego działania na serce i ośrodkowy układ nerwowy lub pośrednio - przez aspirację wymiocin do dróg oddechowych.

Na stosowanie lotnych środków odurzających może wskazywać zachowanie typowe dla nadużywających alkohol, a ponadto nieuzasadniona apatia, brak apetytu i zmienność nastroju.

U osób wdychających rozpuszczalniki wlane do plastikowej torby może wystąpić na twarzy, w okolicach ust, tzw. "rumień wąchaczy kleju„.

Inhalanty wywołują jednak również wiele mniej przyjemnych, a jednocześnie bardziej niebezpiecznych efektów, jak: bóle i zawroty głowy, szum w uszach, halucynacje wzrokowe i słuchowe, niewyraźne widzenie, zaburzenia mowy, zaburzenia lub brak koordynacji ruchów kończyn i tułowia, ból w klatce piersiowej, stan pobudzenia, rozdrażnienie, agresywność, nieprawidłową ocenę sytuacji.

Zdarzają się też niebezpieczne urojenia, np. o zdolności latania lub pływania. Mogą również wystąpić zaburzenia oddychania, drgawki, stupor i śpiączka.

Ponieważ większość rozpuszczalników ma charakter lipofilny, mogą one - przy częstym stosowaniu - uszkadzać zawierającą lipidy tkankę mózgową i wywoływać zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego manifestujące się objawami móżdżkowymi, przewlekłą encefalopatią i demencją.

Obserwuje się również dysfunkcję obwodowego układu nerwowego.

Oprócz wysokiego ryzyka uzależnienia psychicznego lotne środki odurzające mogą powodować w niektórych przypadkach uzależnienie fizyczne, którego wyrazem są:

Objawy zespołu abstynencyjnego: pobudzenie, drażliwość, zaburzenia

snu i utarta łaknienia – objawy pojawiające się u niektórych uzależnionych.

Fizykalne powikłania: anoreksja, nudności, wymioty, toksyczne

uszkodzenie nerek, wątroby, atrofia mięśni, zahamowanie czynności szpiku kostnego, polineuropatia, zaniki korowe mózgu, uszkodzenie serca, słuchu

Psychiczne powikłania: zaburzenia depresyjne, apatia, obniżenie poziomu intelektualnego, zachowania agresywne, zaburzenia funkcjonowania społecznego.

Zapobieganie i leczenie

Wielu młodych ludzi wącha substancje odurzające sporadycznie, ograniczając się często do jednego lub kilku eksperymentów, inni rezygnują z tego po kilkumiesięcznym okresie regularnego wąchania.

Leczenie takich przypadków nie jest na ogół konieczne, chociaż nadużywanie może

prowadzić do działań kryminalnych, jak kradzieże lub prowadzenie pojazdów w

stanie intoksykacji.

Jednakże niektórzy młodzi ludzie stosują wziewne substancje odurzające przez długie okresy czasu, a następnie przerzucają się na alkohol lub narkotyki.

Takie przypadki kwalifikują się do leczenia.

W przypadku utraty przytomności stosuje się pierwszą pomoc, pamiętając o

zapewnieniu swobodnego oddychania.

Po 5-20 minutach oddychania powietrzem nie zawierającym substancji odurzającej objawy oszołomienia zwykle ustępują, chyba że pacjent przyjął dodatkowo alkohol

lub narkotyki.

Lotne rozpuszczalniki - postępowanie

Postępowanie w ostrym zatruciu jest objawowe:

• monitorowanie parametrów życiowych,

• podawanie płynów i witamin i.v.

• w razie potrzeby unieruchomienie chorego i/lub ostrożne stosowanie leków uspokajających (benzodwuazepiny, silne neuroleptyki).

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane

używaniem różnych substancji

^{psychoaktywnych}

F19

Uzależnienie związane z kilkoma substancjami

Diagnoza zarezerwowana jest dla zachowań (podczas tych samych 12 miesięcy), kiedy osoba wielokrotnie używała co najmniej 3 grup substancji (nie biorąc pod uwagę nikotyny i kofeiny), a żadna substancja nie była w sposób ewidentny dominująca.

Zazwyczaj współwystępowanie uzależnień obejmuje dwie

substancje.

Najczęściej jest to alkohol i inna substancja.

Narkotyki wykorzystywane w celach przestępczych

Kwas y-hydroksymasłowy (GHB, „ciekły Ecstasy”)

Analogi GHB - lakton kwasu y-hydroksymasłowego (GBL, Revivarant),

1,4-butandiol (BDO), kwas y-hydroksywalerianowy (GHV) i

lakton kwasu y-hydroksywalerianowego (GVL) są używane zamiast GHB lub

stosowane jako prekursory do jego produkcji.

Flunitrazepam (Rohypnol), Klonazepam (Rivotril), Ketamina, Skopolamina

Gwałt z wykorzystaniem w/w substancji przebiega następująco:

1. podanie środka w napoju (najczęściej alkoholowym)

2. "odurzenie" ofiary z utratą świadomości

3. wykorzystanie seksualne

4. przebudzenie - stan amnezji

Leczenie uzależnienia od substancji

psychoaktywnych

1. Detoksykacja.

2. Dążenie do utrzymania abstynencji.

3. Unikanie innych substancji uzależniających.

4. Zaangażowanie rodziny.

5. Toksykologiczne badania skriningowe

6. Grupy samopomocy - program „12 kroków.”

7. Leczenie przymusowe.

8. Kontrakty warunkowe.

Leczenie uzależnienia od substancji

psychoaktywnych

Miejsce leczenia

1. Oddziały zamknięte.

2. Oddziały dzienne.

3. Poradnie odwykowe.

Sposób oddziaływania

1. Psychoterapia poznawczo-behawioralna ( grupowa i/lub indywidualna).

2. Psychofarmakoterapia.

_{Badanie na obecność narkotyków}

_(mocz)

Amfetamina: 48-72 godziny

Kodeina: 48-72 godziny

Morfina: 48-72 godziny

Kokaina: 72 godziny lub dłużej (do 3 tyg.) przy przewlekłym stosowaniu Kannabinoidy: 5 dni, przy przewlekłym stosowaniu do 30 tygodni Benzodiazepiny: szybko działające 24-72 godziny, wolno działające 7 dni Barbiturany: szybko działające 24-48 godzin, wolno działające 7 dni Fencyklidyna: 8-55 godzin

Ketamina: 24-48 godzin

GHB: osocze 8 godzin, mocz 12 godzin

Analogi GHB: osocze 5 godzin, mocz 12 godzin

_{Okresy te zależą od: wysokości przyjętej dawki, długości przyjmowania i częstości}

^{przyjmowania, wieku, wagi ciała, stanu zdrowia}

^{Dziękuję za uwagę}