Uzależnienia od środków psychoaktywnych
W dziesiątej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych
i Behawioralnych (ICD-10) sformułowano sposoby diagnostycznego określenia „zaburzeń psychicznych, behawioralnych, związanych z używaniem substancji psychoaktywnych”. Klasyfikacja obejmuje blok dziesięciu zespołów zaburzeń, związanych z alkoholem
i oznaczonym symbolem F10, z opiatami (F11), z konopem (F12), ze środkami uspokajającymi i nasennymi (F13), z kokainą (F14), z innymi substancjami stymulującymi - w tym kofeiną (F15), substancjami halucynogennymi (F16), z paleniem tytoniu (F17), ze środkami wziewnymi (F18) oraz kilkoma substancjami jednocześnie (F19). Klasyfikacja zaburzeń związanych z każdą z tych substancji to następujące kategorie określające specyficzne warunki kliniczne:
ostre zatrucie,
szkodliwe używanie,
zespół uzależnienia,
zespół abstynencji,
zaburzenia psychotyczne,
zespół amnestyczny,
zaburzenia psychotyczne związane z odroczonymi skutkami zażywania,
inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania,
niespecyficzne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania.
Najstarszą i najbardziej popularną substancją używaną przez ludzi w celu bezpośredniego uzyskiwania pożądanych efektów psychologicznych - wzbudzanie specyficznych stanów emocjonalnych, zmiany systemu świadomości, sposobu myślenia
i zmiany zachowania - jest alkohol. Jego używanie związane jest z ryzykiem powstawania zaburzeń emocjonalnych, poznawczych, behawioralnych, szkód biologicznych, które poważnie mogą zagrozić zdrowiu i życiu osoby pijącej oraz destrukcyjnie wpływać na jej najbliższe otoczenie.
Szkody związane z nadużywaniem alkoholu mogą obejmować ok. 10% populacji,
a ich wymiar ekonomiczny szacowany jest na ok. 3-5% produktu narodowego brutto.
W Polsce osób uzależnionych od alkoholu jest ok.600-700 tysięcy, a od narkotyków 10 razy mniej.
Diagnoza zespołu uzależnienia (na przykładzie choroby alkoholowej)
powinna opierać się na stwierdzeniu, że w ciągu minionego roku ujawniły się co najmniej trzy z poniżej wymienionych zjawisk:
utrata kontroli zachowania związania z piciem alkoholu:
silne pragnienie lub poczucie przymusu spożycia alkoholu,
zwiększenie ilości czasu koniecznego do zdobycia, rozpoczęcia i zakończenia zażywania substancji oraz usuwania skutków jej działania („dochodzenie do siebie”),
zwiększenie ilości spożywanego alkoholu
+ co najmniej jedna próba uniezależnienia;
fizjologiczne objawy stanu odstawienia, występujący gdy picie alkoholu zostało przerwane lub zmniejszone, przejawiające się specyficznym dla danej substancji zespołem abstynencji w celu złagodzenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych (delirium);
stwierdzenie tolerancji, czyli potrzeby spożycia zwiększonej ilości alkoholu w celu uzyskania efektów poprzednio osiąganych przy pomocy mniejszych dawek - możliwa jest sytuacja odwrotna, czyli mocniejsze działanie substancji przy dostarczeniu tej samej lub mniejszej jej ilości;
narastające zaniedbywanie innych źródeł przyjemności lub zainteresowań z powodu spożywania alkoholu;
zażywanie mimo wyraźnych dowodów szkodliwych następstw, takich jak uszkodzenie wątroby, stany depresyjne występujące po okresach intensywnego używania tych substancji, uszkodzenia funkcjonowania poznawczego związanego z alkoholem -
w tych przypadkach potrzebne jest rozpoznanie, czy zażywający był lub mógł być świadomy natury i zakresu tych szkód. Istotą uzależnienia jest fakt, że człowiek - pomimo tych szkód - nadal zażywa daną substancje, a kiedy próbuje się od tego powstrzymać, to próby te kończą się zwykle niepowodzeniem;
zawężenie repertuaru zachowań związanych z piciem (spożywany alkohol przestaje pełnić funkcję towarzyską i staje się celem samym w sobie - „byle jak, byle gdzie
i byle z kim”, nawet w samotności);
coraz częstsze „przerwy w życiorysie” - palimpsesty.
Uzależnienie od alkoholu jest chorobą chroniczną, postępującą i potencjalnie śmiertelną. Nie jest możliwe całkowite jej wyleczenie, a jedynie zahamowanie narastania jej objawów
i szkód zdrowotnych z nią związanych.
Psychologiczna koncepcja mechanizmów uzależnienia (Jerzy Mellibruda - fragmenty artykułu z „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia", nr 1(4), luty '99)
Bezsilność alkoholika wobec postępującego samozniszczenia; nasilający się stan cierpienia i osamotnienia oraz stopniowa dezorganizacja całego życia - jego i najbliższego otoczenia - wskazują na działanie potężnych sił sprawujących kontrolę nad funkcjonowaniem człowieka. Dzisiaj spostrzegamy je przede wszystkim jako przejawy działania specyficznych mechanizmów zakorzenionych w strukturze psychofizycznej człowieka. Wśród dramatycznych zjawisk i zdarzeń w życiu osoby uzależnionej, należy zwrócić uwagę na kilka istotnych faktów, które domagają się wyjaśnienia. Są to w szczególności: postępujące samozniszczenie alkoholika, wskazujące na poważne uszkodzenie instynktu samozachowawczego; występowanie tzw. głodu alkoholowego o dużym nasileniu, dającego poczucie przymusu wewnętrznego; brak zdolności do skutecznej samokontroli powstrzymującej picie i powtarzające się niepowodzenia prób zaprzestania picia; głębokie uszkodzenie podstaw kontaktów społecznych; gotowość do naruszania norm społecznych
i wartości, gdy znajdą się one w konflikcie z dążeniem do picia.
Elementy obrazu osoby uzależnionej Dla całościowego opisu i zrozumienia problemów osoby uzależnionej konieczne jest zwrócenie uwagi nie tylko na patologiczne mechanizmy tworzące uzależnienie, ale także na inne czynniki ważne dla jej funkcjonowania. Należą do nich:
specyficzne i problemowe formy kontaktów z samym sobą i z otoczeniem społecznym,
wzory zachowań, umiejętności i postaw,
właściwości organizmu i problemy zdrowotne, kształt najbliższego środowiska społecznego i rodzinnego.
Mechanizmy uzależnienia odgrywają fundamentalną rolę w powstawaniu oraz
w utrzymywaniu się uzależnienia. Podstawowym zadaniem terapii uzależnienia jest więc zatrzymanie działania tych mechanizmów oraz ich usunięcie.
Struktura tych mechanizmów oraz sposób ich funkcjonowania odróżnia je wyraźnie od patologicznych mechanizmów występujących w innych zaburzeniach emocjonalnych,
np. w nerwicy. Mechanizmy uzależnienia powstają na skutek intensywnego działania psychofarmakologicznego alkoholu wzmacnianego przez doświadczenia interpersonalne
i intrapersonalne towarzyszące piciu alkoholu. Tworzą one podstawowe przyczyny patologicznego picia u osób uzależnionych oraz załamywania się prób powstrzymywania się od picia. Mechanizmy te mogą być aktywizowane przez negatywne stany emocjonalne
i doświadczenia związane ze stresem oraz przez specyficzne okoliczności zewnętrzne. Do wewnętrznych źródeł czynników aktywizujących mechanizmy uzależnienia należą:
uszkodzenia organizmu oraz choroby somatyczne i psychiczne,
deficyt praktycznych umiejętności życiowych oraz
destrukcyjna orientacja życiowa i związane z nią problemy osobiste.
Do zewnętrznych, sytuacyjnych źródeł czynników należą:
sytuacje stresu i podwyższonego ryzyka, trwałe uszkodzenia ważnych relacji społecznych,
negatywne konsekwencje społeczne szkodliwego picia.
Do powstania uzależnienia przyczynia się współwystępowanie czynników biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. W przypadku różnych pacjentów wpływ i znaczenie poszczególnych czynników mogą być różne, ale uzależnienie musi być poprzedzone jakimś okresem picia. Uzależnienie od alkoholu nie jest chorobą genetyczną, chociaż u części pacjentów czynniki biologiczne odgrywają istotną, lecz nie samodzielną rolę w jego powstawaniu - są więc czynnikami ryzyka uzależnienia od alkoholu. W niektórych przypadkach u przyszłych alkoholików można zauważyć, że stosunkowo wcześnie ujawniają się specyficzne reakcje na alkohol, które przyśpieszają proces uzależnienia i zwiększają siłę wpływu alkoholu na psychikę i organizm tych osób. Należy do nich m.in. stosunkowo wysoki poziom tolerancji na alkohol, czyli tzw. "mocna głowa", mała intensywność reakcji awersyjnej, duża intensywność działania euforyzującego itd. Nie można zaprzeczyć, że podłożem tej specyfiki reagowania jest konstytucja biologiczna danej osoby. Istnieją typologie alkoholików uwzględniające tę specyfikę.
Jednak reakcje takie występują także u osób, które mimo iż nadal piją, nie dochodzą do stanu uzależnienia. Ponadto u części osób, u których powstaje uzależnienie, nie obserwujemy wcześniej tego typu reakcji. Działanie patologicznych mechanizmów jest zakorzenione w podstawowych elementach struktury psychofizycznej jednostki, ponieważ intensywne i długotrwałe picie pozostawia trwałe ślady w procesach emocjonalnych, w aktywności umysłowej oraz
w centrum osobowości, określającym tożsamość i poczucie wartości, w którym powstają decyzje sterujące postępowaniem człowieka, czyli w tzw. systemie JA. Różni ludzie mogą mieć różne powody do częstego i intensywnego picia alkoholu
w tym okresie życia, który poprzedza powstanie uzależnienia. Stopniowo jednak konsumpcja alkoholu u danej osoby w coraz większym stopniu jest regulowana przez wewnętrzne mechanizmy uzależnienia. Jest już oparta na innych zasadach niż w przypadku ludzi nieuzależnionych. Nie oznacza to, że nie działają wtedy tzw. normalne powody do picia, tylko ich rola jest już mało istotna z punktu widzenia całego życia tej osoby, które jest w coraz większym stopniu skoncentrowane wokół picia oraz podlega procesowi systematycznego niszczenia przez jego konsekwencje.
Mechanizm nałogowej regulacji emocji Długotrwałe i intensywne picie alkoholu powoduje poważne uszkodzenia życia emocjonalnego i doprowadza do wytworzenia się specyficznego systemu regulacji psychicznej w tej sferze. Dynamika procesów emocjonalnych osoby uzależnionej ukierunkowana jest na inicjowanie i potęgowanie pragnienia alkoholu. Oznacza to, że różnorodne stany i reakcje emocjonalne, niezależnie od ich rzeczywistych źródeł, bardzo często są doświadczane przez osobę uzależnioną jako pragnienie alkoholu. Najważniejszą rolę spełnia dążenie do szybkiego złagodzenia lub uśmierzenia przykrych stanów emocjonalnych przy pomocy alkoholu. Osoba uzależniona ma silną tendencję do reagowania na stres poczuciem zagrożenia, któremu często towarzyszą lęk, złość, smutek i ból oraz gotowość do radzenia sobie ze stresem przy pomocy prób bezpośredniego łagodzenia przykrych emocji, zamiast prób zmiany okoliczności tworzących stres. Stres stanowiący podstawowe źródło przykrych stanów emocjonalnych może być powodowany przez czynniki zewnętrzne
i wewnętrzne, a w szczególności przez negatywne konsekwencje picia alkoholu.
Niski poziom odporności na cierpienie, osłabianej przez biochemiczne skutki nadużywania alkoholu, powoduje, że do przykrych stanów emocjonalnych takich jak: niepokój, rozdrażnienie czy przygnębienie dołącza się poczucie „bolesności”, co nasila dążenie do szybkiego ich uśmierzenia przy pomocy alkoholu. W chwilach nasilania się cierpienia i lęku zaczyna się rozwijać proces panicznego poszukiwania ulgi, który nadaje pragnieniu alkoholu charakter wewnętrznego przymusu i konieczności picia. Dynamizowana lękiem i cierpieniem ucieczka do alkoholu, z nadzieją na uśmierzenie i uspokojenie, jest często doświadczana jako tzw. głód alkoholu, a największym zagrożeniem staje się wtedy perspektywa utraty dostępu do alkoholu. Dodatkowym źródłem stresu może być również obniżona tolerancja na monotonię, określana również jako zwiększone zapotrzebowanie na stymulację. Oznacza to nasiloną potrzebę wzbudzania szybkich i bezpośrednich zmian w stanie emocjonalnym. Osoba uzależniona ma gotowość do osiągania tego przy pomocy alkoholu, gdyż ogarnia ją przykry niepokój nawet wtedy, gdy jej sytuacja życiowa uspokaja się i stabilizuje. Podwyższona potrzeba stymulacji i zmiany własnych stanów psychicznych u części osób uzależnionych wynika z indywidualnych cech temperamentu, a u wszystkich intensywne picie przyczynia się do nasilenia tej cechy, na skutek biochemicznych zmian pod wpływem alkoholu. Część minionych doświadczeń osoby uzależnionej związanych z piciem alkoholu ukształtowała przyjemne oczekiwania związane z pozytywnymi skutkami alkoholu. Tworzy to pokusę ponownego przeżycia takich stanów i wzmaga dążenie do uśmierzenia przykrych przeżyć. Tak więc siła pragnienia alkoholu pochodzi zarówno z dążenia do uśmierzenia przykrych stanów związanych z niepokojem i z cierpieniem, jak i z pokusy na osiągnięcie przyjemności bezpośrednio po uwolnieniu się od przykrości. Przeżywanie przez osobę uzależnioną przykrych stanów emocjonalnych nabiera specyficznej dwoistości. Przykry stan emocjonalny jest z jednej strony negatywnym sygnałem, który powinien wzbudzać odruch awersyjny, czyli tendencję do unikania źródła przykrości, z drugiej strony jest równocześnie sygnałem zapowiadającym chwilę przyjemności po uśmierzeniu przykrości. Ponieważ u osoby uzależnionej nastąpiło poważne zredukowanie wielu naturalnych źródeł przyjemnych stanów, uśmierzanie przykrości jest głównym sposobem uzyskiwania przyjemnych doświadczeń. Oba aspekty pragnienia alkoholu u osoby uzależnionej wpływają w istotny sposób na zniekształcenia poznawcze. Dążenie do złagodzenia przykrości zawęża świadomość i koncentruje ją wokół alkoholu, jako podstawowego środka uśmierzającego oraz neutralizuje sygnały utrudniające dostęp do alkoholu.
Pokusa i nadzieja na szybką przyjemność sprzyja tworzeniu pozytywnych złudzeń. Działanie tego mechanizmu wyjaśnia przede wszystkim pojawianie się tzw. przymusowych pragnień alkoholowych, a w szczególności ogromną siłę ich działania. Wskazuje również na niezwykle istotne zjawisko rozluźnienia, a często nawet zerwania związków emocjonalnych z realną rzeczywistością, co wpływa na poważne osłabienie możliwości zewnętrznego wpływu najbliższych osób na funkcjonowanie alkoholika.
Z tej perspektywy możemy również lepiej zrozumieć emocjonalne źródła zaburzeń
w funkcjonowaniu poznawczym osoby uzależnionej.
Mechanizm iluzji i zaprzeczania W świadomości osoby, u której rozwija się proces uzależnienia, coraz częściej ścierają się negatywne informacje o szkodach powodowanych przez picie oraz sygnały wskazujące na rosnące zapotrzebowanie na pozytywne emocjonalne efekty picia. Dysonans ten coraz częściej redukowany jest przez zaprzeczanie informacjom o szkodach, co doprowadza do wytworzenia się patologicznego systemu regulacji psychicznej, który nazywamy mechanizmem iluzji i zaprzeczania. Utrudnia on rozpoznawanie szkód i ich alkoholowej przyczyny, dostarcza wskazówek przeszkadzających w powstrzymaniu uzależnienia oraz tworzy złudne i pozytywne wizje życia z alkoholem. Mechanizm ten działa okresowo, tematycznie i bez udziału świadomości. Aktywizuje się wtedy, gdy nasila się dążenie do uśmierzania przykrych stanów emocjonalnych i pokusa doświadczania pozytywnych skutków picia oraz gdy tematem procesów umysłowych stają się sprawy związane z piciem alkoholu. U osoby uzależnionej powstaje całościowy i zwarty system przekonań, który określa subiektywną wizję życia i świata, odizolowaną od rzeczywistości i podporządkowaną pragnieniu picia. Obniża się zdolność do weryfikacji spostrzeżeń i przekonań oraz sprawdzania ich zgodności z realiami życiowymi. W obrębie tego wewnętrznego świata alkoholika obowiązuje specyficzna „nałogowa logika”, obejmująca zbiór reguł sterujących procesami umysłowymi osoby uzależnionej. Zbudowana jest w szczególności na następujących zasadach: „To nie ja. To nie dlatego. To nie tak było. Tym razem na pewno się uda. Od jutra będzie zupełnie inaczej. Oni są do mnie uprzedzeni” Niewygodne fakty znikają, gdy się o nich nie myśli. „Wystarczy mocno chcieć, aby to mieć” - silne pragnienia tworzą fakty. „Co by nie było, to jakoś to będzie. Co się stało, to się nie odstanie”. Ponieważ doświadczenia uzyskiwane przez osobę uzależnioną bezpośrednio po wypiciu alkoholu są dla niej niezwykle atrakcyjne, szansa na powstrzymanie picia opiera się tylko na faktach występowania rozmaitych szkód związanych z piciem.
Mechanizm iluzji i zaprzeczania utrudnia dostrzeganie tych szkód i ich związku z piciem. Jednak od czasu do czasu alkoholik staje się świadomy, przynajmniej częściowo, obecności tych szkód i zaczyna myśleć o ograniczeniu picia. Powoduje to przypływ przykrych przeżyć
i nasilenie pragnienia picia, co ponownie aktywizuje mechanizm i ogranicza zdolność do racjonalnego kierowania postępowaniem. Doświadczenia życiowe osoby uzależnionej obejmują znaczącą ilość faktów wskazujących na jej bezsilność wobec negatywnych wydarzeń związanych z piciem i deficyt kontroli nad własnym postępowaniem oraz sytuacjami życiowymi. Towarzyszy temu załamywanie się poczucia własnej wartości. Mechanizm iluzji i zaprzeczania odgrywa istotną rolę w tworzeniu i podtrzymywaniu złudnych przekonań o własnej mocy, kontroli oraz wartości. Mechanizm iluzji i zaprzeczania jest zakorzeniony w systemie myślenia magiczno-życzeniowego. Jest więc źródłem specyficznej wiary w istnienie irracjonalnych mocy, które mogą być zaprzęgnięte w służbie pragnień osoby uzależnionej. Skłania to do posługiwania się rytualnymi czynnościami, które mają zapewniać kontrolę nad skutkami picia i własną sytuacją życiową.
Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA Procesy emocjonalne i poznawcze, związane z dwoma poprzednimi mechanizmami, sięgają do struktury JA, stanowiącej centralny element osobowości. Tamte mechanizmy tworzyły patologiczne pragnienie alkoholu i upośledzenie czynności poznawczych.
W strukturze JA powstaje trzeci mechanizm, który uszkadza zdolność do kierowania postępowaniem i do podejmowania decyzji przez osobę uzależnioną. Nazywa się go mechanizmem rozpraszania i rozdwajania JA. Uszkodzenia te dotyczą podstawowych funkcji struktury JA, czyli utrzymywania poczucia tożsamości i indywidualności, poczucia kompetencji, wpływu na własne postępowanie, poczucia wartości osobistej i sensu życia oraz poczucia moralności. Powtarzanie doświadczeń rozmywania się poczucia JA w stanach zmienionej świadomości, towarzyszących nietrzeźwości, czyli tzw. „odlotów”, wytworzyło gotowość do łatwego rozpraszania i rozluźniania się granic JA, pod wpływem pragnień i oczekiwań alkoholowych. Oznacza to istotne osłabienie spoistości i integracji struktury JA, stanowiącej centralny element osobowości i uniemożliwia budowanie stabilnych podstaw do kierowania własnym postępowaniem.
Ekstremalność doświadczeń alkoholowych związanych z własnym JA doprowadziła do utworzenia się jego biegunowych wersji, reprezentujących z jednej strony pijane złudzenia o własnych zaletach, osiągnięciach i możliwościach, a z drugiej strony negatywne sądy
o własnych klęskach, grzechach i stratach. Sytuacyjnie dokonujące się i biegunowe przekształcenia tożsamości osobistej związane ze wzbudzeniem albo wyobrażeń potęgi
i doskonałości albo wyobrażeń bezsilności i zła osobistego, stają się dominującymi stanami wewnętrznymi. Rozdzierają słabo zintegrowaną strukturę JA i uniemożliwiają określenie realnych granic ze światem zewnętrznym. Osoba uzależniona traci poczucie wpływu na bieg własnego życia, ale bardziej pragnie sprawować kontrolę nad stanem własnych emocji przy pomocy alkoholu. W momentach, gdy jej JA jest zdominowane przez wyobrażenia o własnej mocy i gdy przy pomocy alkoholu poprawia swoje samopoczucie, zaczyna wierzyć w zdolność do sprawowania kontroli nad własną sytuacją i do uratowania się przed klęską. Gdy trzeźwieje traci te złudzenia, więc walka o panowanie nad alkoholem staje się ostatnią formą obrony poczucia mocy i wartości osobistej. Okresowe poddawanie się wpływowi alkoholu przynosi ulgę utraty świadomości
i chwile wypoczynku w walce, ale prowadzi do załamania wizji własnej mocy, do poczucia upadku i poniżenia, stanowiącego treść negatywnej wersji JA. To wahnięcie na przeciwstawny biegun chwilowej tożsamości pociąga za sobą falę przykrych przeżyć przekształcających się w silne pragnienie alkoholu. Wśród doświadczeń związanych ze wzbudzaniem się negatywnej wersji JA, szczególną rolę spełniają złożone stany uczuciowe, przeżywane jako poczucie winy i wstydu, poczucie krzywdy, poczucie bezsilności i niższości oraz utraty sensu i znaczenia życia. Nadają one specyficzną i dominującą jakość obrazowi własnej osoby oraz często uruchamiają dążenie do ucieczki od tych uczuć przy pomocy alkoholu. Tworzą fundamenty destrukcyjnej orientacji życiowej, która występuje u większości osób uzależnionych i odgrywa istotną rolę nie tylko w dynamice uzależnienia, ale sama
w sobie stanowi bardzo poważny problem osobisty. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA odgrywa istotną, choć zróżnicowaną rolę
w sprawie moralnej regulacji zachowań. Osoby uzależnione bardzo często mają niską zdolność do przestrzegania norm i wartości osobistych. Stopień przyswojenia takich norm
u poszczególnych osób może być bardzo zróżnicowany w zależności od historii ich życia przed wystąpieniem uzależnienia. U dużej ilości pacjentów obecność tych wewnętrznych standardów widoczna jest w momentach, gdy ich JA jest zdominowane przez negatywną wersję upadłego JA i gdy ogarnia ich poczucie winy.
Dramatyczne przeżywanie tych wahań między biegunami JA, może podtrzymywać obecność standardów moralnych, przy niemal całkowitym braku ich wpływu na postępowanie. Służą więc głównie jako dodatkowe źródło przykrych przeżyć przekształcanych w pragnienie picia. Istotną przyczyną nieskuteczności standardów moralnych u osób uzależnionych jest proces rozpraszania JA. Gdy rozpraszają się granice JA, rozsypują się i stają się niewyraźne również granice postępowania zgodnego z tymi standardami. Ułatwia to unikanie poczucia winy i utrudnia sprawowanie kontroli moralnej nad negatywnymi czynami. Czasem próbą ratowania się przed upadkiem, rozumianym jako utrata mocy i wartości jest subiektywne wywyższanie się, z którym wiąże się ten aspekt postępowania osoby uzależnionej, który określa się jako tzw. „dumę alkoholika”. Przyjmowanie wpływów zewnętrznych, w szczególności nacisków związanych z negatywnymi konsekwencjami picia, powoduje poczucie poniżenia i upokorzenia. Obrona przed wpływami ludzi (rodziny, przyjaciół, terapeutów) nakłaniających do powstrzymywania picia lub do leczenia, przynosi paradoksalne poczucie satysfakcji i mocy („nie dałem się złamać”). Stanowi to rozpaczliwą obronę złudzeń o osobistej wartości i mocy, lecz uniemożliwia skorzystanie z możliwości ratowania się. Rozpraszanie granic JA i rozdwajanie tej struktury przez jej biegunowe wersje potężnego JA i upadłego JA, przyczynia się do tego, że aktywność psychiczna tej struktury osobowościowej ma miejsce przede wszystkim na jej peryferiach. W centrum JA pojawia się bardzo często „próżnia psychiczna”, tzn. pusty obszar, na którym brakuje trwałych i znaczących treści, wokół których mogłaby się dokonywać koordynacja funkcjonowania całego JA, konieczna do podejmowania i realizowania decyzji, szczególnie tych trudnych, powodujących doraźnie przykre stany emocjonalne. Wydrążenie JA przyczynia się również do utrzymywania się poczucia braku sensu
i znaczenia życia osoby uzależnionej, czyli do tzw. „pustki egzystencjalnej”. Nawet gdy
w jakimś okresie jej życia takie drogowskazy i źródła osobistego sensu pojawiły się,
to w wydrążonej strukturze JA brakuje dla nich trwałego zakotwiczenia niezbędnego do stabilizacji poczucia pozytywnego znaczenia własnej egzystencji i do skutecznego ukierunkowania postępowania. Osoba uzależniona jest skoncentrowana na własnym JA,
w którym dominuje chaos i bolesne rozdarcie oraz odizolowana od otaczającego świata,
z poczuciem osamotnienia i bez nadziei na pomoc z zewnątrz.
Rozpraszanie, rozdwajanie i wydrążanie JA, pod wpływem pragnień i oczekiwań alkoholowych, pozbawia mocy wykonawczej postanowienia o zaprzestaniu picia. Jest również źródłem wielu problemów osobistych i poważną przeszkodą w prowadzeniu racjonalnego i konstruktywnego życia.
Funkcjonowanie osoby uzależnionej Opisane mechanizmy tworzą wspólnie całościowy system kontrolujący funkcjonowanie osoby uzależnionej, związane z piciem alkoholu. Obecność silnych pragnień alkoholu, podporządkowanie pracy umysłu tym pragnieniom oraz dezintegracja centrum osobowości niezbędnego do kierowania zachowaniem, powodują, że osoba uzależniona jest niezdolna do sprawowania skutecznej kontroli nad piciem. Silne pragnienie alkoholu może wyłonić się praktycznie z każdego przykrego stanu emocjonalnego i z każdej pokusy doznania przyjemności oraz z sytuacyjnych okoliczności, tworzących tzw. okazje. Osoba uzależniona jest praktycznie bezbronna wobec tych pragnień, nie tylko z powodu ich siły, ale dlatego iż uruchamiają one czynności umysłowe, które uniemożliwiają prawidłową orientację, dotyczącą zagrożeń wynikających z picia, czyli tzw. „pijane myślenie”. Od czasu do czasu jednak docierają do niej sygnały o szkodach spowodowanych piciem, ponieważ mechanizm iluzji i zaprzeczania włącza się tylko okresowo. Pod wpływem takich sygnałów osoba uzależniona zaczyna doznawać niepokoju, wstydu i poczucia winy oraz postanawia, że ograniczy lub przerwie picie. Jednak przykre uczucia zaczynają się przekształcać w pragnienie alkoholu i ponownie zostaje włączony mechanizm iluzji i zaprzeczania. Czasem jednak, mimo zamglonej i zafałszowanej świadomości, osoba uzależniona podejmuje próbę utrzymania abstynencji i decyzję „od jutra nie piję”. Zrealizowanie tego zamiaru wymaga utrzymania przez jakiś czas w strukturze JA koncentracji uwagi i energii na tym postanowieniu oraz podtrzymywania wewnętrznej ciągłości decyzji. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA powoduje jednak dezintegrację tego wewnętrznego wsparcia dla postanowienia i ciągłość podtrzymywania decyzji zostaje przerwana. Decyzja traci swą moc i pozostaje jedynie wspomnienie werbalnego aktu. Rozpoczyna się proces nawrotu
i następny cykl picia lub zażywania innej substancji. Zjawiska głodu alkoholowego i utratę kontroli nad piciem zalicza się do fundamentalnych kryteriów uzależnienia. Ich obecność jest efektem współdziałania wszystkich trzech mechanizmów uzależnienia.
Doświadczenie intensywnego pragnienia alkoholu, określane jako głód alkoholu obejmuje wszystkie trzy obszary funkcjonowania psychologicznego jednostki, a więc sferę regulacji emocjonalnej, orientacji poznawczej oraz struktury JA, tworzącej podstawy tożsamości. Nałogowe regulowanie emocji tworzy elementarne nastawienie emocjonalne, prawdopodobnie o charakterze presymbolicznym, tzn. nie ujęte jeszcze w rozbudowane wzory myślowo-wyobrażeniowe. Czuciowym podłożem tych nastawień jest doznanie bólowe, a jego instynktowne podłoże prymitywizuje poziom skojarzeniowy, na którym łączy się doznanie potrzeby z sygnałem o źródle jej zaspokojenia, czyli o wypiciu. Możemy to wyobrazić sobie przez analogię do innego głodu, przy którym specyficzne doznanie czuciowe wywołuje automatyczne rozpoznanie czynności jedzenia, jako sposobu zredukowania przykrego stanu. Analogia ta nie powinna być rozumiana dosłownie. W doświadczanie głodu (i wszystkich potrzeb) zaangażowane są inne, „wyższe” sfery funkcjonowania psychologicznego. Należą do nich przede wszystkim system orientacji poznawczej i system JA. W przypadku faktycznego deficytu pokarmowego, na każdym z tych poziomów - jeżeli funkcjonuje poprawnie - mogą pojawiać się potwierdzenia prymitywnego sygnału, by głód zaspokoić jedzeniem. W przypadku „głodu” u osoby uzależnionej takie potwierdzenie też się pojawia w postaci pragnienia alkoholu, ale właśnie dlatego, że te wyższe poziomy są zdominowane przez patologiczne mechanizmy uzależnienia. System nałogowego regulowania uczuć powoduje, że uśmierzanie stanów przykrych przy pomocy alkoholu oraz bezpośrednie manipulowanie własnymi stanami, stają się najmocniejszymi dążeniami emocjonalnymi. Lęk przed stratą tego, co pozwala na szybkie złagodzenie cierpienia i stresu, posiada znacznie większą wagę dla osoby uzależnionej niż strach przed odległymi w czasie skutkami picia. Jest to bardzo ważna przyczyna unikania terapii i negowania własnej choroby. Ponadto system iluzji i zaprzeczania usuwa ze świadomości informacje o konkretach tych zagrożeń i podtrzymuje złudzenia o możliwości uniknięcia tak wielkiej straty, jaką byłoby zrezygnowanie z alkoholu. Dynamika poczucia specyficznej dumy alkoholika i potrzeby kontroli podnosi subiektywną wartość stanów upojenia i zmniejsza niektóre koszty społeczne i moralne patologicznego picia. Należy przypomnieć, że w znacznej ilości przypadków osoba uzależniona znajduje się pod stałym wpływem problemów medycznych, związanych z zaburzeniami zdrowotnymi towarzyszącymi uzależnieniu oraz problemów psychologicznych, związanych z destrukcyjną orientacją życiową i deficytem umiejętności intra- i interpersonalnych. Tworzą one wewnętrzne i stałe obciążenie psychofizyczne osoby uzależnionej.
Z jednej strony towarzyszące tym problemom negatywne stany emocjonalne aktywizują działanie mechanizmów uzależnienia, a z drugiej strony problemy te same w sobie wymagają rozwiązywania, ponieważ utrudniają normalne funkcjonowanie. U uzależnionych pacjentów rozpoznaje się wiele różnych zaburzeń zdrowia somatycznego i zaburzeń psychicznych, wymagających uważnego diagnozowania
i różnorodnych interwencji medycznych. Zaburzenia te, chociaż często tworzą poważne zagrożenia dla zdrowia i życia, nie należą jednak do bezpośredniego zakresu podstawowej choroby nazywanej zespołem uzależnienia od alkoholu i stanowią tylko konsekwencje nadmiernego picia alkoholu. Skuteczne usuwanie lub łagodzenie tych zaburzeń jest konieczne, nie przynosi jednak zasadniczych postępów w terapii podstawowej choroby jaką jest uzależnienie od alkoholu. Przy uważnej analizie roli, jaką te schorzenia pełnią w życiu osoby uzależnionej, możemy zobaczyć, że w sposób pośredni wywierają wpływ na jej postępowanie związane
z piciem alkoholu. Wpływ ten obejmuje dwie podstawowe sprawy - dolegliwości somatyczne są częstym źródłem negatywnych stanów emocjonalnych i chronicznego stresu, a obniżenie ogólnego poziomu kondycji fizycznej przejawia się w postaci deficytu energii i obniżonej odporności na stany przeciążenia oraz trudności życiowe. Zjawiska te aktywizują specyficzne dla uzależnienia mechanizmy patologiczne, które przyczyniają się do dalszego picia alkoholu.
Destrukcyjna orientacja życiowa U większości pacjentów możemy obserwować zbiór zjawisk psychologicznych, które tworzą wewnętrzne źródła stresu i trudności osobistych oraz ukierunkowują destrukcyjnie funkcjonowanie człowieka. Nie są specyficzne dla uzależnienia, tzn. występują również
u osób z innymi formami zaburzeń, ale u osób uzależnionych spełniają specyficzną rolę, ponieważ aktywizują mechanizmy uzależnienia powodujące picie alkoholu. Należą do nich przede wszystkim:
destrukcyjne formy kontaktu z samym sobą:
niskie poczucie wartości, negatywne wizje własnej osoby i własnego życia,
dręczenie i poniżanie siebie,
myśli i skłonności samobójcze,
utrwalone poczucie wstydu, winy i krzywdy;
destrukcyjne schematy relacji międzyludzkich:
agresywność i konfliktowość,
gotowość do wycofywania się i izolacji,
podejrzliwość i brak zaufania,
nastawienia antyspołeczne lub aspołeczne;
rozpad systemu wartości i brak konstruktywnej wizji życia:
zwątpienie, nihilizm i „pustka duchowa”,
negatywny stosunek do wartości i norm,
brak wiary w pozytywne wartości i w możliwość ich realizacji,
manipulowanie destrukcyjnymi wizjami własnego życia.
Wymienione zjawiska, nawet gdy nie wszystkie występują u danej osoby, wskazują na istotne deficyty zdrowia psychicznego i stanowią bardzo poważne wyzwanie terapeutyczne. Nie należy oczekiwać, że znikną one z życia osoby uzależnionej wtedy, gdy przestanie pić.
Deficyt umiejętności życiowych
U wielu pacjentów możemy stwierdzić także istotne braki lub zaburzenia w zakresie umiejętności potrzebnych do zdrowego i sprawnego funkcjonowania w życiu. Dotyczy to
w szczególności deficytu:
umiejętności interpersonalnych - związanych z komunikowaniem się, przyjmowaniem i wywieraniem wpływu na innych ludzi, rozwiązywaniem konfliktów itd.,
umiejętności intrapersonalnych - związanych z samoświadomością i rozumieniem samego siebie, kontaktem z własnymi uczuciami i pragnieniami, samokontrolą
i odraczaniem gratyfikacji itd.,
umiejętności zadaniowych - związanych z wykonywaniem różnych czynności praktycznych w sferze zawodowej i rodzinnej oraz z samoobsługą.
Niski poziom tych umiejętności jest źródłem wielu trudności osobistych i powoduje, że nawet niezbyt trudne sytuacje życiowe stają się źródłem stresu i negatywnych stanów emocjonalnych, które uruchamiają mechanizmy uzależnienia, co na ogół prowadzi do picia.
Obserwujemy jednak duże różnice w zakresie poziomu umiejętności u poszczególnych pacjentów. Część z nich stosunkowo szybko po ustabilizowaniu abstynencji odzyskuje znaczną sprawność interpersonalną i zadaniową. Dla innych konieczne okaże się trenowanie podstawowych umiejętności życiowych od podstaw.
Zakończenie Należy podkreślić, że w przypadku większości pacjentów oprócz stałych wewnętrznych źródeł negatywnych stanów emocjonalnych i stresu, związanych z przedstawionymi powyżej zjawiskami i deficytami, występuje kilka ważnych czynników, związanych z ich aktualną sytuacją życiową i środowiskiem, które pełnią podobną funkcję, tzn. uruchamiają mechanizmy uzależnienia oraz same w sobie są źródłami problemów osobistych i cierpienia. Szczególnie istotną rolę spełniają tu takie czynniki jak:
poważne uszkodzenia środowiska rodzinnego, związane z zaniedbaniami i przemocą domową,
utrata stałych związków osobistych i zawodowych, związana z samotnością, brakiem wsparcia i motywacji do zmian życiowych,
utrwalone formy kontaktowania się ze środowiskiem, związane z piciem alkoholu, tworzące stałe źródło pokus i sytuacji o podwyższonym ryzyku,
trudności bytowe oraz prawno-administracyjne sankcje, związane z poprzednim okresem picia.
Pomaganie osobie uzależnionej wymaga oddziaływań psychoterapeutycznych skierowanych zarówno na powstrzymanie funkcjonowania mechanizmów specyficznych dla uzależnienia, jak i na rozwiązywanie problemów osobistych, stanowiących stałe źródła cierpienia i aktywizujących te mechanizmy oraz na zwiększanie zdolności pacjenta do wprowadzania pozytywnych zmian do osobistej sytuacji życiowej. Należy przy tym pamiętać, że mechanizm nałogowego regulowania emocji, odgrywający podstawową rolę motywacyjną w konsumpcji alkoholu, może być pobudzany także przypadkowymi przykrymi przeżyciami
i stresem codziennego życia. Połączone działanie trzech opisanych poprzednio mechanizmów tworzy specyficzne dla uzależnienia wewnętrzne i całościowe „autodestrukcyjne zaprogramowanie”, które kontroluje całe życie pacjenta i koncentruje je wokół picia alkoholu. Dlatego program profesjonalnej terapii osoby uzależnionej musi być tak skonstruowany, aby proces zmian zachodzących u pacjenta mógł obejmować wszystkie przedstawiane powyżej obszary i zjawiska.
Choroba alkoholowa - treści i wnioski zaczerpnięte z artykułów, danych i badań zaprezentowanych na stronie internetowej - www.parpa.pl:
Sygnały ostrzegawcze:
picie pomimo szkód spowodowanych przez picie,
jednorazowe spożywanie większych ilości płynów zawierających powyżej 100 gramów ETOH (5 dużych piw lub jeden litr wina, lub ćwierć litra wódki),
regularnie codziennie spożywanie więcej niż 20 gramów ETOH (2 piwa lub dwie lampki wina lub kieliszek 50 g wódki) lub rozpoczynanie dnia od picia alkoholu
(np. poranne piwo),
„klinowanie”, czyli używanie alkoholu do usuwania przykrych skutków poprzedniego picia, a więc sięganie po alkohol z samego rana po intensywnym piciu wieczorem,
picie alkohol w samotności oraz w sytuacjach odczuwania zmęczenia, dolegliwości fizycznych, smutku i cierpienia,
zaniedbywanie obowiązków i zadań z powodu picia,
trudności w przypominaniu sobie co się działo poprzedniego dnia w sytuacjach związanych z piciem,
uśmierzanie przy pomocy alkoholu poczucia winy i wyrzutów sumienia z powodu czynów popełnionych pod wpływem alkoholu,
kierowanie samochodem, motocyklem pod wpływem alkoholu,
reagowanie napięciem i rozdrażnieniem w sytuacjach utrudniających kontakt
z alkoholem lub zaprzeczanie o problemach z alkoholem wobec postulatów ograniczenia picia,
otrzymywanie od innych ludzi sygnały sugerujących ograniczenie ilości lub powstrzymanie się od picia.
Autodiagnoza
Zdecydowana większość konsumentów alkoholu nie doznaje żadnych szkód zdrowotnych ani psychologicznych wynikających z jego picia. Są to osoby, które nie przekraczają poniżej podanych limitów.
Jaki jest rozsądny limit picia?
Dla mężczyzn - nie więcej niż cztery porcje standardowe dziennie do 5 razów
w tygodniu.
Dla kobiet - nie więcej niż dwie porcje standardowe do 5 razów w tygodniu.
Co to jest porcja standardowa?
10 g czystego alkoholu etylowego. Porcja standardowa zawarta jest odpowiednio:
w 200 ml |
w 100 ml |
w 25 ml |
5% |
10-12% |
40% |
W związku z tym:
puszka 0,5 l piwa 5% = 2,5 porcji standardowej,
puszka 0,5 l piwa strong = 3,75 porcji standardowej.
Jednak nawet mała dawka alkoholu może być dla Ciebie problemem, w sytuacji gdy:
Masz krótko- lub długotrwałe problemy ze zdrowiem
Używasz jakichkolwiek lekarstw (nawet środków wzmacniających lub leków ziołowych)
Masz w rodzinie osoby mające problem alkoholowy
Miałeś już problemy życiowe lub zdrowotne spowodowane przez alkohol
Czujesz się przygaszony lub przygnębiony.
Czy alkohol powoduje problemy w Twoim życiu?
Czy Twoja rodzina lub przyjaciele niepokoili się w związku z Twoim piciem?
Czy spóźniłeś się do pracy lub byłeś nieobecny z powodu „kaca”? (po przepiciu)
Czy kiedykolwiek prowadziłeś samochód po wypiciu alkoholu?
Czy miałeś problemy z prawem z powodu alkoholu?
Czy wdawałeś się w bójki pod wpływem alkoholu?
Czy pijesz nawet wtedy gdy nie czujesz się dobrze?
Czy Twój lekarz powiedział Ci, ze Twoje problemy zdrowotne związane są
z alkoholem?
Czy kiedykolwiek próbowałeś rzucić picie?
Czy kiedykolwiek straciłeś świadomość w czasie picia
Czy czasami musisz wypić drinka rano by zapobiec drżeniu rąk lub na „kaca”?
Czy zdarzyło Ci się wypić więcej niż miałeś zamiar?
Czy zaniedbałeś rzeczy, które zwykle robiłeś ze względu na picie?
Czy pijesz ostatnio więcej niż zazwyczaj?
Jeśli odpowiedziałeś TAK na którekolwiek z tych pytań, picie może być już Twoim problemem.
Co to może oznaczać?
Problemy z piciem dzielą się na:
„picie szkodliwe”,
„picie ryzykowne”,
„uzależnienie”.
W przypadku picia szkodliwego na ogół możesz sam sobie poradzić, ale będzie to wymagać od Ciebie wiele pracy. Samoobserwacja pomoże Ci uświadomić sobie w jakich sytuacjach najczęściej zdarza Ci się nadużywać alkoholu. Następnie wyznacz sobie limit spożywania alkoholu i obserwuj czy uda Ci się przestrzegać z góry założonego poziomu. Jeśli nie będzie Ci się to udawało, może to oznaczać, że jesteś uzależniony od alkoholu. W takim przypadku powinieneś udać się do specjalisty - terapeuty uzależnień. Dokona on profesjonalnej diagnozy i zaproponuje dalsze postępowanie.
Programy wczesnego rozpoznawania i interwencji wobec nadmiernie pijących pacjentów podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej
Niewłaściwy model konsumpcji alkoholu jest źródłem wielu szkód zdrowotnych, co dotyczy nie tylko osób uzależnionych, ale i nadużywających alkoholu. Dane szacunkowe wskazują, że wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej u ok. 3 mln. występują szkody zdrowotne związane z nadużywaniem alkoholu. Należy do tego dodać osoby uzależnione (szacunki wskazują na grupę od 600 do 900 tys.), również trafiające do podstawowej opieki zdrowotnej, a także ok. 3 mln. osób żyjących w rodzinach alkoholowych (dzieci
i współmałżonków osób uzależnionych), u których ciągły stres zwykle prowadzi do zaburzeń zdrowia. Tworzy to liczną grupę osób, u których problemy zdrowotne zgłaszane lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej związane są, bezpośrednio lub pośrednio, ze spożywaniem alkoholu. Problemy te na ogół nie są rozpoznawane w służbie zdrowia i nie podejmuje się odpowiednich do ich specyfiki interwencji. Obniża to efektywność i zwiększa koszty podstawowego leczenia stosowanego wobec tych pacjentów. Światowa Organizacja Zdrowia w wydanym przez siebie dokumencie, pod nazwą „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku” przyjętym przez kraje członkowskie w maju 1998 roku na LI Światowym Zgromadzeniu Zdrowia, stawia przed światową społecznością jako jedno z zadań warunkujących poprawę stanu zdrowotności ludności -zmniejszenie spożycia alkoholu (zadanie 12). Jedną ze strategii służących realizacji tego celu jest stosowanie metod interwencyjno-korekcyjnych w sytuacjach picia ryzykownego. W Polsce obowiązek stosowania właściwych strategii wprowadza rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 31 grudnia 1999 roku w sprawie zasad organizacji, kwalifikacji personelu,
zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału innych placówek opieki zdrowotnej w sprawowaniu opieki nad osobami uzależnionymi od alkoholu. Art. 16 tego rozporządzenia stanowi, że wczesne rozpoznawanie problemów alkoholowych
i stosowanie metod interwencyjnych jest zadaniem placówek udzielających świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej. Placówki te powinny w tym zakresie współpracować
z ambulatoryjnymi placówkami terapii uzależnień. Jednym z najważniejszych problemów, utrudniającym lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej dobranie właściwego modelu postępowania jest ciągle jeszcze niedostateczny poziom wiedzy z zakresu problemów alkoholowych, uwzględniającym jedynie powierzchowną i fragmentaryczną wiedzę z tego zakresu.
Najważniejszym zadaniem dla lekarza pierwszego kontaktu jest:
powiązanie problemów zdrowotnych występujących u pacjenta z jego stylem używania alkoholu,
wstępna ocena (rozpoznanie) rodzaju problemu alkoholowego,
zalecenie dalszego trybu postępowania.
Aby ułatwić wstępną ocenę problemów alkoholowych pacjenta opracowano dla lekarzy pierwszego kontaktu, nie będących specjalistami w zakresie uzależnień, szereg prostych testów przesiewowych takich jak:
MAST Michigan Alcoholism Screening Test
AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test
CAGE
Najczęściej stosowanym, z uwagi na stosunkowo dużą czułość przy niewielkim stopniu skomplikowania, jest test AUDIT składający się z 10 pytań, oparty na rozróżnieniu pomiędzy piciem ryzykownym, szkodliwym a uzależnieniem. W Polsce od połowy lat 90. wdrażana jest polska wersja tego narzędzia badawczego. Oparta na nim procedura i postępowanie jest szeroka wdrażana przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
i Instytut Psychiatrii i Neurologii. W przypadku stwierdzonych zaburzeń alkoholowych na poziomie picia szkodliwego wskazane jest podjęcie krótkiej interwencji. Jest to najogólniej rzecz biorąc metoda ustrukturyzowanej rozmowy, której głównymi elementami jest:
przekazanie pacjentowi informacji, że należy on do grupy osób dużo pijących,
powiązanie tej informacji z aktualnie występującymi problemami zdrowotnymi,
wskazanie konieczności zaprzestania picia lub znacznego jego ograniczenia,
przekazanie informacji o dawkach alkoholu bezpiecznych dla zdrowia,
udzielenie instrukcji jak należy ograniczyć picie,
ustalenie w jaki sposób pacjent będzie monitorował poziom spożywanego alkoholu,
umówienie pacjenta na wizytę kontrolną.
W przypadku uzyskania w teście przesiewowym wyniku wskazującego na uzależnienie od alkoholu należy, po przekazaniu pacjentowi informacji na temat stanu jego zdrowia
i prawdopodobnie istniejącego uzależnienia, skierować pacjenta na konsultację do placówki lecznictwa odwykowego. Regularnie prowadzone są szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej, organizowane przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i samorządy terytorialne. W przyszłości należy dążyć do tego, by w większości placówek udzielających świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej i w szpitalach ogólnych została rutynowo wprowadzona procedura rozpoznawanie ryzykownego i szkodliwego picia alkoholu przez osoby nieuzależnione oraz podejmowania interwencji w celu ograniczenia picia alkoholu przez tych pacjentów.
Szkody zdrowotne wywołane nadużywaniem alkoholu Nadużywanie alkoholu jest jednym z czynników silnie obniżających stan zdrowotności społeczeństwa. Problemy zdrowotne nie wynikają wyłącznie z uzależnienia od alkoholu, ale powstają także wśród osób nieuzależnionych, które sytuacyjnie lub okresowo nadużywają alkoholu. Ponieważ liczba osób pijących umiarkowanie jest w populacji największa, problemy wywołane takim stylem picia mają dla społeczeństwa największe znaczenie zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Zjawisko to nosi nazwę paradoksu prewencyjnego. Alkohol działa szkodliwie na niemal wszystkie tkanki i narządy. Alkohol, a także jego główny metabolit, aldehyd octowy, są bezpośrednio toksyczne dla tkanek. Alkohol i jego metabolity wchodzą w bezpośrednie reakcje z fizjologicznymi substancjami w organizmie. Działanie pośrednie alkoholu polega na silnym wpływie na homeostazę ustroju poprzez działanie na układ wegetatywny, endokrynny, odpornościowy, gospodarkę wodno-elektrolitową, wchłanianie niezbędnych składników odżywczych itp.
Toksyczne działanie alkoholu etylowego i produktów jego przemiany powoduje zmiany chorobowe w następujących układach:
układ nerwowy: polineuropatia, zmiany zanikowe móżdżku i mózgu, zwyrodnienia
w płatach czołowych, ubytek szarej substancji mózgu, encefalopatia Wernickego
i inne;
układ pokarmowy: przewlekłe stany zapalne błon śluzowych jamy ustnej, przełyku, żołądka i dwunastnicy, zaburzenia perystaltyki jelit oraz upośledzenie wchłaniania, stany zapalne trzustki i wątroby (stłuszczenie, zwłóknienie i marskość) i inne;
układ krążenia: nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia alkoholowa (zmiany zwyrodnieniowe włókien mięśnia sercowego, stłuszczenie i powiększenie serca);
układ oddechowy: przewlekłe zapalenie błony śluzowej tchawicy i oskrzeli. U osób nadużywających alkoholu 10-krotnie częściej występuje rak jamy ustnej, krtani oraz tchawicy.
układ moczowy: ostra niewydolność nerek, wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi i związane z tym objawy dny moczanowej (zapalenie stawów spowodowane gromadzeniem się złogów moczanowych)
układ hormonalny: nieprawidłowe wydzielanie testosteronu, zmniejszenie ruchliwości plemników i zniszczenie ich struktury. Hypogonadyzm i feminizacja
u mężczyzn, u kobiet zanik jajników i maskulinizacja.
Alkohol wpływa na osłabienie systemu odpornościowego organizmu. Skutkiem tego jest m.in. zwiększone ryzyko występowania pewnych odmian raka, zwłaszcza przełyku, wątroby, części nosowej gardła, krtani i tchawicy. Alkohol wywołuje też niedobory witamin i innych pierwiastków niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Następstwem owych niedoborów są zaburzenia widzenia, zmiany skórne, zapalenie wielonerwowe, zmiany w błonach śluzowych i szpiku kostnym, zaburzenia procesów rozrodczych, szkorbut i inne. Alkohol wywołuje znaczące zaburzenia w funkcjonowaniu psychicznym człowieka: bezsenność, depresję, niepokój, próby samobójcze, zmiany osobowości, amnezję, delirium tremens, psychozę alkoholową, halucynozę alkoholową, otępienie (zespól Korsakowa), nadużywanie innych używek i leków.
Alkohol a nadumieralność w młodszych frakcjach wiekowych W Polsce przedwczesne zgony stanowią aż 47% wszystkich zgonów. Najwyższy współczynnik przedwczesnej umieralności występuje u mężczyzn w przedziale od 40 do 49 roku życia a także od 49 do 65 roku życia. Za jeden z ważniejszych czynników zwiększających ryzyko zgonu przed 65 rokiem życia uważany jest alkohol. Osoby nadużywające alkoholu żyją średnio o 10-22 lata krócej od wieku oczekiwanego. Alkohol jest również przyczyną wysokiej wypadkowości ze skutkiem śmiertelnym a także jednym
z najważniejszych czynników prowadzących do samobójstw - prawdopodobieństwo popełnienia samobójstwa przez osoby pijące jest 3-9 razy wyższe niż przez niepijące. Alkohol ma wpływ na późne zgłaszanie się do lekarza, zmienia obraz kliniczny, utrudniając diagnozę, wpływa też niekorzystnie na proces leczenia, sprzyja zaniechaniu leczenia lub leczeniu niesystematycznemu.
Poalkoholowe uszkodzenie płodu (FAS -Fetal Alcohol Syndrome).
Alkohol może wywoływać u płodu wiele niekorzystnych długotrwałych zmian, od znacznych anomalii morfologicznych i niedorozwoju umysłowego, po subtelne zaburzenia poznawcze, a także zaburzenia zachowania.
Najpoważniejszym uszkodzeniem płodu związanym ze spożywaniem alkoholu przez ciężarną matkę jest FAS, poalkoholowe uszkodzenie płodu. Rozpoznaje się je wtedy, gdy
u dziecka wystąpią następujące zjawiska:
opóźnienie wzrostu płodu i noworodka,
uszkodzenie OUN, objawiające się takimi zaburzeniami neurologicznymi, jak opóźnienie rozwoju, zaburzenia zachowania, obniżenie sprawności intelektualnej
i deformacja czaszki lub mózgu,
charakterystyczny wygląd twarzy z małymi szparami powiekowymi, cienką górną wargą, wydłużeniem i spłaszczeniem rynienki górnej wargi.
W przypadku wystąpienia tylko części z tych cech rozpoznawany bywa zespól FAE - fetal alcohol effects - „efekty alkoholowego uszkodzenia płodu”.
Zespól FAS występuje u kobiet, które piją w czasie ciąży duże dawki alkoholu, średnio powyżej 400 g czystego alkoholu tygodniowo.
Bohdan T. Woronowicz „Samopomoc alkoholików i ich bliskich” (www.parpa.pl)
Naturalnymi i najbardziej rozpowszechnionymi systemami oparcia są dla człowieka - małżeństwo i rodzina. Innymi przykładami tych systemów mogą być grupy religijne, grupy służące osobom cierpiącym (np. osobom niepełnosprawnym), grupy służb ochotniczych
(np. zajmujące się udzielaniem pomocy osobom starym bądź samotnym) czy też grupy samopomocy (wzajemnej pomocy). Zatrzymajmy się jednak tylko na tych ostatnich.
Grupy samopomocy dają ogromną korzyść swoim członkom, bowiem umożliwiają im:
emocjonalne oraz społeczne oparcie i zrozumienie;
akceptację problemu;
opanowanie urazu będącego skutkiem zaistniałego problemu;
poszerzenie wiedzy o wspólnym problemie i uzyskanie pomocy w jego lepszym zrozumieniu;
rozbudzenie terapeutycznych możliwości członków poprzez poznanie praktycznych sposobów radzenia sobie z problemem;
zapanowanie nad losem, co jest wynikiem wzajemnego wspierania się i zaspokajania zbliżonych potrzeb;
osiągnięcie, poprzez kontakt i wspólne działania z osobami mającymi ten sam problem, psychospołecznego substytutu tego, co się straciło;
stworzenie nowego układu stosunków i nowego sposobu życia.
W grupie samopomocy obowiązuje zasada równości i dlatego wszyscy jej członkowie mają taki sam status. Uczestnictwo w grupie jest całkowicie dobrowolne, każdy
z uczestników decyduje o sobie, natomiast grupa odpowiedzialna jest wyłącznie za własne decyzje. Każdy, kto przystępuje do grupy, robi to ze względu na swoje własne problemy,
a jednocześnie czuje się w niej bezpiecznie, bowiem omawiane sprawy i poruszane problemy nie mają prawa „wyjść” poza grupę. Najbardziej znanymi grupami samopomocowymi osób związanych z problemem alkoholowym są Wspólnota Anonimowych Alkoholików, Grupy Rodzinne Al-Anon i Alateen oraz Kluby Abstynenta.
Anonimowi Alkoholicy (AA) - rys historyczny Początków idei samoorganizowania się alkoholików należałoby doszukiwać się
w połowie wieku XIX, kiedy to w Stanach Zjednoczonych, w mieście Baltimore powstało Stowarzyszenie im. Jerzego Waszyngtona (Washingtonian Society - 1840 r.). Początkowo jego członkami byli wyłącznie alkoholicy, którzy próbowali sobie wzajemnie pomagać.
Z czasem Stowarzyszenie podjęło dodatkowe działania, związane ze zmianą amerykańskich obyczajów w dziedzinie picia alkoholu, a niektórzy członkowie Stowarzyszenia zaczęli zajmować się również innymi problemami społecznymi oraz polityką (m.in. zaangażowali się w walkę o zniesienie niewolnictwa). W szeregach Stowarzyszenia coraz częściej można było spotkać działaczy politycznych i społecznych, zarówno alkoholików jak i niealkoholików. Wprawdzie w pewnym okresie liczba członków przekroczyła 100.000 osób, jednak ze względu na poszerzenie zakresu zainteresowań Stowarzyszenie utraciło wkrótce zdolność pomagania alkoholikom. To doświadczenie wykorzystane zostało później przez AA podczas tworzenia Tradycji Anonimowych Alkoholików (Tradycja 6: „Grupa AA nie powinna popierać, finansować ani użyczać nazwy AA żadnym pokrewnym ośrodkom ani jakimkolwiek przedsiębiorstwom, ażeby problemy finansowe, majątkowe lub sprawy ambicjonalne nie odrywały nas od głównego celu” i Tradycja 10: „Anonimowi Alkoholicy nie zajmują stanowiska wobec problemów spoza Wspólnoty, ażeby imię AA nie zostało uwikłane
w publiczne polemiki”). W ostatnich latach XIX wieku, za sprawą luterańskiego pastora z Pensylwanii -
dr Franka Buchmana, powstała w Anglii "Chrześcijańska Wspólnota Pierwszych Wieków" (First Century Christian Fellowship). Z niej wyłoniła się w 1908 roku tzw. Grupa Oxfordzka, która postawiła sobie za cel odnowienie tego co, zdaniem jej członków, stanowiło podstawową istotę chrześcijaństwa z I wieku n.e. Na uwagę zasługuje fakt, że w Grupie tej obowiązywała m.in. zasada czterech absolutów tj. absolutnej uczciwości (w stosunku do siebie i innych, w słowach, czynach i myślach), absolutnej stałej gotowości do pomagania innym, absolutnej czystości (ciała, umysłu i zamierzeń) oraz absolutnej miłości (do Boga i do bliźniego, takiej jak do siebie samego). Część zasad obowiązujących w Grupach Oxfordzkich została w późniejszym czasie wykorzystana podczas tworzenia Programu Dwunastu Kroków Anonimowych Alkoholików. Warto wiedzieć, że ok. roku 1940 Grupy Oxfordzkie zmieniły nazwę na Re-Armament Movement (Ruch Moralnego Przezbrojenia, Ruch Ponownego Uzbrojenia Moralnego) i miejscami funkcjonują do dziś.
W Grupie Oxfordzkiej, w miejscowości Akron (Ohio, USA) spotkało się dwóch alkoholików - makler giełdowy Bill W. (William Griffith Wilson 1895-1971) oraz chirurg
dr Bob (Robert Halbrook Smith 1879-1950). Bill miał za sobą wiele pobytów w zakładach odwykowych (np. w latach 1933-1934 był hospitalizowany czterokrotnie), a dr Bob nie był już w stanie operować. Ich spotkanie dało początek Wspólnocie. Za datę powstania Wspólnoty Anonimowych Alkoholików (AA) uznany został dzień 10 czerwca 1935 r. W lutym 1940 r. otwarte zostało w Nowym Jorku pierwsze biuro Światowej Służby AA, w którym na koniec 1941 roku zarejestrowanych już było 8 tysięcy członków. W 1953 r. Wspólnota AA liczyła ok. 5 tys. grup i ok. 111 tys. uczestników,
a w 1988 r. prawie 1,7 miliona uczestników w ponad 83 tysiącach grup. W połowie lat 90 Wspólnota AA liczyła ponad 2 mln. uczestników, w ponad 96 000 grup w 141 krajach. Pewien obraz Wspólnoty dają przeprowadzone w 1998 roku randomizowane (oparte na przypadkowym doborze) badania, w których wzięło udział 6800 uczestników Wspólnoty AA z 639 grup AA. Badania te wykazały, że średni okres abstynencji („trzeźwości”) badanych wynosił 7 lat. 47% uczestników badań nie piło dłużej jak 5 lat, 26% - od jednego roku do 5 lat i 27% nie piło krócej jak jeden rok. U 34% badanych kontakt z AA nawiązany został po podjęciu leczenia w ośrodku, 17% dowiedziało się o AA w agencjach konsultacyjnych lub w placówkach ochrony zdrowia, a 11% skierowanych zostało do AA przez sąd. W 1955 r. zatwierdzono godło AA, którym jest koło z wpisanym weń trójkątem. Koło oznacza ogólnoświatową Wspólnotę AA a poszczególne boki trójkąta symbolizują wyzdrowienie, jedność i służbę. Podstawowe pozycje literatury AA to tzw. Wielka Księga („Anonimowi Alkoholicy”), która doczekała się przekładu na 32 języki (dostępna jest także w alfabecie Braille'a), „Dwanaście Kroków i Dwanaście Tradycji” oraz „Życie w trzeźwości”. Od 1944 roku wydawane jest w Stanach Zjednoczonych pismo „Grapevine”, które od 1986 roku jest „międzynarodowym miesięcznikiem Anonimowych Alkoholików”. Jednym z pierwszych autorów pisujących do „Grapevine” był Bill W., który opublikował w nim ponad 150 artykułów. Polskim odpowiednikiem „Grapevine” jest „Zdrój” (w 1985 roku ukazał się pierwszy numer pisma „Ruch Anonimowych Alkoholików”, które połączyło się z powstałym rok później biuletynem AA „Zdrój”).
Od 1997 roku dostępna jest w internecie, w trzech wersjach językowych (angielskiej, hiszpańskiej i francuskiej), oficjalna strona AA autoryzowana przez Biuro Usług Ogólnych AA w Nowym Jorku (www.alcoholics-anonymous.org). W styczniu 2000 roku uruchomiono, autoryzowaną przez Biuro Usług Ogólnych AA, stronę internetową polskiej Wspólnoty AA (www.anonimowi-alkoholicy.org.pl).
Anonimowi Alkoholicy w Polsce Wiadomość o Ruchu Anonimowych Alkoholików (AA) dotarła do Polski jeszcze
w latach czterdziestych. Jeden z twórców powojennego lecznictwa odwykowego w Polsce - dr H. Zajączkowski, w wydanym w 1950 roku podręczniku dla lekarzy pt. „Leczenie alkoholizmu przewlekłego”, pisał m.in. „Fakt istnienia grup stworzonych z byłych alkoholików w najrozmaitszych postaciach organizacyjnych stowarzyszeń abstynenckich jak np. "Alcoholics Anonymous" jest najlepszym przykładem i dowodem, że alkoholicy są najzupełniej zdolni do stworzenia takiej grupy na wysokim poziomie ...". W grudniu 1957 r. w czasopiśmie "Zdrowie i Trzeźwość" ukazał się artykuł
pt.„AA - nieznana w Polsce forma walki z alkoholizmem”. Autor artykułu, socjolog -
dr Z.T. Wierzbicki, dzielił się w nim swoimi refleksjami z podróży do Stanów Zjednoczonych i Anglii oraz cytował przywiezione materiały. M.in. napisał: „W ciągu 20 lat metoda ta dała w wielu krajach doskonałe wyniki. Tysiące alkoholików wyleczyło się zupełnie, bez nawrotu choroby. Dlatego popierana jest usilnie zarówno przez sfery lekarskie na Zachodzie jak
i duchowieństwo, instytucje i organizacje społeczne, a nawet czynniki oficjalne". W tym samym numerze zwrócono uwagę na znaczenie 24 godzin w procesie zdrowienia oraz opublikowana została po raz pierwszy Modlitwa o Pogodę Ducha jako „Krótkie rozmyślania alkoholików anonimowych” - "Boże, dodaj mi wytrwałości, bym przyjął to, czego nie mogę zmienić, - odwagi, by zmienić to, co zmienić mogę, a mądrości, by pojąć, czym się jedno od drugiego różni". W 1967 R. w książce „Alkoholizm” ukazał się po raz pierwszy w Polsce pełny tekst 12 Kroków Anonimowych Alkoholików. W połowie lat siedemdziesiątych usamodzielniła się pierwsza polska grupa „Eleusis” (spotkania alkoholików zaczęły odbywać się bez udziału psychologa) i od tego momentu można mówić o powstaniu pierwszej polskiej grupy AA. W 1980 r. pierwsza polska grupa Al-Anon „Ariadna” (Poznań) została zarejestrowana w Nowym Jorku. W październiku 1982r. odbyła się Ogólnopolska Konferencja Klubów Abstynenckich, którą zorganizował Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
W organizowaniu Konferencji wzięli bardzo aktywny udział uczestnicy grupy AA „Odrodzenie”, z których część była jednocześnie członkami Klubu Abstynenta działającego przy Oddziale Odwykowym. Na Konferencję zaproszono przedstawicieli istniejących
w Polsce 11(16) grup Anonimowych Alkoholików. Powołana została - 6 osobowa Tymczasowa Krajowa Służba Anonimowych Alkoholików. W czerwcu 1984 r. otwarto w Warszawie Punkt Kontaktowy AA wraz z telefonem zaufania AA. W październiku tego samego roku odbył się I Ogólnopolski Zjazd AA w Poznaniu, pod hasłem „O jedność
i rozwój ruchu AA w Polsce”; uczestniczyło w nim ok. 200 osób, w tym przedstawiciele 34 (38) grup AA. Wybrano Krajową Służbę AA oraz Radę Powierniczą. W listopadzie 1984 r. miało miejsce powołanie i pierwsze spotkanie Warszawskiej Intergrupy AA. W 1986 r. ukazał się w Wydawnictwie OO. Dominikanów „W drodze” 20 tys. nakład książki „Jestem Alkoholikiem. Świadectwa AA” (przygotowany przez uczestników Wspólnoty wybór historii ich życia). Obecnie spotyka się na terenie całego niemal kraju około 1500 grup Anonimowych Alkoholików. Od 1995 roku obsługą Wspólnoty AA zajmuje się Fundacja Biura Służby Krajowej AA w Polsce, z siedzibą w Warszawie.
Program Dwunastu Kroków Proponowany przez Wspólnotę AA program zdrowienia wyłożony jest w Dwunastu Krokach. Zachowaniu jedności Wspólnoty służy Dwanaście Tradycji. Podstawowe informacje na temat Wspólnoty zawiera Preambuła: „Anonimowi Alkoholicy są wspólnotą mężczyzn i kobiet, którzy dzielą się nawzajem swoim doświadczeniem, siłą i nadzieją, aby rozwiązać swój wspólny problem i innym pomaga w wyzdrowieniu z alkoholizmu. Jedynym warunkiem uczestnictwa jest chęć zaprzestania picia. Nie ma w AA żadnych składek ani opłat, jesteśmy samowystarczalni poprzez własne, dobrowolne datki. Wspólnota AA nie jest związana z żadną sektą, wyznaniem, partią organizacją lub instytucją; nie angażuje się
w żadne publiczne polemiki; nie zajmuje stanowiska w jakichkolwiek sporach. Naszym najważniejszym celem jest pozostawać trzeźwym i pomagać innym alkoholikom w osiągnięciu trzeźwości”. Powierzchowne zapoznanie się z treścią „Dwunastu Kroków” może nasunąć niektórym osobom podejrzenie, że jest ona podstępnie wciągana do jakiejś organizacji czy grupy religijnej. Tak mogą myśleć jedynie te osoby, które nie dostrzegły, że od uczestników Wspólnoty nie jest wymagana akceptacja jakiejś jednolitej koncepcji Boga („Siły Większej od nas samych”).
Po bliższym przyjrzeniu się łatwo zauważyć, że każdy może dokonać wyboru Boga „jakkolwiek Go pojmuje” i nikt spośród pozostałych uczestników Wspólnoty nie ma prawa niczego w tej kwestii narzucić. Jeden ze współzałożycieli AA - Bill W., w książce zatytułowanej „AA osiąga dojrzałość” wyjaśnił tę kwestię pisząc m.in.: „ateistom
i agnostykom powiedz dobitnie, że nie muszą przyjmować naszego pojmowania Boga. Niech zamiast Boga, przyjmą jakąś sensowną, własną prawdę. Najważniejsze, aby oni wszyscy uwierzyli, że istnieje jakakolwiek siła większa od nich samych ". Bliższe i bardziej szczegółowe zaznajomienie się z Programem Dwunastu Kroków, znajomość literatury z nim związanej a szczególnie osobisty udział w otwartych bądź zamkniętych spotkaniach (mityngach) grup AA, pozwalają stwierdzić, że proponowany program dostępny jest praktycznie dla każdego alkoholika (bez względu na jego wiek, wykształcenie status społeczny czy wyznawaną religię). Program ułatwia uzyskanie wglądu
w istotę uzależnienia oraz w samego siebie, umożliwia analizę swoich kontaktów interpersonalnych, wspiera w poznawaniu i wzbogacaniu potencjalnych możliwości własnego rozwoju oraz daje wskazówki, w jaki sposób można osiągnąć trzeźwość. Trzeźwość rozumiana jest w AA znacznie szerzej niż sama abstynencja, ponieważ obejmuje ona również zmieniony sposób myślenia, odczuwania siebie i innych oraz dojrzałe a więc „trzeźwe” funkcjonowanie w życiu. Cele sformułowane w „Dwunastu Krokach” realizowane są przez poszczególnych członków grup w sposób indywidualny i często odmienny, a „Kroki” proponują jedynie kolejność przeprowadzania analizy własnych doświadczeń i dokonywania zmian. Przyglądając się uważnie treści poszczególnych kroków łatwo jest stwierdzić, że Krok Pierwszy („Przyznaliśmy, że jesteśmy bezsilni wobec alkoholu, że przestaliśmy kierować własnym życiem”) prowadzi do zmiany obrazu samego siebie z osoby panującej nad swoim piciem na osobę, która tego nie potrafi. Ponieważ doświadczenie, oparte na wielu próbach samotnego poradzenia sobie z problemem alkoholowym uczy, że powrót do zdrowia bez wsparcia z zewnątrz nie jest możliwy, konieczne jest znalezienie Siły Wyższej, która mogłaby w tym pomóc (Krok Drugi - „Uznaliśmy, że Siła Większa od nas samych może przywrócić nam zdrowie”). Kolejnym działaniem musi być wyrażenie zgody na skorzystanie z tej pomocy (Krok Trzeci - "Postanowiliśmy powierzyć naszą wolę i nasze życie opiece Boga, jakkolwiek Go pojmujemy"). Następne czynności, to przeprowadzenie analizy sytuacji powodujących lęk i poczucie winy oraz sporządzenie listy osób, do których żywiło się lub żywi nadal urazę (Krok Czwarty - „Zrobiliśmy gruntowny i odważny rachunek sumienia”).
Kolejny ruch, to podzielenie się swoimi problemami z Siłą Wyższą i innymi ludźmi, a więc uwolnienie się od poczucia samotności i szansa na uzyskanie przebaczenia (Krok Piąty - „Wyznaliśmy Bogu i drugiemu człowiekowi istotę naszych błędów”). Po odpowiednim przygotowaniu (Krok Szósty - „Staliśmy się całkowicie gotowi, aby Bóg uwolnił nas od wszystkich wad charakteru”) następuje zwrócenie się do Siły Wyższej z prośbą o pomoc
w dokonywaniu zmian (Krok Siódmy - „Zwróciliśmy się do Niego w pokorze, aby usunął nasze braki”). Przygotowanie listy skrzywdzonych osób (Krok Ósmy - „Zrobiliśmy listę osób, które skrzywdziliśmy i staliśmy się gotowi zadośćuczynić im wszystkim”) umożliwia naprawianie i wymazywanie wyrządzonych krzywd (Krok Dziewiąty - „Zadośćuczyniliśmy osobiście wszystkim, wobec których było to możliwe za wyjątkiem przypadków, gdyby zraniło to ich lub innych”). Krok Dziesiąty („Prowadziliśmy nadal rachunek sumienia z miejsca przyznając się do popełnionych błędów”) to zalecenie systematycznego powtarzania Kroków Czwartego i Piątego w celu zachowania równowagi emocjonalnej, zabezpieczającej kontynuację procesu zdrowienia. Podczas Jedenastego Kroku („Dążyliśmy, poprzez modlitwę i medytację, do coraz doskonalszej więzi z Bogiem, jakkolwiek Go pojmujemy, prosząc jedynie o poznanie Jego woli wobec nas oraz o siłę do jej spełnienia”) następuje ugruntowanie, zapoczątkowanego w Trzecim Kroku, postanowienia o korzystaniu z pomocy Siły Wyższej. Krok Dwunasty („Przebudzeni duchowo w rezultacie tych Kroków, staraliśmy się nieść posłanie innym alkoholikom i stosować te zasady we wszystkich naszych poczynaniach”) jest ukoronowaniem prowadzonych działań, mówi o radości życia i dawaniu, bez oczekiwania czegokolwiek w zamian. Program Dwunastu Kroków Anonimowych Alkoholików wyznacza więc kierunek
i etapy procesu zmiany. Jego przebieg jest bardzo zbliżony do dynamiki procesu psychoterapii i, podobnie jak ona, umożliwia usunięcie środkami psychologicznymi objawów choroby oraz uzyskanie korzystnych zmian w stanie zdrowia i zachowaniu. Program Dwunastu Kroków, po dokonaniu drobnych adaptacji, znalazł szerokie zastosowanie w innych grupach samopomocowych, co świadczy jednoznacznie
o uniwersalności i popularności Programu Dwunastu Kroków.
Al-Anon W połowie lat 40, za przykładem dynamicznie rozwijającej się Wspólnoty Anonimowych Alkoholików, powstały w Stanach Zjednoczonych Kluby Rodzinne (Family Clubs) dla osób, które miały w rodzinie kogoś z problemem alkoholowym.
W końcu lat 40 pojawiły się grupy Żon Niealkoholiczek (Non - Alcoholc Wives), Anonimowych Niealkoholików (Non-Alcoholics Anonymous), żon Anonimowych Alkoholików (AA. Wives) oraz „Oddziały Posiłkowe” AA (AA Auxiliaries).
W 1951 r. 87 rodzin zgłosiło się do Zarządu Anonimowych Alkoholików z prośbą o przyjęcie ich do swego grona. Ponieważ Zarząd nie wyraził na to zgody, powołano Komitet Informacji Domowej (Clearing House Committee) z siedzibą w Nowym Jorku, który wkrótce przyjął nazwę Rodzinne Grupy Al-Anon. W 1954 roku zarejestrowano Zarząd Główny, a w 1955 r. opublikowana została książka „Rodzinne Grupy Al-Anon. Poradnik dla rodzin dotkniętych alkoholizmem”. Istotną rolę w utworzeniu Al-Anon odegrała m.in. Lois W. - żona współzałożyciela Wspólnoty AA, Billa W. W 1961 roku odbył się pierwszy światowy Zjazd Al-Anon. Program Al-Anon jest adaptacją programu Anonimowych Alkoholików
i wykorzystuje również Dwanaście Kroków i Dwanaście Tradycji. Ta forma samopomocy istnieje w Polsce od 1980 r., kiedy to w Poznaniu powstała grupa „Ariadna”. Na koniec roku 1999 liczba grup Al-Anon w Polsce wynosiła ponad 400. W Stanach Zjednoczonych spotykają się także grupy Anonimowych Współuzależnionych (C.O.D.A.). Charakte
i program tych grup jest zbliżony do Al-Anon. Wzorem Grup Rodzinnych Al-Anon spotykają się, oparte na tym samym programie, grupy Nar-Anon (bliscy narkomanów), Gam-Anon (bliscy hazardzistów) czy Work-Anon (bliscy pracoholików).
Alateen, Alatot i DDA Grupy Alateen przeznaczone są dla „nastolatków”, czyli dla dzieci i młodzieży do lat osiemnastu, na których życie wpłynął alkoholizm któregoś z rodziców lub innej, bliskiej osoby". Wspólnota powstała w USA w 1957 r. Na świecie spotyka się obecnie ponad 3 tys. grup Al-Ateen, natomiast w Polsce, na koniec roku 1999 było ich ponad 60. Dzieci alkoholików w wieku 7-8 do 12 lat mogą spotykać się w, opartych na Programie Dwunastu Kroków, grupach o nazwach Alatot, Alakid i Preteen Alateen. W Kalifornii (USA), pod koniec 1976 lub na początku roku 1977, grupa kilku młodych ludzi uczestniczących w spotkaniach Alateen, którzy przestali być „nastolatkami” zaczęła odwiedzać spotkania grup Alanon. Wkrótce zorientowali się, że mają nieco inne problemy niż pozostali uczestnicy spotkać Alanon. Utworzyli wówczas Wspólnotę Dorosłych Dzieci Alkoholików, która na koniec lat 90 liczyła ok. 1500 grup.
W ostatnich latach, wzorem Stanów Zjednoczonych, grupy Dorosłych Dzieci Alkoholików zaczęły powstawać na terenie Polski. Powstały też profesjonalne programy terapeutyczne dla tych osób.
Motywowanie do leczenia Kiedy mamy do czynienia z osobą uzależnioną niewątpliwie jednym
z najtrudniejszych zadań jest zmotywowanie jej do podjęcia leczenia. Zaprzeczanie istnieniu problemu wynika z samych mechanizmów choroby, jaką jest uzależnienie od alkoholu - mechanizm iluzji i zaprzeczeń sprawia, że osoba uzależniona, w miarę jak problem narasta zaczyna izolować się od negatywnych sygnałów płynących od osób z otoczenia i z samych sytuacji życiowych, a także z własnego organizmu w taki sposób, aby bronić dobrego mniemania o sobie oraz picia. Jest to wynikiem przekonania, że picie przynosi oprócz strat także fundamentalne korzyści w postaci tego, że osoba uzależniona bez alkoholu przestaje radzić sobie z emocjami i doznaje stanu cierpienia, które może redukować jedynie alkohol. Uzależniony „broni” swojego uzależnienia, przenosząc odpowiedzialność za swoje picie
i szkody z nim związane na innych: „gdybym miał lepszą żonę, nie musiałbym się denerwować i pić”, „gdybym miał lepszą pracę”, „gdybym miał mniej wrednego szefa” etc. W miarę, jak uzależnienie narasta, system mechanizmów obronnych rozbudowuje się coraz szerzej i coraz trudniej wejść w kontakt z realiami. Uzależniony, kiedy podejmuje się
w rozmowie z nim problem picia, minimalizuje szkody z nim związane, obśmiewa picie, wpada w gniew, obwinia rozmówcę, zaprzecza faktom. W związku z powyższym. motywowanie do leczenia nie może opierać się wyłącznie na informacjach, ponieważ ich sens jest bardzo starannie pomniejszany i wypaczany, co nie oznacza, ze mimo trudności możemy zrezygnować z prób podejmowania motywowania od leczenia. Okolicznością przyśpieszającą podjęcie decyzji o leczeniu jest zwinięcie parasola ochronnego nad alkoholikiem, zaprzestanie krycia jego nieobecności w pracy związanych
z piciem, płacenia jego długów itp. Ważna jest tu jasna i czytelna informacja o tym, jak otoczenie odbiera problemy uzależnionego, że jest to choroba i jakie zamierza kroki podjąć. Np. może to być sytuacja, w której pracodawca stwierdzi: Albo się pan leczy, albo zwolnię pana, lub informacja ze strony żony, ze zamierza się wyprowadzić. Najważniejsze w tym przypadku jest jednak zachowanie konsekwencji, a także posługiwanie się prawdziwymi argumentami. Tzn. jeśli żona informuje męża, że się wyprowadzi, jeśli nie podejmie on leczenia, to musi rzeczywiście mieć ten zamiar i mieć możliwość jego realizacji. Dość często taka konsekwencja w postępowaniu pojawia się pod wpływem uczestnictwa w zajęciach terapeutycznych dla współuzależnionych, na których pacjentki uczą się, jak dbać o dobro własne i dzieci.
Można taki kryzys przyspieszyć prowadząc specjalną rozmowę z uzależnionym, w której powinni uczestniczyć znajomi alkoholika i dotyczyć powinna faktów z jego picia. Istotnym jest to, że osoby te powinny mieć dobre nastawienie i intencję pomocy. Muszą one przygotować się do rozmowy wg specjalnego scenariusza, najlepiej opracowanego we współpracy z terapeutą. Kolejną formą jest zobowiązanie do leczenia. Jest to forma wobec osób zakłócających porządek, demoralizujących nieletnich, powodujących rozkład życia rodzinnego. Osobę uzależnioną należy zgłosić do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych przy urzędzie gminy/miasta. Komisja wszczyna wtedy stosowną procedurę zmierzającą do tego, aby sąd orzekł wobec danej osoby zobowiązanie do leczenia odwykowego.
Program konsultacyjny
W Polsce funkcjonuje około 450 zakładów lecznictwa odwykowego (stacjonarnych
i ambulatoryjnych), samodzielnych jak i wchodzących w skład większych zakładów opieki zdrowotnej. Podstawą świadczeń oferowanych w placówkach lecznictwa odwykowego są programy psychoterapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia. Terapia prowadzona jest najczęściej według tzw. modelu strategiczno-strukturalnego, zgodnie z którym wyznaczane są kierunki pracy i cele , które powinny zostać osiągnięte na poszczególnych etapach terapii, a także dobierane do tego odpowiednie strategie ustrukturyzowanych prac terapeutycznych. Model ten oparty jest na podejściu behawioralno- poznawczym.