Ból pooperacyjny

Całość doznań bólowych związanych z przebytym leczeniem operacyjnym złożona z wielu składowych

Ból pooperacyjny

• Wywołany chorobą

• Wywołany raną

• Wywołany drenami, cewnikami zgłębnikami, kaniulami itd

• Wywołany przymusowym ułożeniem

• Wywołany zmianami opatrunków

• Wywołany jedzeniem lub poruszaniem się

• Psychika modyfikuje odczuwanie bólu

Znaczenie bólu pooperacyjnego

• Zmniejsza aktywność ruchową

• Zmniejsza wentylację

• Zaburza przyjmowanie pokarmów

• Oddziałuje na psychikę

• Jest objawem alarmującym o patologii

Rozwój bólu neuropatycznego - 1

Rozwój bólu neuropatycznego - 2

Rozwój bólu neuropatycznego - 3

Ból neuropatyczny

• Palenie,pieczenie,szarpanie,strzelanie,zdrętwienie

• Allodynia, hiperalgezja

• Częste współistnienie zaburzeń czucia powierzchniowego

• Stały lub spontaniczny, z napadami w spoczynku

• Tendencje do zaburzania snu

• Częste odroczenie odpowiedzi lub zmiana charakteru bólu w okresie po uszkodzeniu

Standardy WHO leczenia bólu

• Doustnie

• Wg zegarka

• Wg drabiny

Podawanie analgetyków w bólu przewlekłym „wg zegarka”

Drabina analgetyczna WHO

I stopień drabiny

1/ Nieopioidy

- Paracetamol

- NLPZ

2/ +/- adjuwanty

Paracetamol - farmakokinetyka:

• Szybko wchłania się z jelita cienkiego

• Dostępność po per os – wynosi 60% po 500 mg, a po dawce 1000 mg do 90%.

• Efekt analgetyczny – po 15-30 min, max. stężenie w osoczu – po 30 min.

• Okres półtrwania – 2-4 h, czas działania 4-6 h.

• Dawka ratująca – 1g.

• Dobowa dawka maksymalna 4g, u starszych 3 g.

• Można łączyć paracetamol z NLPZ

• Unikać u alkoholików

Wskazania specyficzne do NLPZ

• Bóle kostne

• Bóle mięśniowo-powięziowe

• Bóle o charakterze zapalnym (naciekanie przez guz skóry, tkanki podskórnej)

II stopień drabiny

1/ Słabe opioidy

• - tramadol

• - kodeina

• - dihydrokodeina

2/ +/- nieopioidy

3/ +/- adjuwanty

Tramadol

• Syntetyczny centralny analgetyk - słaby opioid + nieopioid ( wychwyt 5-HT, NA)

• Biodostępność po p.o. 75-95%

• Czas działania - po 0,5h  4-6 h

• Mniej zaparć, depresji oddechowych

• Interakcje lekowe, zespół serotoninowy

• Dawkowanie: 50-100 mg co 4-6h

III stopień drabiny

1/ Silny opioid

• - morfina

• - fentanyl

• - buprenorfina

• - metadon

2/ +/- nieopioid

3/ +/- adjuwant

Drogi podawania opioidów

Preferowana jest droga doustna, ale:

• należy opanować umiejętność wykorzystywania dróg alternatywnych (S.C.), ponieważ około 50 % pacjentów w pewnym momencie nie będzie przyjmować leków P.O.

Podskórna droga podawania morfiny

• przy podawaniu przewlekłym, przechodząc z doustnej morfiny na podskórną przelicznik 1:3 do 1:2

Dawkowanie opioidów

• Zwykle podawanie stałe opioidów „wg zegarka” łączy się z podawaniem dawek „w razie potrzeby”.

Morfina

Szybko uwalniana w tabletce (Sevredol) lub roztworze wodnym:

• Morphini hydrochlorici 2g

• Aqua destil. ad 400 ml

O kontrolowanym uwalnianiu

(MST Continus, Doltard)

Dawkowanie opioidów w bólu

1/Dawkowanie rozpoczyna się zwykle od 5-10 mg (czasami) MF szybko uwalnianej co 4 h PO

2/ Szybkość zwiększania dawek zazwyczaj o 30-50% (co 24 h)

3/ Zawsze zabezpieczyć trzeba chorego „dawkami ratującymi”

4/ Efekt analgetyczny po 30 minutach, trwa 4 h

Dawkowanie opioidów

4/ Regularne dawkowanie MF co 4 h może być zamienione na dawkowanie w preparatach o kontrolowanym uwalnianiu (co 12h, u niektórych co 8h).

5/ Pacjent powinien mieć możliwość przyjmowania dawek „ratujących” preparatu o szybkim uwalnianiu.

Morfina – inne drogi podawania

• Alternatywna do PO – podskórna (1/3 – 1/2 dawki dobowej doustnej, w pompie lub w dawkach podzielonych co 4 godziny)

• Dożylna (1/3 dawki dobowej doustnej) – tylko we wlewach ciągłych. Pojedyncze iniekcje w sytuacjach nagłych (1-2 mg co 10 min). Efekt działania 1-1,5 h.

TTS-fentanyl

Farmakokinetyka:

• 1/ stężenie analgetyczne po 12h

• 2/ kontynuować MF przez 12h

• 3/ „steady-state” po 36-48 h

• 4/ dawki „ratujące” MF przez pierwsze 3 dni

P-wskazania:

• 1/ konieczność miareczkowania opioidu

Przykładowe błędy w opioidoterapii

• TTS fentanyl – nie stosować w okresie niestabilności czy miareczkowania; zabezpieczyć w dawki ratujące; nie przecinać

• Nie kroić tabletek MF o kontrolowanym uwalnianiu

• Nie podawać preparatów o kontrolowanym uwalnianiu jako leku ratującego

• Nie stosować petydyny !!!!!!!!

Objawy uboczne opioidów

• Senność

• Nudności

• Wymioty

• Zaparcia

• Inne (poty, suchość w ustach, zatrzymanie moczu, świąd, splątanie)

• Depresja oddechowa – nie jest objawem ubocznym prawidłowej terapii bólu !!

• Neurotoksyczność (zmiany kognitywne, halucynacje, mioklonus)

Senność przy opioidach

• Senność wczesna

• Przysypianie przy braku aktywności

• Senność przetrwała

Nudności, wymioty przy opioidach

• Objawy wczesne (rzadziej przetrwałe)

• Mechanizm:

• 1/ stymulacja CTZ

• 2/ zwolnienie pasażu żołądka

• 3/ inne (objaw przedsionkowy)

Prewencyjnie:

• Metoklopramid 3 x 10 mg p.o. przez 7 dni

Leczniczo:

• Metoklopramid do dawki 10 mg co 4 h p.os

• Haloperidol 1-3 mg/noc

Zaparcia przy opioidach

Mechanizm:

• 1/ perystaltyka - zwiększa napięcie zwieraczy (odbytu, krętniczo-kątniczy), zwiększa segmentację, zmniejsza odruch defekacji

• 2/ absorpcja - wzrost absorpcji wody i elektrolitów

Skutek:

• 1/ mniejsza częstotliwość defekacji

• 2/ twardszy stolec

Zaparcia przy opioidach

• Dieta

• Objaw stały - PREWENCJA

• Pojenie

• Farmakoterapia

• Monitorowanie

Zaparcia - farmakoterapia

1/ lek stymulujący perystaltykę z rozmiękczającym stolec

• sennozydy (15-75 mg/dziennie)+

• dokusan sodowy (100 -600 mg/dziennie)

2/ brak efektu, kolki  zamienić stumulanty perystaltyki na laktulozę (osmotycznie czynny)

• rozpoczynając od 2 x 10g

• (laktuloza 2,5 g/5 ml)

Zaparcia przy opioidach

• Około 1/3 pacjentów mimo prewencji doustnymi środkami przeczyszczającymi, wymaga podawania czopków, lewatywy lub ręcznego wydobycia stolca

Koanalgetyki w bólu neuropatycznym

• 1/ p-depresyjne (amitryptylina, paroksetyna,

• venlafaksyna)

• 2/ P-drgawkowe (karbamazepina, klonazepam, walproinian sodowy, lamotrygina, gabapentyna

• 3/ Miorelaksanty (baklofen)

• 4/ Miejscowo znieczulające

• (lidokaina, meksyletyna)

• 5/ Antagoniści NMDA

• 6/ Blokery układu współczulnego (klonidyna, prazosyna)

• 7/ Środki topikalne (kapsaicyna, lidokaina, EMLA

• 8/ Neuroleptyki)

Ważne w leczeniu bólu nowotworowego

• Dokładna diagnostyka bólu

• Dobra komunikacja z chorym

• Opioidy jako składnik strategii leczenia bólu nowotworowego

• Dawki „ratujące”, miareczkowanie opioidów

• Profilaktyka/leczenie objawów ubocznych po opioidach