OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

to zespół chorobowy spowodowany nagłym pogorszeniem się czynności nerek prowadzącym do:

1. wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy o przynajmniej 0,5 mg/dl (44,2 µmol/l) lub o 25 - 50% wartości wyjściowej lub

2. zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) o przynajmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej

• Cockroft-Gault: ml / min. / 1.73 m2

klirens kreatyniny =

• MDRD: ml / min. / 1,73 m2

• Bezmocz (anuria) - < 100 ml / 24 h

• Skąpomocz (oliguria) - < 500 ml / 24 h

• Wielomocz (polyuria) - > 2000 ml / 24 h

• Częstomocz - > 7 x / 24 h

• Dysuria – trudności bolesne/niebolesne w oddawaniu moczu

• Stranguria – gdy towarzyszy pieczenie w cewce moczowej

• Pollakisuria – gdy towarzyszy parcie na mocz

• Nykturia - > 1 x w nocy

Ostra niewydolnośc nerek: =>przednerkowa =>miąższowa =>pozanerkowa

PRZYCZYNY OSTREJ PRZEDNERKOWEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

1. Zmniejszenie objętości krwi krążącej:

a. krwotok – pourazowy, chirurgiczny, poporodowy, z przewodu pokarmowego

b. utrata płynów drogą przewodu pokarmowego – wymioty, odsysanie treści Żołądkowej, biegunka

c. utrata płynów droga nerek – leczenie moczopędne, diureza osmotyczna, moczówka prosta, niewydolność kory nadnerczy

d. utrata płynów przez skórę i błony śluzowe – oparzenia, hipertermia

e. utrata płynów do „trzeciej przestrzeni” – ostre zapalenie trzustki, zespół zmiażdżenia, hipoalbuminemia

2. Zmniejszenie rzutu minutowego serca:

a. choroby mięśnia sercowego, zastawek, osierdzia lub układu bodźcoprzewodzącego

b. nadciśnienie płucne, zatorowość płucna, mechaniczna wentylacja pod dodatnim ciśnieniem

3. Rozkurcz obwodowych naczyń krwionośnych

a. leki - leki hipotensyjne, zmniejszenie obciążenia następczego, leki do znieczulenia ogólnego

b. posocznica, niewydolność wątroby, anafilaksja

4. Skurcz naczyń nerkowych:

a. leki – noradrenalina, ergotamina.

b. choroby wątroby

c. posocznica

d. hiperkalcemia

5. Leki, które ostro upośledzają autoregulację i obniżają GFR w określonej sytuacji klinicznej:

a. inhibitory konwertazy angiotensyny w zwężeniu tętnicy nerkowej lub ciężkim niedokrwieniu nerki.

b. zahamowanie syntezy prostaglandyn przez niesterydowe leki przeciwzapalne przy upośledzonym przepływie krwi przez nerki

6. Wzmożona lepkość krwi:

a. plasmocytoma

b. makroglobulinemia Waldenstroma

c. czerwienica

PRZYCZYNY OSTREJ MIĄŻSZOWEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

1. Choroby przebiegające z zajęciem dużych naczyń nerkowych:

a. tętnice nerkowe – zakrzepica, zatorowość zakrzepowa i miażdżycowa, rozwarstwienie, zapalenie naczyń, (np.. Choroba Takayasu)

b. żyły nerkowe – zakrzepica, ucisk

Uwaga: choroba dotyczy obustronnych naczyń nerkowych lub przebiega jednostronnie przy jedynej czynnej nerce

2. Choroby kłębuszkowe i choroby mikrokrążenia nerkowego:

a. zapalne – ostre lub gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń krwionośnych, odrzucanie alloprzeszczepu, napromienienie

b. skurcz naczyń – złośliwe nadciśnienie tętnicze, gestoza, sklerodermia, hiperkalcemia, leki, radiologiczne środki kontrastowe

c. hematologiczne – zespół hemolityczno – mocznicowy, rozsiane krzepniecie wewnątrznaczyniowe, zespoły wzmoŜonej lepkości krwi

3. Choroby przebiegające z uszkodzeniem i/lub śmiercią komórek cewek nerkowych:

a. niedokrwienie spowodowane zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki – patrz ostra przednerkowa niewydolność nerek.

b. toksyny egzogenne – antybiotyki (aminoglikozydy, amfoterycyna B), rozpuszczalniki organiczne (toluen, chlorowcopochodne weglowodorów), trucizny (parakwat, sole rtęci, jady gadów), leki przeciwnowotworowe (cisplatyna), niesterydowe leki przeciwzapalne, leki immunosupresyjne cyklosporyna A), radiologiczne środki kontrastowe, toksyny bakteryjne.

c. toksyny endogenne – mioglobina, hemoglobina, lekkie łańcuchy immunoglobulin, kwas moczowy zespół lizy guza)

4. Ostre choroby tkanki śródmiąższowe nerek:

a. alergiczne – np.. Antybiotyki, niesterydowe leki przeciwzapalne

b. infekcyjne – wirusowe, bakteryjne, grzybicze

c. ostre komórkowe odrzucanie alloprzeszczepu nerki

d. nacieczenie tkanki śródmiąższowej nerki – chłoniaki, białaczki, sarkoidoza

PRZYCZYNY OSTREJ POZANERKOWEJ NIEWYDOLNOŚCI EREK

1. Obturacja moczowodu – obustronna lub jednostronna przy jedynej czynnej erce:

a. wewnątrz światła – kamienie, skrzepy krwi, złuszczone brodawki nerkowe, kryształy kwasu moczowego lub sulfonamidów

b. śródścienna – obrzęk pooperacyjny po zabiegu chirurgicznym na moczowodach:

c. zewnątrzmoczowodowa – jatrogenna (podwiązanie podczas operacji na narządach miednicy)

2. Obturacja szyi pęcherza:

a. wewnątrz światła – kamienie, skrzepy krwi, złuszczone brodawki nerkowe)

b. śródścienna – rak pęcherza moczowego, zakażenie pęcherza moczowego z obrzękiem ściany, pęcherz neurogenny, leki (np. tricykliczne leki przeciwdepresyjne, leki ganglioplegiczne)

c. zewnątrzpecherzowa – rozrost gruczołu krokowego, rak gruczołu krokowego

3. Obturacja cewki moczowej – stulejka, wrodzone zastawki, zwężenie, guz

OBJAWY KLINICZNE OSTREJ NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

1. Początek zamaskowany objawami choroby podstawowej.

2. Pierwszym objawem może być skąpomocz luz bezmocz. Przy mniejszym uszkodzeniu nerek skąpomocz lub bezmocz może nie wystąpić.

3. Choroba przebiega zwykle w trzech okresach:

• okres wstępny

• okres skąpomoczu (bezmoczu)

• okres wielomoczu

Okres zdrowienia – kilka miesięcy (4 okres)

W okresie skąpomoczu (bezmoczu) ostrej niezapalnej niewydolności nerek objawy kliniczne można ująć w następujące grupy:

1. Objawy zależne od retencji substancji azotowych;

2. Objawy zależne od retencji sodu i wody;

3. Objawy zależne od retencji potasu;

4. Objawy zależne od retencji jonów wodorowych;

5. Objawy zależne od wypadnięcia czynności hormonalnej;

W okresie wielomoczu ostrej niezapalnej niewydolności nerek obserwuje się zwiększone ryzyko odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.

Niektóre wskaźniki stosowane do różnicowania ostrej przednerkowej, miąższowej i pozanerkowej niewydolności nerek.

Wskaźnik diagnostyczny o.n.n. Przednerkowa o.n.n. Miąższowa o.n.n. pozanerkowa

Frakcja wydalania sodu: < 1 >2 < 1

Stężenie Na+ w moczu <20 >40 > 20

(mmol/l)

Osmolarność moczu

(mOsm/kg H2O) > 500 < 500 >500

UCr /PCr > 40 <20 >20

UM /PM > 8 < 3

Gęstość moczu > 1,018< 1,012 < 1,012

Wskaźnik niewydolności < 1 > 1 < 1

nerek

Wskaźniki niewydolności nerek mają ograniczoną wartość różnicującą w diagnostyce ostrej przednerkowej, miąższowej i pozanerkowej niewydolności nerek.

Niektóre cechy różnicujące ONN i PNN

ONN PNN

Wywiad w kierunku nie tak

Wielkość nerek w USG duże małe

Morfologia krwi Prawidłowa Niedokrwistość

Zaburzenia gospodarki

wapniowo-fosforanowej nie tak

BIOPSJA NERKI W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Biopsję nerki w ostrej niewydolności nerek zaleca się wykonać w tych sytuacjach, które nasuwają podejrzenie zmian kłębuszkowych, naczyniowych lub śródmiąższowych. W szczególności biopsje nerki należy rozważyć u chorych z przedłużającą się ostrą niewydolnością nerek oraz u chorych, u których stwierdza się objawy choroby układowej.

PARADOKSY OSTREJ NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

W ciągu ostatnich 30 – 40 lat śmiertelność z powodu ostrej niezapalnej niewydolności nerek nie uległa istotnej zmianie i jest nadal wysoka: wynosi średnio ok. 50%, a w oddziałach intensywnej opieki medycznej sięga 70 -80%. Mimo ogromnego postępu wiedzy o mechanizmach patofizjologicznych w ostrej niezapalnej niewydolności nerek na poziomie komórkowym, a nawet molekularnym, wiedza ta ma ograniczoną przydatność przy łóżku chorego. Szybkie wyrównanie objętości wewnątrznaczyniowej w celu przywrócenia prawidłowego przepływu krwi przez nerki jest jednym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania ostrej niezapalnej niewydolności nerek. Powinno ono zawsze poprzedzać wdrożenie innych metod zapobiegania i leczenia. W okresie skąpomoczu lub bezmoczu podaż płynów powinna być ściśle dostosowana do strat. Najlepszym wskaźnikiem odpowiedniej podaży płynów u chorych z ostrą niezapalną niewydolnością nerek w okresie skąpomoczu lub bezmoczu jest ubywanie masy ciała średnio o 0,3 kg/dobę przy utrzymującym się prawidłowym stężeniu sodu w surowicy krwi. U osób starszych oraz u osób ze współistniejącymi chorobami układu krążenia płyny należy podawać najlepiej pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego lub ciśnienia zaklinowania (cewnik Swana – Ganza).

Nadmierne ilości dekstranu 40 000 mogą wywołać ostrą niezapalna niewydolność nerek. Nie należy podawać więcej niż 1 l/dobę dekstranu 40 000, a jeśli stężenie kreatyniny w surowicy krwi przekracza 1,5 mg/dl, to należy odstąpić od jego stosowania.

leczenie ONN

• Przednerkowa ONN: leczenie przyczynowe: - korekcja wolemii, leczenie CHF + leczenie objawowe ONN

• Nerkowa ONN: Leczenie objawowe ONN: - leczenie przewodnienia, kontrola RR, leczenie hiperkaliemii, wyrównanie kwasicy nieoddechowej,

• Pozanerkowa: usunuięcie przeszkody w odpływie moczu

• Techniki dializacyjne:

– HD przerywane

– Dializy otrzewnowe

– Techniki ciągłe:

• CAVH

• CVVH

• HDF

Stosunkowo niewielkie przewodnienie w takich chorych można leczyć przez nieuzupełnianie bieżących strat. Przy większym przewodnieniu (jeśli nie ma niedrożności jelit) można stosować sorbitol:

• doustnie – roztwór 70% w dawce 2 ml/kg m.c. lub

• doodbytniczo – roztwór 20% w dawce 10 ml/kg m.c.

Przy zachowanej odpowiedzi nerek na leki moczopędne nadmiar płynów można usunąć przez podanie pętlowych leków moczopędnych. Objawy znacznego przewodnienia stanowią jedno z klasycznych wskazań do dializoterapii.

W rozwiniętej ostrej niezapalnej niewydolności nerek leczenie płynami musi uwzględniać konieczność utrzymania m.in.

• średniego ciśnienie tętniczego powyżej 70 mm Hg;

• optymalnej objętości krwi (ośrodkowe ciśnienie Żylne > 5 cm H2O);

• ciśnienia napełniania lewej komory serca (ciśnienia zaklinowania) ok. 15 mm Hg;

• hematokrytu ok. 30% lub stężenia hemoglobiny we krwi ok. 10 g/dl;

• wskaźnika sercowego powyżej 4,5 l/min x m2

UZASADNIENIE DLA STOSOWANIA MANNITOLU W O.N.N.N.

1. Poprawia nerkowy przepływ krwi.

2. Wywołuje diurezę osmotyczną: zwiększa cewkowy przepływ moczu, wypierając wałeczki obtupujące światło cewek.

3. Zmniejsza obrzęk komórek naczyń i cewek nerkowych.

4. Zwiększa sekrecje przedsionkowego peptydu natriuretycznego.

5. Wymiata niektóre wolne rodniki tlenowe (OH°)

6. Zmniejsza zastój krwi w części wewnętrznej rdzenia nerki.

DAWKOWANIE MANNITOLU W O.N.N.N.

Podaje się 12,5 – 25 g mannitolu dożylnie. Jeśli w ciągu 2 godzin diureza zwiększy się do 40 ml/h. to

można powtórzyć kolejną dawkę mannitolu, nie przekraczając dawki 50 g/d. Konieczne wyrównywanie nadmiernych strat wody i elektrolitów z moczem.

UZASADNIENIE DLA STOSOWANIA FUROSEMIDU W O.N.N.N.

1. Hamuje wchłanianie zwrotne Na+ w cewce bliższej i części grubej ramienia wstępującego pętli Henlego, zmniejsza uszycie tlenu i poprawia tolerancję niedotlenienia.

2. Hamuje wchłanianie Na+ w plamce gęstej: znosi pobudzenie cewkowo-kłębuszkowego sprzężenia zwrotnego i rozszerza naczynia kłębuszka nerkowego.

3. Zwiększa cewkowy przepływ moczu i wypiera wałeczki obtupujące światło cewek.

4. Wysoki cewkowy przepływ moczu zmniejsza zwrotna dyfuzję przesączu przez uszkodzoną ścianę cewki.

5. Zwiększa wydzielanie prostaglandyn wazodilatacyjnych w nerce, co przeciwdziała obkurczeniu naczyń

DAWKOWANIE FUROSEMIDU W O.N.N.N.

Podaje się dożylnie z szybkością nie większa niż 1000 mg/h i nie więcej niż 2000 mg/d. W wyższych dawkach furosemid może wywierać działanie ototoksyczne. Nasila działanie nefrotoksyczne antybiotyków aminoglikozydowych.

THE HIGH-DOSE FUROSEMIDE IN ACUTE RENAL FAILURE STUDY GROUP

Furosemid (n=166) Placebo (n=164) Znamienność statystyczna (p)

Wiek (lat) 58,5 ± 16,3 58,6 ± 16,1 NS

Stężenie kreatyniny w

surowicy (mg/dl)

Przy rozpoczęciu badań 4,87 ± 2,61 4,31 ± 2,78 0,013

Przed pierwszą dializą 6,14 ± 3,136,05 ± 3,19 NS

Stężenie mocznika w

surowicy krwi (mg/dl) 232,2 ± 114,0 196,8 ± 108,0 < 0,001

SAPS 15,4 ± 5,3 15,6 ± 5,6 NS

Diureza dobowa (ml)

> 500 100 85 NS

<= 500 66 79

Posocznica

TAK 94 110 0,055

NIE 72 54

Cukrzyca 33 13 0,002

Dopamina / dobutamina

Tak 148 147 NS

Nie 18 17

Zabiegi dializy

Codzienne / ciągłe 51 44 NS

Przerywane 115 120

NS – nieznamienna statystycznie; SAPS – Simplified Acute Physiology Scores (wskaźnik ciężkości choroby)

Dawka furosemidu:

w infuzji dożylnej 25 mg/kg m.c./d (maksymalnie 2 g/d) lub

doustnie 35 mg/kg m.c./d (maksymalnie 2,5 g/d)

Dopamina w ostrej niezapalnej niewydolności nerek – uzasadnienie dla stosowania

1. w dawce „nerkowej” (< 3,0 µg/kg m.c./d) pobudza receptory dopaminergiczne D1 i D2;

2. zwiększa nerkowy przepływ krwi (RBF);

3. wpływ na szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) jest zmienny;

4. zwiększa diurezę;

5. zwiększa nerkową produkcję prostaglandyn rozszerzających naczynia (np. PGE2)

Dopamina w ostrej niezapalnej niewydolności nerek – efekty niekorzystne

1. stężenia dopaminy w surowicy krwi w czasie infuzji „dawki nerkowej” wykazują dużą zmienność i u wielu osób znacząco przekraczają wartości uważane za „nerkowe” – w efekcie może pogorszyć nerkowy przepływ krwi;

2. zwiększa częstość występowania tachyarytmii;

3. zwiększa obciążenie następcze dla serca;

4. wyraźnie zmniejsza przepływ trzewny krwi, a więc może spowodować niedokrwienie jelit i uszkodzenie bariery śluzówkowej;

5. zwiększa ilość otwartych przetok tętniczo-żylnych w płucach i pogarsza utlenowanie krwi w płucach;

6. przedostanie się dopaminy poza naczynie krwionośne może wywołać martwicę tkanek;

7. zmienia odpowiedź immunologiczną poprzez hamowanie proliferacji limfocytów T.

8. po 2-3 dniach stosowania rozwija się tolerancja na lek.

Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS)

Clinical Trial

Badania kontrolowane (placebo), prospektywne, podwójnie ślepe z losowym doborem chorych (n = 328) ze skąpomoczem i wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy krwi wykazały, że infuzja dożylna dopaminy w dawce 2 µg/kg m.c./min.:

1. nie wpływa na śmiertelność tych chorych;

2. nie zmniejsza zapotrzebowania na leczenie nerkozastepcze;

3. nie skraca czasu pobytu w oddziale intensywnej terapii, ani czasu hospitalizacji.

Coraz bardziej rozpowszechnia się pogląd, że w ostrej niezapalnej niewydolności nerek nie ma racjonalnego uzasadnienia do stosowania dopaminy. Przeciwnie – może ono być nawet szkodliwe.

PRZESŁANKI DO STOSOWANIA PRZEDSIONKOWEGO PEPTYDU NATRIURETYCZNEGO W O.N.N.N.

1. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny zwiększa szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) i śródkłębuszkowe ciśnienie hydrostatyczne (rozszerza tętniczki doprowadzające i obkurcza tętniczki

odprowadzające).

2. Hamuje cewkowe wchłanianie zwrotne sodu i chlorków.

3. Powoduje redystrybucję przepływu krwi przez rdzeń nerki

4. Hamuje cewkowo-kłębuszkowe sprzężenie zwrotne

5. Znosi skurcz naczyń wywołany endoteliną

AURICULIN ANARITIDE ACUTE RENAL FAILURE STUDY GROUP

1. Badania wieloośrodkowe, prospektywne z grupą kontrolną, losowym doborem chorych, metodą podwójnie ślepą.

2. Stosowano Auriculin – [102 – 123] – ANP – w dawce 0,05 µg/kg m.c./min. W infuzji dożylnej przez okres 24 h.

3. Auriculin stosowano u n=123 chorych, zaś placebo – u n=124 chorych

4. Auriculin nie wpływał na wielkość diurezy dobowej, ani na prawdopodobieństwo przeżycia

5. U chorych ze skąpomoczem w ciągu 21 dni dializ nie wymagało 8% chorych leczonych placebo i 27% chorych leczonych aurriculinem (p<0,008)

6. U chorych bez skapomoczu w ciagu 21 dni dializ nie wymagało 59% chorych leczonych palcebo i 48% chorych leczonych auriculinem (p=0,03)

PRZESŁANKI DO STOSOWANIA IGF- I W OSTREJ NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

1. IGF-I jest syntetyzowany w kłębuszkach nerkowych i przewodach zbiorczych

2. W kłębuszkach nerkowych i cewkach bliższych zidentyfikowano receptory dla IGF-I

3. Rekombinowany ludzki IGF-I pobudza anabolizm, pobudza syntezę

białka i przerost nerki, ma działanie wazoaktywne i mitogenne.

4. Rekombinowany ludzki IGF-I zwiększa nerkowy przepływ krwi i szybkość filtracji kłębuszkowej

5. U zwierząt ostra niezapalna niewydolność nerek (niedokrwienną, toksyczną lub wywołaną endotoksyną) IGF-I zmniejsza śmiertelność i przyspiesza powrót czynności wydalniczej nerek

IGF – I w O.N.N.N – WIELOOSRODKOWE BADANIA KLINICZNE

Wnioski-Stosowanie rhIGF-I w o.n.n. nie przyspiesza powrotu czynnosci nerek, nie zmniejsza śmiertelności, ani zapotrzebowania na leczenie nerkozastępcze.

KRYTERIA DO ROZPOCZĘCIA LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W O.N.N.N. U OSÓB DOROSŁYCH

1. Skąpomocz (diureza < 200 ml/12 h) lub bezmocz (diureza < 50 ml/12 h).

2. Hiperkaliemia (K+ > 6,5 mmol/l).

3. Ciężka kwasica nieoddechowa (pH < 7,1).

4. Stężenie mocznika w surowicy krwi > 30 mmol/l (> 180 mg/dl).

5. Stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 500 µmol/l (> 5,6 mg/dl).

6. Objawy znacznego przewodnienia (zwłaszcza obrzęk płuc).

7. Encefalopatia mocznicowa.

8. Mocznicowe zapalenie osierdzia.

9. Neuropatia (miopatia) mocznicowa.

10. Ciężka dysnatriemia (Na+ > 160 mmol/l lub < 115 mmol/l).

11. Hipertermia

Uwaga: Obecność jednego kryterium wystarcza do rozpoczęcia leczenia nerkozastepczego. Przy obecności dwóch kryteriów leczenie nerkozastępcze jest pilne i obowiązkowe. Przy licznych zaburzeniach leczenie nerkozastępcze można rozpocząć przed osiągnięciem wyżej wymienionych kryteriów.

ROKOWANIE W OSTREJ NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK (I)

Śmiertelność z powodu o.n.n.n. wynosi przeciętnie 50%. Zależy od przyczyny:

• z przyczyn położniczych – 15%;

• nefrotoksyczna – 30%;

• pourazowa lub po dużych zabiegach chirurgicznych – 60%;

• w oddziałach intensywnej terapii – nawet 80%

Czynniki wpływające na gorsze rokowanie:

1. skąpomocz przed podaniem leków moczopędnych;

2. wiek powyżej 60 lat;

3. niewydolność wielonarządowa;

4. towarzyszący hiperkatabolizm

Zgon jest zwykle następstwem choroby pierwotnej, rzadko – bezpośrednim skutkiem zespołu mocznicowego per Se U około 5% chorych o.n.n.n. jest nieodwracalna (zwykle w następstwie ostrej martwicy kory nerek) i wymaga długotrwałego leczenia nerkozastępczego. U pozostałych chorych następuje poprawa lub całkowita normalizacja czynności wydalniczej nerek. U około połowy chorych, u których doszło do normalizacji czynności wydalniczej nerek, stwierdza się subkliniczne defekty czynnościowe:

• białkomocz

• Zaburzenie transportu cewkowego

• Zaburzenia sekrecji H+

• Upośledzenie zagęszczania moczu