Pierwotna i wtórna prewencja choroby wieńcowej

Primary and secondary prevention of coronary artery disease

Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Hanna Szwed

Streszczenie
Ryzyko wystąpienia zawału serca może być zmniejszone na wiele sposobów. Najbardziej skutecznym sposobem u osób palących papierosy jest zaprzestanie palenia. Regularny wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału o około jedną trzecią. Statyny i kwas acetylosalicylowy mogą być stosowane w prewencji pierwotnej zawału serca w grupach wysokiego ryzyka. Do interwencji zalecanych u osób po przebytym zawale serca należą bezterminowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego, beta adrenolityki, a w wybranych grupach chorych również inhibitory konwertazy i statyny.

Summary
There are several opportunities to prevent the myocardial infarction. One of the most effective ways to prevent myocardinal infarction is to quit smoking. Regular physical exercise allows to reduce risk of myocardial infarction of about one third. In selected groups of patients statins and acetylosalicylic acid are recommended for primary prevention of myocardial infarction. Acetylosalicylic acid is also recommended for all patients in secondary prevention. Statins also should be used to archieve LDL level bellow 100 mg/dl. Very effective intervention in patient afer myocardial infarction are beta blockers.

Prewencja choroby wieńcowej to szerokie pojęcie, które znajduje odniesienie zarówno do całego społeczeństwa (promocja zdrowia), osób zagrożonych wystąpieniem miażdżycy i jej powikłań (prewencja pierwotna) oraz osób, u których już stwierdza się objawy miażdżycy (prewencja wtórna). Promocja zdrowia ma na celu przede wszystkim zmniejszanie nasilenia czynników ryzyka miażdżycy w obrębie całej populacji. Polega ona głównie na propagowaniu, tak zwanego zdrowego stylu życia polegającego zasadniczo na właściwej diecie, regularnym wysiłku fizycznym i unikaniu palenia papierosów. Prewencja pierwotna obejmuje osoby z czynnikami ryzyka miażdżycy i ma na celu ochronę przed jej rozwojem oraz powikłaniami. Prewencja wtórna również ma na celu zahamowanie progresji miażdżycy i ochronę przed zdarzeniami naczyniowymi, lecz stosowane działania mają, z uwagi na większe zagrożenie tej grupy osób, bardziej intensywny charakter. W wybranych grupach chorych, takich jak osoby po zawale serca, stosuje się dodatkowe interwencje mające na celu zahamowanie niekorzystnej przebudowy lewej komory oraz występowania groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.

PREWENCJA PIERWOTNA

Do najważniejszych zadań stosowanych w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej należy zachęcanie do rzucenia palenia. Zmniejszenie ryzyka zawału serca do takiego, jakie obserwujemy u osoby nigdy nie palącej stwierdza się już po upływie roku do dwóch lat (16, 17). Skuteczność większości interwencji mających na celu rzucenie palenia jest jednak zbyt niska, a ich efekt krótkotrwały. Niewiele działań prewencyjnych charakteryzuje się tak korzystnym stosunkiem korzyści do kosztów jak regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny. Okazuje się, że można osiągnąć zmniejszenie o 35% ryzyka choroby wieńcowej przez regularny spacer szybkim tempem przez co najmniej 3 godziny w tygodniu (14). Sposób odżywiania odgrywa doniosłą rolę w występowaniu miażdżycy i jej powikłań. Wydaje się, że większe znaczenie niż zmniejszenie całkowitego spożycia tłuszczów może mieć zastąpienie energii pochodzącej z tłuszczów nasyconych w energię pochodzącą z tłuszczów nienasyconych (9). Szczególnie korzystne jest również wzbogacenie diety w ryby, co prowadzi między innymi do zmniejszenia częstości występowania nagłych zgonów. Jednym z celów osiąganych przez stosowanie diety jest obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy. W sytuacji gdy nie można osiągnąć tego dietą, konieczne jest sięgnięcie do statyn - jedynych leków modyfikujących stężenie lipidów sprawdzonych w ramach prewencji pierwotnej. Wskazaniem do stosowania statyn w tej grupie chorych są stężenia cholesterolu LDL powyżej 190 mg/dl u osób bez lub z jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej oraz powyżej 160 mg/dl u osób z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka (2). W wybranych grupach chorych z licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, lecz bez jej objawów, korzystne może być profilaktyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) (tab. 1).

Tabela 1. Skuteczne interwencje stosowane w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej.

Grupa	Interwencja
Wszystkie osoby	Zaprzestanie palenia papierosów  Regularny wysiłek fizyczny  Zmiana sposobu odżywiania z zastąpieniem energii pochodzącej z tłuszczy nasyconych przez tłuszcze wielonienasycone
Nadciśnienie tętnicze	Leki hipotensyjne
Cholesterol LDL  > 190 mg/dl z nie więcej niż  jednym czynnikiem ryzyka  > 160 mg/dl z co najmniej  dwoma czynnikami ryzyka > 130 mg/dl i cukrzyca	Statyna

PREWENCJA WTÓRNA

Skuteczność metod wtórnej prewencji została najlepiej oceniona u chorych po zawale serca. U chorych po przebytym zawale serca umieralność w stosunku do reszty populacji pozostaje co najmniej dwukrotnie większa przez okres ponad 10 lat. Zaprzestanie palenia tytoniu jest interwencją w największym stopniu zmniejszającą wspomniane ryzyko. Redukcja ryzyka wynosi wtedy 64% u kobiet i 48% u mężczyzn (18). Osoby po zawale serca odnoszą również korzyść ze stosowania regularnego wysiłku fizycznego. Zbiorcze zestawienie wyników 22 programów rehabilitacji wysiłkiem fizycznym osób po przebytym zawale serca wskazuje, że po średnim okresie obserwacji trwającym 3 lata, w grupie rehabilitowanej umieralność zmniejszyła się o 20% a ryzyko ponownego zawału o 25% (15). Zawał serca może i powinien stanowić motywację do zmiany diety. U osób po przebytym zawale serca stosowanie diety śródziemnomorskiej, bogatej w owoce i warzywa, oceniane w ramach Lyon Heart Study, prowadziło do zmniejszenia ryzyka zgonu lub zawału serca o 72%, przy obserwacji trwającej średnio 46 miesięcy (13). Jednym z ważnych składników diety śródziemnomorskiej są wielonienasycone kwasy tłuszczowe, a szczególnie ich forma określona jako n-3 lub -3. Niedawno opublikowane badanie GISSI Prevenzione, które obejmowało 11 324 osób po zawale serca wykazało znamienną korzyść płynącą ze stosowania wielonienasyconych n-3 kwasów tłuszczowych (zmniejszenie ryzyka zgonu, zawału lub udaru mózgowego o 10% (6).

Nad chorymi po przebytym zawale serca wisi ryzyko ponownego zawału, któremu można zapobiec dążąc z jednej strony do stabilizacji blaszki miażdżycowej, z drugiej zaś zmniejszając zasięg potencjalnego zakrzepu przez leczenie przeciwzakrzepowe. Pierwszy efekt osiągamy poprzez zastosowanie statyn. Leczenie statynami podejmujemy u chorych po zawale serca gdy stężenie cholesterolu LDL przekracza 130 mg/dl (2). Logistyka stosowania statyn tuż po zawale serca jest jednak dość złożona. Ustalenie wskazań do leczenia w oparciu o aktualny lipidogram lub oznaczenie go w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala nie zawsze jest możliwe. W ciągu kolejnych 6 tygodni stężenie cholesterolu w surowicy pozostaje niemiarodajnie obniżone i nie może stanowić podstawy do decyzji o leczeniu. Dlatego można rozważyć stosowanie statyn u każdej osoby po przebytym ostrym zespole wieńcowym jeszcze w czasie pobytu w szpitalu. W takiej sytuacji należy wskazania do stosowania leku zrewidować po 3 miesiącach, dążąc do utrzymania stężenia cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl.

Jedną z najlepiej sprawdzonych interwencji stosowanych po zawale serca są leki beta-adrenolityczne. Metaanaliza obejmująca badania randomizowane obejmujące 54 234 chorych, u których po zawale serca stosowano beta-adrenolityki wskazuje na 5% zmniejszenie ryzyka zgonu przy stosowaniu leku w okresie do 3 miesięcy od dokonania się zawału oraz znaczne - 23% zmniejszenie ryzyka przy stosowaniu leku przez okres 3-5 lat (5). Korzyści płynące ze stosowania beta-adrenolityków płyną z ich działania antyarytmicznego, przeciwniedokrwiennego oraz być może z osłabienia sił ścinających, działających uszkadzająco na blaszkę miażdżycową. Analiza obejmująca stosowane w USA metody leczenia chorych po zawale serca wskazuje, że przyjmowanie beta-adrenolityków wiąże się ze zmniejszeniem umieralności aż o 40% (7). Takie samo zmniejszenie ryzyka obserwowano w podgrupach z zaporową chorobą płuc, cukrzycą czy niewydolnością serca. U osób, u których istnieją przeciwwskazania do przyjmowania beta-adrenolityków, przy braku cech niewydolności lewej komory, można rozważyć stosowanie antagonistów wapnia zwalniających częstotliwość rytmu serca (werapamil, diltiazem).

U osób po zawale serca korzystne jest stosowanie inhibitorów konwertazy. Leki te stosowane przez okres 30 dni od wystąpienia zawału zmniejszają ryzyko zgonu o 7% (1). Większe korzyści w postaci zmniejszenia umieralności o 24% przynosi stosowanie leków z tej grupy przez okres średnio 3 lat u osób po zawale powikłanym niewydolnością serca lub upośledzeniem jego czynności skurczowej (3). Korzyści z inhibitorów konwertazy, obserwowane w tych badaniach, wynikają nie tylko ze specyficznego działania tych leków na przebudowę lewej komory, lecz również z ich działania zapobiegającego wystąpieniu zdarzeń wieńcowych, jakie pojawia się przy długotrwałym stosowaniu. U uczestniczących w badaniu HOPE osób po 55 roku życia po zawale serca, lecz bez jego niewydolności ani istotnego upośledzenia frakcji wyrzutowej lewej komory, stwierdzano podobnie jak w całej badanej grupie znaczne korzyści z długotrwałego (ponad 4 lata) stosowania inhibitora konwertazy (8). W porównaniu z grupą otrzymującą placebo uzyskano zmniejszenie umieralności całkowitej o 17% (p = 0,0035), umieralności sercowo-naczyniowej o 25% (p = 0,0002), występowania zawału serca o 20% (p = 0,005) i udaru mózgowego o 32% (p = 0,002). Wbrew wcześniej podnoszonym obawom jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego nie tylko nie zmniejsza a wręcz zwiększa korzyści wynikające ze stosowania inhibitorów konwertazy u osób po zawale serca (12).

Lekiem o działaniu antyarytmicznym, który oceniano u chorych po przebytym zawale serca, był amiodaron. Mimo zachęcających początkowych doniesień, badanie EMIAT wykazało, że u chorych po zawale serca z obniżoną poniżej 40% frakcją wyrzutową lewej komory lek ten ma neutralny wpływ na umieralność całkowitą (10).

Dysponujemy obecnie szeregiem opartych na dowodach naukowych interwencji, które korzystnie wpływają na rokowanie u osób po przebytym zawale serca (tab. 2). Zalecenia te są jednak wciąż zbyt rzadko stosowane w praktyce. Analiza skuteczności wtórnej prewencji choroby wieńcowej prowadzona w 9 krajach europejskich w odstępie 4 lat wskazuje, że nie osiągnięto żadnego postępu w ograniczeniu palenia papierosów (20% nadal pali), ani w kontroli ciśnienia tętniczego (u 54% badanych utrzymują się wartości ciśnienia?> 140/90 mmHg)(3) (tab. 2). We wspomnianym okresie obserwowano jednak wzrost częstości stosowania statyn, co miało wpływ na zmniejszenie częstości stwierdzania hipercholesterolemii z 86% do 59%. Rozpowszechnianie stosowania skutecznych metod prewencji choroby wieńcowej jest jednym z najważniejszych zadań medycyny u progu nowego stulecia.

Tabela 2. Skuteczne interwencje zalecane u osób po przebytym zawale serca.

Grupa	Interwencja
Grupa	Interwencja
Wszystkie osoby	Zaprzestanie palenia papierosów  Regularny wysiłek fizyczny  Zmiana sposobu odżywiania z wykorzystaniem zasad diety śródziemnomorskiej, n-3 nienasycone kwasy tłuszczowe  Kwas acetylosalicylowy lub doustny antykoagulant  Beta-adrenolityk
Nadciśnienie tętnicze	Leki hipotensyjne
Cholesterol LDL > 130 mg/dl	Statyna W zależności od wyników leczenia Cholesterol LDL > 100 mg/dl mimo maksymalnej dawki statyny oraz triglicerydy poniżej 150 mg/dl - dodatkowo żywica Cholesterol LDL > 100 mg/dl mimo maksymalnej dawki statyny oraz triglicerydy powyżej 150 mg/dl lub cholesterol HDL poniżej 40 mg/dl- dodatkowo fibrat lub kwas nikotynowy
Niewydolność lub upośledzenie czynności skurczowej lewej komory lub wiek ponad 55 lat	Inhibitor konwertazy

Piśmiennictwo

1. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treament of acute myocardial infarction. Circulation 1998, 97:2202-2212.
2. Cybulska B. i wsp.: Kardiol. Pol. 2000, 53:Supl I: 5-48.
3. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guideliness: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries Eur. Heart J. 1997, 18:1569-1582.
4. Flather M.D. et al.: Lancet 2000, 355:1575-1581.
5. Freemantle N. et al.: BMJ 99:318:1730.
6. GISSI Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Pevenzione trial. Lancet 1999, 354:447-455.
7. Gottlieb S.S. et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 339:489-497.
8. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. on Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk patients NEJ Med. 2000, 342:154-160.
9. Hu F.B. et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 337:1491-1499.
10. Julian D.G. et al.: Lancet 1997, 349:667-674.
11. Launbjerg J. et al.: BMJ 1994, 308:1196-1199.
12. Leor J. et al.: J. Am. Coll Cardiol. 1999, 33:1920-1925.
13. Lorgeril M. et al.: Circulation 1999, 99:779-785.
14. Manson J.E. et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 341:650-658.
15. O'Connor G.T. et al.: Circulation 1989, 80:234-244.
16. Rosenberg L. et al.: N. Engl. J. Med. 1985, 313:1512-1514.
17. Rosenberg L. et al.: N. Engl. J. Med. 1990, 322:213-217.
18. Wilson K. et al.: Arch. Int. Med. 2000, 160:939-944.

19. Wood D. et al.: Eur. Heart J. 1998, 19:1434-1503.

Postępy Nauk Medycznych - (1/2002)

---