ZABURZENIA NASTROJU (ZABURZENIA AFEKTYWNE)
DSM-IV dzieli zaburzenia nastroju (zaburzenia afektywne) na zaburzenia:
depresyjne (tj. jednobiegunowe),
manię (tj. jednobiegunowe),
zaburzenia dwubiegunowe.
W depresji jednobiegunowej człowiek odczuwa jedynie symptomy depresyjne (np. poczucie smutku, beznadziejności, bierność, zaburzenia snu i odżywiania ...), nie doświadczając nigdy stanów manii.
W manii natomiast człowiek doświadcza skrajnego podwyższonego nastroju, rozdrażnienia, gadatliwości, wzrostu poczucia własnej wartości i gonitwy myśli ...
W zaburzeniu dwubiegunowym maniakalno - depresyjnym jednostka przeżywa zarówno stany depresji, jak i manii.
DEPRESJA
Depresja napadowa (epizodyczna) - twa nie dłużej niż dwa lata i ma wyraźny początek, który wyróżnia ją od poprzedniego nie zaburzonego funkcjonowania.
Depresja chroniczna - w której osoba pogrążona jest przynajmniej dwa lata, w ciągu których nie nastąpił powrót do normalnego funkcjonowania na dłużej niż dwa miesiące . Depresja chroniczna jest rzadziej spotykana niż epizodyczna.
Niektórzy ludzie, którym się nie powiodło popadają w depresję chroniczną i dodatkowo epizodyczną, jest to tzw. depresja podwójna. Cierpiący na nią wykazują silniejsze objawy, a odsetek ludzi powracających do zdrowia jest bardzo niski.
Na przestrzeni ostatnich dwóch pokoleń w zaskakujący sposób zmienił się status depresji. Stała się ona najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem psychicznym.
Depresja znacznie częściej dotyczy nastolatków. W latach 60-tych XX wieku średnia wieku początków stanów depresyjnych wynosiła 30 lat, dziś jest to mniej niż 15 lat. Jeden na sześciu nastolatków cierpi obecnie z powodu napadów depresji jeszcze przed ukończeniem szkoły średniej.
Do niedawna w odniesieniu do dzieci i młodzieży depresję ujmowano jako reakcję na stratę lub deprywację. Obecnie również w odniesieniu do tego okresu życia, depresja ujmowana jest jako zaburzenie uwarunkowane wieloczynnikowo, w tym biologicznie (genetycznie, biochemicznie, endokrynologicznie), społecznie oraz psychologicznie (jako wyuczona bezradność) oraz emocjonalnie (jako nagromadzenie negatywnych emocji).
Badania wskazują na ilościowy wzrost depresji u młodzieży (u dzieci 0,4-2,5% populacji, u nastolatków 5-10%, przy tym dwukrotnie częściej u dziewcząt niż u chłopców).
Objawy depresji łatwo można przeoczyć, bowiem pojedyncze objawy młodzieńczej depresji mogą występować u każdej psychicznie zdrowej osoby, a ponadto mogą być one maskowane drażliwością, agresją, a także zachowaniem mogącym sugerować lenistwo. W dodatku u dzieci i młodzieży depresja i lęk występują we wzajemnym powiązaniu, co czyni obraz kliniczny mało klarownym.
Zjawisko depresji jest niepokojące m.in. ze względu na następstwa jakimi są próby samobójcze. U dzieci poniżej 10 lat samobójstwa są rzadkie, ich liczebny wzrost następuje po 15 roku życia i zjawisko to w ostatnich latach narasta.
Lista najważniejszych sygnałów depresji u dzieci i młodzieży:
w zachowaniu uzewnętrznione zachowanie nieszczęścia i niedoli (bardziej nasilone niż przy nastroju „chandry”);
zauważalne zmiany dotyczące jedzenia i/lub spania;
poczucie bezradności, beznadziejności i nielubienie siebie;
niemożność koncentrowania się oraz zajęcia czymkolwiek;
wszystko (nawet rozmawianie i ubieranie się) jest uważane za wysiłek;
zachowania drażliwe i agresywne;
nagła zmiana w szkolnym uczeniu się;
ciągłe poszukiwanie rozrywek i nowych aktywności;
podejmowanie niebezpiecznych, ryzykownych czynności (narkotyki, alkohol, ryzykowne prowadzenie pojazdu, udział w akcjach przestępczych);
odrzucanie lub ignorowanie przyjaciół.
Każdy człowiek doświadcza czasami bólu, smutku, żalu, rozpaczy, rozczarowania. Ludziom zależy na wielu rzeczach: rodzinie, przyjaciołach, pracy ....Kiedy odchodzi ukochana osoba, tracimy pracę, nie zdajemy egzaminu ...jesteśmy smutni i rozbici - to zupełnie normalne.
Należy pamiętać, że smutek nie jest tym, co depresja. Depresja różni się od normalnego smutku pięcioma aspektami:
jest dużo bardziej bolesna,
trwa dłużej,
uniemożliwia normalne życie,
niszczy życie emocjonalne (normalny żal też boli, ale jest nowym doświadczeniem emocjonalnym, które w końcu przynosi uzdrowienie),
zwykle jest czymś więcej niż tylko bolesnym doświadczeniem emocjonalnym, wiąże się z całym zespołem objawów, które zaburzają: życie towarzyskie, procesy myślowe, funkcje biologiczne, powodują zmiany w zachowaniu.
DSM-IV określa depresję jako zaburzenie nastroju.
Mamy w zasadzie do czynienia z czterema grupami objawów depresji:
zaburzenia nastroju,
zaburzenia myślenia (poznawcze),
zaburzenia motywacyjne,
zaburzenia fizyczne
Nie wszystkie muszą być bezbłędnie zdiagnozowane jako depresyjne, lecz im jest ich więcej, im bardziej dynamiczna jest któraś z tych grup, tym większa pewność, że jednostka cierpi na depresję.
ZABURZENIA NASTROJU
Pacjent w depresji zapytany jak się czuje, użyje najczęściej następujących przymiotników: smutny, zgaszony, załamany, bezradny, beznadziejny, samotny, nieszczęśliwy, przygnębiony, bezwartościowy, upokorzony, zawstydzony, zaniepokojony, bezużyteczny, winny ...
Wina i smutek są objawami, które są wiodące dla stanu emocjonalnego w depresji. Cierpiący na depresję nie są w stanie w czasie rozmowy powstrzymać się od łez. Jednak nastrój ten zależy także od pory dnia. Zwykle ludzie ci najgorzej czują się w rano, natomiast w ciągu dnia nastrój ten nieco się poprawia.
Oprócz smutku i winy często pojawia się niepokój, tak często, że zaburzenia depresyjne czasami uznawane są za tożsame z zaburzeniami lękowymi (niepokój oczywiście może wystąpić mimo braku depresji).
Niemal tak samo powszechny jak poczucie smutku i winy w depresji powszechny jest brak gratyfikacji i czerpania radości z życia. Czynności, które niegdyś dawały satysfakcję stają się nudne. Początkowo utrata zainteresowania dotyczy kilku czynności (np. praca, wychowanie dzieci), lecz wraz z nasilaniem się depresji zaczyna obejmować wszystkie działania człowieka włącznie z higienicznymi i samoobsługowymi. Nie sprawia przyjemności jedzenie, seks, hobby, życie towarzyskie ....
Do objawów w tej sferze można więc zaliczyć:
Smutek i rozpacz, wewnętrzna pustka, rozczarowanie, przygnębienie. Około 40 % pacjentów ciężkiej depresji nie doświadcza smutku, tylko irytację i frustrację; w takich przypadkach nawet drobny problem lub rozczarowanie może chorego załamać albo doprowadzić do wybuchu gniewu.
Nadwrażliwość emocjonalna - objawia się silną reakcją emocjonalną na drobne frustracje, chorzy często płaczą i są poirytowani.
Apatia - to brak motywacji do działania, unikanie kontaktów z ludźmi, ograniczony poziom aktywności i porzucenie wielu spraw, w które było się dotąd zaangażowanym. Unikanie spotkań i innych rozrywek sprawia, ze życie staje się mniej przyjemne.
Problemy w relacjach z ludźmi - ludzie w depresji są zazwyczaj bardzo wrażliwi na krytykę i odrzucenie. W obecności innych są skrępowani, mają poczucie, że nie pasują do towarzystwa i czują się samotni. Nie potrafią trwać przy swoim zdaniu, mają trudności z wyrażaniem opinii, uczuć i przekonań, nie umieją prosić o pomoc, ani odmawiać tym, którzy ich o coś proszą, czyli nie zachowują się asertywnie.
Poczucie winy - to żal i wyrzuty sumienia, że jest się złym człowiekiem.
Niepokój - około 60% pacjentów z depresją odczuwa silny niepokój (napięcie, nerwowość, zamartwianie się, pobudzenie). Niepokój może towarzyszyć nieustannie albo pojawiać się nagle, przybierając formę ataków paniki.
Napady paniki - to nagłe i gwałtowne epizody silnego dyskomfortu fizycznego i psychicznego, którym mogą towarzyszyć: przyspieszone bicie serca, krótki oddech, skłonność do omdleń, zawroty głowy, mrowienie w palcach, czasem bóle w klatce piersiowej, przeczucie nadciągającego nieszczęścia. Ataki mogą pojawić się niespodziewanie, bez żadnej określonej przyczyny (zwykle trwają od 5 do 10 minut).
ZABURZENIA MYŚLENIA (POZNAWCZE)
W depresji człowiek ma negatywny obraz własne osoby. Jest przekonany, że poniósł klęskę i że sam jest przyczyną tego niepowodzenia (oskarża siebie i czuje się winny wszystkich kłopotów, które na niego spadają; biorą na siebie odpowiedzialność za to, co się stało). Uważa, że jest kimś gorszym, nieodpowiednim lub niekompetentnym.
Osoby te niemal zawsze pesymistycznie patrzą w przyszłość, przekonani, że za cokolwiek się nie zabiorą, to spotka ich niepowodzenie (np. pewna kobieta w średnim wieku usłyszała od swojego terapeuty, że dobrym rozwiązaniem byłoby znalezienie pracy, odpowiedziała: „To po prostu niemożliwe, jak mogłabym znaleźć numer do biura zatrudnienia, a nawet gdybym go znalazła, to i tak nikt by mnie nie zatrudnił, bo i tak nie mam kwalifikacji”. Gdy przypomniano jej, że ma tytuł doktora odpowiedziała „Cóż, nawet, gdyby dano mi pracę i tak w końcu bym ją straciła, bo jestem niekompetentna, a jeżeli w rezultacie by mnie jednak nie zwolniono, to tylko dlatego, że budzę współczucie (a nie dlatego, że jestem fachowcem). Kobieta zna mnóstwo przyczyn, dla których jej przyszłość będzie pasmem niepowodzeń, i nie widzi żadnego powodu, by kiedykolwiek za coś się zabrać i odnieść sukces (zawsze czarny scenariusz).
Takie negatywne przekonania mogą przekładać się na katastrofalne w skutkach relacje międzyludzkie (badania wskazują na wpływ depresyjnego partnera na niepowodzenie relacji małżeńskich).
Do objawów w tej sferze można więc zaliczyć:
Niska samoocena - człowiek w depresji czuje się bezwartościowy, brakuje mu pewności siebie, uważa, że nie potrafi sprostać stawianym mu wymaganiom, wręcz nienawidzi siebie. Ludzie ci na ogół uważają, innych za bardziej wartościowych od siebie, ulegają cudzym opiniom i robią to, co im się poradzi.
Negatywne (pesymistyczne) myślenie - myśli i spostrzeganie świata są skrajnie pesymistyczne. Te zaburzenia są objawem i zarazem przyczyną depresji, mają też ogromny wpływ na nasilanie się i przedłużanie stanu depresyjnego.
Myśli samobójcze - odzwierciedlają pesymistyczne, pozbawione nadziei spojrzenie na przyszłość.
ZABURZENIA MOTYWACYJNE (motywacji)
Ludzie cierpiący na depresję mają spore problemy z wykonywaniem codziennych, rutynowych czynności: wstawaniem z łóżka, chodzeniem do pracy, a nawet oddawaniem się rozrywce ...
Wydaje się, że częstym symptomem depresji jest także podejście ambiwalentne - polega ono na tym, że podjęcie jakiejkolwiek decyzji może się okazać przytłaczające i przerażające. Każdy wybór wydaje się ważny i stanowi o „być albo nie być” człowieka, więc lęk przed popełnieniem błędu i podjęciem niewłaściwej decyzji może wręcz paraliżować. W skrajnej formie taki brak inicjatywy nosi miano „paraliżu woli”. Pacjent nie jest wtedy zdolny do wykonania nawet koniecznych do życia czynności (trzeba go wyciągać z łóżka, ubierać, karmić). W silnych stanach depresyjnych może dojść nawet do spowolnienia psychoruchowego (pacjent chodzi i mówi nieznośnie wolno).
ZABURZENIA FIZYCZNE
Zaburzenia snu - mogą przejawiać się trudnościach z zasypianiem, wczesnym budzeniu się, częstym budzeniu się w środku nocy, nadmierną sennością, złą jakością snu tzn. pomimo wielu godzin snu człowiek czuje się bardzo zmęczony.
Zaburzenia apetytu - objawiają się nagłym wzrostem apetytu lub przeciwnie jego utratą oraz wyraźną zmianą wagi ciała.
Zanik popędu seksualnego.
Zmęczenie i brak siły.
Niezdolność do odczuwania przyjemności - pacjenci mówią o braku ochoty do życia.
Zmiany hormonalne - głęboka depresja często prowadzi do zmian hormonalnych, które w przewlekłej depresji mogą prowadzić nawet do chorób serca.
Występowanie w rodzinie depresji, alkoholizmu, zaburzeń łaknienia (np. bulimii) lub samobójstw - ich występowanie sugeruje, że pacjent może być podatny na depresję biologiczną (często uwarunkowana biologicznie). Człowiek, którego rodzice (lub krewni) doświadczyli takich problemów może być genetycznie podatny na depresję. Jeżeli któreś z rodziców choruje na depresję, to jego dzieci są bardziej zagrożone tą chorobą, ale nie są na nią skazane.
Depresja może mieć różne oblicza. W depresji klinicznej można wyróżnić trzy kategorie:
Depresja psychologiczna - jej podłożem jest psychologiczna lub emocjonalna reakcja na konkretne wydarzenia, np. kobieta poproszona przez męża o rozwód, poczucie, że w małżeństwie coś zaczyna się psuć. Czynnik psychologiczny lub emocjonalny może być nagły i oczywisty, albo podstępny i działający przez długi czas, ale zawsze dochodzi do jakiejś zmiany (w relacjach z ludźmi, w stylu życia, pracy ...) i ta zmiana wywołuje depresję.
Depresja psychologiczna cechuje się tym, że powoduje tylko psychologiczne (emocjonalne) objawy i nie zmienia biologicznych funkcji organizmu. Psychologiczne objawy depresji: smutek i rozpacz, rozdrażnienie, niska samoocena, apatia, brak motywacji, trudności w relacjach międzyludzkich, (np. unikanie kontaktu, izolacja) poczucie winy, negatywne myślenie, myśli samobójcze. Osoby takie mogą nadal normalnie spać, jedzą tyle co zwykle, nie obserwuje się zmian popędu seksualnego.
Depresja biologiczna - jest raczej skutkiem zmian biologicznych w organizmie niż reakcją na zmiany w życiu czy bolesne doświadczenia. Oprócz symptomów psychologicznych zwykle występują objawy somatyczne (zaburzenia snu, łaknienia, popędu seksualnego, zmęczenie i brak energii życiowej, niezdolność do odczuwania radości ...) spowodowane zaburzeniami funkcji chemicznych w obrębie układu nerwowego i hormonalnego.
Depresja psychologiczna z objawami biologicznymi (mieszana) - objawy pojawiają się w związku z reakcją psychologiczną na jakieś wydarzenie, ale obok symptomów emocjonalnych występują też fizjologiczne.
Autorzy podkreślają zgodnie, że zaburzenia afektywne występują częściej niż schizofreniczne, występuje zwłaszcza nasilenie zaburzeń depresyjnych. Należą one do najczęściej spotykanych problemów zdrowotnych współczesnych czasów, podobnie jak inne choroby cywilizacyjne. Stany depresyjne mające znaczenie kliniczne (tj. wymagające profesjonalnej interwencji) są częstsze u kobiet, stanowią także poważny problem ludzi młodych i zaawansowanych wiekiem. Z tych względów zaburzenia afektywne typu depresyjnego uznaje się za poważny problem społeczny.
W ostatnich latach przedmiotem szczególnych dociekań stał się niedobór światła jako czynnik wywołujący stany depresyjne. W tzw. depresji sezonowej (zimowej) epizody depresji z nadmierną sennością, brakiem energii i tendencją do przyrostu wagi występują w sposób nawracający na przełomie jesieni i zimy, zwłaszcza w regionach świata cechujących się znacznym niedoborem światła słonecznego. W leczeniu stosuje się fototerapię.
Koncepcje wyjaśniające mechanizm i patogenezę zaburzeń afektywnych
Powstało wiele modeli i koncepcji dotyczących przyczyn zaburzeń nastroju i przebiegu różnych postaci zaburzeń afektywnych.
Biologiczne modele zaburzeń afektywnych
Genetyczne uwarunkowania zaburzeń nastroju - badania populacyjne na bliźniętach jedno i dwujajowych dowiodły, że czynnik genetyczny warunkuje depresję zarówno w przebiegu choroby dwubiegunowej jak i depresjach nawracających. Istnienie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego u jednego z członków rodziny zwiększa istotnie ryzyko wystąpienia endogennych zaburzeń nastroju.
Neurobiologiczne uwarunkowania zaburzeń afektywnych - z nowoczesnymi badaniami genetycznymi wiążą się badania nad typami neuroprzekaźnictwa w zaburzeniach afektywnych, które są też w istotny sposób wspomagane badaniami psychofarmakologicznymi. Depresja może być wynikiem ograniczonej dostępności norepinefryny i serotoniny.
Hormonalne uwarunkowania - zakłada się, że zaburzenia afektywne są wynikiem dysregulacji hormonalnej. Niedobory tyroksyny (zaburzenia tarczycy), testosteronu (u mężczyzn) i estrogenu (u kobiet w okresie przedmenstruacyjnym, poporodowym i menopauzy) powodują objawy depresji jednobiegunowej. Wyrównanie tych niedoborów wpływa na ustąpienie objawów depresji.
Poznawczo-behawioralne koncepcje zaburzeń nastroju.
Obserwacje kliniczne pacjentów depresyjnych były podstawą stworzenia prze Aarona Becka poznawczej koncepcji tych zaburzeń. Stwierdził on, że przyczyną depresji są:
Dysfunkcjonalne przekonania zwane triadą depresyjną. Tworzą ją negatywne przekonania na temat własnej osoby, świata i przyszłości. Przekonania te powodują, że negatywne myśli o tych trzech sferach powstają automatycznie. Te depresyjne przekonania powstają na skutek traumatycznych doświadczeń i oddziaływania otoczenia, pociągając za sobą poczucie beznadziejności, zahamowanie motywacji i depresyjny nastrój.
Błędy myślenia - dysfunkcjonalne przekonania są utrzymywane przez błędy w myśleniu: arbitralne wnioskowanie bez wystarczających przesłanek, wybiórcze abstrahowanie i koncentrowanie się tylko na jednej cesze negatywnej z pominięciem innych - pozytywnych, nadmierne uogólnianie, dychotomiczne (czarno-białe) myślenie, z czym wiąże się wyolbrzymianie i minimalizowanie, nadmierna personalizacja - czyli odnoszenie w sposób nieuzasadniony zewnętrznych faktów do własnej osoby.
Negatywny schemat Ja - powstaje w toku socjalizacji, w wyniku odrzucenia, zaniedbywania, krytycznych ocen - jest uproszczonym schematem Ja, który powoduje przyjmowanie tylko informacji zgodnych z nim, schemat ten aktywuje się szczególnie łatwo w sytuacjach trudnych.
Inną bardzo rozpowszechnioną koncepcja depresji jest teoria wyuczonej bezradności. Wykazano bowiem, że powtarzające się doświadczenie, iż kontrola nad zdarzeniami i konsekwencjami własnego działania jest niemożliwa - systemy wzmocnień pozostają poza kontrolą - powoduje w konsekwencji poczucie bezradności, wygaszenie motywacji i apatię. W wyniku treningu bezradności powstaje u człowieka przeświadczenie, że w sytuacji trudnej i nieprzyjemnej nie będzie mógł nic zrobić, aby sobie z nią poradzić lub jej zapobiec. Wyuczona bezradność nie jest jeszcze depresją, ale ma z nią wiele wspólnego - bierność, smutek, brak apetytu, niedobór snu i spadek noradrenaliny i norepinefryny. Wspólny jest także styl wyjaśniania określany jako - pesymistyczny styl atrybucji. Cechuje się on ty, że przyczyny niepowodzenia przypisywane są czynnikom wewnętrznym, globalnym i stabilnym - jestem nieudacznikiem, a to już się nie zmieni, a możliwości powodzenia upatruje się w czynnikach zewnętrznych, konkretnych i niestabilnych - Udało się, bo były wyjątkowo sprzyjające okoliczności. Człowiek o takim stylu myślenia odczuwa, że obecne i przyszłe jego działania nic nie zmienia. Przeradzanie się przekonania o bezradności w poczucie beznadziejności powoduje depresję.
Dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia i nawrotów depresji jest tendencja do rozpamiętywania negatywnych doświadczeń.
Stresowe wydarzenia a depresja - modele podatność - stres
Istnieją dowody na to, że stresujące wydarzenia mogą być przyczyną albo czynnikiem wyzwalającym epizody depresyjne. Wykazano w badaniach, że poważne stresory częściej oddziaływały na te osoby, które przeżyły wcześniej epizod depresji.
Czynnikiem ryzyka dla depresji są przede wszystkim sytuacje wpływające na obniżenie poczucia własnej wartości (np. niezdany egzamin), niepowodzenie w osiągnięciu ważnego celu (np. przegrana w konkursie), poważna choroba, utrata bliskiej osoby, sytuacja trudna i nierozwiązywalna, stres traumatyczny.
Podejście interpersonalne do zaburzeń depresyjnych
W modelu interpersonalnym przyjmuje się, że zła jakość więzi społecznych, zaburzone pełnienie ról, niezadowalające relacje interpersonalne, a w szczególności brak bliskich osób mogą być zarówno przyczyną reakcji depresyjnych, jak i konsekwencją depresji.
Istotną rolę przypisuje się rodzinie, przyjaciołom, środowisku pracy. W ramach tych grup stwierdza się występujące w przeszłości lub aktualnie:
utratę osób znaczących, odrzucenie, zranienie, zaniedbanie;
aktualnie działające stresory interpersonalne, nieporozumienia, konflikty, separacje, rozwód.
Głównymi problemami, które z nich wynikają są: silna reakcja smutku, przedłużająca się żałoba po stracie bliskiej osoby, trudności w zamianie roli interpersonalnej np. utrata dorosłych dzieci, bycie babcią/ dziadkiem, przejście na emeryturę i deficyty kompetencji interpersonalnych. W depresji mamy więc do czynienia z negatywnymi wzorami przywiązania oraz zaburzonymi umiejętnościami tworzenia i utrzymywania więzi, a także z brakiem kompetencji przystosowawczych w zmieniających się kontekstach społecznych.
W ostatnich latach przedmiotem szczególnych dociekań stał się niedobór światła jako czynnik wywołujący stany depresyjne. W tzw. depresji sezonowej (zimowej) epizody depresji z nadmierną sennością, brakiem energii i tendencją do przyrostu wagi występują w sposób nawracający na przełomie jesieni i zimy, zwłaszcza w regionach świata cechujących się znacznym niedoborem światła słonecznego. W leczeniu stosuje się fototerapię.