ORZECZNICTWO OKULISTYCZNE

Dr med. Magdalena Homziuk

Omawiając współczesne problemy okulistyki, wobec stale zmieniających się wyzwań społecznych i zawodowych nie można pominąć zagadnień orzecznictwa okulistycznego i inwalidztwa wzrokowego.

Ustalenie wymagań okulistycznych dla poszczególnych zawodów bywa czasami trudne a ponadto przekracza ramy obecnego opracowania.

Niezależnie jednak od grupy zawodowej która ma być poddana badaniom okulistycznym w orzecznictwie okulistycznym wykorzystuje się różne badania narządu wzroku. Są to:

1/ badanie ostrości wzroku

2/badanie pola widzenia

3/ badanie widzenia barw

4/ badanie widzenia obuocznego

5/badanie adaptacji do ciemności

6/ badanie w lampie szczelinowej

7/ badanie dna oka

Opierając się na wynikach badania ostrości wzroku prace, do których kwalifikuje się osoby badane podzielono na prace mniej lub bardziej precyzyjne.

Tabela1 Zawód a ostrość wzroku

Rodzaj wykonywanej pracy	Ostrość wzroku lepszego oka (po korekcji)
Praca nie wymagająca odróżniania poszczególnych części przedmiotów ( przenoszenie i układanie dużych przedmiotów)	0,05-0,1
Praca wymagająca odróżniania różnic 1 cm i więcej oraz praca o średniej dokładności ( od 1m do 1cm) przy dużym kontraście ( sortowanie przedmiotów, prace ciesielskie)	0,2
Praca o średniej dokładności ( od 1mdo 1cm) przy małym lub średnim kontraście oraz praca precyzyjna (0,3cm do 1mm)przy dużym kontraście (montaż części o średniej wielkości)	0,3-0,4
Prace precyzyjne ( 0,3cm do 1mm) przy małym lub średnim kontraście oraz prace szczególnie precyzyjne (0,3mm i mniej) przy dużym kontraście (praca nad tekstem gazetowym)	0,5-0,6
Prace szczególnie precyzyjne (0,3mm i mniej)przy małym lub średnim kontraście (jubiler, zegarmistrz)	Od 0,7

Wytyczne dotyczące orzecznictwa okulistycznego w wybranych, najczęstszych grupach zawodowych przedstawiają się następująco.

1.Kwalifikacja do pracy z urządzeniami wyposażonymi w monitory ekranowe (praca przy komputerze).

Sformułowanie zaleceń dotyczących sprawności wzroku operatorów komputerów nie jest łatwe dlatego też rzadko przedstawia się jednoznaczne normy określające sprawność wzroku u osób pracujących przy komputerze.

Poniższa tabela przedstawia wybrane normy okulistyczne dla operatorów monitorów komputerowych zalecane przez Towarzystwa Okulistyczne lub Optometryczne niektórych krajów europejskich.

Tabela 2 Zalecenia dla operatorów monitorów komputerowych dotyczące sprawności wzroku.

Rodzaj badania	Anglia	Niemcy	Polska
Ostrość wzroku do dali	1,0/1,0	0,8/0,8	1,0/1,0 ( z korekcją lub bez)
Ostrość wzroku do bliży	0,5/0,5	0,5/0,5	0,5/0,5 ( z korekcją lub bez)
Dopuszczalna korekcja	niedopuszczalna	niedopuszczalna	+/-7,0Dsph, +/- 3 Dcy l
Pole widzenia	Do 20 st. w oku dominującym	Prawidłowe centralne	20 st. w każdym oku , w jednooczności 30st.
Rozpoznawanie barw	Nie wymagane	Prawidłowe w niektórych przypadkach	Prawidłowe przy wykonywaniu prac specjalnych
Widzenie obuoczne	Prawidłowe lub jednooczność	prawidłowe	Prawidłowe przy wykonywaniu prac specjalnych

Wszyscy operatorzy monitorów komputerowych po osiągnięciu 40 roku życia powinni być badaniu okulistycznemu w związku z pojawieniem się w tym wieku fizjologicznych zmian refrakcji ( presbyopia), które należy wyrównać okularami do odległości pracy z komputerem ( 40-50 cm).

Badając pracowników zatrudnionych przy monitorach ekranowych należy ocednić u nich także:

- zdolność- konwergencji ( np. linie RAF)

- stan aparatu ochronnego oka (powieki, spojówki)

- stan przedniego i tylnego odcinka oka

Ustalono też listę przeciwwskazań okulistycznych do zatrudnienia przy monitorach komputerowych. Są to między innymi:

- obniżenie ostrości wzroku do bliży poniżej 0,5/30cm choćby jednego oka

- niedomoga konwergencji

- zaburzenia ruchomości powiek

- stany zapalne powiek i spojówek

- zaburzenia wydzielania i odpływu łez

- zmniejszenie przezierności ośrodków optycznych upośledzające ostrość- wzroku

- zmiany zapalne i zwyrodnieniowe okolicy centralnej siatkówki

- oczopląs

Do pracy przy monitorach ekranowych wskazane są okulary ( ochronne lub korekcyje) z powłokami antyrefleksyjnymi.

Badania okresowe osób pracujących przy monitorach ekranowych przeprowadza się co 4 lata.

2. Kryteria okulistycznej oceny osób ubiegających się lub posiadających prawo jazdy.

Sposób i zakres badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienie do kierowania pojazdami i kierowców reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia ze stycznia 2004 roku.

Normy okulistyczne, które musi spełnić kandydat na kierowcę lub kierowca przedstawia poniższa tabela.

Tabela 3 Sposób oceny w odniesieniu do kierujących pojazdami.

Kategoria badanych	Ostrość wzroku	Korekcja	Rozpoznawanie barw	Pole widzenia	Widzenie obuoczne	Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie
Ubiegający się lub posiadający kategorię A, A1, B, B1,T, B+E	Każdego oka osobno lub przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5	Bez ograniczeń ,okularowa lub soczewkowa. Dopuszczalna anizometropia +/- 3,0D	Niewymagane	Każdym okiem co najmniej 90 st.od skroni i 30 st.od nosa	Dla A i A1 -prawidłowe , dla B, B1, T i B+E jednooczność nie jest p-wskazaniem*	Niewymagane**
Ubiegający się lub posiadający prawo jazdy kategorii C, C1 , D, D1, C+E, C1+E, D+E, tramwaj, instruktorzy	Oko lepiej widzące nie mniej niż 0,8, a gorzej widzące nie mniej niż0,5	Okularowa lub soczewkowa.*** Dopuszczalna korekcja +/-4,0Dsph= +/- 2,0Dcyl. Dopuszczalna anizometropia +/- 3,0D	Prawidłowe rozpoznawanie barwy czerwonej, zielonej i żółtej	prawidłowe	prawidłowe	Prawidłowe

*Jednooczność nie jest przeciwwskazaniem do ubiegania się lub posiadania prawa jazdy kategorii B, B1, B+E oraz T jeżeli:

-ostrość wzroku oka lepszego jest nie mniejsza niż 0,8 bez korekcji

- od powstania jednooczności upłynął co najmniej rok

- badany ukończył 20 lat

W przypadkach jednooczności ustala się dodatkowy termin badania okulistycznego w myśl artykułu 92 ustawy Prawo o Ruchu Drogowym.

Jednooczność stanowi przeciwwskazanie do kierowania pojazdem przewożącym materiały niebezpieczne, pojazdem uprzywilejowanym, pojazdem służącym do zarobkowego przewożenia osób na własny lub cudzy rachunek.

**Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie u osób ubiegających się lub posiadających prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E nie jest wymagane ale badanie widzenia zmierzchowego wykonuje się jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe.

*** Przy używaniu soczewek kontaktowych konieczne jest posiadanie okularów zastępczych.

3. Praca na wysokości.

Wysokością określa się ten poziom z którego nie można zejść dając normalny krok. Większość zatrudnionych to osoby pracujące na wysokości powyżej 3 m.

Osoby pracujące na wysokości podzielić możemy na 3 grupy:

I grupa- pracujący na wysokości powyżej 3 m- na otwartej przestrzeni ( monterzy, murarze, kominiarze).

Ostrość wzroku w tej grupie powinna wynosić co najmniej 0,8. Nie jest dopuszczalna korekcja okularowa, a jedynie korekcja soczewkami kontaktowymi.

II grupa- pracujący na wysokości powyżej 3m w kabinie z zabezpieczonym do niej dojściem (operatorzy dźwigów i suwnic).

Ostrość wzroku u osób z tej grupy musi wynosić odpowiednio:

oka lepszego 0,8 a oka gorszego 0,5 z tym, że dopuszczalna jest korekcja okularowa lub soczewkowa, niezależnie od ich mocy

III grupa - pracujący na wysokości do 3 m, najczęściej w pomieszczeniach zamkniętych, na drabinie (malarze pokojowi, elektromonterzy).

Ostrość wzroku osób z tej grupy musi wynosić co najmniej : oka lepszego 0,5 i oka gorszego 0,3. Dopuszczalna jest korekcja okularowa lub soczewkowa niezależnie od ich mocy.

Każda z osób pracujących na wysokości , poza określonymi kryteriami dotyczącymi ostrości wzroku musi mieć zachowane pełne widzenie obuoczne oraz pole widzenia co najhmniej 100% w każdym oku ( 70 stopni skroniowo i 30 stopni nosowo).

Badania okresowe osób pracujących na wysokości do 3 m wykonywane są co 3-5 lat, a u osób pracujących na wysokości powyżej 3 m co 2-3 lata, a po 50 roku życia co roku.

Z pracy na wysokości dyskwalifikują:

- brak obuocznego widzenia

- oczopląs

- zez

Zagadnienia inwalidztwa wzrokowego

Omawiając problemy orzecznictwa okulistycznego nie można pominąć zagadnień inwalidztwa wzrokowego.Wśród inwalidów wzrokowych wyróżnia się niewidomych i niedowidzących.Zgodnie z międzynarodową definicją ślepoty, uznawaną w Polsce od 1954 roku za prawnie niewidomych uznaje się:

1/ osoby z zupełnym brakiem wzroku-brak poczucia światła , V.oc= 0

2/ osoby, których ostrość wzroku lepszego oka po korekcji szkłami nie przekracza 2,5/50 lub 3/60 (0,05)- wzrok resztkowy.

3/ osby z ograniczonym do 20 stopni polem widzenia (pole widzenia lunetowe) niezależnie od zachowanej ostrości wzroku.

Za osobę niedowidzącą natomiast w myśl przepisów prawa uznaje się osobę, u której ostrość wzroku lepszego oka po korekcji szkłami wynosi 1/20-5/20.

Ustawą z czerwca 1996 roku zniesiono pojęcie tak zwanych grup inwalidzkich.Zgodnie z tą ustawą nie kwalifikuje się już badanych do I, II lub III grupy inwalidzkiej lecz orzeka się o ich niezdolności do samodzielnej egzystencji, całkowitej niezdolności do pracy lub częściowej niezdolności do pracy.

W myśl tej ustawy kwalifikując badanych do jednej z powyższych grup bierze się pod uwagę wyłącznie dwa parametry to jest ostrość wzroku oraz wielkość poal widzenia.

Zależność pomiędzy ostrością wzroku, wielkością pola widzenia i grupą inwalidzką przedstawia poniższa tabela.

Tabela 4 Grupy inwalidztwa wzrokowego.

Parametr	Dawne orzeczenie o inwalidztwie	Obecne orzeczenie o inwalidztwie
Ostrość wzroku oka lepszego po korekcji 0,05lub zwężenie pola widzenia do 20 stopni	I grupa	Niezdolność do samodzielnej egzystencji
Ostrość wzroku oka lepszego po korekcji 1/20-5/20 lub zwężęnie pola widzenia do 30 stopni	II grupa	Całkowita niezdolność do pracy
Jednooczność, obustronna bezsoczewkowość lub ostrość wzroku lepszego oka po korekcji 0,25-0,3	III grupa	Częściowa niezdolność do pracy

Świadczenie rentowe przyznawane przez ZUS może mieć charakter trwały lub czasowy. O rencie trwałej mówi się wówczas , gdy niezdolność do pracy ma charakter trwały to jest nie ma rokowania co do powrotu do pracy nawet po przekwalifikowaniu.

O przyznaniu świadczenia rentowego decyduje lekarz orzecznik ZUS na podstawie wykonanych badań okulistycznych.

Najczęstsze okulistyczne przyczyny przyznania świadczenia rentowego przedstawia poniższa tabela.

Tabela 5 Przyczyny okulistyczne inwalidztwa wzrokowego u osób którym przyznano rentę.

____________________________________________________________________

Przyczyna % przypadków

____________________________________________________________________

Jednooczność 11,5

Wybrane schorzenia wrodzone

zwyrodnienie barwn. siatkówki 3,5

zaćma 1,0

jaskra 0

inne 0

Wybrane schorzenia nabyte uraz oka 15,2

jaskra 11,5

retinopatia cukrzycowa 13,9

inne 15,7

Patologia soczewki zaćma 5,2

pseudophakia 3,5

Wysoka krótkowzroczność 13,5

Inne schorzenia 4,5

RAZEM 100,00

____________________________________________________________________

Okulista jako doradca zawodowy

Schorzenia narządu wzroku stawiają niejednokrotnie przed okulistą konieczność doradzenia badanemu nie tylko sposobu postępowanania w danej sytuacji ale i wyboru drogi zawodowej.

Szczególne poradnictwo zawodowe dotyczy oczywiście osób niewidomych i niedowidzących oraz jednoocznych i krótkowzrocznych.

Zawody dostępne dla nieiwdomych można podzielić na 3 grupy:

1. zawody chałupnicze- koszykarstwo, szczotkarstwo

2. zawody w przemyśle- włókniarstwo, cukiernictwo

3. zawody wolne- masażysta, stroiciel instrumentów

Jeżeli chodzi o poradnictwo zawodowe w jednooczności to za jednookiego uważa się też pacjenta nie posiadającego obuocznego widzenia.

Badania okulistryczne dowiodły, że jednooczni mają też często upośledzone widzenie zmierzchowe i w związku z tym nie powinni pracować w zawodach związanych z pracą w gorszym oświetleniu (leśnik, górnik).

Jednooczność stanowi też przeciwwskazanie do zawodowego prowadzenia pojazdów, do pracy na rusztowaniu ( robotnicy budowlani) oraz do pracy z maszynami wirującymi (pasy transmisyjne).

Jednoocznemu nie należy też polecać zawodów wymagających ustawicznego wytężania jedynego oka ( praca przy mikroskopie, krawcowa). Należy też pamiętać o tym, że jednooczni nie posiadają widzenia obuocznego i w związku ztym występuje u nich błędna ocena wysokości , odległości i głębokości.W związku z tym jednoocznemu należy odradzać zawody wymagające dobrej oceny tych parametrów takie jak np. architekt czy mechanik precyzyjny.

Wybierając zawód jednooczni powinni pamiętać o tym, że nawet chwilowe, krótkotrwałe uszkodzenie jedynego oka ( ciała obce lub erozje rogówki) powodują, że pacjent ten staje się praktycznie niewidomym na krótszy lub dłuższy czas.Dlatego też jednoocznemu należy odradzać zawody niebezpieczne dla jedynego, funkcjonalnego oka ( kowal, ślusarz, kamieniarz). Zawsze też należy poinformować badanego o konieczności okresowej, skrupulatnej kontroli okulistycznej.

Podstawą porady zawodowej dla krótkowidza z wysoką krótkowzrocznością powinno być przewidywanie przyszłości badanego , a zwłaszcza stanu jego narządu wzroku.Nie jest bowiem tak istotne jaką pracę może wykonywać krótkowidz obecnie , czyli w chwili badania okulistycznego, ale ale jaki zawód powinien wykonywać mimo postępującej krótkowzroczności lub w przypadku wystąpienia niektórych powikłań krótkowzroczności ( takich jak np. zmiany w centralnej części siatkówki).

Osoba z krótkowzrocznością wysoką powinna wystrzegać się ciężkich wysiłków fizycznych oraz pracy z poichyloną głową.Dla krótkowidza niedostępne też są zawody w których noszenie szkieł okularowych lub soczewek kontaktowych jest niedopuszczalne( lotnictwo, marynarka wojenna i handlowa, straż pożarna).

W wysokiej krótkowzroczności najwłaściwsze jest doradzenie badanemu takiej pracy, którą wykonuje się w pobliżu oczu , ale bez stałego ich wytężania.

Dowiedziono natomiast, że w krótkowzroczności średniej i małej intensywna praca z bliska może wywołać progresję wady ( tzw. krótkowzroczność zawodowa).

Biorąc jednak pod uwagę dokładność widzenia z bliska jaką obserwujemy u krótkowidza obarczonego krótkowzrocznością średnią lub niską i brak trudności wywołanych u nich starczowzrocznością krótkowidzowi z tymi postaciami wady należy polecać jednak pracę wykonywaną w pobliżu oczu.

Na marginesie warto też wspomnieć o innych wadach refrakcji.

W przypadku nadwzroczności należy pamiętać, że chociaż wada ta nie stanowi takiego problemu orzeczniczego jak krótkowzroczność to jednak u osób z nadwzrocznością występuje znaczny wysiłek akomodacji , który osoba z tą wadą zmuszona jest pokonać w celu dobrego widzenia z bliska.

W przypadku niezborności wyższe jej stopnie stanowią przeciwwskazanie do wykonywania zawodów w których pracę wykonuje się w pobliżu oczu.

Przedstawione powyżej zagadnienia nie wyczerpują wszystkich aspektów orzecznictwa okulistycznego , myślę, że będą jednak stanowić wskazówkę do dalszego poznawania tych zagadnień.

Piśmiennictwo

1.D. Czepita, M. Żejmo ”Analiza przyczyn inwalidztwa wzrokowego na podstawie opinii sądowo-lekarskich”. Klin. Oczna 4-6/2005 ,300-3003

2.S. Pojda ”Okulistyka w kropelce”- wyd. 1 Katowice 2002 , 269-272

3.Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 1997 roku w sprawie orzekania o niezdolności do pracy do celów rentowych . Dz.U. Nr 99 poz. 612

4.Ustawa z czerwca 1996 o zmianie różnych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i o ubezpieczeniu społecznym. Dz.U. Nr 100 poz. 461

5.D.Vaughan „Podstawy okulistyki” PZWL, Warszawa 1972

---