Laryngologia

W2 18.03.2006

Ciała obce

Ciała obce w nosie

• Objawy:

• niedrożność nosa

• krwawienie

• jednostronny ropny wyciek z nosa

• Leczenie:

• usunięcie poprzez wydmuchanie nosa

• mechaniczne usunięcie haczykiem w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym

Gardło - ciała obce zaklinowane:

• fragmenty protez zębowych, ości ryb, drobne kości

• Objawy:

• uczucie przeszkody, kłucia, ból, ślinotok

• Leczenie:

• usunięcie w znieczuleniu miejscowym

• peanem z pomocą lusterka krtaniowego w przypadkach ciał w gardle dolnym

Ciała obce w krtani:

• Objawy:

• ataki kaszlu

• kłujące bóle w krtani i zaburzenia połykania

• duszność

• Patogeneza: ciała zaklinowane, kanciaste, zaaspirowane w przypadkach przerażenia, śmiechu lub nieobecności unerwienia czuciowego

• Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia

• W przypadkach podejrzenia należy wykonać laryngotracheobronchoskopię.

• Leczenie: usunięcie przy pomocy sztywnego endoskopu

• Cała obce w krtani mogą być wyksztuszone ale najczęściej ulegają zassaniu do drzewa oskrzelowego

• Powikłania: duszność w skutek obrzęku błony śluzowej krtani

• Całkowite zamknięcie światła drogi oddechowej prowadzi do nagłej śmierci

Ciała obce w tchawicy i oskrzelach

• Występowanie: dzieci 1-3 rok życia

• Objawy: napady kaszlu, okresowa lub stała duszność

• Rozpoznanie:

• Nagłe wystąpienie objawów w trakcie jedzenia

• Odgłos nad płucami stłumiony albo jawny

• Osłuchowo szmer zwężeniowy na poziomie ciała obcego

• Przy całkowicie zamkniętym świetle oskrzela zniesienie szmerów oddechowych

• Badanie radiologiczne

• Bronchoskopia

• Ciało obce zalegające przez dłuższy czas

• Gromadzeni się wydzieliny

• Zapalenie tchawicy i oskrzeli z obrzękiem, ziarniną

• Krwawienie lub wydzielina podbarwiona krwią

• Zwężenie zastawkowe wdechowe lub wydechowe

• Częściowa niedrożność dolnych dróg oddechowych

• Rozedma

• Niedodma

• Nadmierne rozdęcie części płuca poniżej zwężenia

• Różnicowanie:

• błonica

• zapalenie podgłośniowe krtani

• skurcz krtani

• krztusiec

• astma oskrzelowa

• guzy w tchawicy

• gruźlica płuc

• zapalenia płuc

Ciała obce w przełyku

• Fizjologiczne zwężenie przełyku:

• górne - wejście do przełyku na wysokości dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej

• środkowe - na skrzyżowaniu łuku aorty i lewego oskrzela

• dolne - na poziomie rozworu przełykowego
  

• Połykane są ciała obce najczęściej przez dzieci do 3 roku życia - pieniądze, zabawki.

• Dorośli- kości, fragmenty protez, ości, odłamki szkła.

• Objawy:

• dysfagia

• odynofagia

• Patogeneza

Zatrzymane ciała obce lub wbite wywołują martwicę ściany przełyku co może prowadzić do powstania w zależność od okolicy:

• zapalenia śródpoiersia

• zapalenia opłucnej

• zapalenia otrzewnej

• ropnia okołoprzełykowego

• odmy

• Diagnostyka

Wykonujemy zdjęcie boczne szyi i klatki piersiowej w celu ustalenia położenia cieniującego się ciała obcego. Przy ciałach niecieniujących stosujemy gastrografinę.

• Leczenie:

• ezofagoskopia przy użyciu sztywnej rury w znieczuleniu ogólnym

• ezofagotmia szyjna

• torakotomia

• przedziurawienie przełyku należy zeszyć, zastosować duże dawki antybiotyków aby zapobiec rozwinięciu się zapalenia śródpiersia.

Objawy zapalenia śródpiersia:

• narastające bóle za mostkiem lub między łopatkami

• radiologicznie - odma widoczna jako cień przedkręgowy, poszerzenie cienia przedkręgowego i ewentualnie poziom płynu

• podana gatrografina ujawnia miejsce perforacji.

• Jeżeli jest podejrzenie ciała obcego, należy endoskopowo obejrzeć gardło dolne i przełyk nawet wtedy, gdy badanie radiologiczne jest ujemne.

• Nie należy usuwać ciał obcych giętkim fiberoskopem.

Ciała obce w przewodzie słuchowym:

• woskowina

• czop naskórkowy

• u dzieci fragmenty zabawek, roślin

• owady

• Usuwanie ciał obcych:

• płukanie przewodu słuchowego

• usuwanie haczykiem

• ciała pęczniejące płuczemy spirytusem

• owady żywe zalewamy gliceryną, parafiną i usuwamy haczykiem

• Jeżeli podejrzewamy perforację błony bębenkowej, to nie należy płukać ucha wodą.

• Usuwanie ciała obcego na ślepo lub bez odpowiednich narzędzi jest postępowaniem błędnym.

• Poza najprostszymi przypadkami, tylko specjalista powinien usuwać ciała obce z przewodu słuchowego.

Niedrożność dróg oddechowych

Niedrożność na poziomie gardła środkowego i dolnego

Błonica

Objawy: gorączka 38-39^oC, niewielki ból przy połykaniu, przyśpieszone tętno, migdałki zaczerwienione i obrzmiałe, pokryte błoniastymi nalotami, które trudno oddzielić od podłoża, błony rozlewają się na całą powierzchnię gardła stanowiąc tym samym przeszkodę w oddychaniu.

Rozpoznanie:

• objawy kliniczne

• potwierdzenie bakteriologiczne

Leczenie: przy najmniejszym podejrzeniu chorego izolujemy, leczymy surowicą przeciwbłoniczą (200-500j.m./kg) + antybiotyk.

Powikłania: ogólne zatrucie, niewydolność serca i krążenia, porażenie podniebienia wskutek zapalenia wielonerwowego, niedrożność dróg oddechowych.

Ropień okołomigdałkowy

Objawy:

• szybko narastające trudności w połykaniu

• ból promieniujący do ucha

• szczękościsk

• ślinotok

• wysoka temperatura

• narastający obrzęk w wejściu do krtani

• powiększone węzły chłonne szyi

Leczenie:

• Nacięcie ropnia i jego drenaż

• Duże dawki antybiotyków

Powikłania:

• ropowica szyi i przestrzeni przygardłowej

• zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Ropień zagardłowy

U dzieci: powstaje z przebicia się zapalenia węzłów chłonnych pozagardłowych po zakażeniu gardła w pierwszych 2 latach życia.

Objawy: obrzmienie tylnej ściany gardła, trudności w połykaniu, trudności w jedzeniu, wyciekanie pokarmu przez nos, krup, obrzęk krtani, podwyższona temperatura, kręcz szyi.

Leczenie: w przypadku chełbotania ropnia - nacięcie ropnia i opróżnienie ropnia z głową zwieszoną, zabezpieczyć chorego przed aspiracją treści, osłona antybiotykowa.

U dorosłych: zazwyczaj zstępujący, zimny ropień przestrzeni przedkręgosłupowej, wywodzący się z próchnicy gruźliczej kręgu szyjnego lub ropienia szpiku kości skroniowej.

Objawy: uczucie rozpierania w szyi, napady kaszlu, trudności w połykaniu, łagodna dysfagia, sztywność szyi.

Obrzęk naczynioruchowy

Najczęściej zmiany o charakterze alergicznym

Objawy: balonowate obrzęki łuków podniebiennych i języczka, obrzęk języka, ust, wargi.

Leczenie: zapewnienie drożności dróg oddechowych, leki p/alergiczne, sterydy, adrenalina (przy objawach wstrząsu anafilaktycznego)

Ropień nasady języka

• gorączka

• ból gardła zwłaszcza przy ruchach językiem

• duszność

Leczenie: duże dawki antybiotyków, w przypadku duszności intubacja.

Nowotwory

Najczęściej złośliwe (jamy ustnej, języka, migdałków)

Objawy: widoczne w badaniu zmiany, cuchnienie z ust, ból, krwawienie.

Niedrożność dróg oddechowych na poziomie krtani

Stridor wrodzony: zasysanie nagłośni w czasie wdechu, wrodzone przepony krtaniowe, wiotkość krtani.

Leczenie: przy wiotkości zachowawcze, przy przeponach krtaniowych - plastyka krtani.

Zapalenie i ropień nagłośni

Objawy: bóle w połykaniu (cechy odwodnienia aż do zapaści krążeniowej), stridor wdechowy-pacjent przyjmuje pozycję siedząca, głos pogrubiały, temperatura podwyższona.

Patogeneza: haemophilus influenzae, uszkodzenie błony śluzowej przez kęs pokarmowy.

Rozpoznanie: w laryngoskopii obrzmienie nagłośni, samo oglądanie jest niebezpieczne z uwagi na możliwość wystąpienia skurczu głośni.

Leczenie:

• przy duszności intubacja

• duże dawki antybiotyków o szerokim spektrum działania

• sterydy

Zespoły krupu

W przebiegu błonicy - tworzące się błony zwężają drogi oddechowe - przy narastającej duszności wskazana tracheotomia.

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Objawy: po przeziębieniu pojawia się suchy, szczekający kaszel, stridor wdechowy i wydechowy, widoczne wciąganie dołka nadmostkowego i przestrzeni międzyżebrowych w czasie wdechu, sinica, pogorszenie stanu ogólnego i strach przed uduszeniem się.

Patogeneza: częsta choroba wieku 1-5 r.ż, sprzyjają temu nawracające infekcje nosogardła, wywoływane są wirusami wtórne nadkażenie bakteryjne, przebieg bardzo szybki, obrzęk okolicy podgłośniowej.

Rozpoznanie: obraz kliniczny typowy. W laryngoskopii: obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej głośni z możliwością tworzenia strupów.

Leczenie: w zależności od stopnia obturacji dróg oddechowych - intubacja i tlenoterapia, usunięcie męczącego suchego kaszlu, uspokojenie dziecka, sterydy, inhalacje nawilżające, podawanie płynów, antybiotyk w celu zapobieżenia wtórnemu zakażeniu.

Inne przyczyny obturacji dróg oddechowych na poziomie krtani.

• Obrzęk głośni: zapalny, polekowy, toksyczny

• Skurcz krtani - nagły zagrażający życiu

• Porażenia fałdów głosowych

• Ciała obce w krtani

• Niezłośliwe nowotwory krtani, duże torbiele

• Nowotwory złośliwe

• Urazy krtani

Tchawica i drzewo oskrzelowe

Zapalenia tchawicy:

Rzadko występujące laryngotracheitis acuta, z tendencją do tworzenia się strupów zamykających światło tchawicy.

Leczenie: tracheotomia, leki p/zapalne, sterydy, nawilżanie dróg oddechowych

Ciała obce:

• Ucisk z zewnątrz np. wole tarczycowe

• Tracheomalacja: najczęściej pourazowa

• Zwężenia bliznowate po urazach lub po tracheotomii

• Urazowe podwichnięcia tchawicy

• Guzy wewnątrztchawicze lub wewnątrzoskrzelowe

Duszność - obturacyjna niewydolność oddechowa:

• stridor wdechowy

• aktywacja dodatkowych mięśni oddechowych

• niepokój, lęk, utrata orientacji, utrata przytomności

• przyśpieszenie tętna

• zwykle zwolnione oddychanie

• wdech dłuższy niż wydech.

Niewydolność oddechowa z ograniczeniem powierzchni oddechowej

• oddychanie przyśpieszone i płytkie

• ograniczona pojemność życiowa

• wdech i wydech skrócony

• dodatkowe zmiany w płucach i opłucnej (zapalenie płuc, odma opłucnowa).

Astma oskrzelowa

• zmniejszenie częstości oddechów

• typowe świsty lub rzężenia w czasie wydechu

• wydech wyraźnie wydłużony.

Niewydolność krążeniowo-oddechowa

• wzrost częstości oddechów

• nie ma stridoru

• skóra blada lub zasiniona

• skóra pokryta potem

• chory woli siedzieć w pozycji wyprostowanej

• dodatkowe zmiany w sercu i krążeniu.

Ośrodkowe porażenie oddechu (śpiączki)

• nieregularny oddech „łapiący”

• narastające zaburzenia świadomości

• przy zapadaniu się języka może wystąpić stridor.

Psychogenna niewydolność oddechowa:

• wzrasta liczba oddechów

• zespół hiperwentylcji

• nie ma stridoru

• wzdychające oddychanie

• dobrze ukrwiona skóra.

Obrażenia krtani i szyi

W części trzewnej szyi znajdują się górne odcinki drogi oddechowej, pokarmowej, krtań z tchawicą, gardło dolne z przełykiem oraz duże naczynia tętnicze i żylne, naczynia chłonne, pnie nerwowe.

Przyczyny urazów:

• wypadki drogowe

• rany zadane nożem

• rany postrzałowe

• urazy w bójkach, ciosy karate

Urazy zewnętrzne:

• Tępe uszkodzenia tkanek miękkich szyi prowadzą, w różnym stopniu do obrzmienia nagłośni, spowodowanego krwiakiem lub też do odmy podskórnej w wyniku przerwania tkanek okolicy podgłośniowej, tchawicy i gardła dolnego. Tępe uderzenie może spowodować nagły spadek ciśnienia lub nagłe ustanie czynności serca - odruch z receptorów kłębka szyjnego.

• Podcięcie gardła w celach samobójczych przechodzi zwykle przez tchawicę, rzadziej uszkodzona zostaje tętnica szyjna, gdyż chroniona jest przez mięsień MOS.

• Uszkodzenie nerwów szyjnych może nastąpić natychmiast lub w okresie późniejszym jako efekt bliznowacenia tkanek.

• Uszkodzenia otwarte drogi oddechowej czy pokarmowej są mniej dramatyczne niż rozerwanie tętnicy czy żyły szyjnej wewnętrznej.

• Niebezpieczeństwem związanym z otwarciem dużych naczyń żylnych jest zator powietrzny. Jeżeli objętość zatoru powietrznego wynosi 10-21 ml to może dojść do zgonu. Zator należy ucisnąć, płasko ułożyć pacjenta i szybko transport do szpitala.

• Krwawienia z tętnicy szyjnej kończą się zgonem z powodu wstrząsu hypowolemicznego. Chorzy, którym udało się przeżyć otwarte uszkodzenie tętnicy szyjnej zwykle wykazują ubytki neurologiczne.

Celem leczenia szpitalnego jest przywrócenie objętości krążącej krwi i odtworzenie dużych naczyń poprzez zeszycie.

Uszkodzenie krtani

Urazy zewnętrzne powodują:

• Zwichnięcie lub rozerwanie szkieletu krtani może to spowodować rozerwanie śluzówki krtani, może dojść do złamań pionowych, poziomych lub złożonych, może nastąpić podwichnięcia krtani. W stosunku do tchawicy przedziurawienia mogą prowadzić do powstania przetok tchawiczo - przełykowych, krtaniowo - przełykowych.

Objawy:

• Natychmiastowa lub narastająca duszność a nawet całkowita niedrożność oddechowa spowodowana krwiakiem, obrzękiem, przemieszczonymi fragmentami chrząstek

• Krwawienie

• Dysfonia

Rozpoznanie:

• Oglądanie, badanie palpacyjne i laryngoskopia wykazują obecność złamań trzeszczeń, przemieszczeń fragmentów krtani oraz odmę podskórną na szyi.

• Należy wykonać badanie tomograficzne i próby czynnościowe płuc.

Leczenie:

• Zachowanie drożności dróg oddechowych (bronchoskopia, tracheotomia, intubacja)

• Ataki kaszlu można wytłumić lekami p/kaszlowymi

• Niektórzy chorzy wymagają przyjęcia na OIOM

• Leczenie niewydolności oddechowej - intubacja

• Kortykosteroidy w przypadku obrzęków

• Inhalacje

• Obserwacja laryngologiczna

Urazy na wskutek działania trujących substancji chemicznych

Objawy

• Ostre - ciężkie napady kaszlu, uczucie palenia i duszenia się oraz łzawienie.

Patogeneza - wydobywające się gazy lub para po wybuchu w przemyśle lub skutki pożarów.

Urazy przełyku

Oparzenia substancjami żrącymi

Objawy:

• silny ból w jamie ustnej, gardle i poza mostkiem

• nudności

• ślinotok

• obrzęk głośni z dusznością

• wstrząs z objawami spadku ciśnienia, przyśpieszeniem tętna, sinicą , bladością powłok, zimne poty

• Późne objawy(24-48godz.): zatrucie, niewydolność nerek ,wątroby, hemoliza, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, objawy uszkodzenia OUN

Patogeneza:

• Kwasy - martwica skrzepowa

• Zasady - martwica rozpływna

• w jamie ustnej i gardle zmiany o charakterze nadżerek

• w przełyku bardzo rozległe zmiany

• przy poparzeniu kwasem bardziej uszkodzony jest żołądek

• przy poparzeniu zasadami większe uszkodzenie przełyku

Przebieg czasowy zmian patomorfologicznych:

1. Pierwotna martwica w jamie ustnej, gardle, przełyku, żołądku i jelitach

2. Ogólne zatrucie

3. Ostre, podostre i przewlekłe nadżerkowe zapalenie przełyku

4. Proces gojenia się przełyku z bliznowaceniem i zwężeniem przełyku

5. Zwężenia i ewentualne zezłośliwienia

Rozpoznanie:

• wywiad

• identyfikacja substancji

• badanie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej

• przy podejrzeniu oparzenia o umiarkowanym stopniu można wykonać ezofagoskopię

Leczenie:

• duże ilości płynów do wypicia

• przy oparzeniu kwasami podajemy środki neutralizujące: tlenek magnezu i leki na nadkwasotę

• przy oparzeniach zasadami: soki cytrusowe, rozcieńczony 2% ocet

• podajemy leki p/bólowe i uspokajające

• leczenie p/wstrząsowe w ramach OIOM: żywienie pozajelitowe, antybiotyki, gastrostomia, tracheotomia, duże dawki sterydów.

® 2006 AŁ

---