....................................................

(nazwa pracodawcy, adres)

....................................................

PROTOKÓŁ KONTROLI ZŁOMU Nr …/…..

W dniu .............................. o godzinie .................. wyznaczeni przez pracodawcę pracownicy:

1. ………………………………………………………………………..………………………………..

(imię i nazwisko, stanowisko)

2. ………………………………………………………………………..………………………………..

(imię i nazwisko, stanowisko)

dokonali, wskazanej przez pracodawcę ………………………….………………………………….

(bliższe określenie partii złomu)

kontroli partii złomu:

– przeznaczonej do wysyłki do ……………………………………………………………………….

(nazwa odbiorcy)

– przekazanej przez …………………………………………………….……………………………..

(nazwa nadawcy)

– przeznaczonej do przetworzenia.

W kontrolowanej partii złomu znajdowały się:

przedmioty ……………………………….…………………….………………………………………..

…………………………………………………….………………………………………………………

które zostały przygotowane do złomowania w sposób ……………………………………………..

…………………………………………………….………………………………………………………

(określić sposób przygotowania przedmiotów do złomowania)

zgodnie z …………………………………………………………………………………………………

(dokument określający zasady przygotowania przedmiotu do złomowania,

np. instrukcja, Polska Norma)

przedmioty niebezpieczne ......................................................................, które zostały z niego usunięte.

W kontrolowanej partii złomu nie znajdują się przedmioty niebezpieczne.

....................................................... Podpisy pracowników:

(miejscowość, data, godzina)

1. ...........................................................

(imię i nazwisko, stanowisko)

2. ...........................................................

(imię i nazwisko, stanowisko)

Protokół zatwierdzam:

...........................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby go reprezentującej)