Praca zaliczeniowa

Radiologia

Współczesne metody diagnostyki przewodu pokarmowego

Ewa Szulc

Wydział nauk o zdrowiu

2014/2015

Metody diagnostyki Obrazowej

Rentgenodiagnostyka

Są to różne badania prowadzące do zobrazowania poprzez zdjęcia rentgenowskie przewodu pokarmowego z wprowadzeniem do przewodu substancji nieprzepuszczającej promieni rentgena. Wyróżnia się: metodę jednokontrastową i metodę dwukontrastową. Wymienionych metod nie można stosować jednocześnie ponieważ każda z nich wymaga innej gęstości barytu stosowanego jako środek kontrastujący.

Wskazaniami do radiodiagnostyki są:

• objawy kliniczne patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego, gdy nie ma możliwości wykonania badania endoskopowego lub są do niego przeciwwskazania

• wątpliwości diagnostyczne w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego lub gdy badanie radiologiczne ma być uzupełnieniem badania endoskopowego, np. przy podejrzeniu przepukliny rozworu przełykowego, ocenie fali perystaltycznej (ruchów ściany przewodu pokarmowego)

• podejrzenie chorób jelita cienkiego

Przeciwwskazania:

• Ciąża lub 2 faza cyklu miesiączkowego ze względu na potencjalne zapłodnienie

• niedrożność całkowita jelita,

• trudności techniczne w wykonaniu badania, w tym brak współpracy ze strony chorego,

• biopsja jelita wykonana w ciągu ostatnich 40 dni przed badaniem,

• ostre zaawansowane zapalenie toczące się w jelicie.

Badanie jednokontrastowe to prześwietlenie z oceną zarysów i światła przewodu pokarmowego. Polega na podaniu doustnie do wypicia na czczo zawiesiny siarczanu baru (barytu) we wstępnej ilości 30-50 ml (na leżąco) oraz następnie wypiciu docelowej ilości 200 ml na stojąco (wypełniającej całkowicie żołądek). Uzyskuje się jednolite pokrycie błon śluzowych.

Służy do oceny stanu ogólnego przewodu pokarmowego. Dzięki niej można obserwować rzeźbę błony śluzowej, poprzez całkowite wypełnienie światła żołądka środkiem cieniującym. Przy badaniu przełyku szuka się zaburzeń czynnościowych, przepuklin, uchyłków oraz guzów. W przypadku jelita cienkiego jest wykonywane głównie na skutek nieudanego badania dwukontrastowego.

Badanie dwukontrastowe jest podstawowym badaniem stosowanym do oceny przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego. Zgodnie z nazwą, jednocześnie stosuje się dwa rodzaje kontrastu: dwutlenek węgla jako ujemny środek cieniujący, w postaci mieszaniny uwalniającej CO2 dopiero w przewodzie pokarmowym oraz zawiesinę siarczanu baru o dużej gęstości i małej lepkości jako dodatni środek cieniujący, podawany po dwutlenku węgla w ilości odpowiedniej dla badanej części przewodu.

Badanie rozpoczyna się w pozycji leżącej na brzuchu. Po podaniu obu środków cieniujących obraca się pacjenta o 180 stopni w celu rozprowadzenia środka cieniującego po wszystkich ściankach jelita. Uwalniający się gaz rozciąga ściany przewodu pokarmowego pozwalając na lepszą jego ocenę. Prześwietlenie ukazuje wprowadzoną zawiesinę cieniującą i powietrze, błona śluzowa pokryta zawiesiną robi się jednolicie szara.

Technika ta pozwala uwidocznić nadżereki błony śluzowej, wrzody mniejsze od 1 cm, blizny powrzodowe i wczesne postaci raka żołądka. Głównie jest stosowana w celu uwidocznienia szczegółów powierzchni błony śluzowej żołądka i najmniejszych jej elementów - pól żołądkowych, a dopiero na drugim miejscu zwraca się uwagę na światło i zarys ścian żołądka. Badanie dwukontrastowe jelita cienkiego jest przydatne w ocenie zwężeń i dysfunkcji czynnościowych uniemożliwiających pracę jelita. Podczas badania jelita grubego mogą wystąpic powikłania w postaci perforacji jelita, dostaniu się kontrastu do naczynia krwionośnego lub reakcja uczuleniowa.

Pasaż to badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego prowadzone obserwując stopniowe wypełnianie się jelita cienkiego a potem jelita grubego. Trwa kilkanaście minut i jest wykonywane wyłącznie na zlecenie lekarza. Jeśli jest taka potrzeba, może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku. Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań. Dzień przed badaniem chory nie może jeść kolacji; na badanie zgłasza się na czczo. Gdy badanie jest wykonywane po południu, pacjent może zjeść lekką kolację i czekać aż do badania. W dniu badania pacjent nie powinien palić papierosów.

Farmakoradiografia polega na stosowaniu środków farmakologicznych (np. metoklopramidu, butylobromku hioscyny lub glukagonu) w celu uzyskania lepszych obrazów morfologicznych i czynnościowych tkanek. Pozwala różnicować zmiany organiczne narządów z ich zaburzeniami czynnościowymi.

Radiologia cyfrowa

Jest to nowoczesny sposób tworzenia zdjęć RTG gdzie zamiast kliszy umieszczana jest specjalna folia pamięciowa, z której za pomocą lasera obraz jest sczytywany od razu w formie cyfrowej i zapisywany na dysku komputera. Obraz ten można następnie oglądać na monitorze lub wydrukować na papierze lub kliszy za pomocą specjalnych drukarek.

Znacznym usprawnieniem jest możliwość zapisania zdjęć na dyskach przenośnych, ułatwia to archiwizowanie i obróbkę zdjęć. Metoda ta pozwala też na zmniejszenie dawki promieniowania działającej na pacjenta.

Tomografia Komputerowa

Tomografia komputerowa polega na prześwietlaniu ciała wiązką promieni rentgenowskich i tworzeniu z pojedynczych zdjęć robionych co 1˚ cały 360 stopniowy obraz. Dzięki tej metodzie obraz wygląda jak kolejne przekroje ciała. TK jest w istocie ruchomą lampą rentgenowską. Badanie wykonuje się po podaniu różnych ilości rozcieńczonej zawiesiny kontrastu w zależności od badanych organów. Tomografia komputerowa dzieli się na trzy rodzaje: tradycyjna gdzie stół przesuwa się automatycznie skokami w ustalonej odległości i ilości przekrojów. Znane jest miejsce rozpoczęcia i zakończenia badania np. klatka piersiowa od obojczyków do pępka. Pacjent może w trakcie badania swobodnie oddychać. Praktycznie wyszła już użycia na rzecz następnych dwóch. TK spiralne podczas którego stół przesuwa się ruchem ciągłym, a nie skokami. W trakcie badania pacjent nie może oddychać. Różnica między klasycznym badaniem polega na skróceniu samego czasu wykonywania zdjęć oraz możliwości stworzenia trójwymiarowego obrazu. Wielorzędowe TK natomiast zostało wzbogacone o wielorzędowy układ detektorów umożliwiający wykonanie nie jednego ale nawet 16 przekrojów ciała w trakcie pojedynczego obrotu lampy rentgenowskiej. Umożliwia to skrócenie czasu badania do jednego bezdechu pacjenta. Ponieważ badanie to jest bardzo drogie i wielokrotnie korzyści nie przewyższają ewentualnych strat po tak dużej ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie, a zwykłe zdjęcie RTG potrafi dostarczyć lekarzowi niezbędnych informacji, tę metodę diagnostyczną stosuje się w specyficznych przypadkach, częściej stosuje się spiralną TK.

Tomografia komputerowa stosowana jest najczęściej przy rozpoznawaniu raka lub chłoniaka żołądka.  Często stanowi uzupełnienie do badania dwukontrastowego. pozwala uwidocznić zmiany zapalne, objawy niedokrwienia i zmiany nowotworowe pod postacią pogrubienia ściany jelita.

Angiografia

Badanie służące ocenie naczyń krwionośnych. Polega na wpuszczeniu do naczyń substancji widocznej na zdjęciach rentgenowskich na tle organów. Można badać nim tętnice (arteriografia), żyły (flebografia) oraz przetoki dializacyjne (fistulografia). Badanie to wymaga umieszczenia cewnika w naczyniu. W diagnostyce przewodu pokarmowego wykonywana w przypadkach krwawienia z przewodu pokarmowego.

Endoskopia (wziernikowanie)

Jest to jedno z najpopularniejszych, szczególnie lubianych w gastroenterologii badań. Polega na wprowadzeniu do przewodu pokarmowego przez różne otwory ciała (usta lub odbyt - w zależności od badanego odcinka przewodu pokarmowego)endoskopu. Jest to giętka gumowa rurka przekazująca bezpośredni obraz na monitor za pomocą promieni świetlnych. Poza samym obrazowaniem błony śluzowej umożliwiają jednocześnie pobranie wycinka za pomocą biopsji celowanej z błony śluzowej, tamowanie krwawień i usuwaniu ciał obcych. Przed wprowadzeniem endoskopu gardło znieczula się 10% roztworem lidokainy. Gastroskopia trwa około 5-10 minut i mimo, że należy do procedur inwazyjnych powikłania zdarzają się bardzo rzadko. Podczas gastroskopii chory nie jest poddawany działaniu czynników szkodliwych, dlatego jeśli istnieją ku temu wskazania, może być wielokrotnie powtarzana w krótkich odstępach czasowych. Bywa, że stan chorego lub wykonywane procedury terapeutyczne mogą wymagać powtórzenia badania nawet w ciągu tej samej doby.

Istnieje również odmiana gastroskopii przeprowadzana cieńszym wziernikiem, przez nos, jest nazywana gastroskopią bezstresową.

Endoskopia kapsułkowa

Endoskopia wykonywana przy użyciu kapsułki z kamerą zamiast endoskopu. Jest to badanie bezpieczne, dobrze tolerowane przez pacjentów, można je wykonać ambulatoryjnie u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 9-10 lat. W trakcie badania pacjent może kontynuować swoją zwykłą codzienną aktywność. Badanie nie zastępuje ani gastroskopii, ani kolonoskopii. Pozwala jednak na uzyskanie rzeczywistych obrazów błony śluzowej jelita cienkiego, co dotychczas było możliwe wyłącznie po otwarciu jamy brzusznej. Lekarz umieszcza na skórze brzucha elektrody. Pacjent połyka kapsułkę, a następnie przechodzi ona w naturalny sposób przez przewód pokarmowy przez około 8 godzin transmitując obrazy do rejestratora, który umocowany jest do pasa noszonego wokół talii. Jedzenie można rozpocząć 4 godziny po połknięciu kapsułki, chyba że lekarz zaleci inaczej. Wskazaniem do endoskopii kapsułkowej jest podejrzenie chorób jelita cienkiego, krwawienia, przewlekłe bóle brzucha, anemia. Może też pomóc w ocenie wydajności perystaltyki. Przed zabiegiem nie należy jeść ani pić przez 10 godzin, istotne są też przyjmowane leki i ewentualny rozrusznik serca. Do momentu wydalenia kapsułki nie wolno pacjenta poddawać rezonansowi magnetycznemu. Przeciwwskazaniami są zwężenia lub niedrożności przewodu pokarmowego, zaburzenia połykania i wszczepione elektryczne urządzenia.

Enteroskopia dwugalonowa

Jest to technika endoskopowa z wykorzystaniem 2 balonów używanych wewnątrz jelita cienkiego do rozciągania jego ścianek, co pozwala na dokładniejsze badanie jego wnętrza. Zabieg przeprowadzany jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniami są krwawienie z przewodu pokarmowego o nieznanej przyczynie, niedokrwistość, polipy, diagnostyka w chorobie Leśmianowskiego-Crohna. Umożliwia obrazowanie całego jelita cienkiego w czasie rzeczywistym a podczas badania można pobierać próbki.

Ultrasonografia

Popularne USG jest badaniem umożliwiającym obrazowanie organów wewnętrznych przy pomocy fal dźwiękowych odbijających się i rozpraszających w różnych ośrodkach.

Ultrasonografia konwencjonalna

Ultrasonografia konwencjonalna to nieinwazyjna technika stosowana powszechnie w badaniach jamy brzusznej, jednak w celu oceny przewodu pokarmowego jest rzadko stosowana. Umożliwia wykrycie masywnych i zaawansowanych zmian w przypadkowym badaniu USG jamy brzusznej przeprowadzanym z innego powodu. Względnym zastosowaniem konwencjonalnego badania USG jest ocena zdolności ruchowej części odźwiernikowej żołądka i sposobu opróżniania żołądka w chorobach przebiegających z zastojem treści w żołądku.

Ultrasonografia endoskopowa polega na wprowadzeniu głowicy USG do światła przewodu pokarmowego i obserwowania tkanek niejako z jego wnętrza. Badanie to umożliwia bardzo dobrą ocenę samych struktur przewodu pokarmowego, ale co ważniejsze umożliwia ocenę dokładnej zależności z tkankami otaczającymi, ich wpływ, nacisk, naciekanie i inne patologie wynikające z bliskiej lokalizacji toczących się w otoczeniu procesów patologicznych.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Badanie to umożliwia w sposób nieinwazyjny ocenę struktur anatomicznych całego człowieka w dowolnej płaszczyźnie a także trójwymiarowo. Obecnie jest to metoda pozwalająca w najlepszy sposób ocenić organy oraz ewentualną patologię z dokładnością do kilku milimetrów. Badanie służy także nieinwazyjnej ocenie naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego). Badanie to polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu, w stałym polu magnetycznym o wysokiej energii. Pod względem konstrukcyjnym wyróżnia się dwa rodzaje aparatów MRI: otwarte - umożliwiające dostęp do pacjenta z trzech stron, i zamknięte gdzie pacjent umieszczany jest w tunelu magnesu. Na badanie Pacjent przychodzi na czczo, a przy badaniu jamy brzusznej powinien wcześniej przyjąć środki hamujące perystaltykę jelit. Pacjent nie musi się rozbierać do badania i układany jest na ruchomym stole, na którym przesuwany jest do środka aparatu. Podczas całego badania trwającego średnio około 40 minut pacjent nie może się ruszać, ponieważ jakiekolwiek ruchy powodują niemożność prawidłowego odczytania obrazu.

W diagnostyce przewodu pokarmowego wykonywany przy chorobach nowotworowych jelita cienkiego i grubego oraz zapaleniu jelit gdyż MRI pozwala wykryć aktywną postać choroby Leśniowskiego-Crohna.

Metody diagnostyki Nieobrazowej

24-godzinna pH-metria przełyku

Badanie polega na 24-godzinnym pomiarze pH parę centymetrów powyżej dolnego zwieracza przełyku. Jest uważane za podstawowe badanie przy rozpoznawaniu choroby refluksowej. Prawidłowo pH w przełyku powinno wynosić około 5-6, a treść żołądkowa ma tylko około 1-2, więc każde cofnięcie się treści żołądkowej staje się widoczne jako nagły spadek pH do wartości niższych od 4. Zaletą 24-godzinnej pH-metrii przełyku jest możliwość ilościowej oceny nasilenia refluksu oraz jego ewentualnego związku z różnymi objawami podmiotowymi. Jest to również najlepsza metoda do wykrywania refluksów nocnych (występujących w czasie snu dziecka).

Za wynik nieprawidłowy uważa się:

- indeks refluksowy (czyli procent czasu w którym pH w przełyku było poniżej 4) przekraczający 8% czasu zapisu u niemowląt i małych dzieci lub 4,2% czasu zapisu u dzieci starszych i dorosłych

- obecność więcej niż 2 patologicznie długich epizodów refluksowych (trwających powyżej 5 minut)

- wykazanie jednoznacznej korelacji czasowej refluksów z objawami podmiotowymi

Możliwe są niestety wyniki fałszywie ujemne, zwłaszcza gdy współistnieje refluks żółciowy. Alkaliczna treść dwunastnicza, cofając się do żołądka, podnosi pH treści żołądkowej do 4-5, co sprawia, że występujący później refluks żołądkowo-przełykowy jest niewykrywalny. Wynik pH-metrii jest też niemiarodajny gdy pacjent stosuje leki zobojętniające lub zmniejszające wydzielanie żołądkowe.

Manometria przełyku

Manometria przełyku polega na bezpośrednim pomiarze ciśnienia w obrębie dolnego zwieracza przełyku oraz w świetle przełyku przy pomocy sondy wprowadzanej przez nos do żołądka. Badanie najczęściej jest wykonywane przy użyciu sondy z przepływem kapilarnym i pomiarem ciśnienia hydrostatycznego. Wymaga to spokojnego leżenia przez około 15-20 minut w pozycji horyzontalnej. Jeżeli badanie jest konieczne u dzieci, przeprowadza się je w sedacji lub znieczuleniu ogólnym. Istnieje również możliwość wykonania zapisu 24-godzinnego, przy użyciu rejestratora holterowskiego i tzw. sondy "solid-state", nie wymagającej pompy z przepływem wody.

Parametrami ocenianymi w stacjonarnej manometrii przełyku są:

- długość LES (prawidłowo > 20 mm)

- średnie ciśnienie spoczynkowe LES (prawidłowo > 10 mm Hg)

- relaksacja LES przy połykaniu (prawidłowo > 90%)

- amplituda i propagacja fal perystaltycznych w trzonie przełyku (prawidłowo > 60 mm Hg)

- ciśnienie i relaksacja górnego zwieracza przełyku (UES)

Manometria przełyku jest badaniem z wyboru przy podejrzeniu pierwotnych lub wtórnych zaburzeń motoryki przełyku (rozlany skurcz przełyku, przełyk miażdżący, sklerodermia i inne). Jest też bardzo cenna w diagnostyce choroby refluksowej przełyku, umożliwia bowiem dokładny, ilościowy pomiar długości i ciśnienia w obrębie zwieracza.

Badanie Bilitec 2000

Bilitec 2000 jest metodą identyfikacji refluksu żółciowego. Badanie polega na wykrywaniu obecności bilirubiny poprzez pomiar lokalnej absorbancji spektrofotometrycznej. Sonda Bilitec emituje pulsacyjnie ze swej końcówki fale świetlne o długości 450 nm. Bilirubina, ze względu na swoje właściwości optyczne, posiada zdolność wybiórczego pochłaniania fal o tej właśnie długości. Zarejestrowanie pochłaniania fal 450 nm przez aparat znajdujący się w świetle przełyku świadczy więc o obecności bilirubiny w treści refluksowej, czyli o refluksie żółciowym. Badanie wygląda podobnie jak pH-metria: przez nos zakłada się do przełyku sondę podłączoną do zewnętrznego rejestratora. Badanie trwa 24-godziny, po czym następuje komputerowa obróbka wyników.

Scyntygrafia przełyku i żołądka

Scyntygrafia jest badaniem izotopowym, polegającym na doustnym podaniu standardowego posiłku zawierającego radioznacznik. Następnie gamma-kamera dokonuje odczytu radioaktywności nad przełykiem, żołądkiem i płucami. Scyntygrafia obrazuje prawidłowość pasażu pokarmu przez przełyk i ewentualny refluks żołądkowo-przełykowy, jednak głównym wskazaniem do jej wykonania jest podejrzenie zaburzeń opróżniania żołądka. Okres półtrwania radioaktywności odczytywanej w rzucie żołądka odpowiada opróżnieniu żołądka z połowy spożytego pokarmu testowego i jest uważany za najdokładniejszą metodę pomiaru opróżniania żołądkowego.

Odczyt radioaktywności znad pól płucnych (po doustnym podaniu radioznacznika) umożliwia wykrycie "wysokich" refluksów żołądkowo-przełykowych, powodujących aspirację do dróg oddechowych. Wykazanie takiego zjawiska u pacjenta z nawracającymi zapaleniami oskrzeli i płuc jest wysoce znamienne i świadczy o zachłystowej etiologii zmian płucnych.

Elektrogastrografię (EGG)

Żołądek wykazuje regularną aktywność skurczową, polegającą na przechodzeniu fali perystaltycznej, która pojawia się 3 razy na minutę. Taka czynność żołądka może być zarejestrowana przez elektrody przyłożone na skórze w rzucie żołądka. Badanie EGG ma coraz większe znaczenie w diagnostyce klinicznej, wykazano bowiem, że wiele objawów podmiotowych i przedmiotowych dobrze koreluje z różnorodnymi zaburzeniami czynności elektrycznej żołądka. Głównymi wskazaniami do badania EGG są między innymi: objawy gastroparezy, nudności poposiłkowe, nawracające wymioty, podejrzenie neuropatii cukrzycowej oraz dyspepsja czynnościowa.

Prawidłowo podstawowy rytm elektryczny żołądka powinien mieścić się w zakresie 2,5-3,5 cykli na minutę. Zapisem nieprawidłowym jest zapis w którym rytm żołądka jest szybszy lub wolniejszy od normalnego przez więcej niż 30% zapisu. Może nastąpić tachygastria, przy dominującym rytmie szybkim lub bradygastria przy wolnym. Ocenia się również amplitudę fal, i ich wpływ na charakter rytmu żołądka.

Bibliografia

1. „Radiologia. Diagnostyka obrazowa." B. Pruszyński. Wydawnictwo Lekarskie PZWL

2. „Enteroskopia dwubalonowa - nowa technika diagnostyki i terapii endoskopowej chorób jelita cienkiego” Janusz Milewski, Grażyna Rydzewska. Przegląd Gastroenterologiczny 2006; 1, 1: 54-59

3. www.radiologia24.pl/diagnostyka_przewodu_pokarmowego.htm

4. „Nowoczesne metody diagnostyczne w gastroenterologii dziecięcej - część 1: choroby przełyku i żołądka” - artykuł- Forum Pediatryczne.pl

5. www.poradnikzdrowie.pl

6. WWW.wylecz.to.pl

1

---