Praca zaliczeniowa

Radiologia

„Ostry Brzuch” - Diagnostyka Obrazowa

Wydział nauk o zdrowiu

2014/2015

Pojęcie „ostry brzuch”

Pojęcie to obejmuje wiele stanów chirurgicznych, internistycznych i ginekologicznych wymagających hospitalizacji i leczenia. Stan ten opisywany jest jako ból brzucha trwający krócej niż 1 tydzień, nie diagnozowany ani leczony wcześniej oraz wymagający hospitalizacji chorego. Przyczyny ostrego brzucha można podzielić na chirurgiczne, internistyczne i ginekologiczne. Najczęstszą przyczyną ostrego brzucha jest jednak niedrożność lub perforacja.

Możliwe przyczyny ostrego brzucha

1. Chirurgiczne

1. Zapalne

• Choroby zapalne jelit

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Ostre zapalenie uchyłków

• Ostre zapalenie trzustki

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Ostre zapalenie dróg żółciowych

• Ostre zapalenie uchyłku Meckela

2. Niedrożności

• Niedrożność jelit

• Kolka żółciowa

• Kolka moczowodowa

• Ostry zastój moczu

3. Niedokrwienie

• Niedokrwienie tętnic krezkowych

• Skręt narządu trzewnego

4. Perforacja

• Perforacja wrzodu trawiennego

• Perforacja uchyłku jelita

• Perforacja wyrostka robaczkowego

• Okrężnica olbrzymia powikłana perforacją

• Ostre zapalenie i perforacja pęcherzyka żółciowego

• Perforacja przełyku

• Perforacja pęcherza moczowego

• Perforacja odcinka zadzierzgniętego jelita

• Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej

2. Internistyczne

1. Sercowo-naczyniowe

• Niedokrwienie mięśnia sercowego

• Zawał mięśnia sercowego (ściana dolna)

2. Przewodu pokarmowego

• Zapalenie błony śluzowej żołądka

• Zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit

• Zapalenie węzłów chłonnych krezki

• Zapalenie wątroby

• Ropień wątroby

• Zespół Curtisa-FitzHugh

• Pierwotne zapalenie otrzewnej

3. Schorzenia ściany jamy brzusznej

• Krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha

4. Moczowo-płciowe

• Zakażenie dróg moczowych

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek

5. Nerwowe

• Wiąd rdzenia

6. Krwiotwórcze

• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• Malaria

• Wrodzona sferocytoza

7. Endokrynologiczne

• Cukrzyca

• Nadczynność tarczycy

• Choroba Addisona

8. Metaboliczne

• Mocznica

• Hiperkalcemia

• Porfiria

9. Choroby zakaźne

• Półpasiec

3. Ginekologiczne

• Ciąża pozamaciczna

• Torbiel jajnika

• Zapalenie narządów miednicy mniejszej

• Martwica mięśniaka

• Zapalenie jajowodów

• Ból owulacyjny

• Endometrioza

Najczęstsze przyczyny Ostrego brzucha

Niedrożność jelit

Jest to stan w którym dochodzi do zatrzymania przesuwania się treści jelitowej wskutek przeszkody mechanicznej w przewodzie pokarmowym lub porażenia czynności motorycznej jelit co daje następujące objawy:

• bóle brzucha,

• wymioty,

• wzdęcia,

• zatrzymanie gazów i stolca

W niedrożności jelit ważną rolę odgrywa nagromadzenie w pętlach jelit dużej ilości

płynu i gazu. Płyn to wydzieliny fizjologiczne takie jak ślina, sok żołądkowy, trzustkowy i jelitowy oraz żółć (ilość dobowa ok. 5-9 l). Dodatkowym balastem jest płyn obrzękowy przesiąkający z naczyń.

Niedrożność jelit porażenna

Osłabienie lub zatrzymanie czynności ruchowej jelit których przyczyną są zapalenie otrzewnej, mocznica, zaburzenia elektrolitowe lub zabiegi operacyjne. Do typowych objawów należą rozdęcie i poziomy płynów w jelicie cienkim i grubym, cienkie ściany jelit. Fałdy okrężne są cienkie z wyjątkiem zapalenia otrzewnej. Objaw ten może mieć charakter odcinkowy np. w ostrym zapaleniu trzustki (”pętla wartownika”).

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego najczęściej zlokalizowana jest w miednicy małej i dotyczy jelita krętego. Przyczyną mogą być zrosty pooperacyjne i pozapalne. Typowy obraz kliniczny to wzdęcie pętli jelita powyżej przeszkody oraz jelito grube spadnięte (bez powietrza i mas kałowych).

Niedrożność mechaniczna jelita grubego

Zlokalizowana głównie w esicy na skutek nowotworu pierwotnego lub skrętu jelita. Objawami są wzdęcie odcinków jelita położonych

proksymalnie do przeszkody, zachowanie typowej haustracji i poziomy płynów mniej liczne i dłuższe.

Perforacja przewodu pokarmowego

Jest to w większości przypadków powikłanie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, którego następstwa to przedostanie się powietrza do jamy otrzewnej

przez otwór perforacji, zbiornik powietrza między kopułą przepony, a górną

powierzchnią wątroby, co dotyczy 80% przypadków

Diagnostyka

Diagnostyka ostrego bólu brzucha składa się z wywiadu lekarskiego badań przedmiotowych takich jak obejrzenie i opukanie brzucha, badanie palpacyjne oraz diagnostyka obrazowa. Niezbędne są też badania krwi składające się z gazometrii, morfologii, stężeń mocznika i elektrolitów. W uzasadnionych przypadkach wykonuje się badania moczu i test ciążowy.

Diagnostyka Obrazowa

Diagnostyka obrazowa to rodzaj diagnostyki oparty na różnych technikach obrazowania wnętrza ludzkiego ciała bez nacinania go. Dzieli się na rentgenodiagnostykę (z użyciem promieni RTG), endoskopie (obraz rzeczywisty przy pomocy kamery) i ultrasonografię (z wykorzystaniem fali dźwiękowych) oraz rezonans magnetyczny (właściwości magnetyczne atomów).

W przypadku „ostrego brzucha” wykonuje się wiele badań obrazujących.

• Ultrasonografia usg

Ultrasonografia konwencjonalna to nieinwazyjna technika stosowana powszechnie w badaniach jamy brzusznej. Polega na wykorzystaniu ultradźwięków których fala ma natężenie nieszkodliwe dla pacjenta. Fale te emitowane są z głowicy do ciała i wracają do niej, zamieniane sa w impulsy elektryczne i przetwarzane przez komputer na obraz dwuwymiarowy. Podczas badania można nie tylko zobaczyć dane organy ale również zmierzyć je w czasie rzeczywistym. W przypadku ultrasonografii endoskopowej badanie jest nieco bardziej inwazyjne ponieważ wymaga wprowadzenia sondy z głowicą do ciała pacjenta.

Ultrasonografia jest badaniem pierwszego rzutu w patologiach pęcherzyka żółciowego. Wykonuje się je po 8 godzinach od ostatniego posiłku. Jest skuteczne aż w 98% kiedy to udaje się uwidocznić dane struktury. W przypadku schorzeń jelita grubego służy przede wszystkim określaniu grubości ściany, nacieków błony śluzowej, obecności ropni i uchyłków oraz rozległości nacieku w chorobie nowotworowej. Podczas badania tym sposobem jelita cienkiego uwidocznić można jedynie ropnia poza światłem jelita, zapalenia wyrostka robaczkowego, nieswoistego zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna), powiększenie węzłów chłonnych i dużych guzów jelit, ponieważ całą resztę zasłaniają gazy znajdujące się w jelitach. Podobnie ma się diagnostyka USG trzustki, ponieważ organ ten jest zasłonięte przez inne struktury. Podczas badania w kierunku zmian w żołądku konwencjonalne badanie USG służy ocenie zdolności ruchowej części odźwiernikowej żołądka i sposobu opróżniania żołądka w chorobach przebiegających z zastojem treści w żołądku. Badanie endoskopowe natomiast jest podstawowym badaniem w przypadku dolegliwości żołądkowych ponieważ umożliwia zobrazowanie wszystkich warstw ściany żołądka.

• Cholangiografia

• Przezskórna

holangiografia przezskórna polega na nakłuciu w miejscowym znieczuleniu i pod kontrolą RTG skóry cienką igłą jednego z wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i wstrzyknięciu do jego światła środka cieniującego. Umożliwia to wykonanie zdjęcia RTG. Badanie wiąże się z szeregiem możliwych powikłań, do których należą: krwotok, wyciek środka cieniującego lub żółci do jamy otrzewnej. Z uwagi na te możliwe komplikacje, a także ze względu na inwazyjność badania jest to metoda diagnostyczna wykonywana w ostateczności.

• Śródoperacyjna

Cholangiografię śródoperacyjną wykonuje się w czasie operacji usunięcia woreczka żółciowego. Przez przewód pęcherzykowy wprowadza się środek cieniujący w celu oceny drożności i zawartości przewodów żółciowych. Badanie pozwala ocenić drożność przewodów żółciowych i zapobiec pozostawieniu w nich złogów.

• Pooperacyjna

Cholangiografia pooperacyjna służy ocenie dróg żółciowych po operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego. Środek cieniujący wprowadza się przez dren pozostawiony przez chirurga w przewodzie żółciowym wspólnym.

• Pankreatocholoangiografia wsteczna

W jej trakcie endoskop wprowadza się przez usta, gardło, przełyk i żołądek do części zstępującej dwunastnicy, następnie przechodzi się przez brodawkę dwunastniczą Vatera a szczyt cewnika umieszcza się w jej ujściu. Środek cieniujący podaje się do przewodu żółciowego wspólnego, a następnie wykonuje się szereg zdjęć RTG. Badanie to pozwala uwidocznić szczegółowy zarys i szerokości przewodów żółciowych i samego woreczka żółciowego. Umożliwia jednoczesne pobranie wycinka fragmentu błony śluzowej zmienionych chorobowo przewodów żółciowych, a także wykonanie endoskopowego nacięcia brodawki oraz usunięcia złogów żółciowych.

• Rentgenodiagnostyka

Jest to grupa badań wykonywanych przy pomocy promieni rentgenowskich. Mogą być to zwykłe zdjęcia lub badania podczas których wykonuje się wiele zdjęć a komputer łączy je w spójny obraz.

• Jednokontrastowa

Badanie rentgenowskie z wykorzystaniem środka kontrastującego podawanego do wypicia (jako zawiesinę).

• Dwukontrastowa

Podczas badania jednocześnie stosuje się dwa rodzaje kontrastu: dwutlenek węgla, w postaci mieszaniny uwalniającej CO2 dopiero w przewodzie pokarmowym oraz zawiesinę siarczanu baru o dużej gęstości i małej lepkości, podawany po dwutlenku węgla w ilości zależącej od badanego organu. Badanie rozpoczyna się w pozycji na brzuchu. Po podaniu obu środków cieniujących obraca się pacjenta o 180 stopni by równomiernie rozprowadzić środek cieniujący po wszystkich ściankach jelita. Uwalniający się gaz rozciąga ściany przewodu pokarmowego umożliwiając lepsze rozprowadzenie siarczanu baru, a następnie pozwalając na lepszą ocenę organów.

Rentgenodiagnostyka to metoda z wyboru w diagnostyce chorób żołądka (w przypadku gdy metody endoskopowe będą nieskuteczne). Jest też wykorzystywana do diagnostyki schorzeń jelita grubego oraz cienkiego gdzie stosuje się zarówno metodę jedno, jak i dwukontrastową. Niestety w przypadku jelit przygotowanie do badania jest długie, może trwać nawet kilka dni. Mogą wystąpić również powikłania takie jak inhalacja treści żołądkowej lub kontrastu do oskrzeli, perforacja jelita zgłębnikiem, wymioty spowodowane podrażnieniem śluzówki żołądka cofającym się kontrastem i krótkotrwała biegunka.

• Tomografia komputerowa (TK)

To wykonywanie zdjęć RTG przez ruchomą lampę. Porusza się ona wokół badanego obiektu, robiąc do kilkuset zdjęć w ciągu jednego przesunięcia. Promieniowanie przechodzi przez ciało pacjenta, a zmiany natężenia fali po przejściu rejestrowane są nie na błonie fotograficznej, lecz za pomocą specjalnych detektorów umieszczonych na obwodzie układu. Detektory odbierają zmiany natężenia promieniowania, opracowują elektronicznie uzyskane wartości pomiarowe i przesyłają do komputera głównego. W efekcie otrzymuje się wiele, następujących po sobie płaszczyzn, które analizowane są parami zdjęć, które powstały w płaszczyznach do siebie prostopadłych. Na koniec obrazy z są ze sobą łączone.

Tomografie komputerową stosuje się przy rozpoznawaniu raka lub chłoniaka żołądka, zmian zapalnych, objawów niedokrwienia i zmian nowotworowych jelita cienkiego. TK pozwala ocenić rozległość zmian nowotworowych, zmian zapalnych i ropni poza światłem jelita grubego oraz zapalenie jego uchyłków. W badaniu wątroby ukazuje przede wszystkim zwapnienia, świeżo wynaczynioną krew oraz guzki regeneracyjne w przebiegu marskości wątroby. Stosowanie owego badania w przypadku pęcherzyka żółciowego przed podaniem środka kontrastowego uwidacznia niektóre patologie jak kamica przewodowa, natomiast po podaniu kontrastu możliwa jest ocena tkanek, w tym nacieków zapalnych i nowotworowych.

• Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny jest badaniem nieinwazyjnym, opartym na promieniowaniu elektromagnetycznym. To jedna z najnowocześniejszych i najdokładniejszych technik diagnostyki obrazowej. Część badań RM wymaga podania pacjentowi środka kontrastowego który najczęściej wprowadzany jest dożylnie. Poprawia on diagnostykę badanych zmian chorobowych. Paramagnetyczne środki cieniujące wydalane są później przez nerki. Badanie jest bezbolesne i nie wymaga przyjęcia do szpitala. Wykonuje się je w pozycji leżącej w aparacie. Badanie trwa od 15 do 60 minut, podczas których pacjent musi pozostać w bezruchu, spokojnie oddychając. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u chorych w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

Rezonans magnetyczny w diagnostyce jelita cienkiego stosuje się głównie do różnicowania zmian zapalnych jelita od jego zwłóknienia oraz przetoki od ropnia. Podanie środka cieniującego umożliwia badanie czynnościowe wątroby w fazie tętniczej i wrotnej. Badanie MR znajduje szczególne zastosowanie w rozpoznawaniu i różnicowaniu ogniskowych chorób wątroby, obrazowaniu dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i przewodu trzustkowego.

Bibliografia

1. S. Paterson-Brown „Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego” w: „Chirurgia górnego odcinka przewodu pokarmowego”

2. B. Pruszyński „Radiologia. Diagnostyka obrazowa."

3. WWW.radiologia24.pl

4. WWW.4wsk.pl/pl/radiologia/

5. www.zdrowie.med.pl/bad_obraz/rezonans.html

1

---