ZAKAŻENIA SZPITALNE
„najlepszy mikroskop nie przyczyni się do rozwoju nauki, gdy się go trzyma w szafie”
(Ludwik Hirszfeld)
Zakażenie szpitalne to zakażenia, które powstają i rozwijają się w czasie przebywania chorego w szpitalu rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie. Zaliczamy do nich każde zachorowanie, które ujawniło się po odpowiednim okresie wylęgania po przyjęciu chorego do szpitala oraz te, które wystąpiły po powrocie chorego do domu. Zakażenia szpitalne mogą dotyczyć zarówno pacjentów, jaki i personelu szpitalnego.
Zakażenia szpitalne u pacjenta dzieli się na:
Zakażenia egzogenne- to zakażenia, które nie były stwierdzane lub nie były w okresie wylęgania przy przyjęciu do szpitala, a wystąpiły w czasie pobytu w szpitalu lub- w okresie wylęgania- po wypisaniu do domu. W większości przypadków przyjmuje się za szpitalne te zakażenia, które wystąpiły po 48 godzinach od przyjęcia lub wypisu ze szpitala. Zakażenia te są wywołane przez florę szpitalną nabytą od innego pacjenta, najczęściej za pośrednictwem personelu medycznego lub z innych źródeł (sprzęt medyczny, płyny, żywność, itp.)
Zakażenia endogenne- to zakażenia, które nie były stwierdzane lub nie były w okresie wylęgania przy przyjęciu do szpitala, a wystąpiły w okresie pobytu w szpitalu i zostały spowodowane przez florę własną pacjenta. Najczęściej przyczyną zakażeń endogennych są zabiegi medyczne, które powodują przeniesienie flory własnej pacjenta w inne miejsce w organizmie.
Zakażenia niesklasyfikowane- np. wewnątrzmaciczne, okołoporodowe
Źródła zakażenia
Środowisko szpitalne (materace, pościel, ręczniki, sprzęt i aparatura medyczna, leki, pokarm, przedmioty do utrzymywania higieny szpitalnej, urządzenia wodno- kanalizacyjne, klimatyzacyjne), Sam pacjent (zakażenia endogenne), Inny pacjent (zakażony lub skolonizowany), Personel medyczny (nosiciel, niemyte ręce).
Drogi szerzenia się zakażenia: Przez ręce personelu, Przez kontakt bezpośredni (narzędzia chirurgiczne, igły, strzykawki, pościel, baseny, wzierniki, cewniki, klamki drzwi), Przez źle wyjałowiony sprzęt medyczny, Przez używanie brudnych ubrań ochronnych, Przez transfuzję, Przez przeszczep narządów, Przez zanieczyszczoną wodę, pożywienie, roztwory i płyny medyczne, Powietrzno- pyłkowa (cząstki kurzu z wytrzymałymi na wysychanie bakteriami lub przetrwalnikami grzybów).
NAJWAŻNIEJSZYM WEKTOREM TRANSMISJI ZAKAŻENIA W SZPITALU SĄ RĘCE PERSONELU MEDYCZNEGO
Czynniki ryzyka zależne od pacjenta: Wiek (dzieci, osoby starsze), Zaburzenia odporności, Długotrwała antybiotykoterapia, Diagnostyka inwazyjna, Choroby towarzyszące (cukrzyca, nowotwory), Uszkodzenie skóry i błon śluzowych, Długotrwałe bądź częste pobyty w szpitalu, Niedożywienie, Stres szpitalny.
Czynniki ryzyka zakażeń zależne od szpitala: Zły stan techniczny szpitala, Stosowanie terapii wielolekowej, Stosowanie antybiotykoterapii, Złe warunki sanitarno- higieniczne, Zbyt zagęszczone sale chorych, Niedostateczna opieka i pielęgnacja chorych, Stosowanie nieodpowiednich środków dezynfekcyjnych, Niewiedza personelu dotycząca istoty zakażeń szpitalnych.
Najczęstsze postacie kliniczne zakażeń szpitalnych: Zakażenia układu moczowego, Zakażenia układu oddechowego, Zakażenie krwi, Zakażenia miejsca chirurgicznego, Zakażenia związane z drenażem naczyń i wprowadzeniem wszczepów z biomateriałów
Zakażenia szpitalne wywoływane są przez bakterie: Ziarniaki Gram-dodatnie, Pałeczki Gram-ujemne, Beztlenowe laseczki Gram-dodatnie.
Wirusowe zakażenia szpitalne mogą być:
Egzogenne- występują w postaci mniejszych lub większych epidemii oddziałowych
Endogenne- dotyczą szczególnie pacjentów ze zmniejszoną odpornością
W zależności od drogi szerzenia się zakażenia wirusowego wyodrębniono grupy: Zakażenia żołądkowo- jelitowe, Zakażenia układu oddechowego, Choroby wysypkowe, Zakażenia za pośrednictwem krwi i jej produktów.
Szpitalne zakażenia pasożytnicze w naszych warunkach klimatycznych: Toxoplazma gonidii, Pneumocystis carinii (noworodki, niemowlęta), Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis (noworodki w czasie porodu).
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM SZPITALNYM
„Najczęstszy ludzki błąd- nie przewidzieć burzy w piękny czas”
Niccolo Machiavelli
W celu określenia skali problemu należy: Wprowadzić system rejestracji zakażeń, najlepiej rejestracji czynnej, w której zakażenia wykrywane są na bieżąco, Zidentyfikować czynniki etiologiczne zakażeń i określić ich lekooporność, Znaleźć źródło zakażenia i prześledzić drogi szerzenia się zakażenia.
Zapobieganie zakażeniom szpitalnym polega na stworzeniu w szpitalu takich barier i warunków pracy, które by uniemożliwiały przenoszenie się drobnoustrojów z chorego na chorego, z personelu szpitalnego na chorego, względnie ze sprzętu szpitalnego na chorego.
Czym szczególnym jest szpital?- To złożony ekosystem, którego kluczowe elementy stanowią: ludzie, drobnoustroje i środowisko. Elementy te znajdują się wobec siebie w ścisłych, dynamicznych związkach.
Potencjalne przyczyny środowiskowych zakażeń szpitalnych:
Brudne ręce personelu, Zanieczyszczona odzież personelu, Niejałowy sprzęt medyczny, Nieodkażony sprzęt niemedyczny oraz skażone otoczenie pacjenta, Niewłaściwe sprzątanie,
• Niewłaściwy podział pracy: angażowanie osób nieprzygotowanych, zwłaszcza w sytuacjach szczególnych, wypożyczanie” personelu z innych oddziałów, brak procedur i standardów.
• Złe warunki pracy: zbyt duże obciążenie personelu, nadmierne obłożenie, wprowadzanie nowych wymagań bez szkolenia i treningu,
• Przyjmowanie chorych, wymagających szczególnych warunków hospitalizacji bez możliwości zapewnienia tychże warunków,
• Złe warunki sanitarno-higieniczne placówek, brak procedur i standardów
• Brak systemu kontroli zakażeń w placówce: brak procedur i standardów, brak fachowców
Podstawowe elementy kontroli zakażeń szpitalnych
I. Działania przeciwepidemiczne
• Unieszkodliwienie źródła zakażenia i przecięcie dróg szerzenia się zakażenia: izolacja, terapia, dezynfekcja, sterylizacja.
• Uodpornienie populacji wrażliwej: szczepienia ochronne, uodpornienie bierne, wiedza.
• Monitorowanie sytuacji epidemiologicznej placówki: zużycie antybiotyków badania mikrobiologiczne, rejestracja podejrzeń i przypadków zakażeń szpitalnych.
II. Działalność Zespołu (Komitetu) Kontroli Zakażeń Szpitalnych: Formułowanie procedur, Wprowadzanie standardów i procedur, Monitorowanie realizacji w/w, Szkolenie personelu, Doradztwo.
Najczęściej popełniane błędy:
W higienie rąk: Niewłaściwy stan paznokci (zbyt długie, polakierowane), Osłonięcie przedramion odzieżą, Stałe noszenie biżuterii, zegarków, bransolet, Zbyt rzadkie mycie rąk, Niedokładne mycie rąk, Nie mycie rąk przed i po zdjęciu rękawiczek, Używanie niewłaściwych środków i przyborów do mycia rąk, Nieodpowiednie wyposażenie stanowiska do mycia rąk, Niedostateczna pielęgnacja rąk.
2. W stosowaniu odzieży roboczej i ochronnej: Noszenie prywatnego ubrania w miejscu pracy, Noszenie ubrań roboczych z długim rękawem (zachodzącym na dłonie), Zbyt rzadkie stosowanie ubrań ochronnych, Noszenie brudnej odzieży ochronnej, Noszenie używanej kilka dni lub/i brudnej odzieży roboczej, Samodzielny transport i wykonywane we własnym zakresie pranie odzieży roboczej (i ochronnej), Zbyt rzadkie stosowanie czapek i masek, Nieprawidłowe korzystanie z masek i czapek: bez zakrywania nosa, bez całkowitego osłonięcia włosów, noszenie tych samych czapek i masek kilka dni lub zabrudzonych, mokrych, Nie dezynfekowanie okularów korekcyjnych lub ochronnych, Noszenie rękawiczek między zabiegami, Niewłaściwe zdejmowanie odzieży ochronnej.
Uwaga! Odzież ochronna to fartuchy z materiałów wodoszczelnych (paroprzepuszczalnych), osłony na twarz, maski ochronne, rękawice. Fartuchy bawełniane nie są odzieżą ochronną.
3. W dezynfekcji:
• Wybór środka odkażającego, który nie działa na drobnoustroje powodujące problemy w danym przypadku (wiele dostępnych na rynku preparatów nie działa na zarodniki grzybów, wirusy, przetrwalniki bakteryjne oraz oocysty),
• Zastosowanie odpowiedniego środka, ale w zbyt niskim stężeniu (często podyktowane jest to nadmierną oszczędnością lub nieuczciwością personelu),
• Skrócenie czasu działania środka odkażającego (niepotrzebny pośpiech i niedbalstwo),
• Użycie roztworu o zbyt niskiej lub zbyt wysokiej temperaturze (niektóre preparaty utleniające całkowicie rozkładają się w wysokiej temperaturze, podczas gdy środki należące do innych grup chemicznych mogą wykazywać w takich warunkach większą skuteczność),
• Złe umycie powierzchni przed odkażaniem, czego konsekwencją jest obecność substancji organicznych inaktywujących praktycznie wszystkie środki odkażające,
• Niecałkowite zanurzenie narzędzi czy naniesienie środka na powierzchnię,
• Niedostateczne spłukanie środków myjących przed odkażaniem i doprowadzenie do inaktywacji środków dezynfekcyjnych przez mydła, detergenty oraz nieodpowiednie pH,
• Nieuwzględnienie faktu, że niektóre preparaty odkażające są inaktywowane przez tworzywa sztuczne,
• Użycie zbyt twardej wody do przygotowania roztworów roboczych (twarda woda obniża właściciwości bójcze większości środków odkażających),
• Skażenie powierzchni po odkażaniu podczas spłukiwania środków dezynfekcyjnych wodą o złej, jakości mikrobiologicznej,
• Skażenie powierzchni (narzędzi) przy postępowaniu niezgodnym z zasadami aseptyki.
4. W sterylizacji: Rezygnacja ze sterylizacji, Brak wstępnego mycia i dezynfekcji, Brak monitorowania (dokumentowania) procesu sterylizacji, Zbyt duża liczba narzędzi w opakowaniach zbiorczych, Resterylizacja sprzętu jednorazowego użytku, Używanie pakietów, w których doszło do mechanicznego uszkodzenia lub zamoczenia opakowania, Używanie sprzętu przeterminowanego.
5. W sprzątaniu: Używanie jednej ścierki (mopa) do wszystkich pomieszczeń / powierzchni, Używanie zbyt małej ilości wody, Brak wymiany wody - używanie wody brudnej, Używanie zbyt małej ilości lub/i niewłaściwego środka myjąco-dezynfekcyjnego, Nie zachowanie kolejności w czyszczeniu powierzchni (stan zanieczyszczenia, wymagany reżim sanitarny), Sprzątanie „na sucho” - rozprzestrzenianie zanieczyszczeń, Przechowywanie mokrych zestawów do sprzątania w pozycji stojącej, Brak wstępnej dezynfekcji materiału biologicznego (krew, wydaliny) znajdującego się na powierzchni, Niedokładne czyszczenie i dezynfekcja powierzchni (uwaga! meble w placówkach medycznych nie powinny utrudniać mycia i dezynfekcji podłóg), Stosowanie sprzątania „intuicyjnego” zamiast wdrożenia procedur utrzymania czystości.
Profilaktyka zakażeń krwiopochodnych
Do zakażenia może dojść na skutek: Naruszenia ciągłości tkanek (wypadkowe ukłucie igłą, inne skaleczenie zakażonym sprzętem, Ekspozycji błon śluzowych np. oka, Zakażenia mogą szerzyć się: Z pacjenta na pacjenta, Z pacjenta na pracownika, Z pracownika na pacjenta (rzadko), Z pracownika na pracownika (rzadko).
Materiały potencjalnie zakaźne: Krew, Nasienie, Wydzielina pochwowa, Płyn mózgowo- rdzeniowy, Płyn maziowy, Płyn opłucnowy, Płyn otrzewnowy, Płyn osierdziowy, Wody płodowe, Mleko kobiece, Ślina, Inne płyny ustrojowe.
Ekspozycja zawodowa Jest to kontakt pracownika z materiałem zakaźnym (na przykład z krwią) w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Dotyczy takich grup zawodowych, jak: lekarze, pielęgniarki i położne, opiekunowie medyczni, analitycy medyczni, salowe, uczniowie i studenci szkół medycznych, funkcjonariusze policji, straży pożarnej i innych służb ratowniczych, strażnicy miejscy
Ekspozycja na krew i inne materiały potencjalnie zakaźny dzieli się na:
Prawdopodobne: Skórne („powierzchowne”) skaleczenie igłą zabrudzoną krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, Powierzchowna rana bez następczego widocznego krwawienia, wywołana przez narzędzie zabrudzone krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, Wcześniej powstałe skaleczenie (lub rana) zabrudzone krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym,
Ewidentne: Przenikające skórę uszkodzenie igłą zabrudzoną krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, Wstrzyknięcie krwi, Skaleczenie lub podobna rana z następczym krwawieniem, wywołana przez narzędzie w sposób widoczny zanieczyszczone krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, Każde bezpośrednie wprowadzenie do organizmu materiału biologicznego zawierającego (lub prawdopodobnie zawierającego) HIV, HBV, HCV, nieuwzględnione powyżej.
Masywne: Przetoczenie krwi, Wstrzyknięcie dużej objętości (powyżej 1 ml) krwi lub płynów ustrojowych- potencjalnie zakaźnych, Parenteralna ekspozycja na próbki laboratoryjne zawierające duże miana wirusów.
Ryzyko zakażenia przy jednorazowej ekspozycji przez skórnej wynosi:
HBV- 6-30%, HCV- 2, 7-10%, HIV- 0, 3% (przy ekspozycji na śluzówki- 0,1%).
Postępowanie po wypadku, w którym nastąpił kontakt z wirusem
Jeżeli doszło do przekłucia skóry należy umyć dobrze zranioną okolicę wodą i mydłem (przy braku wody można użyć płynów do mycia rąk na bazie alkoholu [60-90%]);
Jeżeli na skórze znajduje się krew, niezależnie od tego, czy skóra jest uprzednio skaleczona (czy są na niej zmiany, otarcia itp.) należy umyć ją dobrze wodą i mydłem.
Jeżeli skażone są oczy, należy wypłukać okolicę oczu delikatnie, lecz dokładnie wodą lub 0, 9% NaCl, przy otwartych powiekach;
Jeżeli krew dostanie się do ust, należy wypluć ją i przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy.
Następnie należy:
Bezzwłocznie udać się do osoby odpowiedzialnej za profilaktykę zakażeń krwiopochodnych (lekarz zakładowy) lub do przełożonego.
Wypełnić kartę zgłoszenia wypadku w pracy, uwzględniając: ·- datę i czas ekspozycji, ·- okoliczności zajścia,
- dane osoby będącej źródłem zakażenia - formularz.
Konieczne jest - jeśli jest to możliwe - zbadanie krwi osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia, by stwierdzić, czy materiał od niej pobrany był zakaźny. Wyniki tego badania powinny być zanotowane i podane do wiadomości osoby eksponowanej.
Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem zakażenia była uprzednio testowana i jest zakażona HIV, HBV lub HCV, osoba eksponowana powinna być niezwłocznie zbadana przez lekarza mającego doświadczenie w postępowaniu z zakażeniami krwiopochodnymi (specjalista chorób zakaźnych, wyznaczony lekarz).
Pracownikowi po narażeniu przysługuje bezpłatnie poufne orzecznictwo i obserwacja stanu zdrowia po ekspozycji.
Zaleca się również wykonanie badań krwi poszkodowanego w kierunku obecności wirusów HIV, HBV, i HCV, by uzyskać następnie wynik porównawczy.
W przypadku wirusa HIV i HCV badanie krwi pozwoli na ustalenie, czy doszło w przeszłości do zakażenia poszkodowanego pracownika. Dalsza kontrola krwi po 6 tygodniach, a następnie po 3, 6 i po 12 miesiącach wykaże, czy w wyniku ekspozycji nastąpiło zakażenie
Po wypadku pracownik ma prawo do profilaktyki poekspozycyjnej, o ile jest to uzasadnione z lekarskiego punktu widzenia.
Profilaktyka ma na celu niedopuszczenie do rozwoju choroby.
Po ekspozycji na HIV - postępowanie profilaktyczne jak najszybciej.
W przypadku wątpliwości, co do konieczności wdrożenia profilaktyki osoba eksponowana powinna otrzymać doraźnie 200-300mg zydowudyny (AZT) (preparat: Retrovir®) lub (wyjątkowo) jednorazową dawkę innego leku antyretrowirusowego, jeżeli mógłby on być podany szybciej.
Potem do najbliższego ośrodka specjalistycznego (klinika chorób zakaźnych, oddział chorób zakaźnych, ośrodek diagnozowania i leczenia AIDS). W ośrodku tym zostanie dokonana końcowa ocena ryzyka zakażenia i podjęta decyzja odnośnie prowadzenia profilaktyki poekspozycyjnej.
W przypadku wirusa HBV, o ile pracownik nie został uprzednio zaszczepiony, należy w ciągu 24 godzin rozpocząć stosowanie przeciwciał odpornościowych (immunoglobuliny anty-HBs). KTO ZAPŁACI?
Równocześnie rozpoczyna się podawanie szczepionki przeciw wirusowi HBV. KTO ZAPŁACI?
W przypadku zakażenia, HCV - wykonanie HCVAb, KTO ZAPŁACI?